43. Poliartrita reumatoida.

Def. Boala cronica, autoimuna, caracterizata prin inflamatie

nespecifica, la nivelul articulatiilor periferice, bilateral si simetric. Cu
distructie progresiva articulara si periarticulara cu sau fara manifestari
generale.
Etiologie
factori - endogeni : HLA DR1 si HLADR4, atg, din clasa II-a a
complexului major de histocompatibilitate
- Endocrini, frecventa mai mare la femei (rolul estrogenului in
inhibarea Ly Th)
Factori exogeni : virus Ebstein barr, fumatul (producerea de
anticorpi anti CCP la persoanele succeptibile genetic).
Fiziopatogenie,
Principala modificare este sinovita inflamatorie, exudativa.
Activitatea inflamatorie se produce in 2 locuri : sinoviala articulara si
cavitatea articulara.
In sinoviala, infiltrat inflamator cu producere de Lymfocite,
polimorfonucleare, macrofage cu producerea inflamatiei, cu proliferarea
sinovialei  angiogeneza neovascularizatie.
Proliferarea sinovialei si neovascularizatia dau nastere la panusul
articular
Proliferarea sinovialei duce la distrugerea cartilajului prin
metaloproteinaze ducand in final la fibroza
Exista 3 fenomene :
 Sinovita inflamatorie + panus articular
 Distructia cartilajului prin metaloproteine
 Fibroza.
In cavitatea peritoneala se acumuleazaa factoul reumatoid (atc,
produs de plasmocite, de tip IgM, mai rar IgG, IgA).
FR+IgG (atc+atg) complexe imune circulante (CIC), acestea dau
fenomene de vasculita prin depunerea de CIC.
Vasculita sta la baza aparitiei nodulilor reumatoizi.
Noduli reumatoizi se gasesc la extremitati, seroase (pleura
pericart), miocard, sclere, parenchim pulmonar.

Clinic debutul poate fi precedat de prodroame, astenie,

fatigabilitate, scadere ponderala, poliartralgii difuze, sdr Raynaud.
Debutul - cu durere articulara, in general bilaterala si simetrica la
nivelul articulatiilor periferice, in special MCF, IFP. Respectarea IFD, dg,
diferentila cu artrita psoriazica.
 Redoare matinala prelungita, minim o ora.
 Tumefactie, (degete fusiforme), data de sinovita si edemul tesutului
moale.
  Limitarea miscarii prin redoare si anchiloze
 Deformari articulare si anchiloze, deviatie ulnara a carpului, mana
cu aspect de ,,spate de camila,, degete in ,,Z,,. in ,,butoniera,,.
 Evolutie centripeta cu artrita temporo-mandibulara si subluxatie,
atlanto-axoidiana,
 Anchiloza coatelor si genunchilor cu fixare in flexie.
 Anchiloza umerilor cu fixare in Add si RI
Manifestari extraarticulare
 Pp, noduli reumatoizi
 Manifestari cutanate : eritroza palmara, ischemie, si microulceratii
la nivelul patului unghial si pulpei degetelor (vasculita), eritem
nodos.
 Manifestari oculare : irita, iridociclita, scleromalacie performans,
episclerita.
 Manifestari cardiace : pericardita, vasculita coronariana,
insuficienta valvulara din cauza nodululor reumatoizi.
 Manifestari pulmonare : fibroza interstitiala difuza, HTP,
pneumoconioza
 Manifestari renale : nefrita interstitiala, amiloidoza
 Manifestari neurologice : polineuropatie, nevrite (prin vasculito
vasa nervosum).
 Sdr, Felty : PR+splenomegalie + neutropenie

Paraclinic
 Anemie normocroma, normocitara, rar hipocroma
 Factori inflamatori crescuti : VSH, fibrinogen, proteina C
 Hipergamaglobulinemie
 FR, crescut (T>1/80 ; val>60 U/ml)
 Anticorpi antiCCP sunt nespecifici, pot fi prezenti si in TBC,
hepatite, pot apare pana la 10 ani inaintea semnelor clinice
de PR.

