FRACTURA DESCHISA Def: Este pierderea de continuitate osoasa, in care focarul de fractura se pune in CONTACT CU MEDIUL EXTERN PARAMETRII

DE CLASIFICARE Mediul extern in care s-a produs Intervalul de timp intre producerea fracturii si tratamentul in spital Gradul de leziune al partilor moi ale membrului afectat sau al ariilor invecinate fracturii

CLASIFICAREA FRACTURILOR DESCHISE Contaminate: < 6 ore de evolutie, contaminarea cu germeni din mediul extern sau cu un agent agresor. Infectate: > 6 ore de evolutie, inmultirea germenilor locali. Complicate: care se insotesc de leziuni de organe, sisteme, sau leziuni ale elementelor anatomice invecinate. CLASIFICAREA DUPA GUSTILO-ANDERSON GRADUL 1 Leziune < 1 cm. Leziune curata, realizata de un fragment cu varful ascutit de os ce perforeaza tegumentul (mecanism inside-out), pot exista leziuni ale tesuturilor moi, fara semne de contuzie, de intensitate scazuta. GRADUL 2 Lungimea > 1 cm. Fara sfacelari tisulare (elemente care sa atarne,avulsiuni) si fara o leziune mare de tesut moale, exista o minima sau moderata contuzie, contaminare moderata (mecanism inside-out Gradul 3 Leziune extinsa de tesuturi moi care afecteaza muschii, pielea si structurile neurovasculare, poate exista un grad inalt de contaminare (mecanism outside-in), sunt traumatime de intensitate crescuta. Gradul 3 A) Acoperirea adecvata a a tesutului moale al osului, fara a conta marimea leziunii. B) Afectarea extinsa sau pierderea de tesut moale cu expunerea osului, contaminarea masiva si o grava fractura cominutiva. Se asociaza o leziune arteriala ce necesita reparare independenta de gradul de leziune al tesutului moale. Examinare Inspectia tesuturilor moi Status Neurologic Status Vascular

Sindr. Compartiment

Documentare radiografii Standard doua incidente la 90 Articulatia supra si subiacenta Profilaxia Antitetanica!!!! Se considera contaminare tetanica : vechime >6 ore, plaga tisulara complexa, adancime plaga peste 1cm, plaga impuscata, plaga zdrobita, arsura, degeratura, tesuturi devitalizate, contaminare cu pamant, denervare, ischemie, infectie precoce Bacteriologia Fracturii Deschise Traumatism bont, proiectil de energie Staph, Strept joasa Plagi agricole Apa dulce Apa sarata Clostridium Pseudomonas, Aeromonas Aeromonas, Vibrioni

Plagi de razboi,War Wounds, proiectil Gram Negativi de energie inalta

Tratament Antibiotic Recomandat Plaga Grad I Grad II Grad III Agricultura / Razboi Cefalosporine Gen I. a a a a +/a a +/a Genta Metronidazol

DURATA Initial 72 ore 48 ore dupa fiecare procedura Tratament Principii Diminuarea contaminarii Excizia tesuturilor devitalizate Se adreseaza sistematic Pielii Tesutului grasos, fasciei Muschilor : cei 4 C ai viabilitatii musculare Contractilitate Capacitate de sangerare Consistenta Culoare Irigare abundenta plaga cu ser fiziologic - 2-3 l Lavaj pulsatil Reduce numarul bacteriilor Solutiile cu antibiotice sunt controversate - pot influenta vindecarea osoasa Osului: evidentierea si curatarea ambelor capete osoase, indepartarea fragmentelor lipsite de insertii periajul osos se pastraeaza fragmentele articulare mari Fixare stabila Scade rata infectiei Optiuni:

Fixare Externa +/- fixare interna in timpul 2 Tija IM Osteointeza rigida deschisa

Important Combaterea complicatiilor septice Refacerea invelisului de parti moi Fixare osoasa stabila Reeducare functionala

