Cursul nr 8

Paraplegia

Paralizia este o notiune generala care se refera la pierderea miscarii si/sau a

senzitivitatii, ca urmare a lezarii sistemului nervos. Cunoasterea precisa a
gravitatii leziunii este foarte importanta pentru a face o prognoza in legatura cu
ce parte a corpului va fi afectata de paralizie si de pierderea functiilor.

Paraplegia descrie o paralizie completa sau incompleta, afectand picioarele,

uneori si trunchiul, dar nu si bratele. Gradul in care este afectat trunchiul
depinde de cat de afectata este maduva spinarii. Paraplegia este rezultatul
traumei asupra maduvei spinarii la nivelul T1 si mai jos.

Paraplegie completa

Termenul de paraplegie completa descrie pierderea completa si permanenta a

abilitatii de a trimite impulsuri nervoase sensitive si motorii spre grupele de
muschi si functiile corpului, care sunt controlate de nervii care se intind de la
coloana vertebrala la nivelul T1 sau mai jos. Persoanele cu leziuni la nivelul T1
pot sa-si foloseasca bratele, care au toate functiile motorice a unei persoane
sanatoase. Functia senzitiva mai jos de nivelul la care se afla leziunea este
pierduta, iar functia intestinelor si cea sexuala nu functioneaza in parametrii
normali (vezi Tratamentul leziunilor coloanei vertebrale).

Unii dintre pacientii cu paraplegie completa in partea inferioara isi pot misca
trunchiul partial si pot sta in picioare cu ajutorul unor orteze lungi (care sustin
picioarele paralizate) si un cadru, care sustine masa corporala cu ajutorul
bratelor, balansandu-se cu ajutorul ortezelor. Acestia sunt capabili sa se
deplaseze pe distante scurte folosind acele elemente ajutatoare, fiind insa
supravegheati.

Pacientii cu leziuni la nivelul T6 - T12 au de asemenea forta musculara partiala

la nivelul abdomenului si se pot deplasa singuri pe distante scurte, cu ajutorul
ortezelor, un cadru sau carje, care sustin incarcarea corporala cu ajutorul
bratelor, balansandu-se cu ajutorul ortezelor.

Incercarea acestei forme de deplasare este in mod normal o decizie luata de o

persoana avizata (medic). Este nevoie de multa determinare si putere de a reusi
si multi, care au paralizie totala nu vor dori nici macar sa incerce. Cea mai
comuna solutie de deplasare pentru cei paralizati complet va fi un scaun cu
rotile autoprolpulsat manual.

Paraplegia incompleta (parapareza)

Fiecare persoana cu paralizie incompleta este un caz unic. Cei mai multi
pacienti cu paraplegie partiala au un nivel diferit al dizabilitatii.

Recuperarea fiecaruia depinde de de 3 factori esentiali:

1. Cat de grav a fost afectata coloana vertebrala;

2. Nivelul la care se afla leziunea;

3. Regiunea precisa care a fost afectata.

Potentialul recuperarii se poate vedea in mod normal in primele 6 luni dupa

producerea leziunii, cu toate ca se pot inregistra rezultate pozitive pana la 2-3
ani dupa accidentare. Potentialul recuperarii variaza foarte mult de la individ la
individ.

Succesul recuperarii este determinat si de alti factori:

1. Accesul la o recuperare/kinetoterapie si la terapie ocupationala de inalta

calitate, in mod normal aceasta reprezentand o unitate specializata in traume ale
coloanei vertebrale.

2. Starea de sanatate generala dupa leziune si atitudinea mentala corecta, care

este foarte importata in maximalizarea revenirii oricarei functii potentiale.

Traumele de la nivelul toracelui si mai jos de el pot duce la paraplegie, fara ca

bratele sa fie afectate. In cazul leziunilor de la nivelul T1 pana la T8, exista
adesea control al bratelor, dar un control slab al trunchiului, ca urmare a lipsei
controlului muschilor abdominali, echilibrul in pozitia sezand fiind bun.
Traumele lombare si sacrale duc la scaderea controlului flexorilor soldului si a
membrelor inferioare.

Pe langa pierderea sensibilitatii sau a functiei motorie, oamenii cu paraplegie

incompleta experimenteaza si alte schimbari. Ei pot experimenta o functionare
proasta a intestinelor si vezicii urinare. Functia sexuala este afectata adesea sau
chiar pierduta. Fertilitatea barbatilor poate fi afectata, in timp ce fertilitatea
femeii este in general neafectata. Alte efecte pot fi: tensiunea arteriala scazuta,
imposibilitatea de reglare a presiunii sangelui in mod eficient, controlul redus al
temperaturii corpului, inabilitatea de a transpira in zona inferioara leziunii si
durerea cronica.

Paraplegia flasca

Paraplegia flasca centrala se caracterizeaza prin bruschetea instalarii si

intensitatea ei; intr-o leziune dorsala, paralizia este insotita de suferinta
muschilor centurii pelviene, cu hipotonie musculara, flasciditate si picioare
balante.

Reflexele osteotendinoase, reflexele cutanate, abdominale, sunt abolite, semnul

Babinski in paraplegia flasca fiind caracteristic unei leziuni centrale.

Tulburarile senzitive intereseaza atat sensibilitatea superficiala, cat si

sensibilitatea profunda.