Rx—la 1 an dupa debut

 Pensarea spatiului articular, tumefactia partilor moi,
 Osteoporoza subcondrala, eroziuni marginale (sub forma de
microgeode, pseudochiste), microgeode
 Primele modificari Rx : la apofiza siloida a ulnei, MCF I, II, III,
IFP II si III
 Anchiloze — tarziu,
Criterii ACR 2010 Pacientii cu sinovita la minim 1 articulatie, sau
sinovita neexplicata de alta afectiune, cu afectarea a minim 1 articulatie
mare si 2 mici.
 FR sau atc anti CCP (+)
 Reactanti de faza acuta crescuti.
 Simptome prezente minim 6 saptamani

Criterii ARA  Dg, clinic functional. Dg (+) minim 4 criterii cu durata

minim 6 saptamani.
1. redoare matinala minim 1 ora,
2. artrita a cel putin 3 articulatii din 14 (IFP, RC, MCF, cot,
genunchi, glezna, MCF )
3. artrita a minim 1 artic MCF, IFP, RC
4. artrita simultana
5. FR (+)
6. noduli reumatoizi
7. modificari Rx
Evaluarea evolutiei : indicele DAS 28
 NAD+ NAT=28 articulatii
 Se numara IFP, MCF, RC, cot, umar, genunchi x 2
= 28

Stadializarea clinica si Rx
Stadiul clinic radiologic
Stadiul I Poliartralgii difuze Fara modificari RX / sau poate fi
prez. osteoporoza
Stadiul II Durere + limitare de mobilitate, Osteoporoza vizibila + pensarea
atrofii musculare ; fara spatiului articular (distructie
deformari articulare, +/- noduli cartilaj)
sau tenosinovite
Stadiul III Deformari (atrofii, subluxatii, Osteoporoza + pensarea
deviatii) spatiului articular + microgeode
Atrofie musculara importanta si
extinsa
Noduli, tenosinovita
Stadiul IV Anchiloza, fibroza articulara Eroziuni intinse, disparitia
spatiului articular

Clasificarea Steinbrocker
Clasa I : capacitate functionala normala, fara handicap.
Clasa II : capacitate functionala adaptata activitatii uzulale, cu
exceptia handicapului durerii si limitarii functionale in una sau mai multe
articulatii
 Clasa III : capacitate functionala limitate, pacientul poate realiza
doar o mica parte din activitatiile uzulale si de autoingrijire.
Clasa IV incapacitate functionala importanta, pacient imobilizat,
capabil in mica masura sau deloc de autoingrijire.
Complicatii, visceralizare, anchiloza, impotenta functionala.
Criterii de prognostic negativ : noduli reumatoizi, seropozitivitate,
prindere extraarticulara.
!!!!Diagnostic diferential :
-LES : caractere comune- afecteaza predominant femeile, sindrom
inflamator nespecific, FR pozitiv, complement seric scazut, CIC crescut ;
diferente : interesarile viscerale diferite, Ac anti ADNdc si Ac anti Sm
(specifici LES), artrita nu are caracter deformant si distructiv
-Artrita psoriazica : asimetrica, afecteaza in principal IFD, afectare pe
verticala (in PR afectare pe orizontala), fara FR, asocierea cu manif
cutanate si unghiale, absenta nodulilor reumatoizi.
-Spondilartropatii seronegative : mai afectati barbatii, FR absent,
asocierea cu HLA B27, artritele periferice sunt de regula localizate la MI
si sunt asimetrice, afecteaza artic sacroiliace si coloana vertebrala.
-Artroza : dureri cu redoare <30 de minute, accentuate dupa efort,
ameliorate de repaus, modificari articulare clinice, afectare asimetrica,
lipsa sdr biologic inflamator important, FR, RX modificari tipice : osteofite,
scleroza subcondrala.
-RAA- copil, titrul ASLO
-Guta- acidul uric crescut

Tratamentul poliartritei reumatoide :

Obiective :
1. combaterea durerii si inflamatiei,
2. pastrarea mobilitatii articulare si a tonusului muscular\
3. prevenirea instalarii deviatiilor
4. prevenirea si ameliorarea deficitului de prehensiune,
ortostatism, si mers
5. educarea pacientului si a familiei pentru adaptarea pacientului la
limitarea stilului de viata impus de aspectele disfunctionale severe
+ suport psihologic