Traumatismele Membrului Toracic

Fracturile Claviculei Incidena : cca 11% din totalul fracturilor Mecanism de producere : indirect (cel mai frecvent) prin cdere pe umr sau pe mn direct (mai rar) prin lovitur cu un corp contondent fracturile claviculei fracturile din treimea medie (80%) fracturile treimii externe claviculare (10-15%) fracturile 1/3 interne claviculare(approx. 5%) Simptomatologie durere si impotenta functionala variabila atitudinea "umila" - Dessault scurtarea umarului deformarea regiunii, tumefactie, edem durere in punct fix intreruperea continuitatii osoase crepitatii osoase mobilitate anormala ATENTIE!!! examinarea pulsului periferic, a functiilor senzoriala si motorie periferica Radiologie Dg. cert

Evolutie si prognostic prognostic bun, in absenta complicatiilor consolideaza in circa 4-6 saptamani la adult si 2-4 saptamani la copil complicatii imediate: - leziuni vasculare (a.si v.subclavie) - leziuni nervoase (trunchiurile plexului brahial) - deschidere - leziuni pleuropulmonare cu hemo-pneumotorace complicatii tardive: - pseudartroza - calus vicios - consolidare vicioasa cu scurtare si limitarea mobilitatii umarului - osteita

Fr. Clavicula in 1/3 externa

Clasificarea Neer Tip I Ligamente coracoclaviculare intacte

Tip II Cu lezarea ligamentelor coracoclaviculare, i deplasare important a fragmentelor Tip III Extensie la nivelul articulaiei acromioclaviculare Fracturile 1/3 interne sunt de 2 tipuri : traiectul situat medial de inseria clavicular a muchiului sternocleidomastoidian (SCM) Fr. fr deplasare cu traiectul situat pe inseria clavicular a SCM Optiuni Terapeutice Tratament In general se recomanda tratament ortopedic: fracturile fara deplasare si fracturile la pacienti varstnici, tarati - bandaj toracobrahial Dessault pentru 4-6 saptamani fracturile cu deplasare necomplicate - reducere prin tractiunea umerilor in spate si: - bandaj Watson-Jones (in 8) - inele Hidden Tratamentul chirurgical se recomanda: in prezenta complicatiilor pacientii cu alterarea starii de constienta polifracturati Tratamentul chirurgical se poate face prin osteosinteza cu placa si suruburi, osteosinteza centromedulara sau, in fracturile treimii externe, prin hobanaj.

Tratamentul chirurgical are indicaii DOAR n :

fracturi deschise leziuni vasculo-nervoase fracturi cu mare deplasare i fragmente ascuite ce ameninta integritatea tegumentului fractura bilaterala sau volet costal asociat fractura tip Neer II (extremitate laterala) Metode de osteosinteza : plac i uruburi n fracturi transversale sau oblice scurte broa Kirschner diametru Complicaii imediate : tegumentare - fracturile deschise vasculare - lezarea vaselor subclaviculare nervoase - traumatizarea plexului brahial viscerale - leziuni ale domului pleural Complicatiile tardive locale : calus vicios hipertrofic pseudartroza osteita postfracturar Complicaii datorate imobilizrii umrului : redori datorate imobilizri

Disjunctia (luxatia) Acromioclaviculara (AC)

Simptomatologie durere in punct fix accentuata de mobilizarea umarului, impotenta functionala variabila tumefactie, cu deformarea regiunii raporturi articulare anormale la palpare (in luxatii): - proieminenta claviculei ca "o treapta" - semnul "clapei de pian" Evaluarea Radiografica a AC Incidente principale: Incidenta anteroposterioara Incidenta Zanca (15 gr. Inclinare cefalica) Alte incidente:

Axilara: demonstreaza deplasarea anterior-posterior Stress

Clasificarea Disjunctiei AC Allman & Tossy et al. trei grade (I, II, and III). Rockwood adauga gr. IV, V, si VI, functie de gradul si directia deplasarii Gr I. Intinderea ligamentului acromioclavicular Artic. AC intacta Ligamente coracoclaviculare intacte Muschi deltoid si trapez intact Gr II. Lig. AC rupte < 50% deplasare verticala Intinderea lig. Coracoclaviculare (CC) Muschi deltoid si trapez intact Gr III. Ligamente AC si CC rupte Artic. AC dislocata complexul SH deplasat inferior Spatiul CC mai mare ca la umarul normal (25-100%) Deltoidul si trapeziul detasati de pe clavicula distala

Optiuni deTratament ptr. Disjunctia Acromioclaviculara Tip I & II Nonoperativ: Conduita la varstnici este conservativa: tratament functional sau imobilizare minima. La persoanele tinere, tratamentul este mai agresiv: entorsele beneficiaza de tratament simptomatic: antialgice si imobilizare in esarfa 1-2 saptamani Gheata si repaus pana la disparitia durerii (7 -10 zile). Reintoarcerea la activ. sportive cand simpt. algica o permite (1-3 sapt.)

