SINDROMUL ICTERIC

SINDROMUL ICTERIC
Definiţie: Sindromul icteric este caracterizat prin
coloraţia gãlbuie a sclerelor, tegumentelor şi
mucoaselor, modificãri în aspectul cromatic al
urinei şi unele tulburãri digestive, consecutiv
creşterii concentraţiei serice a bilirubinei pentru
valoare de 2 mg% (34 μmol/ml).
Normal valoarea bilirubinei(B) este între 0,3 - 1
mg% (5 - 17 mol/ml), în majoritate fiind
neconjugatã (indirectã).
 SINDROMUL ICTERIC
Cauzele pot fi multiple:
-unele au importanţă clinică minoră:
icterele familiale;
-altele cu importanţă clinică majoră:
CH, neoplasmul de căi biliare, cap de
pancreas,litiaza biliară (veziculară şi
coledociană);
 CLASIFICARE
FIZIOPATOLOGICĂ
1. Ictere cu predominenţa hiperbilirubinemiei
neconjugate:
ictere hemolitice prin hemoliza intra şi
extravascularã
nehemolitice (s.Gilbert, Crigler-Najjar) prin
tulburarea captării şi conjugãrii bilirubinei;
 CLASIFICARE
FIZIOPATOLOGICĂ
2.Ictere cu predominenţa hiperbilirubinemiei conjugate:
A. Afectarea excreţiei hepatice (defecte intrahepatice)
 congenitale (familiale) - sindromul Dubin-Johnson şi
Rotor.
 dobândite:
bolile hepatocelulare (hepatite, ciroze)
colestaza medicamentoasã (contraceptive orale).
B. Obstrucţiile biliarã extrahepaticã (obstrucţie mecanicã:
litiazicã, stricturi, tumori ale ductelor bilare).
 ANAMNEZA

aduce date importante de diagnostic.

Vârsta:
icterele congenitale prin defecte
enzimatice sunt întâlnite la copii şi tineri
hepatita acutã epidemicã forma icterogenã
la adulţii tineri
la bãtrâni - cirozele hepatice, bolile
neoplazice
 ANAMNEZA
Sexul
bãrbaţii:  
-ciroza alcoolicã,
-hepatocarcinom primitiv,
-neoplasm pancreatic,
-hemocromatoza
femeile
-litiaza biliarã (multiparitatea şi obezitatea = factor
predispozant)
-ciroza biliarã primitivã
-cancerul vezicului biliare
 ANAMNEZA
A.H.C. (antecedente heredo-colaterale)
incidenţa familialã a icterului sugereazã un
icter hemolitic congenital, un sindrom
Gilbert, Dubin-Johnson sau Rotor.
posibilitãţi de contaminare în familie
(hepatita acutã viralã).
 ANAMNEZA
A.P.P. (antecedente personale-patologice)
efectuarea unei transfuzii poate sugera hepatita C
expunerea la substanţe toxice sau ingestia unor
medicamente: contraceptive orale, clorpromazina,
tetraclorura de carbon, IMAO - pot induce o hepatitã
toxicã.
contactul recent cu un bolnav icteric - posibilitatea unei
hepatite infecţioase.
intervenţii chirurgicale, manevre instrumentale pot fi cãi
de inoculare pentru hepatita B sau C.
colecistectomie recentã pentru litiaza biliarã: calcul
restant în coledoc, stricturi coledociene.
 ANAMNEZA
C.V.M.(Condiţii de viaţã şi muncã)
Ocupaţia:  
expunerea la noxe industriale, agricole
(pesticide) - hepatite toxice
contaminãri virale profesionale
ciroze alcoolice - ospãtari, barmani, muncitorii
din fabricile de bere
-voiajul în ţãri endemice (Asia, Africa) poate
sugera o contaminare în cadrul unui icter
infecţios.
 ANAMNEZA
I.B.(Istoricul bolii)
Modalitatea de debut:
-Acut:
hepatita acutã epidemicã
angiocolita
-Insidios:
hepatite cronice, ciroze hepatice
neoplasm de pancreas
Vârsta debutului:
-În copilãrie: - icter congenital (hemolitic sau nehemolitic)
-Recent:
-boli hepatice acute
-boli hepatice cronice
Evoluţia icterului
-Permanent: crescând în intensitate, precedat de prurit : neo cap de pancreas
-Intermitent: litiaza coledocianã, oddita sclerozantã
hepatite cronice, ciroze hepatice
 Valoarea diagnostică a simptomelor şi semnelor
clinice asociate

1.Pruritul acompaniazã icterele colestatice

- poate precede icterul în formele
colestatice din neoplasmul de cap de pancreas
2. Urini închise la culoare → bilirubinurie (litiază,
hepatopatii);
3. Scaune decolorate → icter obstructiv (litiază,
CC de cap de pancreas, ciroză biliară);
4.Febră (frisoane) → litiază complicată
(colecistită), angiocolite;
→ hepatite acute, virale, alcoolice;
 Valoarea diagnostică a simptomelor şi
semnelor clinice asociate
5.Alterarea toleranţei digestive Fenomene dispeptice (greţuri, vărsături) →
- ictere hepatocelulare:hepatite acute virale; (greţuri, vãrsãturi):
- ictere colestatice
6.Durere
-în hipocondrul drept
→ colicativă : litiază
→ continuă cu diverse localizări şi intensităţi:
-intensã - cu iradiere în omoplat în litiaza biliarã,neoplasm primitiv
sau metastatic
-vagã, de micã intensitate: hepatita acută, virală hepatite cronice,
ciroze.
-în epigastru cu iradiere în barã sau hipocondru stâng: cancer de pancreas,
pancreatitã cronicã, ulcer duodenal penetrant în cãile biliare.
 Valoarea diagnostică a simptomelor şi
semnelor clinice asociate
7.Astenie, tulburãri ale apetitului, tulburãri
dispeptice = necaracteristice, putând acompania
majoritatea bolilor hepatice icterigene
8.Scădere ponderală pierderea în greutate
ciroze
neoplazii
- neoplasm pancreatic
- neoplasm hepatic
- neoplasm de căi biliare
- ulcer penetrant în CB;
 Examenul clinic general