Mijloace :
Tratament igieno-dietetic
Tratament medicamentos
Tratament fizical

Tratament medicamentos :
 a) SMARDs (droguri antireumatice modificatoare ale simptomelor)
AINS : ca la SA : inhibitori neselectivi COX 1 si COX2 ;
selectivi (celecoxib), initial 30—80mg/Kg/zi in 3 prize
b) AIS : Prednison 0,1mg/Kg/zi cateva saptamani. Nu este
niciodata indicatie de prima intentie.
c) DMARDs (droguri antireumatice modificatoare de boala.)
Metotrexat (MTX) : oral sau i.m., 7,525mg/saptamana.
Hepatotoxicitate, supresie medulara
Raspuns dupa 4-6 saptamani, se asociaza cu acid folic
Sulfasalazina (SSZ) : 2—3g/zi. Se incepe cu 0,5g/zi in prima
saptamana,
se creste cu 0,5g/ saptamana. Efecte secundare GI
Anti malarice : Hidroclorochina 6—6,6mg/kg/zi, efecte
adverse oculare (episclerita)
Leflunomid (Arava) este cel mai frecvent folosit, 20mg/zi dupa
incarcare 3 zile cu 100mg. Incetineste distructia articulara.
Efecte secundare Hepatotoxicitate, supresie medulara.

d) Terapii biologice
Infliximab (remicade),anticorp monoclonal anti TNFα, 3mg/kgc/sapt in
sapt 0, 2, 6,dupa care din 8 in 8 saptamani. In prefuzie, se asociaza cu
MTX care incetineste progresia.
Etanercept 25mg s.c /2 sapt, mnoterapie sau asociere cu MTX
Adalinumab (Humira), 40mg s-c / 2 sapt, stoparea leziunilor radiologice,
bine tolerat.
Abatacept : tinta non-citokinica- receptori de Ly B, complement.
Tratamentul igieno-dietetic :
- mentinerea greutatii corporale sau scadere in greutate , dupa caz
- alimentatie bogata in calciu ; suplimente de minerale si vitamine,
doar in cazurile cu osteoporoza, anemie
- se folosesc posturi corectoare si posturare in atele sau orteze,
repaus in pozitie functionala pentru combaterea atitudinilor
vicioase
Repausul fizic :
Repausul este indicat in PR mai ales in stadiul acut si subacut ; este
necesar mentinerea unui echilibru intre repaus si miscare. La serviciu :
trebuie evitate eforturile fizice mari, muncile care presupun miscari
repetitive
Repausul poate fi general (8h nocturn , 1h inainte si dupa masa ) sau
segmentar
Repausul segmentar (local ) se recomanda in pusee de activitate a bolii
si nu trebuie sa fie de durata (maxim 2-3 saptamani)
Repausul articular in fazele initiale , amelioreaza fenomenele dureroase
si inflamatorii, iar in formele avansate, previne instalarea deformarilor
articulare
Alternanta repaus –activitate , previne instalarea oboselii articulare.
Postura generala
- -repaus pe pat, decubit dorsal, cu spatele si capul sprijinite pe
cateva perne, soldurile si genunchii in extensie, fara perne sau
suport de flexie sub genunchi ! , eventual cu saci de nisip pe
genunchi, gleznele la 90 grade ; umerii : in semiflexe si usoara
abductie , coatele in semiflexie la 80 grade, antebratul in pozitie
intermediara intre pronatie si supinatie, pumn in extensie de 20-30
grade, degetele in pozitie de flexie moderata MCF, IFP, IFD
- evitarea flexumului de genunchi si sold (evita statul prelungit pe
scaun sau fotoliu, pozitii precum ‘picior peste picior’), nu se fixeaza
suport de flexie sub genunchi, ci saci cu nisip pe cvadriceps si
gambieri ; soldurile : se evita RE si abductia ; se alterneaza pozitia
dd cu dv pentru a se evita si flexumul de sold
- evitarea flexiei plantare si piciorului in var (atele), incaltaminte
corectoare
- la nivelul coloanei, se pastreaza pozitii care respecta curburile
fiziologice, se fac exercitii de redresare a coloanei, pentru coloana
cervicala sul sub ceafa ;
- evitarea devierilor la nivelui mainii : pumnul in extensie la 20-30
grade,
- descarcarea articulatiilor portante in ortostatism si mers (baston,
carja, cadru)
- atele alternante (flexie /extensie), perna sub axila, decubit dorsal
cu bratul pe o perna
 prevenirea aparitiei deformarilor si anchilozelor prin orteze (atele,),
care se aplica in pozitie functionala (posturi de corectie).
 Se indeparteaza de 1—3 ori /zi pentru mobilizari pasive realizate
de Kt ;
 Nu se tin mai mult de 3—4 saptamani din cauza instalarii
anchilozelorl ; sunt atele, orteze de repaus, alternante
flexie/extensie.
 Pozitia functionala pentru mana : extensie pumn 100—150,
usoara flexie degete, police in abductie si opozitie 30 0—400 ;
 alte atele : colac Minerva, atele genunchi, picior, mijloace
ajutatoare pentru mers (carja, baston, trepied, cadru)

