Bun venit la nefrologie !

ABORDAREA PACIENTULUI
CU
AFECIUNI RENO-URINARE

De ce vine pacientul? (prezentarea

clinic a afeciunilor reno-urinare)

Pacieni asimptomatici (dar la care a fost identificat

o anomalie la examenul clinic / probele paraclinice );

Semne sau simptome sugestive pentru o afeciune

reno-urinar subiacent;

Boli sistemice cu afectare potenial a rinichiului ;

diabet zaharat, hipertensiune arterial, boli de colagen,

vasculite sistemice, amiloidoz, mielom multiplu etc.

Istoric familial de boal ereditar reno-urinar .

Semne / simptome sugestive

Clinic:
Anomalii ale miciunii;
Anomalii ale diurezei;
Durere;
Sindrom edematos;
Modificri ale aspectului / volumului urinii:

hematurie macroscopic; urin tulbure.

Paraclinic:

Afectarea funciilor rinichiului:

sindrom de retenie azotat;
anomalii hidro-electrolitice.

Modificri ale compoziiei urinii:

anomalii ale examenului sumar de urin.

Simptome clinice - anamnez

Tulburri de miciune:

(Normal = 3-6 miciuni/zi; 0 noaptea)

polachiurie
(diurn/nocturn);

Tulburri de diurez:

(Normal = 800-2000mL, dependent

de ingestie)

poliurie;

disurie;

oligurie (500-800mL);

arsuri/usturimi uretrale;

oligo-anurie (300-500mL);

miciuni imperioase;

anurie (sub 300mL);

retenie de urin;

nicturie;

incontinen urinar;

opsiurie.

modificri ale jetului urinar.

Polachiurie nocturn Nicturie

!!!

Simptome clinice - anamnez

Durere de cauz renal:

colica nefretic;

durere lombar de intensitate uoar-moderat, cronic;

Diagnostic diferenial: durerea de cauz vertebral, afeciuni digestive.

Sindrom edematos:

edemul renal = alb, moale, pufos, decliv, simetric;

debut insidios, progresiv sindrom nefrotic;

debut brusc, peste noapte sindrom nefritic.

Diagnostic diferenial: edeme din boli hepatice, cardiace, venoase,

endocrine.
5

Examenul fizic al pacientului

cu afeciuni reno-urinare

Nu doar reno-urinar, ci examen clinic complet !

Semnele vitale !!!

Statusul lichidian !!!

DIUREZA;

PA (clino/ortostatism);

PA (clino/ortostatism), la
ambele mini;

AV (clino/ortostatism);

turgorul cutanat;

turgorul globului ocular;

edem subcutanat (godeu);

distensie de vene jugulare;

hepatomegalie dureroas.

AV/pulsul
(clino/ortostatism);
FR (frecvena respiratorie);
tipul de respiraie
(Kssmaul = acidoz);
temperatura.

Inspecie

Aspect general:
cushingoid (prednison!);
starea de nutriie;

Prezena edemelor
Edemul facial (palpebral) nalt sugestiv pt. cauza renal.

Examinarea macroscopic a urinii proaspt emise:

hematurie (u. roie-brun);
proteinurie (u. spumoas);
piurie (u. tulbure);
chiluria (u. lptoas);
histuria, pneumaturia.

Palpare
Sindrom edematos
Clasificare (localizare):

Generalizat: renal, cardiac, hepatic;

Localizat: alergic, inflamator, posttraumatic, insuficien venoas.

Stadializare:

Pre-edem: cntrire zilnic

Subcutanat (4-5 l):

Seros (5-7 l):

decliv
las godeu
hidro-torax, -pericard, ascit

Visceral = anasarc (15-20 l)

Palparea rinichiului - metode

Guyon

Glnard

Isral

Rinichi palpabili:
Nefromegalie:
polichistoz renal AD;
tumori;
hidronefroz.

Ptoz renal.
1

Puncte renale posterioare

costovertebral
costomuscular
costal, inferior

Corespund rinichiului, bazinetului

i ureterului superior.

Puncte ureterale

1. Punct ureteral superior

(Bazy)-bazinet
2. Punct ureteral mijlociu
(Halle)- ureter lombar
3. Punct ureteral inferior
(Pasteau) - accesibil
doar prin tact rectal/
vaginal!

