Cicatrizarea

Vindecarea si cicatrizarea
Vindecarea este un proces biologic nespecific, reminiscen
ancestral, genetic transmis, a funciei de regenerare.
Agentul etiologic poate imprima anumite particulariti de
evoluie reaciei de aprare i vindecrii, iar fenomenul de
inflamatie poate avea caracter acut, subacut sau cronic
Datele moderne arat c procesele de anabolism i
reparare se declaneaz imediat dup lezare, odat cu
inflamaia cu care evolueaz concomitent.

Fazele cicatrizrii
Faza de inflamaie
Faza celular
Faza precolagenic
Faza colagenic

faza colagenic tnr

faza colgenic tardiv

Faza de maturare

FAZA DE INFLAMAIE
n proces de aprare (inflamaie) i procesul paralel de reparare
(cicatrizare) un rol important l au kininele cu aciune asemntoare
cu cea a bradikininelor. Bradikininele iau natere prin liza
extracelular (datorit proteazelor lizozomale) a materialelor proteice
aprute sau migrate n plag.
Pe msur ce acioneaz lipazele i esterazele lizozomale, dar mai ales
perixidazele cielice, se poate face digestia fosfolipidelor membranare i
organitelor din celulele moarte, i/sau a grsimii libere locale, i apar
prostaglandinele, mediatori de ordinul II i reglatori chimici ai
debutului reacei de aprare i reparare.
Clinic fenomenele vasculare se manifesta prin tripla reacie LEWIS:
cocarda de paloare central (5 hidroxi-triptamina, catecolamina
triptofanului), nconjurat de hiperemie i edem (histaminic) i apoi
hiperemia fr inflamaie (reflex Langley).

FAZA CELULAR
Vasodilataia masiv i prelungit nsoit de permeabilizare, aduce un
mare aport de celule sanguine i determin dispersarea lor
extravascular, intercelular, prin fenomene de diapedez.
Celulele locale i celulele de origine sanguin prin fenomene de
diapedez migreaz selectiv. Granulocitele neutrofile (specializate n
microfagie i foarte eficace n aceast perioada), antigeni solubili i
micromoleculari, anticorpi serici i complement sanguin, capabili s
fixeze i s neutralizeze antigenii locali sint primele care migreaza.
Apoi se deplaseaza monocitele sanguine capabile de macrofagie, i, n
ultimul rind contigentele specializate ale reparrii formate din
granulocitele eozinofile i bazofile cu rol de fibrinoliz i "reanimarea
vascular a regiunii"

FAZA PRECOLGENIC
n procesul inflamator-reparator vasele populeaz marginile plgii cu
granulaii sub form de muguri care crescnd n structuri succesive
fac s se umple plaga i lipsa de continuitate s dispar .
Mugurele granular este elementul fundamental al reparrii tisulare.
Acesta conine un vas de tip embrionar i un capison reactiv cu celul
mezenchimal tnr i este rezultatul ubicuitar al aciunii kininelor.
Vasul su axial este de tip sinusoidal, embrionar.
Colagenoliza extracelular este bine exprimat ca efect al
colagenazelor i al pseudocolagenazelor de tip catepsina, eliberate de
macrofage.

FAZA COLGENIC
Faza colagenic tnr caracterizat prin producie accelerat i
abundent de monomeri glicozoaminoglicanici i colagenici secretai
extracelular de ctre fibroblatii de neoformaie. n aceast faz ncep
s se formeze din protofibrile, primele fibrile de colagen i
colastromin, pe care se vor structura, mpreun cu
glicozoaminoglicanii, fasciculele de fibrile care nu i-au cptat
rezistena tensil
Faza colgenic tardiv este faza reabilitrii forei tensile prin apariia
legturilor de "cross-linkage" i deci a structurilor secundare i
teriare de finee, ale colagenului ca i maturarea clinic i funcional
a proteinoglicanilor structurai ca compui glucuronici spre polul
vascular i cei condroitin sulfurici ctre celule. Motorul acestor aciuni
sunt contingentele de limfocite T killer i helper, i au ca manifestare
clinic procesele propriu-zise i congestive din cicatrice.

MATURAREA CICATRICII
Este ansamblul de fenomene care conduc finalmente la pauperizare
celular i la mbogirea cu colagen matur, intens polimerizat, intens
mineralizat i puin hidratat. Multe luni de zile, uneori ani, cicatricea
pierde celuaritatea i se mbogtete n fibre, substan fundamental
i minerale, deshidratndu-se. Ea se retract dincolo de inteniile
programrii originale, aceast retracie fiind rspunsul la traciunile
locomotorii sau statice n direcia aplicrii acestora asupra regiunii.
Apar astfel cicatricile retractile, care pot fi mutilante prin efect
morfogenetic. Cnd fenomenele celulare continu s se menin foarte
active, cvasiabsenta vascular n regiunile respective nu suport
fenomenul i apar cicatricile ulcerate.

