Sunteți pe pagina 1din 79

TRAUMATISMELE

COLOANEI
VERTEBRALE
CERVICALE I A
MDUVEI SPINRII

EPIDEMIOLOGIE
12

- 53 pe milion de locuitori pe an
n SUA
12.000 de cazuri noi de paraplegie
sau tetraplegie pe an
4.000 de decese pe teren
1.000 de decese n spital
Cost de peste 1.000.000 $ pe caz

ETIOLOGIE
Accidente

rutiere
Cderi de la nlime
Accidente de sport
Prin arme de foc/njunghieri
Diverse

46%
26%
11%
10%
7%

INDICAIILE RADIOGRAFIEI DE
COLOAN CERVICAL N TRAUM
n funcie de mecanismul traumatismului
Durere la nivelul gtului
Sensibilitate la palpare
Percepie sczut a durerii:
traumatism cranian
consum de alcool sau droguri
retardare mintal
copiii sub 2 ani
Traumatism penetrant
Simptome sau semne neurologice
Prezena unor leziuni mai dureroase care distrag
atenia pacientului

INCIDENELE RADIOGRAFIILOR DE
COLOAN CERVICAL

3 incidene: lateral + odontoid + AP


5 incidene: cele trei de mai sus + oblic
stng i dreapt
Cele 3 incidene sau cele 5 incidene de mai
sus + flexie/extensie
Incidena Swimmer pentru vertebrele
cervicale joase
CT
Tomografie convenional
RMN

Inciden lateral
Aspect normal

Inciden lateral
Imagine incomplet

Inciden antero-posterioar
Aspect normal

Inciden occipitomental (odontoid)


Aspect normal

Inciden oblic
Aspect normal

Inciden oblic
Aspect normal

MITUL FRACTURII CERVICALE


ASCUNSE
de Hollamn i Wuerz: Amer. Journal
Emer. Med., Nov 1992;
Toate cazurile reportate ca fiind ascunse (cu
excepia a dou cazuri slab documentate) au
prezentat leziuni intracraniene, intoxicaii, dureri
ale gtului i/sau semne neurologice
Dou studii prospective mari au artat lipsa
fracturilor cervicale la pacieni care nu au
prezentat unul din semnele prezentate n
diapozitivul cu titlul Indicaiile
radiografiilor de coloan cervical n traum
Revzut

TRAUMATISMELE CERVICALE
INDICAIILE CT
Vizualizare

slab a vertebrelor cervicale


joase pe radiografia lateral
Fracturi cu deplasare ale corpului vertebral
Suspiciuni de fracturi posterioare ale
coloanei vertebrale
Suspiciunea de fractur neconfirmat
radiografic

TRAUMATISMELE CERVICALE
INDICAIILE TOMOGRAFIEI
CONVENIONALE

Suspiciune

de fractur de apofiz

odontoid
CT artefactat de obiecte metalice
Suspiciunea fracturii suprafeelor
articulare
Pacient supraponderal (peste 120 kg)
ce nu poate fi examinat CT

TRAUMATISMELE CERVICALE
INDICAII PENTRU INCIDENELE
FLEXIE / EXTENSIE
Subluxaie

fr fractur evident
Edemaierea esutului moale
prevertebral, fr fractur evident
Leziune a mduvei spinrii fr aspect
radiografic i CT de fractur
Durere persistent la nivelul gtului cu
radiografii normale

TRAUMATISMELE CERVICALE
EXAMENUL CLINIC
ABC (cu imobilizare riguroas a gtului)
Se desface gulerul cervical meninnd o
imobilizare riguroas se palpeaz regiunea
cervical i se inspecteaz suprafaa anterioar a
gtului
Examenul clinic va pune n eviden:
Durere / sensibilitate
Deformri
Edeme / echimoze
spasm muscular
poziie anormal a capului
devierea traheei sau hematom

TRAUMATISMELE CERVICALE
EXAMENUL NEUROLOGIC

Activitatea

motorie
Tulburri ale sensibilitii
Modificarea reflexelor
Disfuncii autonome
Tonusul sfincterului anal

TRAUMATISMELE CERVICALE
SEMNE CLINICE

flasc
Respiraie diafragmatic
Rspuns la durere doar n zona
supraclavicular
Rspuns motor limitat la flexia
antebraului
Priapism
oc neurogen
Areflexie

TRAUMATISMELE CERVICALE
OCUL NEUROGEN

Se datoreaz scderii aciunii simpaticului


Este o vasodilataie periferic cu staz venoas

Hipotensiune

+ bradicardie

Tratament cu fluide i.v. +/- agoniti alfa


(adrenalin, dopamin, efedrin) +/- atropin

Metilprednisolon

i.v. n primele 6 ore


la toate traumele spinale.

