UNIVERSITATEA TEFAN CEL MARE SUCEAVA

DEPARTAMENTUL DE SNTATE I DEZVOLTARE UMAN

BALNEOFIZIOKINETOTERAPIE I RECUPERARE

Spina bifida

Student:

I.

Anatomia coloanei vertebrale

I.1 Generaliti
Coloana vertebral este o lung coloan median i posterioar, numit i rahis, format prin
suprapunerea celor 33-34 de vertebre. Urmrite de sus n jos, vertebrele rspund: gtului,
toracelui, regiunii lombare i pelvisului. Vertebrele poart diferite denumiri mprumutate de la
regiunile respective:
1. Vertebrele cervicale rspund gtului. Ele sunt n numr de 7 i se noteaz de la C1 C7; mpreun formeaz coloana cervical.
2. Vertebrele toracice rspund toracelui; ele sunt n numr de 12 (se noteaz de la T1 T12) formnd mpreun coloana toracic.
3. Vertebrele lombare rspund regiunii lombare (peretele posterior al abdomenului); ele
sunt n numr de 5 (se noteaz de la L1 - L5) i mpreun formeaz coloana lombar.
Vertebrele coloanei cervicale, toracice i lombare sunt oase mobile i independente;
ele se mai numesc din aceast cauz vertebre adevrate.
4. Vertebrele sacrate n numr de 5 (se noteaz de la S1 - S5) - i vertebrele coccigiene n numr de 4-5 (se noteaz de la C1 - C5) rspund pelvisului. Ele se sudeaz dnd
natere la dou oase: sacrul, respectiv coccigele. Fiind oase sudate ntre ele se mai
numesc vertebre false.
I.2 Caractere generale ale vertebrelor adevrate
O vertebr adevrat este constituit din dou pri: una anterioar, avnd forma unui
cilindru plin, numit corpul vertebrei; alta posterioar, cu o form mai complicat, numit
arcul vertebrei. Acesta din urm este format dou lame vertebrale i doi pediculi ai arcului
vertebral. Corpul i arcul delimiteaz gaur vertebral.
Corpul vertebrei

este poriunea ei cea mai voluminoas. El prezint dou fee i o

circumferin. Feele numite intervertebrale una superioar, alta inferioar, sunt destinate
articulrii cu vertebrele nvecinate. Constituite n acelai mod, feele prezint o poriune
central ciuruit de numeroase gurele, i o band periferic de esut compact, uor
proeminent, care nconjoar zona precedent. Este un rest al cartilajului epifizar embrionar al
vertebrei i se numete apofiza inelar. Circumferina are o poriune anterioar, ce se ntinde
ntre cei doi pediculi ai arcului vertebral i o poriune posterioar, care privete spre gaura
vertebrei formnd astfel peretele anterior al acesteia. n decursul primilor ani de via corpul
vertebrei este legat cu cele dou lame vertebrale prin cte o sincondroz numit jonciunea
neurocentral.
2

Arcul vertebrei formeaz peretele posterior al gurii vertebrale.

Arcul vertebral este alctuit din mai multe elemente:
-

dou lame vertebrale ce se ntind de la pediculi la procesul spinos.

Fiecare lam prezint: faa anterioar - ce privete spre gaura vertebrei; faa posterioar
acoperit de muchi; dou margini: - una superioar, alta inferioar; o extremitate medial - ce
se unete cu cea de partea opus; o extremitate lateral - ce se ntinde pn la masivul osos
format de pedicul, procesul transvers i procesele articulare;
-

procesul spinos se prelungete napoi, pornind de la locul de unire al celor dou lame
vertebrale. Procesul spinos are o baz, un vrf, dou fee laterale, o margine superioar

i alta inferioar;
procesele transverse . Sunt dou proeminene: una dreapt i alta stng, ce pleac de
pe prile laterale ale arcului vertebral. Prezint o baz, un vrf, o fa anterioar i alta

posterioar, o margine superioar i alta inferioar;

procesele articulare, n numr de patru, sunt dou superioare i dou inferioare.
Procesele superioare ale unei vertebre se articuleaz cu procesele articulare inferioare
ale vertebrei supraiacente.

