TRATAMENTUL RECUPERATOR IN

PATOLOGIA ABARTICULARA:
UMARUL
Codrina Ancuta, MD
Sef lucrari ReumatologieBalneofizioterapie

Reumatismul abarticular
Generalitati

localizate la nivelul structurilor abarticulare

Prevalenta crescuta & dizabilitate inalta

Este reprezentat de procese inflamatorii sau degenerative

Burse
Tendoane
Capsule
Ligamente
Fascii

condiii biomecanice articulare particulare &

factori de risc

Reumatismul abarticular
Generalitati

Bursite
Tendinite
Tenosinovite
Ligamentite

Suportul etiologic al reumatism abarticular

Frecventa mare & probleme de diagnostic diferential cu

afectarea articulara rolul ultrasonografiei in stabilirea
diagnostic si orientarea asupra cauzei
Durere spontana & la miscare
Trat local infiltratii cortizon retard & trat fizical KT specific

Clasificare forme clinice

Dupa localizare
locale (tendinita, paratendonita, bursita, capsulita,
entezita, tenosinovita, sindrom de entrapment);
regionale (sindromul miofascial cu puncte trigger i zone
de referin, sindromul dureros facial, cervical)
generale (fibromialgia)

Dupa evolutie
acut (4 sptmni), subacut (4-6 sptmni) & cronic
(6 sptmni).

Patologia abarticulara a membrului

superior - entitati

tendinita coifului rotatorilor

tendinita bicepsului
capsulita retracticl/ adeziv
bursita sub-acromio-clavicular
epicondilita lateral i medial
bursita olecranian
tenosinovita de Quervain
sindromul de canal carpian
contractura Dupuytren

Umarul

alcatuit din:
- 3 articulatii adevarate
si 2 false
- 2 planuri de alunecare

articulatiile umarului
- 3 articulatii sinoviale

a.glenohumerala (cavitatea
glenoida si capul humeral) - cea
mai mobila articulatie

mare mobilitate in
dauna stabilitatii

a. acromio-claviculara

pt stabilitate:
ligamente, tendoane,
muschi

2 articulatii funcionale
a.scapulo-toracic

a. sterno-claviculara

a.subacromio-deltoidian

suprafetele de alunecare:

- suprafata scapulotoracica catre spatiul

subacromial
- plan osteo-muscular:
(acromion & deltoid)
- plan musculo-tendinos
profund (tendoane
supraspinos, subspinos,
mic rotund, subscapular,
biceps anterior)

Umarul

website

Functia centurii superioare

ritmul scapulo-humeral

micarea
scapulei - sincron cu humerusul: 150-180 grade flexie i abducie
se permite pstrarea congruenei capului humeral cu glena
nscapula
primele 30 grade de abducie i 60 grade flexie ale humerusului:
ramine in pozitie stabil
pehumerusul
poriunea medie a arcului de micare: scapula se mobilizeaz odata cu
finalul micrii: humerusul activeaz din nou singur
micarea
de ascensiune a claviculei cu 30 grade n articulaia sternoclavicular se realizeaza concomient cu rotaia scapulei
rotaia
extern humerus - cnd se depete linia orizontal pentru a se
evita lezarea/ciocnirea/impingement-ul esuturilor moi cu arcul tendinos
ligamentar acromio-clavicular

rotaia
intern a capului humeral n micarea
tuberozitatea medial ajunge anterior

de flexie total

Coiful rotatorilor

Stabilitatea umrului - dependent de sinergismul muchitendon

Muchii rotatori ai umrului
infraspinosul (rotaia extern)
micul rotund (extensie, rotaie extern)
supraspinosul (abducie)
subscapularul (rotaie intern)
dispunerea inseriilor n form de cup n jurul capului
humeral permite o opoziie puternic muchilor deltoid i
pectoral contribuie la stabilitatea dinamic a capului
humeral

Entitati

Tendinite ale coifului rotatorilor, biceps, etc

Bursite
Capsulita retractil
Sindromul se ruptur a coifului rotatorilor
Sindromul de impingement
Instabilitatea multidirecional a umrului

Factori favorizanti

Activitatea ampl & repetitiv a umrului (mai ales

in flexie!!) cu ncrcare

2 mecanisme:
solicitarea excentric a unitilor musculotendinoase cu apariia inflamaiei
impingement-ul coifului rotatorilor & bursei subacromiale ntre capul humeral & arcul coracohumeral

Periartrita scapulo-humerala

un sindrom clinic
dureros, insotit de
redoare si limitarea
miscarilor secundar
afectarii structurilor
periarticulare
(ligamente, capsula,
tendoane, bursa,
muschi) prin leziuni
degenerative si/sau
inflamatorii

Substrat
Factori favorizanti:
traumatisme,
microtraumatisme,
expunerea la frig
un proces de uzura locala
tendinoasa, musculara

leziuni degenerative ale

tendoanelor: supraspinos,
biceps(necroze, rupturi
partiale, calcificari)
inflamatia articulatiei glenohumerale, evolutie catre
fibroza diminuarea
miscarilor la acest nivel
(,,umar blocat sau ,,umar
inghetat).