Percuie

Vezica urinar destins (glob):

matitate convex superior

Capacitatea vezicii urinare ~ 150 ml

(organ pelvin, palpabil doar prin tact
rectal / vaginal + palpare abdomen
cu cealalt mn).
Glob vezical > 300 ml
(obstrucie / disfuncie neurologic)
devine organ abdominal, palpabil cu
marginea cubital a minii stngi.

Ascita matitate deplasabil pe

flancuri, concav superior

Cretera ariei matitii cardiace

pericardit, insuficien cardiac.
1

Manevra Giordano

Tehnic:

Avertizai pacientul, apoi aplicai o

lovitur brusc n zona lombar
cu marginea cubital a minii.
Eventual ncepei s lovii de la
nivelul toracelui, descendent
(pentru a deosebi
hiperreactivitatea).

Interpretare (pozitiv = durere):

creterea presiunii n bazinetul

destins;
inflamaia bazinetului (i,
eventual, a capsulei
perirenale)
1

Auscultaie

Sufluri arteriale:
artere renale (anterior sub arcurile costale, bilateral;
posterior lombar sau lateral n flancuri);
aorta abdominal ( anevrism palpabil);
arterele femurale, carotide, subclavii + palparea pulsului
arterelor periferice.

Auscultaie cardiac:
Sufluri cardiace;
Frectur pericardic = URGEN!

Zgomote intestinale.
1

Examenul organelor genitale

Examen urologic (la brbai):

Uretra penian corpi strini, stricturi, calculi, inflamaii, polipi;

deschidere la nivelul glandului: normal/hipo-/epispadias
Scrot testiculi / epididim:
(orhi)epididimit voluminoi, dureroi, eritematoi;
neoplasm dur, nedureros;
ductul spermatic normal nu doare, ca un chibrit; inflamaie
dureros; TB moniliform;
hidrocel lichid n vaginala testicular (transiluminare);
varicocel dreapta (santinel): tumor retroperitoneal dreapt.
Tueu rectal:
Prostata - normal 3-4 x 3-4cm, forma ~ castan, an median distinct.
Anormal: mrit; an median absent; nodul dur; zon dureroas la
palpare.
Veziculele seminale palpabile doar n inflamaia cronic (TB/
nespecific)

Examenul organelor genitale

Examenul ginecologic la femei (tueul vaginal)

Verificai existena unui prolaps uterin!

Verificai existena unei neoplazii!

Evaluai i recoltai secreia vaginal.

Meatul uretral:

polipi ( hematurie, polachiurie)

stricturi

calculi

Anomalii de dezvoltare - vulv, vagin

Inflamaia glandelor Bartholin / Skene

1

Examinarea macroscopic a urinii

Hematurie macroscopic:
cu cheaguri cauz urologic (tumori);
iniial / terminal cauze urinare (uretrite, cistite);
asocieri:

cu durere tip colic nefretic calcul migrator;

cu polachi-disurie cistit acut hemoragic;
cu edeme i/sau hipertensiune nefropatie glomerular.
Diagnostic diferenial: urin hipercrom (concentrat, medicamente,
alimente, sruri / pigmeni biliari).

Examenul fizico-chimic
i microscopic al urinii

Ce este urina?

Produs de filtrare, reabsorbie i secreie rezultat din

activitatea rinichilor.
Compoziie:
Ap 93-95%;
Substane organice i minerale 5-7%:

60% organice (uree, acid uric, creatinin, proteine, glucoz,

aminoacizi, corpi cetonici, urobilinogen, hormoni etc.);

40% minerale (cloruri, sulfai, fosfai, Na, K, sruri de
amoniu, Ca, Mg).

Metode de analiz a urinii

Examenul sumar de urin (de rutin):

examinare macroscopic;
examen fizico-chimic;
examen microscopic (calitativ al sedimentului urinar);

Examenul cantitativ al sedimentului urinar;

Examenul bacteriologic al urinii;
Examenul urinii din 24 de ore.

Sumarul de urin prima i cea mai important

investigaie la pacientul cu afeciuni reno-urinare

!
2

Recoltarea urinii pentru

examenul sumar de urin
1.
2.

Prima urin de diminea, dup toalet local

Nu se face examen de urin

3.