Pediculii arcului vertebral sunt dou puni care unesc extremitatea fiecrui arc vertebral cu
corpul vertebrei. Pediculii au cte o margine inferioar - mai scobit i alta superioar - mai
puin scobit. Prin suprapunerea a dou vertebre, ntre aceste margini scobite se delimiteaz
gaura intervertebral.
Gaura vertebral este format - nainte - de corpul vertebrei, napoi de arcul vertebral, iar
pe laturi - de ctre pediculii vertebrali. Din suprapunerea tuturor gurilor vertebrale ia natere
canalul vertebral.

I.3 Caractere regionale ale vertebrei lombare

1. Corpul este voluminos, alungit transversal.

2. Procesele transverse sunt lungi, se numesc procese costiforme fiind resturi de coaste.
Adevratele procese transverse sunt mici proeminene, pe faa posterioar a proceselor
costiforme i se numesc procese accesorii.
3. Procesele articulare superioare au forma unor segmente de cilindru gol i privesc medial,
cele inferioare au forma unui segment de cilindru plin i privesc lateral.
4. Procesele spinoase sunt scurte si masive, dreptunghiulare, orizontale; permit o buna
amplitudine a extensiei.
Aceste caracteristici permit micrile de flexie /extensie cu o buna amplitudine, nclinare
lateral i rotaii limitate.

I.4 Articulaiile coloanei vertebrale

Articulaiile corpurilor vertebrale - Suprafeele articulare ale acestora sunt date de fetele
inferioare si superioare (uor concave). Intre aceste suprafee osoase se gsesc discurile
intervertebrale. Acestea sunt formaiuni fibrocartilaginoase, constituite dintr-o poriune
periferica fibroasa - inelul fibros - si una centrala - nucleul pulpos. Nucleul pulpos nu are o
poziie fixa, el mobilizndu-se n cursul micrilor. Deplasrile acestuia sunt posibile,
deoarece este deformabil elastic si expansibil, aceste caliti fiind legate de coninutul de apa.
Nucleul se afla astfel intr-o permanenta presiune si este uor de n eles de ce orice defect al
inelului fibros care-l nconjoar permite hernierea lui. Limita inferioara a discurilor este
alctuita din lamele cartilaginoase, care protejeaz nucleul pulpos de presiunile excesive. n
4

ceea ce privete vascularizaia, la individul adult prezenta vaselor de snge se ntlnete

numai n condiii patologice. Nutriia cartilajului se face prin imbibi ie prin lamele terminale
ale suprafeelor articulare vertebrale.
Trebuie remarcat faptul ca nucleul pulpos are o mare fora de imbibiie, mrindu- i volumul
in repaus, putnd da (prin nsumarea mririi volumului tuturor discurilor) o alungire de pana
la 3 cm a coloanei vertebrale la subiectul tnr, sntos. Nucleul pulpos nu este inervat. Inelul
fibros este inervat de ramurile nervoase provenite din nervii sinuvertebrali care inerveaz i
ligamentul vertebral comun posterior (aceasta explica si caracterul durerii din hernia sau
tasarea discului intervertebral).
Rolul discurilor intervertebrale este multiplu:
a) contribuie, prin rezistenta lor, la meninerea curburilor coloanei;
b) favorizeaz, prin elasticitatea lor, revenirea la starea de echilibru dup terminarea micrii;
c) transmit greutatea corpului n toate direciile diferitelor segmente ale coloanei vertebrale;
d) amortizeaz ocurile sau presiunile la care este supus fiecare segment n mod special n
cursul micrilor sau eforturilor.
Articulaiile lamelor vertebrale - Intre lamele vertebrale nu exista propriu zis articulaii.
Totui, ele sunt unite prin ligamente speciale denumite ligamente galbene, alctuite din
fascicule de fibre elastice, care prin structura lor permit apropierea i ndeprtarea lamelor
vertebrale una fa de alta.
Articulaiile apofizelor spinoase - Ca i lamele vertebrale apofizele spinoase sunt unite ntre
ele prin doua feluri de ligamente: ligamentele interspinoase i ligamentul supraspinos. Primele
se gsesc ntre doua apofize spinoase iar ultimul este un cordon ce se ntinde pe tot lungul
coloanei vertebrale. n regiunea cervical, ligamentul supraspinos este deosebit de bine
dezvoltat i prin extremitatea lui proximal se inser pe protuberan a occipital extern; el
este denumit ligamentul cervical posterior i are rolul s menin pasiv capul i gatul pentru a
nu se flecta nainte.
Articulaiile apofizelor transverse - Apofizele transverse sunt unite prin ligamente
intertransverse.