Totodata intalnim retentie de urina cu glob vezical, cat si mictiuni dupa

revarsare prin spraplin, edeme mai delicve cu escare (pe sacru sau calcai) si
ulceratii necrotice care pot ajunge pana la os.

Mai frecvente sunt localizarile dorsale mijlocii.

Cand leziunea ajunge la C3, poate prinde membrele superioare, iar la C4 va

produce o paralizie diafragmatica, cu respiratie costala superioara.
Paraplegiile joase produc leziuni de con terminal.

Forma flasca poate evolua fatal, prin infectii urinare, escare, casexie.

Paraplegiile flasce pot fi provocae de traumatisme vertebro-medulare, boala

Pott, hematomielia, abcesul rece, poliomielita anterioara acuta,
poliradiculonevrita, polineropatiile toxice si paralizii prin diskaliemie.

Trecerea paraplegiei in stadiul spastic se face lent, prin aparitia motilitatii si a

reflexelor osteotendinoase.

In stadiul flasco-spasmodic apar reflexele de automatism medular: tripla

retractie si extensia controlaterala a membrelor inferioare. Sfincterele ajung la
un automatism vezical si rectal cu mictiuni automate, independente de vointa.

Cand nu mai apare motilitatea, se ajunge la o grava paraplegie spastica cutano-

reflexa in flexie.

Paraplegia spastica

In paraplegia spastica, bolnavii vor prezenta o impotenta a membrelor inferioare

cu contractura piramidala, hiperreflectivitate osteotendinoasa, clonus, semnul
Babinski, reflexe de aparare, fenomene de automatism medular si tulburari
sfincteriene.

Mersul este greoi, spastic, cu abductia coapselor. Bolnavul taraste picioarele,

situate in varus ecvin, putandu-se ajunge la un mers digitigrad, topaitor, cu
picioarele proiectate inainte si sprijinite de carje.
In contracturi foarte puternice, bolnavul ramane imobilizat la pat instalandu-se
retractii fibro-tendinoase si tulburari trofice.

Paraplegiile spastice pot fi intalnite in leconevraxite, compresiuni medulare,

sceroza laterala amiotrofica, in traumatisme, rani ale rahisului la batrani, in
tetraplegia spastica din pahimeningita cervicala hipertrofica (Charcot - Joffrey),
unde se produc tulburari de sensibilitate, dureri si amiotrofii Aran - Duchenne.

Paraplegia spastica are un diagnostic mai bun ca paraplegia flasca.

In cazul unei leziuni traumatice sau infectioase care afecteaza integritatea

maduvei spinarii, si nu apare nici un semn clinic de recuperare spontana, este
greu de crezut ca se va mai putea recupera ceva in continuare.

Pe de alta parte, un proces de recuperare spontana care debuteaza in primele

doua luni, se poate intinde pe distante mai mari de timp: 2-3 ani, timp in care
bolnavul nu trebuie abandonat.

Etiologia paraplegiilor

Paraplegia consta in impotenta functionala a membrelor inferioare, prin

atingerea bilaterala a caii piramidale medulare, dupa o leziune de neuron motor
central sau neuron motor periferic.

Sindroamele de neuron motor

Mobilitatea corpului este asigurata de neuronii motori centrali si neuronii motori
periferici, in care primul este ordonator si eliberator al mobilitatii voluntare, iar
al doilea un executor al ordinelor venite de la diferitele segmente ale
nevroxului.

Neuronul motor central

Sindromul de neuron motor central este consecinta interesarii la orice nivel al

fascicolului piramidal, fiind reprezentat prin deficit motor mai intins.
Simptomele leziunii de neuron motor central include o paralizie interesand
mobilitatea voluntara.

In leziunile medulare, sunt atinsi in cadrul unei paraplegii, mai ales flexorii
membrelor inferioare, mai mult distal.

In leziunile medulare de neuron motor central, se intalnesc reflexele de

automatism medular, traduse prin tripla retractie a membrului inferior aparuta
dupa ciupirea pielii piciorului sau flexia ultimelor patru degete.

Raspunsul va fi retractia labei pe gamba, a gambei pe coapsa si a coapsei pe

abdomen.

Neuronul motor periferic

Neuronul motor periferic, reprezinta legatura aferenta a sistemului nervos

central cu muschii.
Sindromul de neuron motor periferic reprezinta urmatoarele caracteristici:

Paralizie totala cu abolirea motilitatii voluntare;

Reflexe automate si sincinetice.

Paraliziile sunt distribuite in functie de neuronul atins, fiind localizate

segmentar numai la un grup de muschi. Va exista o hipotonie musculara si
lasciditatea membrului paralizat. Atrofia musculara marcata, confirma ca celula
materie a cornului anterior este un centru trofic al unitatii motorii.

O alta caracteristica a sindromului de neuron motor periferic este abolirea

reflexor asteotendinoase date de interceptarea caii aferente pe un punct al
arcului reflex.

In reactia electrica de degenurescenta, apare suferinta neuronului motor

periferic, muschiul nu mai raspunde la excitatie, atunci cand acesta se aplica pe
nervul lezat. Reactia de degenerescenta se instaleaza in 10-12 zile de la lezarea
nervului, prognosticul fiind totdeauna grav, creand lezarea neuronului, care este
totala.