Optiuni deTratament ptr. Disjunctia Acromioclaviculara Tip III Tratament Operator Fixarea primara a artic. AC Refacerea lig. CC Excizia claviculei distale Transfer dinamic muscular (Dewar Barrington) Transferul varfului coracoidei pe clavicula (Dewar-Barrington) Artrosinteza AC primara Fixare coracoclaviculara

Excizia claviculei distale cu reconstructia ligamentelor CC (Weaver Dunn)

Artic. Sternoclaviculara Artic. Sternoclaviculara Clasificare entorse/ subluxatii/ luxatii luxatii presternale (anterioare), retrosternale (posterioare), suprasternale (superioare Leziuni Asociate cu Dislocatia Sternoclaviculara Compresiunea Mediastinala Pneumotorax Lezarea venei cave superioare Eroziune Traheala Tratamentul Dislocatiei Anterioare Sternoclaviculare Tratament nonoperativ Analgezie si imobilizare Rezultat functional bun Reducere pe focar inchis Frecvent esueaza Presiunea directa pe extremitatea claviculara mediala poate reduce luxatia Tratamentul Dislocatiei Posterioare Sternoclaviculare Examinarea atenta a pacientului pentru excluderea leziunilor vasculare CT pt. excluderea compresiei mediastinale Se tenteaza reducerea pe focar inchis frecvent reuseste si este stabila Tehnici Operatorii Artroplastia de rezectie Poate rezulta instabilitatea claviculei restante. Se practica o tehnica de stabilizare. Se recomanda rezectie osoasa minima si fixare claviculei mediale la prima coasta. Reconstructe sternoclaviculara cu suturi, grefon tendinos. FRACTURILE SCAPULEI fracturile corpului scapular fracturile unghiurilor scapulare fractura colului chirurgical fractura glenei fracturi apofizare 3-5% din fract. centurii S-H 1% din toate fracturile 10% implica glenoida

Fracturile CORPULUI SCAPULAR (rare) traiect orizontal sau vertical n fosa infraspinoas Evaluarea clinic : tumefacia dureroas a regiunii echimoze locale accentuarea durerii la palpare i n timpul respiraiei Este o fractura rara datorata protectiei: Anvelopei musculare Mobilitatii pe peretele toracic Prin fractura structurilor osoase inconjuratoare care cedeaza mai intai Fractura de glena Fractura -parcelara de rebord glenoidian - fractura - luxatie Fracturile colului anatomic fr deplasare cu deplasare traiect intra-articular cu fragment marginal anterior sau posterior (tardiv se complica cu luxaii recidivante) Fracturi apofizare Mecanism de smulgere Fracturile coracoidei dureri i tumefacii n fosa infraclavicular durere n vrful coracoidei, la flexia, supinaia i adducia braului tardiv echimoza local Fracturile acromionului durere in punct fix cu tumefacie moderat impotena funcional n fracturile cu deplasare mare posibila lezarea n. suprascapular Diagnosticul de certitudine Rx 2 incidene Tratament ortopedic Bandaj Desault 2-3 spt. Fr. cu deplasare - ap. gipsat toracobrahial 2-3 spt. Fracturile unghiurilor scapulei Fracturile unghiurilor scapulare : fractura unghiului inferior smulgere prin contractia m. latissimus dorsi fractura unghiului superior smulgere prin contractia m. levator scapulae Tratament ortopedic n ambele cazuri imobilizare n bandaj Desault 10/15 zile