Tratament fizical Obiective generale :

1. combaterea durerii si inflamatiei,
2. pastrarea mobilitatii articulare si a tonusului muscular
 3. prevenirea instalarii deviatiilor articulare
4. prevenirea si ameliorarea deficitului de prehensiune,
ortostatism, si mers
5. educarea pacientului si a familiei pentru adaptarea pacientului
la limitarea stilului de viata impus de aspectele disfunctionale
severe + suport psihologic

Combaterea durerii si inflamatiei : se asociaza tratamenul

medicamentos (AINS, antialgice) cu FT
A) Electroterapia-Galvanizare
 Joasa : CDD, TENS, Trabert,
 Medie : CI
 Inalta : Us

In formele acute : PR
 Galvanizare, ionogalvanizare cu Cl2Ca sau MgSO4
 CDD, CI
 Pentru combaterea hipotoniei de inactivitate electrostimulare
cu curenti cu impulsuri sau CDD dinamoge.
Formele cronice PR
 Baie galvanica,
 CDD, CI,
 Us (Fibrolitic)
 Baie partiala de lumina, solux, (relaxant, antialgic)

B) Hidro si termoterapia
Aplicatia de caldura local sau sistemic – se recomanda prudenta
datorita riscului de execerbarea aprocesului congestiv !!!
 In stadiul acut : comprese reci cu sulfat de magneziu,
(antiiflamator, antialgic, recele creste pragul de durere si
scade spasmul muscular) ; aplicatiile reci pot ameliora
durerea dar sunt mai greu de tolerat , poate creste redoarea
articulara
 termoterapie blanda in stadiul inflamator: aplicatii
alternative cald rece-reduc durerea si redoarea , fara sa
favorizeze aparitia edemului
 Baia partiala calda pt mb. sup si inf sau dusul cald scad
durerea si combat redoarea si permit programul de KT
ulterior.
 In stadiul cronic : baie simpla sau de plante la 36 0 —370C
(sedativ, miorelaxant, antialgic), generala sau partiala.
 Hidrokinetoterapia la 360C pastrarea mobilitatii, dus
subacval rol trofic muscular.
 In anchiloze si retractii : parafina, namol. Caldura se aplica
inainte de Kinetoterapie
 In perioada subacuta sau intre pusee : aplicatii de
parafina, caldura uscata prin procedee electrice (US,
diatermie prin unde scurte sau microunde, emisie de radiatii
infrarosii)
 HKT –efecte antialgice, relaxare musculara, creste mecanica
articulara : piscina terapeutica, whirpooluri
C) Masajul : tehnici de masaj clasic sau de drenaj
 In stadiul acut – sedativ (efleuraj , vibratie)
 In stadiul cronic – trofic (petrisaj, frictiune, percutia) :
troficitatea tesuturilor, vasodilatatie activa, imbunatateste
circulatia de intoarcere
D) Kinetoterapia
-este precedata de evaluare clinico-functionala : examen clinic
somatic pe lanturi cinematice, bilant muscular, articular, exemenul
coordonarii si controlului motor, examinarea gestualitatii
-programul KT va solicita progresiv pacientul, in functie de stadiul
bolii si de complianta lui
-programul de KT este individualizat
-electroterapia se face inaintea programului de KT , pentru a
pregati structurile musculoarticulare
-Obiective : Mentinerea aliniamentului articular si al posturilor
fiziologice, prevenirea deviatiilor si deformarilor.
-se folosesc posturi corectoare si posturare in atele sau orteze, repaus in
pozitie functionala pentru combaterea atitudinilor vicioase
Postura generala
- -repaus pe pat , decubit dorsal, cu spatele si capul sprijinite pe
careva perne, soldurile si genunchii in extensie, fara perne sau
suport de flexie sub genunchi ! , eventual cu saci de nisip pe
genunchi, gleznele la 90 grade ; umerii : in semiflexe si usoara