CRONOLOGIA REPARAIEI TISULARE

ORA 1-4

Sngerare n esuturile dilacerate i coagulare cu formarea hematomului primar

umple defectul
Tromboz intravascular, combinat cu nchiderea vaselor lezate
Acidoz primar, intricat intim cu procesele de depolimerizare i fragmentare a
substanei fundamentale colageno-proteoglicanice i cu perturbarea echilibrelor hidroelectrolitice locale.
Contracia vaselor i disoluia reelei capilare din aria lezional, cu augmentarea
consecutiv a spaiului III i instalarea stazei i hipoxiei n zona afectat.
Exsudarea intens la acest nivel i magma de produi litici activeaz celulele imune
i reparatoare rezidente i recruteaz chemotaxic din torentul sanguin primele
contingente de polimorfonucleare i monocite, cu lansarea imediat a proceselor de
fagocitoz, cu degranularea mastocitelor i eliberarea de substane vasoactive
(heparin, histamin, serotonin etc) i, respectiv, inundarea brutal a spaiului
extracelular cu enzime litice lizozomale din celulele histiogene i hematogene.
Iniierea proceselor anabolice, inclusiv a sintezei de componente ale substanei
fundamentale simultan cu creterea aportului de oxigen n aria lezat.

CRONOLOGIA REPARAIEI TISULARE

ORA 4-12

Continuarea
i
amplificarea
procesului
de
vasodilataie
i
hiperpermeabilizare capilar, pn la nivelul comunicrii directe,
nereglate ntre lumenul vascular i spaiul interstiial i, practic, invadarea
acestuia cu snge integral - procese soldate cu creterea hematomului
local.
Apare i se intensific acidoza secundar, fenomen care optimizeaz
aciunea hidrolazelor acide, stimuleaz activitatea peptidazic nespecific,
rezultnd produi de liz proteic (aminoacizi i polipeptide) cu rol
chemoatractant i mediatori ai inflamaiei de tip kininic.
Catabolismul din spaiul plgii devine global la nivel extracelular i
parial, n raport cu agresiunea, la nivelul populaiei celulare.

CRONOLOGIA REPARAIEI TISULARE

ORA 12-36

Continu procesul catabolic de asanare al ariei lezate, concomitent cu

amorsarea proceselor anabolice reparatorii, respectiv proliferarea
celulelor rezidente supravieuitoare i a celor recrutate de novo de la nivel
sanguin (pe linie limfocitar, fibroblastic i endotelial).
Pe fondul proliferrilor endoteliocitelor i pericitelor apar primii muguri
vasculari de neoformaie.

ORA 48-72

ncepe formarea membranelor bazale vasculare i debuteaz procesele de

recanalizare, respectiv anastomozare la nivelul arborelui capilar de
neoformaie.
Consecutiv se amelioreaz irigaia sanguin a ariei de inflamaie postlezional, cu creterea aportului de O2, creterea pH-ului i amplificarea
proceselor anabolice.

CRONOLOGIA REPARAIEI TISULARE

CRONOLOGIA REPARAIEI TISULARE

CRONOLOGIA REPARAIEI TISULARE

CICATRIZARILE PATOLOGICE
Cicatrizarea prezinta dou tipuri de manifestri biologice: inflamaia i
granularea.

Exist descris un model de cicatrizare tipic, fiziologic, integrnd n acest

termen remodelarile vasculare ale unor regiuni.
Exist i o cicatrizare patologic, n care fenomenele fundamentale ale
cicatrizarii tipice sunt deviate de la normal.

Cei trei parametri variabili ai evoluiei patologice ai unei cicatrici sunt:

populaia celular,
matricea fundamental i
Fibrele colagenice

Evoluia cicatrizrii spre patologic poate fi determinat de:

devierile n continuitatea procesului de cicatrizare

devierile prin reactivitatea modificat a organismului
devierile prin aciunile speciale ale agentului vulnerant

CICATRICEA HIPERTROFIC I KELOIDUL

Cicatricea hipertrofica apare consecutiv unui proces de stagnare
cronic n stadiul de modelare din perioada de imaturitate, prin
persistena sau autoreproducerea continu a unor cantiti mari de
produi de metaplazie.
Keloidul, forma tumoral a cicatricii hipertofice, apare printr-o
iritabilitate local crescut cu hiperproducie de limfocite T, citokine i
TNF. Keloidul se prezint ca o tumor roie sau roz, dur, crescnd
mereu, pruriginoas, uneori exfoliativ, aprut pe toat suprafaa
sau numai pe o parte a unei cicatrici n evoluie i lund forme
monstruoase, conopidiforme). Evoluia sa este progresiv i continu,
nemanifestnd perioade de acalmie.