Suprimarea cu 24 ore nainte de recoltarea probei a

medicaiei cu:

4.

la femei n timpul i 2-3 zile dup menstruaie

la pacienii care n ultimele 48 ore au fcut o investigaie radiologic
cu substane de contrast iodate (densiti >1 040; reacie intens
fals pozitiv pentru proteine)

acid acetil-salicilic
derivai de sulfamid
diuretice
laxative

Restricie hidric cu 12 ore naintea recoltrii

La pacienii deshidratai sau cu oligurie, restricia hidric se

limiteaz la mai puin de 12 ore

Sumarul de urin

1. Examen macroscopic

Aspectul:

Culoarea:

la emisie, urina normal este limpede i transparent;

urina tulbure poate conine: sruri, proteine, puroi, grsimi:
limpezire la nclzire sruri (urai);
accentuare la nclzire proteine, sruri (fosfai, carbonai);
limpezire dup adugarea de acid acetic, HCl, NaOH, etanol-eter
sruri, cistin, aminoacizi, grsimi, mucus.
este dat de pigmenii urinari (urocrom, urobilin, uroeritrin);
de la galben pai la galben auriu.

Mirosul specific.

Sumarul de urin

2. Examenul fizico-chimic
Examenul fizic al urinii

Densitatea depinde de concentraia substanelor dizolvate

Metode de determinare:
metoda hidrometric (cu urodensimetrul);
metoda benzilor test;

V.N.: 1015-1022 (cu extreme 1003-1035).

Urodensimetrul este calibrat pentru 20C - la fiecare 3 C fa

de temperatura standard se adun sau se scade o unitate;

Se scade o unitate din densitatea determinat iniial pentru
fiecare: 2,5g glucoz/L, 3,3 g proteine/L, 2,2 g cristaloizi/L.

Sumarul de urin

2. Examenul fizico-chimic
Examenul fizic al urinii

Osmolalitatea (nr. de particule osmotic active/kg ap)

Parametru mai fidel de evaluare a capacitii de concentrare a

rinichiului comparativ cu densitatea;
Metod de determinare:
osmometru - determinarea punctului de nghe al urinii, pornind

de la relaia 0,56C corespunde cu 272 mOsm/kg.

V.N.: 800-1 200 mOsm/kg ap

Osmolalitatea = (densitate urinar-1 000) x 40

pH

V.N.: 4.5-8 (5-6), dependent i de regimul alimentar.

Sumarul de urin

2. Examenul fizico-chimic
Examenul chimic al urinii

Proteine urinare (nu albumina!) determinare semicantitativ

Metode de determinare:
cu benzi test;
turbidimetrice (de precipitare) cu acid sulfosalicilic 20%;
coagulare la cldur;

Interpretare:
Rezultat
0 = absent
= urme f. fine
+ = urme fine
++ = nor fin
+++ = nor gros
++++ = dozabil

C% proteinelor
<100mg/L
100-150mg/L
150-200mg/L
200-300mg/L
300-500mg/L
>500mg/L

Aspect
clar
turbiditate foarte slab
turbiditate definit
nor alb fr precipitat
nor alb cu precipitat
precipitat

Sumarul de urin

2. Examenul fizico-chimic
Examenul chimic al urinii

Glucoz determinare semicantitativ

Metode de determinare:
cu benzi test;
colorimetrice;
enzimatice (cu hexokinaz);

V.N.: absent
prezent n boli tubulare renale;
prezent n diabetul zaharat (cu glicemie >180mg/dL).

Urobilinogen i sruri biliare / acizi biliari

Metode de determinare:
cu benzi test;
colorimetric Elrich.

Sumarul de urin

3. Examenul microscopic
Examenul sedimentului urinar

Metode:

cu benzi test (semicantitativ) activ. peroxidazic a Hb, esteraz L.;

microscopie optic / microscopie n contrast de faz (calitativ);
Centrifugare - o pictur din sediment ntre lam i lamel;
examenul sedimentului colorat (calitativ).

Structuri organizate
Celule epiteliale
Leucocite
Hematii
Cilindrii
Bacterii

Structuri neorganizate (de

origine metabolic)
Subst. organice (acid uric,
cistina i ali aa.);
Subst. anorganice (oxalai,
fosfai, carbonai).
2

Sumarul de urin

3. Examenul microscopic
Celule epiteliale - din descuamarea uroteliului; prezente n mod
obinuit n urin

Pavimentoase:

provin din straturile superficiale ale

segmentelor inferioare ale cilor
urinare sau din tractul genital;
sunt mari, plate, cu diametru
variabil;
pot fi izolate sau grupate n
placarde.

De tranziie:

diametru < celule pavimentoase,

piriforme sau fuziforme;
rare n condiii normale;
frecvente n procese patologice:
neoplazii, inflamaii.