Articulaiile apofizelor articulare sunt plane i permit numai simpla alunecare a suprafeelor
articulare una peste alta.
I.5 Muschii coloanei lombare
Flexori: psoas, drept abdominal, transvers abdominal.
Extensori: marele dorsal, paravertebrali din segmentul lombar, ptratul lombelor, fesier mare.
Rotatori: multifizi lombar , oblici abdominali.
nclinatori: marele dorsal, ptratul lombelor, oblici abdominali.

I.6 Biomecanica coloanei vertebrale lombare

Coloana lombar este a doua regiune ca mobilitate dup coloana cervical prezentnd un
gradient de micare ce crete spre distal. Mobilitatea definete i aici micarea vertebral
dependent de discuri i articulaiile zygapofizare.
a. Discurile intervertebrale prezint cele mai mari dimensiuni de la nivelul coloanei vertebrale
mobile, dar aceast supradimensionare rmne n limitele unui echilibru necesar. nlimea
discului favorizeaz mobilitatea, dar suprafaa mare a discului impune rigiditatea. n regiunea
lombar, proporia creterii nlimii suprafeei discului determin un raport fix, ce se
ncadreaz n marjele funcionrii cu coeficient de siguran.
b. n regiunea lombar, procesele articulare sunt orientate la 90 fa de planul orizontal i la
45 fa de planul frontal. Aceast arhitectonic, mpreun cu suprafeele articulare sferoidale,
impun restricii majore micrii de rotaie. Doar n regiunea lombo - sacrat orientarea i
forma suprafeelor articulare permit un grad de rotaie.
Micarea de flexie - extensie crete gradat de la 12 n segmentul L1-L2 pn la 20 n
segmentul L5-S1.
Micarea de flexie lateral pstreaz o valoare constant de 6 pentru fiecare segment ca i
coloana toracal. Numai segmentul L5-S1 prezint o restricie de 3 n flexia lateral. Cele
dou tipuri de micare sunt facilitate de spaiile interlaminare mari i orientarea sagital a
suprafeelor articulare .

Micarea de rotaie este redus la dou grade pentru fiecare segment lombar, cu excepia
segmentului L5-S1 care poate realiza o rotaie de 5. Centrul micrii de rotaie axial este
situat posterior de disc, n apropierea proceselor articulare. Aceasta sugereaz c n timpul
micrii, discul este supus aciunii forelor de forfecare, spre deosebire de discul toracal al
crui centru de micare se proiecteaz la nivelul nucleului pulpos, ceea ce presupune aciunea
forelor de rotaie. Privit ca sintez, rotaia axial a colanei toraco-lombare este oglinda unei
rezistene neuniforme la torsiune. Dup Gregersen i Lucas, amplitudinea total de rotaie T1S1 este de 102, repartizat difereniat ca amplitudine i sens n timpul mersului. Coloana
lombar este cuplat i se rotete n acelai sens cu pelvisul n timpul fazei de pendulare (4
spre anterior) n timp ce coloana toracal superioar roteaz n direcia opus cuplat cu
centura scapulara. Zona de tranziie este considerat vertebra T7.
1.7 Importana funcional a colanei vertebrale
Coloana vertebral caracterizeaz vertebrele i ndeplinete trei roluri majore:
1. Protecia mduvei. n canalul vertebral se gsete mduva spinrii nvelit n meninge. Este
evident rolul protector al coloanei vertebrale, format anterior de ctre puternicele corpuri
vertebrale, iar posterior de arcurile vertebrale suprapuse. n unele cazuri, fracturile coloanei
vertebrale pot interesa mduva sau meningele.
2. Rolul static. n staiunea vertical (ortostatism) coloana vertebral reprezint un ax solid ce
susine capul, trunchiul i membrele superioare; ea transmite apoi greutatea la pelvis i la
membrele inferioare. Marea dezvoltare a vertebrelor lombare se explic astfel prin greutatea
pe care trebuie s o susin.
3. Rolul biomecanic. Coloana vertebral este antrenat n micri numeroase i ample; graie
acestora corpul are o mare mobilitate.