CICATRICEA HIPERTROFIC I KELOIDUL

Cicatricile hipertrofice au o evoluie scurt i apar ntotdeauna dup o
plag. Acest tip de cicatrice devine roie, iritabil i crete rapid n
volum n 3-6 luni, rmnnd nemodificat ulterior o perioad de timp,
dup care regreseaz. Poate aparea n orice regiune a corpului i nu d
semne de invazie n pielea sanatoas.
Reacia hipertrofic este minim n primele luni de via, dup care
cresc n frecven i amploare la vsta de 5-7 ani, dup care incidena i
dimensiunile scad.
Cicatricile keloide au evoluie ndelungat, n ani, i se caracterizeaz
prin faptul c esuturile sntoase din jur sunt evident invadate. Ele
apar specific pe regiunea sternal (leziune unic) sau pe alte zone ca
leziuni multiple (cu dispunere pe torace, spate, olduri, coapse).
Keloidele sunt caracteristice adulilor tineri i nu apar nainte de
pubertate (cnd cicatricile sunt cu mult probabilitate hipertrofice).
Ambele sexe fac n proporie egal keloid n cadrul aceluiai grup de
vrst. Vrstele extreme fac rar keloide.

CICATRICEA HIPERTROFIC I KELOIDUL

Diagnosticul de certitudine dintre cicatrice hipertrofic i keloid poate
fi pus numai pe baza examenului histopatologic.
n cicatricile keloide marginile zonei infiltreaz, invadeaz i
genereaz o zon amestecat de esut sanatos penetrat. Explicaia
structural nu este clarificat nc: fie lipsete ceva dermului normal
vecin (care n mod normal rezist invaziei de fibroblati n cicatricea
normal i n cea hipertrofic), fie fibroblatii keloidieni reprezint o
populaie diferit de cea a populaiilor naturale normale.
n cicatricea matur normal se stabilete un echilibru ntre sinteza de
colagen i colagenoliz. n keloid imaturitatea se explic prin
dezechilibrul n favoarea sintezei, colagenoliza rmnnd normal.
Unul dintre criteriile de difereniere dintre cicatricea hipertrofic i
keloid este rezultatul dup excizie i grefare: cicatricea hipertrofic nu
pune probleme postoperatorii n sensul c dup grefarea ei corect, ea
nu recidiveaz, n timp ce keloidul recidiveaz la jonciunea dintre
gref i marginea plgii sau dintre fragmentele de gref.

CICATRICEA DISCROMIC
Cicatricea cu disparie complet a pigmentarii (vitiligo cicatricial) sau
cu grave abateri cromatice locale (aspect de mozaic) sunt forme de
cicatrizare discromic care implic dou probleme importante din
cicatrizarea patologic i mai ales din oncogeneza cicatricilor:
problema melanocitilor i problema raportului epiteliu-mezenchim la
nivelul tegumentului lezat.
Discromia nu este numai o imperfeciune estetic, ci semnul indirect i
sigur al unei malformri n restructurarea esutului cicatricial, care
poate evolua i spre un proces carcinogenetic. De aceea, excizarea
zonelor discromice este unul din principiile majore ale chirurgiei
plastice n profilaxia cancerului de piele.

CICATRICEA ULCERAT
Terenul predilect pentru apariia ulceraiei este cicatricea imatura, dar
o cicatrice maturizat situat pe un membru inferior cu insuficien
venoas sau pe o zon denervat, precum ;i decubitul prelungit
predispun la apariia ulceraiei.
Cicatricea patologic, cea care se ulcereaz cel mai frecvent i precoce
este cicatricea bogat n mucopolizaharide, vase i celule i sarac sau
dimpotriv foarte bogat n fibre, dar sarac n ceilalti constitueni.
Cicatricea patologic este n general ngroat, fr esut elastic i cu
vase friabile, cu condiii speciale de circulaie.
Orice soliciatare mai puternic sau ndelungat va determina rupturi
la nivelul cicatricii. Apare astfel ulcerarea cicatricei care se poate
suprainfecta, mrind dimensiunile iniiale.

MALIGNIZAREA CICATRICILOR
S-a observat c cicatricile mari hipertrofice sau atrofice se pot
transforma oncogenetic, devenind cancere.
Observaia clasic a lui Marjolin despre cicatricea ulcerat a fost
rapid asimilat confuziv cu tumorile ulcerate. Au fost denumite astfel
ulcere Marjolin toate ulceraiile canceroase.
Ulcerul Marjolin este un carcinom ulcerat cu celule scuamoase care
apare intr-o zona care a fost anterior traumatizata, a prezenata
inflamatii cronice sau in care se afla o cicatrice. De obicei apare in
zonele cu plagi cronice: cicatrici postcombustionale, ulcere pe fond de
insuficienta venoasa, ulcere dupa osteomielita sau cicatricice apar
dupa radioterapie.

MALIGNIZAREA CICATRICILOR
Oncogeneza se suprapune peste cicatrizare, n anumite faze ale
acesteia. Tumora, ca i cicatricea, crete prin biciuirea fibroblatilor
locali cu formarea de stroma excesiv, marcat n compoziia ei (ca i
n cicatricile hipertrofice i keloide) de prezena acidului hialuronic,
condroitin-sulfuric i fosforic, dermatan-sulfailor i proteoglicanilor
matriciali, care au alte proporii n cicatricea normala fa de keloid
sau de stroma tumorilor maligne.
Un punct critic n care procesul de vindecare intercepteaz oncogeneza
este proliferarea endotelial, moment n care devierea survine cel mai
des prin scparea de sub control a acestei proliferri.