Periartrita scapulo-humerala
cinci forme clinico-anatomo-frunctionale
umarul dureros simplu
umarul dureros acut (hiperalgic)
umarul mixt
umarul blocat (capsulta retractila)
umarul pseudoparalitic (ruptura de coif rotatori)

Umarul simplu dureros

Tendinita lungii poriuni a
bicepsului
forma clinica cea mai frecventa
se asociaz frecvent cu leziunile
tendoanelor coifului / entitate
separat
durere spontan i la palparea culisei
bicipitale
durere moderate de umar la
imbracat, piaptanat, solicitarea
membrului superior (purtare de
greutati)
durere nocturna cu intensificare in
anumite pozitii
caracteristica este conservarea
mobilitatii, rareori existand o
impotenta functionala datorita
durerii

Tendinita coifului rotatorilor

ms supraspinos & subspinos & micul
rotund & subscapularul alcatuiesc
coiful/maneta rotatorilor cu rol
deosebit n biomecanica umrului
Tendinita supraspinos
tnr postraumatic
vrstnic - fenomene degenerative.
Debutul- brutal &/ sau insidios
durere
impoten funcional progresiva

Umarul hiperalgic
Tendinita calcar

depuneri
de hidroxiapatit la inseria muchiului
supraspinos
ntr-un context general (maladia cu microcristale) sau
localizat
conform
patologiei artritelor microcristaline din cnd n
cnd se declanaz un proces acut ce se manifest cu
umr hiperalgic i limitare funcional semnificativa

Umarul blocat
Capsulita retractil/ capsulita adeziv/ umrul ngheat/
Toate fenomenele patologice descrise anterior dar mai ales cele
hiperalgice pot evolua spre aceast entitate!

Clinic
limitarea semnificativa/ absena micrii n toate
planurile la nivelul umarului (flexie/extensie,
abductie/adductie,
rotatie
interna/externa,
circumductie)
absena durerii
formele mixte: durere!!!

Ruptura coifului rotatorilor/umrul

pseudoparalitic

ruptura tendoanelor
muschilor ce alcatuiesc
coiful rotatorilor
Brea poate fi de
dimensiuni mici, sau
mari in functie de
factorul cauzal, cu
implicatii terapeutice
diferite

Cauze
degenerative, micro-traumatice
(prin micrile repetitive
excentrice) induc leziuni de
stress la nivelul esutului moale.
Neer: leziunile coifului
rotatorilor n stadiul al III-lea al
sindromului de impingement

posttraumatic la tineri i
spontan la persoanele
vrstnice!

Factorii de risc ai
degenerescenei coifului
ordin vascular (zon de 1015 mm, cu vascularizaie
precar la 2 cm de inseria
supraspinosului),
mecanic/ microtraumatic
(conflictul acromion - coiful
rotatorilorNeer)
senescena ce se instaleaz
cu vrsta la nivel tendinos i
degradeaz materialul
conjunctiv

Ruptura coifului rotatorilor/umrul

pseudoparalitic

Clinic

Obiectiv deficit prin

- durere i impoten
funcional ce afecteaz
mai ales abducia i rotaia
extern

- durere spontan i la
palparea jonciunii
musculo-tendinoase

- micarea pasiv este

posibil dar miscarea
activ NU este posibil

- semnele neurologice sunt

absente!

- impoten funcional
- reducerea mobilitii
(inabilitatea pentru
abducie)

- scderea for muscular

- instabilitate scapulohumeral

Ruptura coifului
rotatorilor genereaz
fenomene
asemntoare
suferinelor neurologice
NU este posibila
ridicarea activa a
braului

micarea pasiv este

posibil (umrul pseudo
paralitic)

Evaluarea deficit functional in

suferinta umar

prima etapa - stabilirea deficitul functional prin

bilant articular
testing muscular

a doua etapa - evaluarea performantelor in activitatile de

fiecare zi care cuprinde
igiena personala, mod alimentare, imbracat, manipularea
obiecte, activitate casnica, accesibilitate/adaptare a mediului,
adaptarea la sarcini (initiere, integrarea informatiilor, invatarea,
rezolvarea problemelor), preventie (siguranta, conservarea
energiei, protectie articulara, ajutatoare mecanice