Sumarul de urin

3. Examenul microscopic
Celule epiteliale

Celule epiteliale renale tubulare:

au diametru mic;

form cubic sau cilindric;

citoplasma fin granulat i un

nucleu mare, veziculos, refringent;

reprezint marker pentru leziuni

tubulare (NTA, necroz cortical,
PNA, rejet de gref);

apar n infecii, dup toxice renale,

dup chimioterapie;

pot fi ncrcate cu lipide.

Sumarul de urin

3. Examenul microscopic
Leucocite

Evaluare semicantitativ
(numr/cmp)

foarte rare
normal
rare
rel. frecvente
frecvente
f. frecvente

2-3mcL/2-3 cmpuri
2-3mcL/cmp
<4-5mcL/cmp
5-15mcL/cmp
>15L/cmp
acoper tot cmpul

Leucocituria poate fi determinat de:

infecii;
inflamaii;
de contaminare tractul genital.

Sumarul de urin

3. Examenul microscopic
Hematii

Normal: 1-2 hematii la 2-3 cmpuri

microscopice;
Izomorfe (discuri biconcave cu tent
galben, contur precis, diametru
constant egal) origine n tractul
urinar sau genital;
Dismorfe (decolorate, deformate, cu
dimetru mai mic) origine
glomerular.

Sumarul de urin

3. Examenul microscopic
Cilindri - mulaje ale tubilor renali formate n segmentul distal al
nefronului (tubi colectori) din glicoproteine Tamm-Horsfall.

Mecanism de formare:

transsudaie hialini;
exsudaie hematici,
leucocitari;
descuamaie epiteliali;
degenerescen granuloi,
ciroi.

Structur:

celulari:
hematici, leucocitari,

epiteliali,
degenerai (granuloi,
ciroi)

acelulari:
hialini, grsoi, pigmentari.

Sumarul de urin

3. Examenul microscopic
Cilindri hialini - matrice format exclusiv din glicoproteine

Aspect:

transpareni, incolori, cu lungimi variabile,

diametru constant, capete rotunjite;

Semnificaie:

proteinurie de origine renal (nefropatie).

Cilindri hematici - hematii izo- / dismorfe la suprafaa matricei

Aspect:

lungimi variabile, diametru constant, cu

hematii;

Semnificaie:

sindrom nefritic acut;

marker al originii renale a hematuriei.

Sumarul de urin

3. Examenul microscopic
Cilindri leucocitari PMN nglobate n matricea proteic

Aspect:

lungimi variabile, cu polimorfonucleare;

Semnificaie:

Infecie acut a rinichiului (PNA);

rareori, pot apare n nefropatii
glomerulare cu inflamaie activ (lupic).

Cilindri epiteliali celule epiteliale depuse n matricea proteic

Aspect:

celule epiteliale renale tubulare n

diferite stadii de degerenescen sau cu
corpusculi grsoi ovalari;

Semnificaie:

marker-i nespecifici de leziuni tubulare.

Sumarul de urin

3. Examenul microscopic
Cilindri granuloi degenerare a celulelor granulaii

Aspect:

talie mai mare dect cilindrii hialini, cu contur

net i extremiti rotunjite / frnte;

granulaii mari / mici, refringente;

Semnificaie:

nefropatii glomerulare cronice; uneori n NTI.

Cilindri ciroi rezult din degenerarea cilindrilor granuloi

Aspect:

bine conturai, cu aspect mat, de culoare uor

glbuie, fragili, cu margini crestate i
dimensiuni diferite;

Semnificaie:

nefropatii cronice avansate (cilindri de staz

prelungit).

Sumarul de urin

3. Examenul microscopic
Sedimentul urinar neorganizat - sruri n stare amorf sau
cristalin, de origine metabolic (organic sau anorganic).

Cristaluria poate fi asimptomatic sau poate fi asociat cu

formarea de calculi n tractul urinar.

n funcie de pH:

urin acid:

urin alcalin:

Oxalat de calciu;
Acid uric;

Urat de amoniu;
Fosfat amoniaco- magnezian;

Urat amorf.

Carbonat de calciu;
Fosfat de calciu;
Fosfat amorf.

Oxalat de calciu

Acid uric

Fosfat amoniaco-Mg Fosfat de calciu

Urat amorf

Cistin

Examenul microscopic cantitativ

al sedimentului urinar

Evaluare cantitativ a hematiilor, leucocitelor i cilindrilor.