TRAUMATISMELE CERVICALE
OCUL SPINAL
Este

o leziune electric sau de depolarizare


NU ?????? este un fenomen circulator
Poate reprezenta o afectare electric a funciei
spinale
Apare imediat dup leziune la max.2-3h
Manifestri:
plegie
furtuna vagal
scderea reflexelor

Recuperare

total la unii pacieni

TRATAMENTUL FRACTURILOR
CERVICALE I LEZIUNILOR SPINALE
Imobilizare cu guler cervical - i dac nu e
nevoie

Se evit traciunea sau compresia-pstrez axa n


extensie
Se efectueaz radiografii ale restului coloanei
(toracic i lombar) dac exist tulburri senzoriale
Se administreaz fluide i.v. i ageni vasopresori alfa
agoniti n cazul ocului neurogen
Antibiotice n cazul fracturilor deschise
Consult / internare Nch, ortopedie

Steroizi

n doze mari n primele ore.

EFICIENA DOZELOR MARI DE


STEROIZI

The Second National Acute Spinal Cord


Injury Study (NASCIS II)
Rezultate publicate n New Eng.J.Med. 1990,
322, 1405-1411
Studiu prospectiv, randomizat, dublu orb cu
control placebo
Multicentric
Se compar doza mare de metilprednisolon
cu naloxon i placebo

NASCIS II

Descrierea studiului: multicentric, randomizat,


dublu orb, controlat placebo
Diagnostic: leziunea spinal acut tratat n
decurs de 14 ore
Lot: 487 pacieni (84% brbai)
Evaluare neurologic la internare, la 6
sptmni i la 6 luni
sensibilitatea la nepare
sensibilitatea la atingere fin
funcia motorie

NASCIS II
TRATAMENTE

Metilprednisolon - 161 pacieni (30 mg/kgc


bolus + 5,4 mg/kgc/or x 23 ore)
Naloxon 153 pacieni (5,4 mg/kgc bolus i.v. +
4 mg/kgc/or x 23 ore)
Placebo 170 pacieni

MODIFICAREA SCORURILOR DUP 6


LUNI

Placebo
Metilpredn.
Val. p

motor
+10,7
+17,2
0,011

nepare
+5,9
+12,9
0,001

atingere
+4,6
+9,8
0,020

NASCIS II COMPLICAII LA 6
SPTMNI DUP LEZIUNE (%)

Metilpr. Naloxon Placebo Val.p


Suprainf. plgii 7,1
3,3
3,6
0.21
Hemoragie GI
4,5
2,0
3,0
0.44

NASCIS II
REZULTATE

Metilprednisolon administrat n primele 8 ore:


mbuntire semnificativ fa de placebo
evident la 6 sptmni i la 6 luni
evident pentru leziuni complete i incomplete

Naloxon n primele 8 ore:


nu are efect semnificativ mai bun comparativ cu

placebo

Oricare

dintre medicamente la peste 8


ore de la traum:
nu are efect semnficativ mai bun comparativ

cu placebo

NASCIS II
CONCLUZII
Metilprednisolonul

n doz de 30 mg/kgc
bolus urmat de perfuzie de 5,4
mg/kgc/or timp de 23 ore mbuntete
semnificativ recuperarea (motorie i
senzorial) n cazul leziunilor spinale
complete sau incomplete, dac se
ncepe administrarea n primele
la producerea traumei

8 ore de

INDICAIILE INTERVENIEI CHIRURGICALE


DE URGEN N LEZIUNILE COLOANEI
CERVICALE

Sindromul mduv anterioar acut


Nivel ascendent a deficitului neurologic
Fracturi cominutive (deschise)
prin arm de foc
traumatisme penetrante
asocierea cu traumatism faringian posterior
Fractur de apofiz cu simptome de rdcin
nervoas
Leziune de arter vertebral

CE SE EVALUEAZ PE RADIOGRAFIA
LATERAL
Cele 7 vertebre cervicale i prima toracal
3 linii:
marginea anterioar a corpurilor vertebrale
marginea posterioar a corpurilor vertebrale
marginea anterioar a apofizelor spinoase
Spaiul prevertebral: de la C2 la C4 <5 mm, sub C4 <
22 mm
Spaiul predental: la aduli <3 mm, la copii <5 mm
Structura osoas
esuturile moi
Craniul