Explorare paraclinica

Sindrom biologic de inflamaie absent

Sindrom imunologic absent

aspectul tendonului, fasciei sau ligamentului

prezena lichidului n teaca sinovial
brea la nivelul tendonului
grosimea capsulei

Examenul ecografic al regiunii aduce informaii preioase

Examenul radiologic nu are semiologie specific/ calcificari

Diagnostic diferential

patologia articular inflamatorie sau degenerativ

sindroamele radiculare regionale
sindroamele algoneurodistrofice

Evolutia PSH

Umarul dureros simplu - favorabila, cu vindecare in cateva saptamani/

luni, fie spontan, fie in urma tratamentului. Uneori durerea se poate agrava
trecere la umar dureros acut, hiperalgic.
Uneori evolutia spontana spre vindecare necesita 1-2 ani.
Umarul dureros acut trenanta; cel mai adesea, dupa cateva saptamani
durerile diminua treptat in intensitate, pana ce dispar complet caracter
recidivant
Umarul blocat - indelungata; in lipsa unui tratament adecvat, blocajul
umarului poate persista cateva luni; perioadele de exacerbare a durerilor pot
sa dureze de la cateva zile pana la cateva saptamani

Tratament

scheme complexe de tratament

conservator - Medicamenentos, non-farmacologic & fizicalkinetic de reeducare
chirurgical - ruptura mare coif rotatori

Obiective
combaterea durerii
refacerea mobilitii pe toate axele de miscare
reintegrarea umrului n gestualitatea cotidian
integrarea umrului n lanul kinetic al membrului superior

Generalitati tratament PSH

Obiective

reducerea inflamatiei
reducerea tendintei la
fibroza

Tratamente

in functie de forma clinicoanatomo-functionala si de

stadiul evolutiv

ameliorarea durerii

Medicamentos

recuperarea mobilitatii
articulare

Fizioterapeutic
kinetoterapeutic
Chirurgical

Tratamentul farmacologic

Terapia simptomatic
Antalgice acetaminofen, tramadol, combinatii

Antiinflamatoare non-steroidiene cu administrare

oral sau injectabil
Corticoterapie local cu produi retard infiltraii
peri-articulare, n zona de conflict, bursa
subacromio- deltoidian, peri-coracoidian

Tratamentul non-farmacologic

Tratamentul non- farmacologic presupune:

punerea n repaus a regiunii interesate
msuri de ndeprtarea factorilor de risc generali,
inflamatori, metabolici, etc
factori fizicali: electroterapie, laserterapie,
termoterapie (aplicaii de rece) cu scop antialgic,
antiedematos, antiinflamator

Principiile recuperrii umrului

Jefferson, 2008
respectarea planurilor fiziologice de micare
folosirea iniial a braului scurt al levierului n
executarea exerciiilor
obinerea stabilitii scapulei
restaurarea micrii, forei i cinemeticii funcionale
prin exerciii pendulare, pasive, asistate, active cu
stretching terminal i de tonifiere muscular
respectarea progresivitii exerciiilor

Recuperarea umrului

Tratamentul de reeducare funcional

refacere i/sau meninere a amplitudinii de miscare

(unghiuri de miscare) la nivelul umarului

refacere i/sau meninere a tonusului muscular

Tehnicile specifice de kinetoterapie

Pendulari Codman
Tehnici de facilitare propioceptiv
Mobilizri (pasive, apoi active)

Managementul rupturii de
coif
Tratament
chirurgical

ruptura parial sau total a coifului asociat cu fenomene

degenerative ireversibile ale esutului moale
tineri
eecul tratamentului conservator
ruptura traumatic a tendoanelor rotatorilor asociat cu luxaia
traumatic a articulaiei scapulo-humerale

n situaia rupturilor mici i mijlocii

rupturi prin leziuni degenerative tendinoase
Tratament Obiective
conser combaterea durerii
refacerea mobilitii
vator
recuperarea fortei musculare; prevenirea capsulitei
retractile care compromite si mobilitatea pasiva;
insusirea unor miscari compensatorii.
reintegrarea umrului n gestualitatea cotidian

Management ruptura coif:

