Traumatologia gleznei

Rappel anatomic

Morteza tibio-astragaliana

Ligamentul lateral = 3 fascicole peroniero-astragalian anterior peroniero-astragalian posterior peroniero-calcanean Ligamentul intern=ligamentul deltoidian Articulatia sub-astragaliana este stabilizata de ligamentele calcaneomaleolare si ligamentul subtalar

Mobilitatea gleznei
Flexia dorsala (20 ) se face in cea mai mare parte in articulatia T-A Flexia plantara poate ajunge la 50 Axa flexiei este oblica si trece prin varfurile celor doua maleole

In timpul flexiei dorsale a gleznei astragalul indeparteaza maleolele (fiind mai lat anterior)

Stabilitatea mortezei tibio-astragaliene este legata direct de aceasta autoblocare prin strangere a scripetelui astragalian prins de pensa maleolara in functie de gradul de dorsiflexie Ligamentele au un rol fundamental in aceasta stabilitate

Inversiunea si eversiunea au amplitudine mica

Inversiunea asociaza flexia plantara supinatiei si rotatiei interne a piciorului Eversiunea asociaza flexia dorsala pronatiei si rotatiei externe a piciorului

Radiografia de glezna:fata
Suprapunerea tibiei si peroneului

RX fata

Debordarea umbrei peroniene pe tibie reprezinta dublul spatiului clar dintre marginea peroneului si tuberculul anterior al maleolei tibiale

Fracturile de maleola

Fracturile maleolei externe

- Traiectele sunt transversale, spiroide sau cominutive - In raport cu ligamentele peroneo-tibiale (DANIS) sau fata de tuberculii maleolari exista (DUPARC) exista

- Fract. supraligamentare - Fract. interligamentare - Fract. subligamentare

Fracturile maleolei interne

Traiectele sunt transversale sau oblice, uneori aproape verticale Ele incep deseori de la nivelul interliniei Fracturile varfului corespund smulgerii LLT

Ruptura ligamentului peroneotibial sau smulgerile osoase sunt leziuni echivalente

Fractura maleolei posterioare (Destot)

Clasificarea Duparc a fracturilor maleolare

1 / Fracturile in adductie 2 / Fracturile in abductie 3 / Fracturile in rotatie externa (supra-tuberculare in abductie) 4 / Fracturi in rotatie externa intra-ligamentare (intertuberculare in adductie Les fractures en rotation externe intraligamentaire)

1/Fracturile in adductie
STADIUL 1
- Ruptura de ligament extern sau - Smulgerea maleolei externe sau - Fractura orizontala sub-ligamentara

Ruptura ligamentului extern al gleznei

Traumatism in adductie
Senzatie de ruptura, resimtita de subiect Durere acuta constanta Nu exista intotdeauna impotenta functionala imediata pacientul putand relua dupa cateva momente miscarea O tumefactie externa de dimensiunile unui ou de porumbel semnul hematomului

Palparea indica punctul dureros anterior si sub-maleolar

Cautarea deschiderii externe anormale c o mana, in timp ce cu degetul se palpeaza interlinia

Radiografie dinamica comparativa

(se face numai daca Rx simpla nu deceleaza prezenta fracturii)

- 10 - 15 : ruptura peroneo-astragaliana ant. - 20 - 25 : ruptura 2 fascicole - 30 : ruptura 3 fascicole

Miscarea de sertar anterior

Cercetarea sertarului anterior se face in flexie lejera

Ruptura unui singur fascicol realizeaza un mic sertar care creste odata cu ruptura fascicolelor lig. extern

FRACTURA in ADDUCTIE
STADIUL 1
Ruptura de ligament extern sau Smulgerea maleolei externe sau Fractura orizontala sub-ligamentara

STADIUL 2
Fractura de maleola interna

(este verticala )

2/ FRACTURA in ABDUCTIE

Stadiu 1 Fractura orizontala a maleolei interne Stadiul 2 - Ruptura ligamentelor peroneo-tibiale : diastasis - Ruptura membranei interosoase Stadiul 3 Fractura de peroneu (orizontala daca abductia este pura)

Fractura maleola interna + ruptura lig. tibio-peronier + ruptura membrana tibioperoniana (abductie fortata)

FRACTURA in ABDUCTIE

3/ FRACTURA in ROTATIE EXTERNA supraligamentara (in abductie)

Stadiul Stadiul Stadiul Stadiul 1 : Fractura maleolei interne (sau LLI) 2 : Ruptura ligamentului peroneo-tibial anterior, diastasis + 3 : Fractura peroneului, oblica, de sus in jos, si antero-posterior 4 : Ruptura ligamentului peroneo-tibial post., a membranei interosoase, diastasis +++

Fractura DUPUYTREN

Fr DUPUYTREN

 Peroneul se poate rupe foarte sus (fractura MAISONNEUVE)

4/ FRACTURA in ROTATIE EXTERNA intraligamentare (in adductie)