II.

Spina bifida

II.1 Generaliti
7

Spina bifida este un defect congenital care implic dezvoltarea incompleta a tubului neural
sau a oaselor care l acoper. Denumirea spina bifida provine din limba latina si nseamn n
traducere literala coloana rupta sau deschisa. Spina bifida apare la sfritul primei luni de
sarcin, cnd cele doua pri ale coloanei vertebrale ale embrionului nu reuesc s se uneasc,
lsnd o zona deschis (numit fistula, n. trad.). n anumite cazuri, coloana sau alte membrane
pot iei prin deschiderea din spatele embrionului. Boala poate fi detectat de obicei nainte de
naterea copilului i poate fi tratat imediat.
Inciden: 0,6-4%o cu mari variaii geografice. Etiologia este necunoscut, factorii genetici
fiind cei mai probabili (risc de recidiv). Survine cel mai adesea de manier izolat, dar i n
cadrul complexelor malformative. Un puseu de febra ridicata in timpul sarcinii poate mari
riscurile unei femei de a nate un copil cu spina bifida. Femeile care au epilepsie si crora leau fost administrate medicamente cu acid valproic pentru a controla crizele pot avea un risc
crescut de a nate un copil cu spina bifida. Aproximativ 80-90% dintre cazuri sunt situate sub
vertebra toracic 12. Diagnosticul prenatal este posibil prin echografie, dozarea alfafetoproteinei i a colinesterazei, ambele crescute, n lichidul amniotic.
II.2 Clasificare:
- spina bifida oculta (10% din populaia general)
- spina bifida chistic
- meningocel
- mielomeningocel (apare frecvent asociat cu hidrocefalie i deficite neurologice determinate
de expunerea substanei nervoase la exterior)
- mieloschizis

Meningocelul implic afectarea meningelor, membranele care acoper i protejeaz creierul

i mduva spinrii. Dac meningele iese prin spaiul dintre vertebre (oasele mici, n form de
inel, care formeaz coloana vertebral), sacul lor se numete meningocel.
Mielomeningocelul este forma cea mai sever de spina bifida. Apare cnd meningele iese
prin spaiul din spate, iar mduva spinrii iese i ea. Cei mai muli copii care s-au nscut cu
acest tip de spina bifida au i hidrocefalie, o acumulare de fluid n creier i n jurul creierului.
Din cauza dezvoltrii anormale i a afectrii mduvei, un copil care are forma de
mielomeningocel a bolii spina bifida are de obicei i o forma de paralizie. Gradul de paralizie
depinde foarte mult de poziia deschiderii (a spaiului) din coloan. Cu ct deschiderea este
mai sus pe spate, cu att paralizia tinde sa fie mai sever. Copiii care au spina bifida au adesea
probleme cu controlarea sfincterelor, iar unii pot manifesta tulburri constnd n
hiperactivitate sau n deficit de atenie (ADHD attention deficit hyperactivity disorder) sau
alte probleme de nvare, cum ar fi problemele de coordonare mn-ochi.

Spina bifida oculta care este un defect al arcurilor vertebrale, acoperit de tegument i care de
obicei nu implic esutul nervos subiacent. Defectul se produce n regiunea lombo-sacrat
(L4- S1) i poate fi detectat datorit pilozitii tegumentului care acoper zona afectat.
Defectul (cauzat de absena fuziunii arcurilor vertebrale) afecteaz aproximativ 10% din
indivizii normali, fr alte malformaii.
n formele grave, n copilrie poate da tulburri neurologice ca paraplegie flasc si tulburri
de sensibilitate, tulburri vasomotorii (fragilitatea pielii) i sfincteriene (vezic periferic i
mai rar vezic mixt). n aceste forme grave piciorul poate lua poziii n equin sau scobit;
articulaia oldului poate fi luxat (prin dezechilibru muscular), iar coloana vertebrala sa fie
scoliotic sau cifotic.
Spina bifida ocult este descoperit adesea numai cu ocazia unui examen radiologic. Ea
poate da unele tulburri neurologice: enurezis n copilrie i sindrom algic lombo-sacrat n
adolescen. Reeducarea vezicii urinare se poate ncepe n jurul vrstei de 6-7 ani.