Reeducarea postoperatorie
protecie maxima a esutului refcut imobilizare n anteflexie
(30 grade), abducie (90 grade) i rotaie intern (30 grade) pe
ortez toraco-brahial, 4-6 sptmni
Management strict de reeducare funcional:
electrostimularea neuromuscular a grupelor deficitare
tehnici de facilitare neuromuscular
mobilizri pasive, pasive asistate, active ale braului pn la 90
grade
exerciii pendulare Codman
exerciiile de tonifiere a musculaturii refcute chirurgical, chiar
din perioada de imobilizare
exerciii de stabilizare ritmic pentru muchii scapulari

Management ruptura coif

Dup 30 zile: protecia activitilor reeducative este moderat/
minim
se continu repausul cu braul n abducie i anteducie pe o
pern
se efectueaz mobilizri active mai ales pentru flexie (dup 6
sptmni)
exerciii izometrice a musculaturii refcute, dar i pentru
trapez, serratus, romboizi
centraj dinamic al capului humeral
mobilizri active, active cu rezisten progresiv, excentrice
i concentrice

Umrul blocat/ ngheat frozen

shoulder

2-5% din populaie, mai ales la sexul feminin

se caracterizeaz prin:
deteriorarea elasticitii (ngroarea peretelui capsular)
pierderea capacitii de micarea (adezivitatea recesusurilor)

Clinic - trei etape evolutive

Prima etap, acut: dureri intense i limitare funcional 2-3
sptmni , cu evolutie spre capsulit retractil/ adeziv
a doua faz: asena durerii & limitare funcional semnificativ, cu
blocarea mobilitii active, dar i pasive n articulaia gleno-humeral &
rapid amiotrofii de biceps, deltoid, rotatori & micri substitutive ale
scapulei
a treia faz: dup 4-12 luni, cu sechele funcionale

Tratamentul conservator

Etapa hiperalgic - controlul durere

medicamentos & fizical-kinetic
aplicaii de rece de scurt durat
imobilizare n earf
micri oscilatorii/ de mic amplitudine
mobilizrile pasive nedureroase, traciunile i alunecrile pentru a menine integritatea i mobilitatea esutului moale
se evit stretching-urile

Tratamentul conservator

Etapa

subacut i cronic (refacerea mobilitii articulare,

reluarea activitii)
protecia esutului moale peri-articular prin meninerea braului n
earf/ suporturi cu dimensiuni progresive, n axil;
mobilizri pasive, activ-asistate, active, pe direciile fiziologice de
micare
exerciii izometrice cu rezisten moderat;
exerciii n lan kinetic nchis;
stretching-uri progresive;
manipularea sub anestezie este o metod ce poate fi utilizat
iniial i urmat de activitatea reeducativ.
Programul kinetic este ajutat de proceduri de fizioterapie
(ultrasunet, TENS, laser, cdur superficial i profund)

Generalitati tratament PSH

electroterapie de frecventa joasa si medie in scop antalgic si

decontracturant
La persoanele care suporta crioterapia, prin aplicarea unei
pungi cu gheata sau a unor comprese reci, se aplica aceasta
forma de tratament caci ea poate fi utila in inflamatiile acute
Kinetoterapia pentru prevenirea pierderii de mobilitate si
prevenirea fibrozei
Daca stadiul este acut, nu se pot executa miscari cu
membrul superior afectat
Se pot executa miscari ample cu membrul superior
sanatos pentru a mentine tonusul muscular

Generalitati tratament PSH

Stadiul subacut - inceperea mobilizarii umar prin miscari pasivo-active,

pasive si active asistate; diagonalele KABAT
Stadiul terminal - refacerea fortei musculare, a stabilitatii, a miscarii
controlate a umarului
repaus articular imobilizare umar in esarfa, cu o perna mica plasata in
axila
aplicare locala de gheata
electroterapie in scop antiinflamator si antialgic
kinetoterapie specifica, in scopul prevenirii aparitiei fibrozei si al
mentinerii mobilitatii normale articulare

In cazul unui tratament prost condus sau in absenta

tratamentului, umarul dureros simplu poate evolua spre umar
dureros acut sau umar mixt

Generalitati tratament PSH

Ergoterapia urmareste prin munca/ alta ocupatie:
sa mareasca/ sa restaureze performantele
sa faciliteze invatarea sarcini si functii esentiale pentru adaptarea
sa sociala, pentru a corecta/ a reduce disfunctia si mentine /
promova starea de sanatate

La baza activitatii de terapie ocupationala sta evaluarea bolnavului

care cuprinde:
adaptarile terapeutice necesare - echipamente ajutatoare,
orteze, proteze
performanta activitatilor curente zilnice, de autoingrijire
abilitatea senzoriomotorie si componentele sale integrarea
neuromusculara si senzoriala