LEZIUNI ALE COLOANEI

VERTEBRALE CERVICALE
EPIDEMIOLOGIE
12 - 53 pe milion de locuitori pe an n
USA
12000 de paraplegii sau hemiplegii noi
pe an
4000 de decese pe teren
1000 de decese n spital
cost de peste 1000000 $ pe caz
ETIOLOGIE
Accidente rutiere 46%
Caderi de la naltime 26%
Accidente de sport 11%
Prin arme de foc 10%
Diverse 7%
INDICATII ALE RADIOGRAFIEI
COLOANEI CERVICALE
Mecanismul traumatismului
Durere la nivelul gtului
Mobilitate patologica a gtului (palpat sub guler cervical)
Perceptie scazuta a durerii:
traumatism cranian
consum de alcool sau droguri
retardare mintala
copii sub 2 ani
Traumatism penetrant
Simptome sau semne neurologice
Prezenta unor leziuni mai dureroase care fura atentia
pacientului
ALEGEREA INCIDENTELOR
COLOANEI CERVICALE
3 incidente: laterala + odontoida + AP
5 incidente: cele trei de sus + oblica
stnga si dreapta
cele 3 incidente sau cele 5 incidente +
flexie/extensie
incidenta Swimmer pentru certebrele
cervicale joase
CT
Tomografie conventionala
RMN
MITUL FRACTURII
CERVICALE OCULTE
Revazut de Hollamn si Wuerz: Amer.
Journal Emer. Med., Nov 1992; 10(6):
611-612
Toate cazurile reportate ca fiind oculte
(cu exceptia a doua cazuri slab
documentate) au prezentat leziuni
intracraniene, intoxicatii, dureri ale
gtului si/sau semne neurologice
Doua serii mari din grupul de semne
prezentate n cadrul indicatiilor pentru
radiografie nu au avut fracturi cervicale
INDICATII PENTRU CT
Nu se vizualizeaza bine vertebrele
cervicale joase pe radiografia laterala
Fracturi ale corpului vertebral
Suspiciuni de fracturi posterioare ale
coloanei vertebrale
Suspiciunea dar nu si certitudinea de
fractura pe radiografie
INDICATII PENTRU TOMOGRAFIA
CONVENTIONALA
Suspiciunea fracturii odontoidei
Artefacte la scanarea CAT
Suspiciunea fracturii suprafetelor
articulare
Pacient prea gras (peste 120 kg) pentru
CAT
INDICATII PENTRU
INCIDENTELE
FLEXIE/EXTENSIE
Subluxatie usoara fara fractura evidenta
Umflarea tesutului moale perivertebral,
fara fractura
Leziune ale maduvei spinarii cu
radiografii si scanuri CAT normale
Durere persistenta la nivelul gtului cu
radiografii normale
EXAMENUL CLINIC
ABC (cu imobilizare riguroasa)
Se desface gulerul cervical mentinnd
imobilizat gtul si se palpeaza gtul, se
inspecteaza gtul anterior
Scopurile evaluarii clinice:
durere/sensibilitate
deformari
edeme/echimoze
spasm muscular
pozitie anormala a capului
deviere sau hematom traheal
EXAMENUL NEUROLOGIC
Motricitatea
Tulburari ale sensibilitatii
Modificarea reflexelor
Disfunctie autonoma
Tonusul sfincterului rectal
SEMNE CLINICE
Areflexie flacida
Respiratie diafragmatica
Raspuns la durere doar n zona
subclaviculara
Raspuns motor limitat la flexia
antebratului
Priapism
Soc neurogenic
SOCUL NEUROGENIC
Datorita scaderii actiunii simpaticului
Este o vasodilatatie periferica cu staza
venoasa
Hipotensiunea este asociata cu
bradicardia
Rx cu fluide i.v. +/- agonisti alfa
(adrenalina, dopamina, efedrina) +/-
atropina
metilprednisolon
SOCUL SPINAL
Este o leziune electrica sau de
depolarizae
NU este un fenomen circulator
Poate reprezenta stunning-ul electric
al functiei spinale
Apare imediat dupa leziune
Apare plegie si scaderea reflexelor
Poate avea recuperare totala la unii
pacienti
TRATAMENTUL
FRACTURILOR CERVICALE
SI LEZIUNILOR SPINALE
Imobilizare cu guler cervical
Se evita tractiunea sau compresia
Se efectueaza radiografii ale restului
coloanei daca sunt tulburari senzoriale
Se administreaza fluide i.v. si vasopresori
alfa agonisti n cazul socului neurogen
Antibiotice n cazul fracturilor deschise
Consult/internare NCH
Steroizi n doze mari
EFICIENTA DOZELOR MARI
DE STEROIZI