Din a doua urin de diminea:

Proba Stansfeld-Webb din urina emis spontan (evaluare pe

unitatea de volum):
H = 0-5/mmc;
L = 0-10/mmc;
C = 0/mmc.
Proba Addis-Hamburger colectarea urinii dup 3 ore de
clinostatism (evaluare pe unitatea de timp):
H = 0-1000/min;
L = 0-2000/min;
C = 0/min.

Examenul bacteriologic al urinii

Urocultura

recoltare din prima urin de diminea, dup toaleta local;

recoltare din mijlocul jetului urinar, direct n recipientul steril;

nsmnare pe medii de cultur i incubare 24 ore la 37C;

antibiogram (dac a crescut un microorganism):

cultivare pentru alte 24 ore a coloniilor izolate n prezena unor

rondele de antibiotice;

sensibilitatea microorganismului la antibiotic este direct proporional

cu diametrul fr colonii din jurl rondelei AB.

Examenul urinii recoltate n 24 ore

Recoltare - ncepe la or fix, dup ce vezica a fost golit la

urina de diminea, ntr-un vas mai mare (ex. astzi
dimineaa la ora 700 pn a doua zi la aceeai or).
Rezultatele se exprim la litru i se raporteaz la volum.
Determinri cantitative:

proteine, glucoz, electrolii, uree, creatinin, acid uric, hormoni,

enzime.

Electroforeza proteinelor urinare (determinare calitativ).

Imunoelectroforeza / imunoprecipitarea proteinelor urinare.
Poate fi nlocuit (pt. evaluarea proteinuriei) de msurarea
raportului proteine (albumin)/creatinin urinare ntr-un
specimen de urin emis spontan, preferabil urina matinal.

Interpretarea clinic a
rezultatelor examenelor de
urin

Factori de eroare

Timpul scurs ntre recoltare i analiz:

la >3 ore de la recoltare pentru sumarul de urin apar:

Liza hematiilor;
Degradarea leucocitelor;
Creterea rapid a numrului de bacterii;
Apariia de nitrii;
Creterea pH-ului (ureea se transform n amoniac sub aciunea

florei bacteriene), care poate determina dizolvarea cilindrilor.

Erori de colectare a probelor de urin n timp determinat

(urina din 24 ore, proba Addis).
Condiii fiziologice/patologice n care apar anomalii:

efort fizic, ortostatism prelungit, menstr, graviditate, afeciuni

ginecologice, boli febrile etc.
4

Proteinurie

Fiziologic:

150mg/zi sau 140mg/m2 suprafa corporal glicoproteina T-H,

substane de grup sanguin, albumin (<30mg/zi), Ig, MPZ, enzime etc.
absent la ex. SU i urina/24 ore (sensibilitatea >250-300mg/zi).

Patologic:

Pu peste 250-300mg/zi, persistent la determinri repetate n 3 luni;

Pu peste 200mg/g creatinin (din urina matinal), persistent;
Albuminurie peste 30mg/zi sau peste 30mg/g creatinin, persistent.
Mecanisme:
alterarea permeabilitii MBG glomerular;
reducerea reabsorbiei n tubul contort proximal tubular;
producie crescut de proteine anormale paraproteinemii;
de secreie n inflamaii ale cilor urinare.
4

Albuminurie

Metode de determinare:

semicantitativ, cu benzi-test specifice - metod util de screening,

care poate depista concentraii <3-4mg/dL (30-40mg/L);
cantitativ:
imuno-turbidimetrice (msoar spectrofotometric turbiditatea unei
probe care conine albumin precipitat cu anticorpi specifici) ;
radio-imunologice;
nefelometrice.

Microalbuminuria - excreia urinar de albumin ntre 30300mg/zi (valori situate sub limita de detecie a proteinelor totale
prin metodele convenionale).

Cel mai sensibil indicator al bolii cronice de rinichi din diabetul

zaharat, hipertensiunea arterial i nefropatiile glomerulare.
4

Sedimentul urinar

identificarea hematuriei sau leucocituriei prin metodele

semicantitative (benzi test) + aspectul celulelor la sedimentul
urinar.
Hematuria sugestiv pentru nefropatie glomerular:

Leucocituria sugestiv pentru o boal de rinichi:

75-80% dismorfe;
>5% acantocite;
asociaz proteinurie glomerular, cilindri hematici sau granuloi.
asociaz proteinurie;
asociaz cilindri leucocitari sau epiteliali;
eozinofilurie NTI acut alergic.

Cilindri granuloi, ciroi sau celulari (hematici, leucocitari,

epiteliali) sunt sugestivi pentru o boal de rinichi.
4