Diagnosticarea bolii spina bifida

Prinii care ateapt un copil pot afla daca are spina bifida prin intermediul unor teste
prenatale. Testul serului matern AFP (alpha-fetoprotein), efectuat ntre sptmnile 16 si 18 de
sarcin, msoar cantitatea de alfa-fetoproteina produs de fetus. Medicul va msura
cantitatea de AFP din sngele mamei. Dac aceasta cantitate este ridicat, testul va fi repetat
deoarece n multe cazuri, nivelurile AFP ridicate sunt false. n cazul n care cantitatea este din
nou ridicat, alt test sau alte teste vor fi efectuate pentru a verifica i a confirma diagnosticul.
Medicii pot folosi i ecografia pentru a vedea dac un bebelu are spina bifida; n anumite
10

cazuri, defectul spinal poate fi detectat la examinarea ecografiei. Amniocenteza poate i ea s

ajute la determinarea bolii. Este introdus un ac prin abdomenul mamei n uter pentru a colecta
fluid, cruia i este testat nivelul AFP.
II.3 Simptomele de spina bifida
Bebeluii care se nasc cu spina bifida oculta adesea nu manifesta semne sau simptome
exterioare. Coloana vertebrala nu iese prin piele, dei pot avea un smoc de par, un semn din
natere sau o gropita pe piele deasupra prii de jos a coloanei. Dar semnele sunt evidente in
alte forme ale bolii. Bebeluii care s-au nscut cu forma de meningocel a bolii au un sac cu
fluid vizibil pe spate. Sacul este acoperit adesea de un strat sub ire de piele i poate varia ntre
dimensiunile unui strugure i cele ale unui grapefruit. Bebeluii care s-au nscut cu
mielomeningocel au i ei o umfltur asemntoare unui sac care iese din spate, dar nu
ntotdeauna este acoperit de un strat de piele. n anumite cazuri nervii coloanei vertebrale pot
fi vizibili. Un bebelu care are si hidrocefalie are un cap mai mare, ca rezultat al excesului de
fluid i al presiunii intracraniene.
II.4 Tratarea bolii spina bifida
Copiii care au spina bifida oculta de obicei nu necesita tratament. In cazurile de spina bifida
manifesta, tratamentul depinde foarte mult de tipul de spina bifida si de severitatea bolii. Un
copil care are forma de meningocel a bolii este de obicei operat de timpuriu, iar medicul
mpinge meningele napoi i nchide spaiul dintre vertebre. Muli copii care au acest tip de
spina bifida nu mai au alte probleme de sntate ulterior, n afara cazului n care sacul con ine
nervi. Bebeluii care s-au nscut cu forma de mielomeningocel a bolii necesit imediat o
atenie mai mare si de obicei sunt operai n prima sau a doua zi de via. n timpul acestei
prime operaii, medicul de obicei mpinge napoi tubul neural n vertebre i nchide spa iul
pentru a preveni infeciile i a proteja tubul neural. Un bebelu care are i hidrocefalie va
necesita o operaie pentru a plasa un sunt (dren) n creier. Acesta este un tub sub ire care ajut
la reducerea presiunii asupra creierului drennd i eliminnd fluidul n exces. n plus, unii
copii necesit operaii ulterioare pentru a rezolva problemele pe care le au cu picioarele,
soldurile sau coloana. Locaia fistulei din spate dicteaz adesea ce tip de ajutoare sau
echipamente adaptive va necesita un copil diagnosticat cu mielomeningocel. Copiii care au
fistula n partea de sus a coloanei vertebrale i paralizie extins vor avea adesea nevoie de un
scaun cu rotile pentru a se deplasa, n timp ce aceia care au fistula ceva mai jos ar putea folosi
crje, suporturi pentru picioare sau aparate de mers.
11