Stadiul 1 Ruptura ligamentului peroneo-tibial anterior, sau smulgerea insertiei

Stadiul 2 Fractura spiroida a maleolei externe + ruptura ligamentului peroneo-tibial posterior Diastasis TP ++

Stadiul 3 Fractura maleolei interne (traiect transversal) sau LLI

Tratamentul fracturilor maleolare

Tratamentul ortopedic se face exclusiv cand chirurgia este imposibila (EKG, starea tegumentului)

Ex :consolidare corecta dupa imobilizare gipsata

Cai de abord

Incizii curbe anterioare sau posterioare fata de maleole pe ambele fete ale gleznei

Osteosinteza

Surub

Hobana

Rotatie

Osteosinteza peroneului

Fracturile deplasate : Osteosinteza se face la orice varsta

77 ani

Tratamentul fracturilor maleolare

54 ani

Rezultat bun la 61 ani

Fracturi intraligamentare in rotatie externa

Osteosinteza cu doua suruburi + sutura LLI

Fractura in rotatie externa supraligamentara

Osteosinteza peroneului cu placa + reducerea diastazisului + suturaLLI

Fractura in RE supraligamentara

Osteosinteza peroneu + reducere diastazis TP si fixare cu un surub + sutura LLI

Tratamentul fracturilor maleolare

In cazul deschiderii cutanate : sinteza a minima

Fracturi maleolare + pilon tibial

Fracturi in flexie dorsala

Hyperflexia dorsala brutala + compresiune verticala - Cadere de la inaltime - Accident de masina (piciorul pe pedala de frana) Astragalul solicita maleolele care sunt fracturate iar marginea anterioara a tibiei se detaseaza

Fracturi in flexie dorsala

Fracturile marginale anterioare sunt totale sau partiale Uneori este fracturat intr-un bloc sau mai multe fragmente marginea anterioara a pilonului T, permitand subluxarea sau luxarea anterioara a astragalului

Fracturi in flexie plantara

Cadere de la inaltime pe varful piciorului Fractura marginii posterioare a pilonului + maleole

Fractura marginala parcelare Fractura marginala totala

Fracturi prin compresie

Fracturi bimarginale: 2 fragmente principale ( traiect suplimentar) Astragalul se poate luxa anterior sau posterior Astragalul se poate impacta intre cele doua margini Peroneul este intotdeauna fracturat Fractura maleolei interne este verticala

Tratamentul fracturilor marginale posterioare

Insurubare directa
Insurubare en rappel

Fractura bimaleolara + marginala posterioara Osteosinteza cu surub

Fractura marginala anterioara+peroneu+LLI Osteosinteza cu placa si 1 surub anterior

Fractura de pilon tibial+maleola

Tratamentul fracturilor de pilon tibial

Osteosinteza anatomica a peroneului restabileste lungimea Trebuie reconstituita suprafata articulara (brose si suruburi) Placa pe fata interna a tibiei

Osteosinteza anatomica a peroneului restabileste lungimea Trebuie reconstituita suprafata articulara (brose si suruburi) Fixator extern pe tibie sau intre tibie si astragal

Osteosinteza anatomica a peroneului restabileste lungimea Trebuie reconstituita suprafata articulara (brose si suruburi) Fixator extern pe tibie sau intre tibie si calcaneu

Fracturile copilului si adolescentului

Fracturile pilonului tibial sunt transversale ca si la adult

Fracturile copilului si adolescentului

15 ans

Salter 2
Majoritatea fracturilor intereseaza cartilajul de crestere

13 ani

18 ani

Fracturile copilului si adolescentului

Salter 3

Fracturile copilului si adolescentului

Salter 4

Fracturile copilului si adolescentului Tip 5 Salter

Contuzia cartilajului de crestere Invizibil pe RX Posibila epifiziodeza ulterioara
(deviere in valgus sau varus)

Fracturile copilului si adolescentului

Fracturi in 3 planuri oblice

Asocierea tipurilor 2,3 si 4

Tip 1 peroneu - tip 4 tibie

Complicatiile principale ale fracturilor maleolare sunt:

A B C D E Consolidarea vicioasa Pseudartroza Redoarea Deschiderea focarului de fractura Comprimarea arterei tibiale posterioare

Complicatii

Algodistrofie

Calus vicios

Calus vicios in varus

Calusul vicios al gleznei

Calus vicios si subluxatie laterala

Tratamentul calusului vicios al gleznei

Deformare in varus: osteotomie de deschidere interna

Deformare in varus: osteotomie de inchidere externa

Ex : corectarea unui calus vicios de peroneu in valgus

Osteotomie oblica

deschiderea cu o grefa prelevata din fragmentul distal + placa

Calus vicios in abductie si RE

Osteotomie

Rezultat

Artrodeza tibio-astragaliana pentru calus vicios

Mary Crawford-Adams Charnley

Artroplastia de glezna este o alternativa la artrodeza

Proteza de glezna (Luer)

Ramses