Inciden lateral
Aspect normal

CE SE EVALUEAZ PE RADIOGRFIA AP

Distana interspinoas mai mare de 1,5 ori


dect cea adiacent = luxaie anterioar
Dedublarea proceselor spinoase: fractur
Clay-Shoveler
Devierea sau rotaia proceselor spinoase =
luxaie unilateral a faetelor articulare
Not: toate aceste leziuni au semne clare pe
radiografia lateral

Inciden antero-posterioar
Aspect normal

TRAUMATISMELE DE COLOAN
CERVICAL
CLASIFICAREA LEZIUNILOR DUP
MECANISM

Flexie

subluxaie anterioar
luxaie bilateral a faetelor articulare
fractura cuneiform corpului vertebral
fractura Clay-Shoveler

Extensie

sindrom spinal central - radiografie normal


fractura n lacrim
fractura de spnzurare
fractura de arc posterior al atlantoidei

TRAUMATISMELE DE COLOAN
CERVICAL
CLASIFICAREA LEZIUNILOR DUP
MECANISM

Rotaie
luxaie faetar unilateral

Compresie vertical
fractura Jefferson a atlasului
fractura corpului vertebral

Fractura odontoid
tip I vrful odontoidei (nedecelabil clinic)
tip II corpul/baza odontoidei
tip III baza odontoidei, extins la corpul

vertebrei C2

TRAUMATISMELE DE COLOAN
CERVICAL
GRADUL DE STABILITATE

Stabile
subluxaia anterioar
luxaia faetar unilateral

fractura apofizar simpl


fractura simpl a vertebrelor cervicale inferioare
fractura arcului posterior a atlasului
fractura de pilier
fractura Clay-Shoveler

TRAUMATISMELE DE COLOAN
CERVICAL
GRADUL DE STABILITATE

Instabile
luxaia faetar bilateral
fracturile n lacrim (stabil n flexie,
instabil n extensie)
fractura de spnzurare
fractura Jefferson a atlasului
fractura-luxaie de hiperextensie

TRAUMATISMELE DE COLOAN
CERVICAL
SEMNE CERTE DE INSTABILITATE

Fracturi ale tuturor elementelor, anterioare


sau posterioare
Deplasarea orizontal >3,5 mm a corpului
vertebral
Angulare cifotic > 11 grade

INCIDENA LEZIUNILOR SPINALE N


TRAUMATISMELE COLOANEI VERTEBRALE
Tipul leziunii
% cu deficit neurologic
Fractura corpului vertebral
3
Fractura elementelor posterioare
19
Fractura elementelor posterioare i
a corpului vertebral
11
Luxaie
17
Luxaie cu fractura elementelor posterioare
27
Luxaie cu fractura corpului vertebral
56
Luxaie cu fractura elementelor posterioare
i a corpului vertebral
61

NIVELUL LEZIUNII
(DATE PRELUATE DIN HERSHEY C-SPINE STUDY)
Localizare
C1
C2 (corp)
C2 (odontoida)
C3
C4
C5
C6
C7

Nr. fracturi
6
11
4
4
6
19
12
17
Total:79

Lez. spinale
1
3
0
2
5
14
7
5
37

TRAUMATISMELE DE COLOAN
CERVICAL

Fractura Jefferson
fractur cominutiv a atlasului
fractur ntre arcurile anterior i posterior a
C1
ruptura ligamentului atlantoid transvers
instabil

Fractur Jefferson

Fractur Jefferson
Fragmente osoase la stnga apofizei odontoide

Fractur Jefferson
Aspect CT

TRAUMATISMELE DE COLOAN
CERVICAL

Fractura spnzuratului
spondiloliz traumatic a C2
fractur apofizar bilateral a C2
de obicei fr leziune spinal
edemul esuturilor moi prevertebrale poate
determina tulburri respiratorii

Fractura spnzuratului

Fractura spnzuratului

TRAUMATISMELE DE COLOAN
CERVICAL

Subluxaia anterioar
ruperea ligamentelor posterioare
ligamentele anterioare intacte
deplasarea corpului vertebral mai mult de
3 mm este anormal
poate fi instabil (deplasarea se
accentueaz n flexie)

TRAUMATISMELE DE COLOAN
CERVICAL

Fractura cuneiform
ligament intact
stabil mecanic
cu sau fr edemaierea esuturilor moi
scderea nlimii anterioare a corpului
vertebral
fr linie de fractur vertical