abd. , coatele in semifl. la 80 grd, antebratul in pozitie intermediara
intre pronatie si supinatie, pumn in extensie de 20-30 grade,
degetele in pozitie de flexie moderata MCF, IFP, IFD
- evitarea flexumului de genunchi si sold (evita statul prelungit pe
scaun sau fotoliu), nu se fixeaza suport de flexie sub genunchi, ci
saci cu nisip pe cvadriceps si gambieri ; soldurile : se evita RE si
abductia ; se alterneaza pozitia dd cu dv pentru a se evita si
flexumul de sold
- -evitarea flexiei plantare si piciorului in var (atele), incaltaminte
corectoare
- -la nivelul coloanei, se pastreaza pozitii care respecta curburile
fiziologice, se fac exercitii de redresare a coloanei, pentru coloana
cervicala sul sub ceafa ;
- evitarea devierilor la nivelui mainii : pumnul in extensie la 20-30
grade,
- -descarcarea articulatiilor portante in ortostatism si mers (baston,
carja, cadru)
1. ameliorarea mobilitatii articulare, cresterea
amplitudinilor de miscare
mobilizari pasive in toate articulatiile
mobilizari active in toate articulatiile, activo-pasive, pasivo-active.
Exercitii de streching in cazul contracturilor si retracturilor de
imobilizare
In fazele initiale acute, cu inflamatie, edem, proliferare sinoviala
este contraindicat strechingul :imobilizare si tratament
medicamentos
mobilizari ale fiecarei articulatii in diverse grade, de 10-12 ori,
pentru castigarea unghiurilor functionale
nu se fac miscari fortate datorita riscului de ruptura tendinoasa sau
ligamentara
2. ameliorarea tonusului muscular si a fortei musculare
 exercitii izometrice cu 60 – 70 % din forta maxima
 In stadiul acut : exercitii izometrice,
 In stadiul cronic : mobilizari pasive, exercitii active izometrice si
active cu rezistenta
 exercitiile nu trebuie sa determine inflamatie locala sau leziuni
 se folosesc posturi antalgice pentru exercitii pentru a nu
determina artrite si la articulatiile vecine
 e suficienta mentinerea fortei musculare , nu trebuie incercata
obtinere de forta 4 sau 5
 Este suficient si necesar sa realizam cu fiecare grupa musculara
1 contractie izometrica unica de 6 secunde cu o forta de 30% din
FM, pentru a se mentine forta initiala
 Pentru crestere de forta sunt necesare cel putin 6 contractii
izometrice/zi; se pot realiza in practica contractii izometrice pana
la aparitia durerii
 NB Pentru cresterea fortei musculare sunt necesare exercitii cu
incarcare mare repetate de putine ori, iar pentru cresterea
rezistentei musculare sunt indicate exercitii cu incarcare mica, dar
repetate de multe ori!
 exercitiile nu trebuie sa determine dureri care sa dureze mai mult
de o ora dupa incetarea antrenamentului
  prescriem exercitii pentru cresterea fortei musculare, daca
articulatia e nedureroasa, stabila si cu unghiuri de mobilitate
functionala
 se folosesc exercitii izotonice cu rezistente mici sau rezistente
crescande la final
3. conservarea prehensiunii, ortostatismului si mersului.
-cel mai important obiectiv al recuperarii este mentinerea unui nivel
functional maxim care sa permita pacientului participarea la activitatile
cotidiene
-exercitiile terapeutice incluse in programul de KT au ca scop corectarea
disfunctiei, mentinerea unui nivel functional musculoscheletal si al
activitatii fizice , care sa-i asigure pacientului independenta

-un loc special in recuperarea PR il ocupa terapia ocupationala :