II.5 Examinarea clinic

Obiective: - recunoaterea malformaiei;
- aprecierea consecin elor meningo-mielocelului membre inferioare,
sfinctere , encefal;
- descoperirea malformaiilor asociate;
- stabilirea unui pronostic funcional.
II.6 Tratament
n cazul apariiei tulburrilor enumerate mai sus, va fi necesar o reeducare precoce a
coloanei pentru staiune i a membrelor inferioare pentru mers. Se va da atenie reeducrii
piciorului nc de la natere, folosind manevre manuale de corecie, atele corectoare, iar mai
trziu se va interveni dac este necesar, cu operaie de alungire a tendonului lui Ahile, dup
care urmeaz reeducarea cu micri active n ap cald, pentru obinerea mobilitii articulare.
Pentru ctigarea forei musculare folosim contracii izometrice, de intensitate moderat la
nceput i crescut treptat, pe msura fortificrii muchiului triceps sural.
La articulaia oldului avem de corectat atitudinea n flexie i rotaie extern a coapsei, dat
de contractura psoasului-iliac i atitudinea n abducie sau adducie, ultima fiind cauza
producerii luxaiei de old, prin contractura muchilor adductori ai coapsei (pectineul, cei trei
adductori). Se va lupta contra acestor atitudini prin poziii opuse (postura) care s le
corecteze, mpreun cu masaj, electroterapie, atele sau operaii pe tendoane i muchi.
In cazul luxaiei de old se va reduce ortopedic imobilizare n aparat gipsat i numai n urma
eecului se va interveni chirurgical, spre vrsta de 18 luni.
Reeducarea mersului este obiectivul principal, ntrebuinnd aparate de mers i nclminte
ortopedic, vom folosi barele paralele i bastoane pentru talia lor.
Corectarea cifozei sau a scoliozei o facem prin gimnastic corectiv.
Pentru tratarea enurezisului putem face o reeducare a musculaturii pelvi-perineale, aceea
care ine ntre fibrele sale organele din micul bazin (rectul, vaginul, anusul). Aceast
musculatur este format din dou straturi (profund i superficial), aciunea lor fiind sinergic
i n acelai timp antagonist diafragmului i abdominalilor.
Musculatura abdominal slab este nsoit i de o slbire a musculaturii perineale. Lucrnd
cu muchii abdominali i adductorii coapselor, obinem o contracie sinergic a musculaturii
perineului, astfel: efortul abdominalilor se transmite prin intermediul viscerelor perineului,
12

care rspunde reflex tot printr-o contracie prin care caut s lupe mpotriva presiunii
abdominale.
Exerciiile folosite n tratarea enurezisului se vor face prin intermediul musculaturii
abdominale i a membrelor inferioare.
Tratamentul de recuperare (spina bifida cu tulburari neurologice)
Posturri i/sau mobilizri n poziii funcionale;
Mobilizri manuale ample;
Tehnici i metode de facilitare neuromuscular;
Tonifierea musculaturii neafectate;
Gimnastica respiratorie;
Adaptarea la poziia eznd i ortostatic cu sau far ajutorul mijloacelor
ortopedice de susinere i corecie;
Reeducarea echilibrului i mersului;
Masaj tonifiant al regiunii lombare, centurii pelvine i membrelor inferioare;
Combaterea deficielor sfincteriene prin masaj reflex, masajul vezicii urinare;
Masajul abdomenului pentru facilitarea drenajului abdominal.

Bibliografie
1. http://www.desprecopii.com/info-id-1094-nm-Spina-Bifida-sau-ruptura-decoloana.htm#_
2. http://www.sfatulmedicului.ro/Malformatii-congenitale/spina-bifida-afectiunecongenitala-a-coloanei-vertebrale_242
3. Fizioterapia in afectiuni neurologice 2010
13

Autori: Liliana Catan, Elena Amaricai, Daniela Popa, Dan Nemes, Oana Suciu, Dan
Surducan ; Editura Victor Babes
4. Reeducarea functionala in afectiunile coloanei vertebrale 1984
Autor Dumitru Dumitru; Editura Sport-turism Bucuresti
5. http://www.prostemcell.org/leziuni-ale-coloanei-vertebrale/notiuni-de-anatomie-alecoloanei-vertebrale.html
6. http://anatomie.romedic.ro/coloana-vertebrala
7. http://www.yumeiho.org.ro/articole-de-specialitate/notiuni-de-anatomie-sibiomecanica-ale-coloanei-vertebrale/lang/ro

14