Fracturile Scapulei Tratament prin excelen ortopedic Imobilizare bandaj Dessault 21 zile Complicaii rare : calus vicios, extrem de rar pseudartroze Reducere sub anestezie Imobilizare 3-4 spt. n orteza toraco-brahiala (la 3 spt. se ridica o clapet gipsat ptr. mobilizarea cotului) complicaii locale imediate posibile leziuni de nerv axilar, rar de plex brahial Excepional tratament chirurgical - plac metalic in T

Fracturile Humerusului
FRACTURILE EXTREMITII PROXIMALE

Clasificarea anatomo clinic : fractura parcelar a capului humeral (rar, este de obicei asociat cu o fractura de col anatomic ) fractura subcapital (colului anatomic) fractura marii tuberozitati fractura micii tuberozitati fractura colului chirurgical al humerusului

Clasificarea Neer Fracturi cu deplasare minima <1 cm, angulatie < 45 Fracturi sau fracturi luxaii cu 2, 3 sau 4 fragmente

RX, CT - Analiza traiectului de fractura si a numarului de fragmente

FRACTURA COLULUI ANATOMIC (subcapitala)

Mai frecventa la varstnici Poate fi cu extensie intraarticulara Poate fi fara deplasare (impactata) sau cu deplasari variabile in FRACTURA LUXATIE: -subcoracoidana -in axila -infraglenoidian Tratament ortopedic in fractura fara deplasare : imobilizare in bandaj Desault 3 sapt Tratament chirurgical : este necesar in caz de complicatii: fracturi asociate cu luxatii fracturi cu deplasare mare FRACTURILE TUBERCULUI MARE (2 parti)

frecvent prin smulgere (contractura violent a muchilor coafei rotatorilor) poate fi izolat sau asociat cu luxaia capului humeral (in 1/3 din luxatiile anterioare ) sau asociat cu fractura colului chirurgical (3 parti) Tratament ortopedic depinde de gradul deplasarii

fr deplasare sau deplasare mic imobilizare bandaj Desault 21 zile fracturi cu deplasare important aparat gipsat toracobrahial de abductie 28 zile.

Tratament chirurgical Osteosinteza cu suruburi sau hobanaj FRACTURA TUBERCULUI MIC (2 parti)

este foarte rar se produce prin contracia violent a muchiului subscapular n rotaie intern i adducia braului poate nsoi o luxaie posterioar a umrului FRACTURA COLULUI CHIRURGICAL cea mai frecventa fractura (se produce din cauza modificarilor de tip osteoporotic la jonctiunea diafizo epifizara) fractura extraarticulara cu sau fara deplasare Mecanismul de producere si sensul deplasarii fracturi prin ADDUCTIE, frecvente la tineri fragmentele formeaza un unghi cervicodiafizar deschis medial (in plan frontal) si posterior (in plan sagital) Fragmentul diafizar este in adductie si rotatie interna, fragmentul epifizar este in abductie si rotatie externa fracturi prin ABDUCTIE, frecvente la varstnici unghiul cervico-diafizar este deschis in afara (in plan frontal) si posterior (in plan sagital) Simptome durerile sunt bine localizate impotenta functionala este variabila umar globulos cu reliefuri musculare sterse hematom relativ important tardiv apare echimoza brahio-toracica caracteristica (apare in ore sau zile) in fracturile cu deplasare, umar globulos cu o zona de depresiune subdeltoidiana (lovitura de topor) Tratament Ortopedic - aparat gipsat toracobrahial 28- 30 zile. Chirurgical osteosinteza la tineri fixarea fragmentelor cu suruburi

 fragmente de brosa Kirschner osteosinteza centromedulara tip Hacketall (Godard) Placa in T si suruburi - Osteosinteza rigida cu placa si suruburi permite reeducarea motorie precoce Endoprotezarea- indicata in fracturile cu patru fragmente

Complicatii Complicatiile imediate fractura deschisa necesita toaleta chirurgicala si osteosinteza a minima (brosa Kirschner sau osteosinteza centromedulara tip Hacketall) leziunile vasculo-nervoase necesita tratament chirurgical de urgenta ireductibilitatea fracturii prin interpozitie capsulo-ligamentara sau tendonului lung al bicepsului, impune rezolvarea chirurgicala fracturile-luxatii nereduse necesita interventie chirurgicala Complicatii tardive pseudoartroza calus vicios necroza aseptica de cap humeral redoarea de umar artroza umarului