programe de TO+ mijloace adaptative , ajutatoare (inaltatoare de scaun,
wc, tacamuri cu maner adaptat)
Mijloace ajutatoare pentru realizarea ADL-urilor.
Pacientul trebuie informat asupra serviciilor de TO existente ; aplicarea
se va face intermitent, dar de lunga durata
Periodic trebuie controlate strategiile aplicate : ortezele, educatia privind
ADl-urile, deteriorarea suplimentara a conditiei medicale
In fazele incipiente : ajuta la facilitarea modificarilor comportamentale ;
ajuta la conservarea energiei si protectie articulara, ce pot incetini
evolutia
Sfaturile trebuie data gradat, nu trebuie sa i se ceara mai multe
modificari simultan
In fazele avansate : se folosesc echipamente ajutatoare, mijloace
tehnice de adaptare la domiciliu, orteze de repaus sau dinamice, pantofi
ortopedici sau sustinatori plantari, se face consiliere psihologica,
vocationala , recreationala
Exemple activitati pentru reeducare mana : scris cu inele corectoare,
confectionarea margele hartie, rularea unei fesi sau alt material in
directie radiala, imprimarea materialelor folosind stampila cu maner conic
sau rulou
Protectia articulara : obiective : scaderea durerii si inflamatiei,
pastrarea integritatii articulare, scaderea deformarilor articulare
Metodologie :a.prudenta in functie de simptomul durere- reducerea
activitatii in functie de durere
b.modificarea schemelor de miscare articulara
c.regim contolat de viata, repaus, posturari, somn
d.conservarea energiei
e. gimnastica
f. ortezarea
Modificarea schemelor de miscare
-distribuirea greutatii pe mai multe articulatii : folosirea unei arii maxime a
palmelor pentru mentinerea unui obiect , cu degete in extensie si artic
RCC in pozitie neutra sau extensie
-folosirea articulatiilor mai mari, puternice pentru anumite actiuni :
-folosirea soldului pentru inchiderea usii sau sertarului
-folosirea palmei sau marginii cubitale pentru impingerea unui
obiect (nu se folosesc varfurile degetelor)
-folosirea prehensiunii bimanuale pentru suplinirea
prehensiunii digitopalmare
-ridicarea G folosind antebratele sau trunchiul (greutatea
tinuta aproape de torace)
-sustinerea G, amplasata pe umeri, antebrate, solduri
Folosirea articulatiilor in pozitiile cele mai stabile si functionale
-anumite pozitii confera eficienta si reprezinta parghiile pentru executia
miscarii
-majoritatea articulatiilor sunt mai stabile in extensie (pozitiile in flexie si
deviate cresc stresul articular)
-se evita flexia genunchilor
-se mentine « gatul « mainii in extensie pentru a facilita prehensiunea
-se invata tehnici corecte de ridicare
-cotul in flexie la 90-100 grade –pozitie optima pentru activitate
Evitarea pozitiilor care favorizeaza deformarile :
-evitarea presiunilor
-evitarea miscarilor de forta , pensele simple sau tripulpare : cresc luxatia
MCF
-pensele de forta cresc deformarile articulatiilor degetelor
-manerele, tigaile trebie marite, captusite ; manipularile robinetelor,
capacelor de borcane trebuie sa se execute cu degetele intinse
-ridicarea de G cu artic RCC flectata : creste subluxatia anterioara
Repausul, somnul, posturarea
-perioadele active –repaus : 10-12 ore/zi
-trebuie promovate pozitiile de repaus corecte
-scaunele sa fie cu spatar inalt, soldurile si genunchii la 90 grade in
pozitia asezat pe scaun ; manerele trebuie sa fie rezistente pentru a
facilita trecerea in ortostatism
-patul sa fie plat, ferm, cu bare paralele laterale
-ortezele la maini trebuie sa lase libere degetele pentru diferite activitati
-promovarea somnului : fara bauturi excitante cu cateva ore inainte,
atmosfera trebuie sa fie propice somnului (temperatura, luminozitate,
liniste), tehnici de relaxare, bai calde inainte, cearsaf electric sub cel
obisnuit, program regulat, eventual medicatie inductoare de somn,
medicatie de scadere a durerii inainte de culcare
Conservarea energiei, reducerea efortului:
-cu rol de a scadea senzatia de oboseala ; principii de conservare a
energiei in timpul zilei
echilibru intre activitate si odihna (30 minute de activitate- 5 min odihna)
evitarea activitatilor care devin stresante
 e recomandata pozitia sezand (ortostatismul creste consumul de
energie cu 25%)
posturile deficitare determina cheltuieli energetice mari
evitarea activitatilor in pozitii prelungite
se recomanda schimbarea pozitiei la fiecare 20-30minute
se recomanda folosirea mobilei cu inaltime corespunzatoare, suprafete
de lucru variabile cu cativa cm mai jos de coate , scaune inalte
adaptarea mediului ambiant : butoane, aparate electrice, manere,
cadre, scari, rampe, planuri inclinate
-se folosesc aparate electrice, deschizatoare de capace pentru borcane,
aparate de decojit , tacamuri captusite, cutite speciale etc ; se folosesc
ustensile putine si eficiente , pe care pacientul le alege , cele multe
determina inhibitie psihologica
-pentru evitarea purtarii de greutari se folosesc carucioare, mici
vagonete, obiecte care aluneca pe podea
-se toarna lichidul dintr-un vas prin inclinare, nu prin ridicare