The Second National Acute Spinal Cord
Injury Study (NASCIS II)
Rezultate raportate n New Engl. J.Med
1990, 322, 1405-1411
Control placebo, duble-blind, aleator
Din mai multe centre
Comparat doza mare de
metilprednisolon cu naloxon si placebo
NASCIS II
Descrierea studiului: multicenter,
aleator, duble-blind, contralat placebo
Diagnostic: leziunea spinala acuta
tratata n decurs de 14 ore
Lot: 487 pacienti (84% barbati)
Evaluare neurologica la internare, la 6
saptamni si la 6 luni dupa
sensibilitate la ntepare
sensibilitate la atingerea fina
functia motorie
NASCIS II TRATAMENTE
Metilprednisolon 161 pacienti (30
mg/kgc bolus + 5,4 mg/kgc/ora x 23
ore)
Naloxon 153 pacienti (5,4 mg/kgc bolus
i.v. + 4 mg/kgc/ora x 23 ore)
Placebo 170 pacienti
MODIFICAREA
SCORURILOR DUPA 6 LUNI
motor ntepare atingere
Placebo +10,7 +5,9 +4,6
Metilpredn. +17,2 +12,9 +9,8
val. p 0,011 0,001
0,020
NASCIS II COMPLICATII LA 6
SAPTAMNI DUPA LEZIUNE
Metilpr. Naloxon Placebo
Suprainf. plagii 7,1 3,3 3,6
Sngerare 4,5 2,0
3,0
NASCIS II REZULTATE
Metilprednisolon administrat n primele 8
ore:
mbunatatire semnificativa fata de placebo
evident la 6 sapt. si 6 luni
evident pentru leziuni complete si incomplete
Naloxon n primele 8 ore:
nu are efect semnificativ mai bun dect
placebo
Alte droguri:
nu are efect semnficativ mai bun dect
placebo
NASCIS II CONCLUZII
Metilprednisolonul n doza de 30
mg/kgc bolus urmat de perfuzie de 5,4
mg/kgc/ora timp de 23 ore
mbunatateste semnificativ recuperarea
(motorie si senzoriala) n cazul leziunilor
spinale complete sau incomplete, daca
se ncepe administrarea n primele 8
ore
INDICATII ALE INTERVENTIEI
CHIRURGICALE DE UREGNTA
Sindromul acute anterior cord
Progresarea n timp a deficitului motor
Fracturi complexe (deschise)
prin arma de foc
traumatisme penetrante
asocierea cu traumatism faringian posterior
Fractura de apofiza cu sindrom de
radacina nervoasa
Leziunea arterei vertebrale
CE TREBUIE EVALUAT PE
RADIOGRAFIA LATERALA
Cele 7 vertebre cervicale si prima toracala
3 linii:
marginea anterioara a corpurilor vertebrale
marginea posterioara a corpurilor vertebrale
marginea anterioara a apofizelor spinoase
Spatiul prevertebral: de la C2 la C4 <5 mm, sub C4 < 22
mm
Spatiul predental: la adulti <3 mm la copii <5 mm
Structura osoasa
tesuturile moi
Craniul osos
CE TREBUIE EVALUAT PE
RADIOGRFIA AP
Distanta interspinoasamai mare de 1,5
ori dect cea adiacenta = dislocare
anterioara
Dedublarea proceselor spinoase:
frcatura Clay-Shoveler
Devierea sau rotatia proceselor
spinoase = luxatie unilaterala
Nota: toate aceste leziuni au semne
clare pe radiografia laterala
CLASIFICAREA LEZIUNILOR
DUPA MECANISM
Flexie
subluxatie anterioara
dislocare bilaterala a fatetelor articulare
fractura corpului vertebral
fractura Clay-Shoveler
Extensie
sindrom spinal - radiografie normala
fractura de spnzurare
fractura posterioara a arcului atlantoid
CLASIFICAREA LEZIUNILOR
DUPA MECANISM
Rotatie
dislocare fatetara unilaterala
Compresie verticala
fractura Jefferson a atlasului
fractura corpului vertebral
Fractura odontoida
tip I - mitical
tip II - baza odontoidei
tip III - extinsa la corpul vertebrei C2
GRADUL DE STABILITATE
Stabil
subluxatie anterioara
dislocare fatetara unilaterala
fractura apofizara simpla
fractura simpla a vertebrelor cervicale
inferioare
fractura arcului posterior a atlasului
fratura Clay-Shoveler
GRADUL DE STABILITATE
Instabil
dislocare fatetara bilaterala
fracturile n lacrima
fractura de spnzurare
fractura Jefferson a atlasului
fractura de hiperextensie - dislocare
INCIDENTA LEZIUNILOR
SPINALE N CAZUL LEZIUNILOR
VERTEBRALE
tipul leziunii % cu deficit neurol.