Luxatia Scapulo-Humerala (LSH)

Clasificare dupa: Directie Etiologie Involuntara vs voluntara anterioare (anterointerne) - extracoracoidiene - subcoracoidiene - intracoracoidiene posterioare superioare (cu fractura acromionului) inferioare LSH Anterioara Cea mai frecventa Pana la 20-40% complicatii neurologice (plex axilar, brachial) R-X axilar sau CT pentru obiectivarea impactarii capului humeral = leziune Hill Sachs Se poate asocia cu fr. marii tbrz. LSH Posterioara

Asociata cu comitialitate sau electrocutare Frecvent omisa pe ex. R-X Frecventa asociere cu fract. micii tbrz.

LSH - Etiologie Traumatica Uzual unidirectionala Atraumatica Uzual asociata cu instabilitate multidirectionala, probleme psihiatrice daca se produce voluntar LSH Anatomie patologica Intinderea/Ruperea capsulara Uzual de la niv. glenoidian Ocazional la niv. humerus (leziune HAGL) Ruptura Labrumului glenoidian LeziuneaBankart = avulsia antero-inferioara a labrumului de pe marginea glenoidei. Se poate asocia cu fractura marginii glenoidiene (bankart osos) Fractura impresiune a capului humeral (Leziune Hill-Sachs) CLINICA LSH Simptomatologie: durere si impotenta functionala relativa atitudinea umila a lui Dessault abductie elastica -; semnul Berger umar "in epolet" scurtarea bratului absenta capului humeral din pozitia sa normala stergerea santului deltopectoral Explorare imagistica radiografii din incidenta AP "de umar", profil transscapular si axilara ("trauma series") tomografie computerizata, RMN (pentru evaluarea leziunilor asociate) LSH Tratament Tratamentul ortopedic este utilizat in marea majoritate a cazurilor. reducere - cu/ fara anestezie - manevra Hippocrate - procedeul von Artl - procedeul Kocher imobilizare - bandaj Dessault, cu bratul in ROTATIE EXTERNA pentru 3 - 4 saptamani - instabilitatea - aparat de abductie sau brose percutane recuperare

- exercitii pasive (pendul, mobilizare pasiva) - exercitii active (catarare, mobilizare activa fara sau cu rezistenta) - evitarea eforturilor Tratamentul chirurgical in luxatiile ireductibile sau instabile (recidivante) la atleti si dupa prima luxatie reducere sangeranda si repararea defectului osos/ capsuloligamentar, sutura coafei rotatorilor, artrosinteza cu brose percutane Lavajula articular artroscopic - conduce la diminuarea recurentei prin lavajul hematomului ce mentine deschisa leziunea Bankart Tehnica Bankart- reinsertia labrumului si capsulorafie Tehnicile deschise Gold standard Evolutie si prognostic prognostic bun complicatii imediate: - leziuni vasculare - leziuni nervoase (n.axilar, trunchiurile plexului brahial) - deschidere - fracturi asociate - ruptura coafei rotatorilor complicatii tardive: - periartrita scapulohumerala - artroza posttraumatica - instabilitate cronica: luxatii recidivante/ habituale

Luxatiile scapulohumerale recidivante Etiopatogenie pacienti tineri reduceri brutale Imobilizari de durata prea scurta a primei luxatii Anatomie patologica modificari anatomice congenitale - aplazia glenei modificari anatomice dobandite - fractura marginala a glenei - dezinsertia capsulei/ bureletului glenoidian lez.Bankart. - fractura-impresiune a capului femural (lez. Hill Sachs) dezechilibru muscular Tratament modif. stil de viata : evitarea miscarilor de mare amplitudine sau rapide ortopedic -; reducere si imobilizare

 chirurgical - la tineri, reconstructie articulara: - procedeul Bankart -; reinsertia capsulei si bureletului - operatia Putti-Platt -; sutura prin suprapunere a tendonului subscapularului - tehnica Bristow - artroriza prin grefon pe marginea anterioara a glenei