Modificarea perceptiei durerii :

-tehnici de relaxare (Jacobson , Alexander)
-tehnici cognitive : refocalizarea atentiei, cresterea imaginatiei, disociatie
mentala, etichetare/reetichetare

Aspecte in recuperarea mainii :

Initial de realizeaza un bilant functional :
-pentru aprecierea zonelor afectate, gradul deteriorarii, tendinta la
deviatii
-pentru a stabili obiectivele de recuperare si mijoacele de realizare
-aprecierea oportunitatii folosirii ortezelor si mijloacelor ajutatoare
-pentru a institui programul de terapie ocupationala etapizat
Se face bilant muscular, articular ; apoi se apreciaza pensele : termino-
terminale (prinderea unui ac), subterminale (prinderea unei foi de hartie),
subtermino-terminale (prinderea unui cleste), latero-laterale (prinderea
unei tigari), tridigitale (prinderea unei bile).
Pense globale : pensa comisurala (tinerea unui ziar), polidigitala
(prinderea unei toarte de galeata),digitopalmara (prinderea unei cozi de
matura).
Deviatii clinico-functionale ale mainii :
 deviatia pumnului cubitala cel mai frecvent, unori radiala cu
luxatia anterioara a carpului
 degetele deviaza cubital, prin modificarile osteoarticulare si
tendinoase
 policele deviaza in « Z », prin lezarea capsulei MTF si distrugerea
insertiei m. scurt extensor
 deformarea degetelor « in gat de lebada » prin dezechilibrul
tendoanelor , deformare « in butoniera »
Activitati pentru prehensiune : tesut, olarit, desenat, pictat, modelat,
activitatii sportive de recreere:
Orteze antialgice de corectie,
Adaptarea mediului inconjurator la necesitatiile pacientului : de
la furculita—la obiecte de igiena scari autobuz.

Tratament chirurgical : preoceduri de corectie sau substitutie

Stadiile precoce : sinovectomie ( prin chirurgie artroscopica) sau
interventii pentru sd. de canal carpian, rupturi tendinoase,
subluxatia atlanto-axiala, chist Baker rupt, indepartare corpi
liberi intraarticulari
Stadiile tardive (cu anchiloza) :artroplastie , protezare ,artrodeza
– blocheaza miscarea intr-o articulatie

Tratament balnear : trebuie aplicat cu prudenta ; este indicat doar

la distanta de puseul acut : Geoagiu, Moneasa, primavara si toamana.

!!ORTEZARE IN POLIARTRITA REUMATOIDA

- atele alternante (flexie /extensie), perna sub axila, decubit dorsal
cu bratul pe o perna
 prevenirea aparitiei deformarilor si anchilozelor prin orteze (atele,),
care se aplica in pozitie functionala (posturi de corectie).
 cand articulatiile sunt in puseu inflamator , atela de repaus se
poate folosi 24/24h, controland integritatea tegumentului
 Se indeparteaza de 1—3 ori /zi pentru mobilizari pasive realizate
de Kt ;
 Nu se tin mai mult de 3—4 saptamani din cauza instalarii
anchilozelor, sunt atele, orteze de repaus, alternante
flexie/extensie.
 Pozitia functionala pentru mana : extensie pumn 100—150, usoara
flexie degete, police in abductie si opozitie 30 0—400 ;
  alte atele : colac Minerva, atele genunchi, picior, mijloace
ajutatoare pentru mers (carja, baston, trepied, cadru),