Fractura corpului vertebral 3
Fractura elementelor posterioare 19
Fractura elementelor posterioare si
a corpului vertebral 11
Dislocare 17
Dislocare cu fract. elem. posterioare 27
Dislocare cu fract. corpului vertebral 56
Dislocare cu fract. elem. posterioare
si a corpului vertebral 61
NIVELUL LEZIUNII
date de la Hershey C-spine study
localizare nr. fracturi lez. spinale
C1 6 1
corp C2 11 3
dinte C2 4 0
C3 4 2
C4 6 5
C5 19 14
C6 12 7
C7 17 5
Fractura Jefferson
fractura atlasului
fractura arcului anterior si posterior a C1
ruperea ligamentului atlantoid transvers
instabil
Fractura spnzuratului (hangman)
spondiloliza traumatica a C2
fractura pediculara bilaterala a C2
de obicei fara leziune spinala
umflerea tesuturilor moi prevertebrale
poate compromite respiratie
Subluxatia anterioara
ruperea ligamentelor posterioare
ligamentele anterioare intacte
dislocarea corpului vertebrale mai mult de
3 mm
poate fi instabila (dislocare mare cu flexie)
Fractura Wedge
ligament intact
stabil mecanic
cu tumefierea de tesuturi moi
scaderea naltimii anterioare a corpului
vertebral
fara linie de fractura verticala
Fractura corpului vertebral
de obicei stabil d.p.d.v. mecanic
ligamentele posterioare intacte
linii de fractura verticale si orizontale
deseori cu leziuni spinale (fragment de os
n canal)
Dislocare fatetara unilaterala
rest al fatetei superioare n gaura
intervertebrala
stabil d.p.d.v. mecanic
dislocarea anterioara este maimica dect
1/2 din latimea corpului vertebral
deasupra leziunii articulatiile interfatetare
nu sunt suprapuse (ele apar normale sub
leziune)
radiografia AP arata rotatia apofizelor
spinoase
Dislocarea interfatetara bilaterala
instabil
incidenta crescuta a leziunilor spinale
fatetele dislocate se afla departate
completa: dislocarea vertebrei este mai
mare dect 1/2 din corpul vertebral
incompleta: dislocare maimica dect 1/2
din corpul vertebral
FracturaClay-Shoveler
avulsia apofizelor spinoase
cel mai des la nivel de C6, C7, Th1
stabila
nu necesita de obicei tratament (exceptnd
analgezia, eventual un guler cervical moale
pentru confort)
poate fi markerul altor leziuni
COMPLICATII PRECOCE
ALE LEZIUNILOR SPINALE
Hipoventilatie care merge spre
pneumonie
Recurgitare cu aspiratie datorita
imobilizarii cervicale
Disreflexie autonoma
DROGURI FOLOSITE
Nu a fost demonstrata nca eficienta lor
n cadrul leziunilor spinale
Naloxon
Manitol/diuretice
Hipotermia
Antioxidante
Blocante ale canalelor de calciu
Barbiturice
LEZIUNILE DE STRANGULARE SI
SPNZURARE
3500 de decese n USA
Al treilea modalitate de suicid ca
frecventa
Apare obstructie venoasa - hipoxie de
staza - pierderea constientei - plegie -
ocluzie arteriala - colabarea cailor
aeriene - deces
Spnzurarea produce si transectia
spinala nalta
LEZIUNILE DE STRANGULARE SI
SPNZURARE
Leziunile posibile:
caile aeriene compromise de hematom
fractura de coloana cervicala
tromboza carotidiana
fractura laringeana
edem cerebrala / HIC
paralizia corzilor vocale
TRATAMENTUL LEZIUNILOR DE
SPNZURARE SI STRANGULARE
Eliberarea cailor aeriene / oxigen
Guler cervical
Hiperventilatie
Metilprednisolon n caz de suspiciune de
leziuni spinale +/- manitol / diureatice /
barbiturice pentru HIC
Internarea la ATI
Observare cel putin 24 ore pentru caile aeriene
Verificarea functionarii corzilor vocale dupa
detubare
Consult LSM
REZUMAT
Trebuie evaluat posibilitatea leziuni
cervicale si imobilizat n cadrul evaluarii
primare
Se decide necesitatea radiografiilor
Se ncepe administrarea steroizilor i.v.
n caz de suspiciune de leziune spinala
Se decide daca este nevoie de
internare sau de specialist pentru
rezolvarea cazului