TRAUMATISMELE DE COLOAN
CERVICAL

Fractura corpului vertebral


de obicei stabil d.p.d.v. mecanic
ligamentele posterioare intacte
linii de fractur verticale i orizontale
deseori cu leziuni spinale (fragment de os
n canal)

TRAUMATISMELE DE COLOAN
CERVICAL

Fractura n lacrim n flexie:


instabil

adesea se nsoete de sindrom de mduv

anterioar
toate ligamentele sunt rupte (ligamentul
longitudinal anterior este bombat)

Fractur anterioar C4 n lacrim

Fractur C5 n lacrim n flexie

TRAUMATISMELE DE COLOAN
CERVICAL

Fractura n lacrim n extensie:


instabil n extensie
stabil n flexie
fractur a marginii anterioare i superioare a

corpului vertebral

Fractur C5 n lacrim n extensie

TRAUMATISMELE DE COLOAN
CERVICAL

Luxaia faetar unilateral


rest al faetei superioare n spaiul intervertebral
stabil d.p.d.v. mecanic

deplasarea anterioar este mai mic dect 1/2 din

limea corpului vertebral


deasupra leziunii articulaiile interfaetare nu sunt
suprapuse (ele apar normale sub leziune)
radiografia AP arat rotaia apofizelor spinoase

Luxaie faetar unilateral C5 C6

TRAUMATISMELE DE COLOAN
CERVICAL

Luxaia interfaetar bilateral


instabil
inciden crescut a leziunilor spinale
complet: deplasarea vertebrei este mai
mare dect 1/2 din limea corpului
vertebral
incomplet: deplasare mai mic dect 1/2
din limea corpului vertebral

Luxaie faetar bilateral C5 C6

TRAUMATISMELE DE COLOAN
CERVICAL

Fractura Clay-Shoveler
avulsia apofizelor spinoase
cel mai frecvent apare la nivel C6, C7, Th1
stabil
nu necesit de obicei tratament (exceptnd
analgezia, eventual un guler cervical moale
pentru confort)
poate fi markerul altor leziuni

Inciden lateral

Fractur Clay-Shoveler

Luxaie atlanto-occipital i atlanto-axial

Fractur de odontoid

Fractur de odontoid i luxaie atlanto-axial

Luxaie atlanto-axial

Fractur de odontoid i fractur-luxaie atlanto-axial

Fractur-luxaie C5 C6

Fractur-luxaie C5 C6
Imagine CT

Fractur cominutiv C4

Fractur cominutiv C4
Imagine CT

Fractur-luxaie C7 T1

COMPLICAII PRECOCE
ALE LEZIUNILOR SPINALE
Hipoventilaie

ce duce la
pneumonie
Vrsturi cu aspiraie datorit
imobilizrii coloanei vertebrale
cervicale
Durere datorat presiunii
Disreflexie autonom

AGENI ADJUVANI A CROR


UTILITATE NU A FOST DOVEDIT N
TRAUMATISMELE MDUVEI SPINRII

Nu a fost demonstrat nc eficiena lor n


tratamentul leziunilor spinale
Naloxon
Manitol / diuretice
Hipotermia
Antioxidante
Blocani ai canalelor de calciu
Barbiturice

LEZIUNILE DE STRANGULARE I
SPNZURARE

3500 de decese n SUA


Al treia modalitate de suicid, ca frecven
Apare obstrucie venoas - hipoxie de staz pierderea strii de contien - plegie obstrucie arterial colaps al cilor aeriene deces
Spnzurarea produce i seciune spinal
nalt

LEZIUNILE DE STRANGULARE I
SPNZURARE

Leziunile posibile:
cile aeriene compromise de hematom
fractur de coloan cervical
tromboz carotidian
fractur laringian
edem cerebral / HIC
paralizia corzilor vocale

TRATAMENTUL LEZIUNILOR DE
SPNZURARE I STRANGULARE

Eliberarea cilor aeriene / oxigen


Guler cervical
Hiperventilaie
Metilprednisolon n caz de suspiciune de leziuni
spinale +/- manitol / diuretice / barbiturice pentru HIC
Internarea la ATI
Observare cel puin 24 ore, pentru CRS
Verificarea funciei corzilor vocale dup detubare
Consult psihiatric

REZUMAT
luat n considerare posibilitatea unei
leziuni cervicale i imobilizat gtul n cadrul
evalurii primare
Se decide dac sunt necesare radiografii
Se ncepe administrarea steroizilor i.v. n caz
de suspiciune de leziune spinal
Se decide dac sunt necesare alte consulturi
de specialitate sau de transfer
Trebuie