Atela –orteza de repaus –roluri :

reducerea solicitarilor mecanice, reducerea jocului articular
pozitionarea, mentinerea corecta a axului articular
prevenirea deformarilor si a tendintei la deviatii
limitarea redorii
efect moderat analgetic prin repaus articular
ameliorarea modificarilor trofice
Se folosesc orteze de repaus si dinamice
Pentru mana- orteza de repaus tip pumn-mana – scopul utilizarii este
realizarea repausului articular in pozitie functionala cu pumnul in pozitie
de extensie 10-15 grade, cu moderata flexie a degetelor, policele in
opozitie+abductie ; permite miscari in artic MCF si IFP police
Obiective : efect antialgic, combaterea inflamatiei, contracturilor,
deformarilor, grifei, pozitiilor vicioase, retractia tendoanelor flexorilor
-se poate purta atela de repaus doar nocturn
-atela de repaus pentru pumn e utila mai ales la pacientii cu distructie
articulara importanta si/sau durere greu controlabila de medicatie
-atela este indicata in puseu ;pe o mana cu deformari ireductibile , atela
este greu suportata, de aceea este necesara intai corectia ortopedico-
chirurgicala
Daca se dezvolta flexumul : se folosesc atele seriate asociate
programului kinetic
Tiparele trebuie sa fie specifice fiecarui bolnav, sa foloseasca un anumit
tip de solicitare , sa se poata interveni si modifica sau corecta
Orteza de pumn : orteza statica ce cuprinde palma, pumnul si 1/3
proximala a antebratului.
- Imobilizaeza doar articulatia RCC, support pentru pumn, F-E degete.
-limiteaza jocul articulr fin la nivelul oaselor mainii
-protejeaza tendoanele extensorilor ; dupa sinoviectomii.
-se aplica volar sau dorsal
Orteza de deget : 3 puncte de sprijin : orteze inelare.
-ex : degetele deformate ‘in gat de lebada’-orteza se aplica pentru : IFP-
proximal si distal, fata dorsala a degetului, fata volara a degetului evita
hiperextensia IFP.
-‘deget in butoniera’ : cele 3 forte aplicate invers fata de situatia
anterioara cu evitarea contracturii in flexie a IFP.
Orteza de police : orteza fixa
-stabilizarea articulatiei carpo-metacarpiene (CMC) a policelui
-permite miscarea MCF si IF police
-se aplica pe fata volara, de la creazta palmara spre 1/3 proximala a AB.
-utila in durerile intense la nivelul articulatiei CMC a policelui.
Gutiera dorsala : varianta a ortezei pentru police
-de la vf policelui la baza falangei proximale
-in instabilitatea mediala a IF
-permite pensele digito-digitale.
Pentru coloana cervicala : orteza (colar) Minerva in pozitie neutra mai
ales in timpul somnului sau activitati precum conducerea automobilului.
Pentru membrul inferior :
-cel mai frecvent folosite sunt cele de genunchi si picior
Pentru genunchi - realizeaza extensie completa sau deflectare
progresiva
Pentru picior : corectarea pozitiei in var si a axului gamba calcaneu ; de
asemenea se pot folosi pantofi speciali pentru protectie si mers
confortabil
Daca se dezvolta flexumul : se folosesc atele seriate asociate
programului kinetic, care sa combata progresiv contractura si
deformarea. Se mai pot folosi atele seriate de tip bivalv, cu ajustare la 7-
10 zile , asociate cu solicitare progresiva articulara
-leziuni ale degetelor : corectie prudenta si progresiva a grifei, evitarea
agresiunii produse de incaltaminte, protejand pacienul de un mers
disconfortant si dificil
-leziuni plantare de tip hiperkeratozic : sustinatoare plantare
-tulburari statice asociate :- sustinatoare plantare,
- sustinator subastragalian
- sustinatoarele plantare - pentru a controla
miscarile si pozitia anormala a membrului inferior, sustinerea completa a
piciorului, pozitie si biomecanica corecta, stabilizarea boltii plantare,
corectarea deformarilor reductibile si echilibrarea piciorului printr-o
repartizare uniforma a presiunilor statice
Degete in ciocan :
-deviatie laterala si fixare in flexie a artic. IFP
-impun reducerea presiunilor pe zonele dureroase
-sustinerea arcului transvers
-imbunatatirea fazei de propulsie a mersului
Hallux valgus :
-gradul extensiei este reglat prin benzile adezive
-pozitie ajustabila a halucelui
-mentine pozitionarea ideala a halucelui si aliniere metatarso-
falangiana, cu reducerea presiunii pe ele
-impiedica alunecarea piciorului
-imobilizarea primei articulatii MTF
-deplasarea presiunilor la nivelul piciorului dinspre medial spre
lateral
Mijloace tehnice ajutatoare pentru mers (carja canadiana, baston
uni/tri/tetra podal) : pentru descarcarea articulatiilor portante, preluarea
unei parti din greutatea corpului , facilitarea verticalizarii si mersului