Stare generalã
bunã în hepatitele acute
alteratã în ciroze, neoplazii
Stare de nutriţie
precarã în neoplazii, ciroze hepatice
obezitate  - litiazã biliarã
ulcer duodenal.
Facies
cheiloza, glosita, venectazii ale pomeţilor - ciroza
hepaticã
peritoneal (supt, pãmântiu) - neoplazii
 Examenul tegumentelor,
fanerelor, mucoaselor

Nuanţa şi intensitatea icterului pot sugera tipul de

icter:
icter puţin intens, FLAVIN = icter hemolitic: icter
puţin intens (palid ca lămâia)
icter cu nuanţã roşcatã, roşie-portocalie RUBIN
= icter hepatitic
icter intens cu nuanţã verzuie, VERDIN = icter
colestatic (obstructiv)
icter cu nuanţã teroasã, (verzui pământie)
MELAS = neo de cap de pancreas
SEMNE CLINICE SUGESTIVE DE
DIAGNOSTIC ÎN ICTERE
Anumite semne clinice pot sugera mecanismul de
producere al icterului(hepatitic, colestatic,
hemolitic):
icter hepatitic prezenţa stigmatelor de insuficienţã
hepaticã:
steluţe vasculare,
eritroza palmo-plantarã,
manifestări hemoragipare,
eventual ascită cu circulaţie colaterală,
hepatomegalie fermă (CH virală, alcoolică)
SEMNE CLINICE SUGESTIVE DE
DIAGNOSTIC ÎN ICTERE
icter colestatic prezenţa:
xantoamelor cutanate şi xantalasmelor la femei =
ciroza biliarã primitivã
prezenţa leziunilor de grataj (consecutiv pruritului),
hiperkeratoză,
malabsorbţia vitaminelor liposolubile, consecutiv
diareei prin deficitul de săruri biliare (vitamina K, A, D)
sindrom hemoragipar cutaneo-mucos, testul Koller
pozitiv :T Quick (INR) se normalizează după
administrarea timp de 3 zile p.e. de vitamina K;).
SEMNE CLINICE SUGESTIVE DE
DIAGNOSTIC ÎN ICTERE
icterele hemolitice
-purpurã, petesii (trombocitopenie) prin hemoliza
autoimunã sau hipersplenism
-leziuni vasculitice - boli autoimune
-ulcerele cronice de gambã şi hemosideroza
cutanatã asociate frecvent şi cu litiază biliară
sugereazã hemolize congenitale
- paloare
 EXAMEN CLINIC GENERAL
Ţesutul celular subcutanat
diminuare pânã la casexie - neoplazii, cirozã
- edemele
- ciroze hepatice decompensate vascular
- infiltrare neoplazicã a sistemului limfatic
Sistemul limfoganglionilor superficial 
prezenţa adenopatiilor - boala limfoproliferativã
- metastaze ale unui
neoplasm digestiv
 EXAMEN CLINIC GENERAL
Examenul aparatului locomotor
-topirea muscularã - ciroza hepaticã, bolile neoplazice
-Dureri la palparea sistemului osos:
- osteoporoza din  
-ictere hemolitice congenitale
- ictere colestatice
- metastaze osoase la un bolnav cu neoplasm
(hepatic, pancreatic, cãi biliare).
deformãri articulare - osteoartropatie hipertroficã =
sindrom paraneoplazic
hipocratismul digital - ciroza hepaticã, neoplazii
 EXAMEN CLINIC
Examenul aparatului respirator
sindrom lichidian pleural (ciroza, neoplasm)
fibroze pulmonare (hepatite cronice autoimune, ciroze hepatice)
Examenul aparatului cardio-vascular
hipotensiune arterialã, bradicardie - icterele intense
existenţa unor tromboflebite migratorii = sindrom paraneoplazic
sufluri în focarul pulmonar în caz de hipertensiune pulmonarã din
ciroza hepaticã cu hipertensiune portalã severã.
Tulburãrile stãrii de conştienţã
dezorientare, obnubilare, comã, pot precede coma hepaticã din
hepatitele acute grave şi din ciroza hepaticã cu hipertensiune
portalã.
 EXAMENUL APARATULUI
DIGESTIV
Examenul cavitãţii bucale
cheiloza şi glosita sugereazã ciroza
hepaticã
halena particularã (foetorul hepatic) este
caracteristicã unor boli hepatice severe
(ciroza hepaticã)
 Examenul obiectiv abdominal

Inspecţia
circulaţia venoasã colateralã apare în
ciroza hepaticã,
dar şi‑n carcinomatoza peritonealã,
obstrucţia tumoralã a venei porte sau
venei cave inferioare.
mãrirea de volum poate traduce ascita din
ciroza hepaticã, metastaze hepatice sau
peritoneale.
 Examenul obiectiv abdominal

Percuţia
- ascită: matitate delicvã, deplasabilã
pe flancuri, semnul valului prezent :
ciroza hepaticã
metastaze hepatice, peritoneale
 Examenul obiectiv abdominal

Palparea urmãreşte:
-Palparea punctelor şi zonelor dureroase
punct cistic sensibil (manevra Murphy) -
colecistita acutã litiazicã
zona pancreaticã - duodenalã: pancreatite
acute, cronice, neo pancreatic, ulcer
duodenal
 Examenul obiectiv abdominal

Palparea ficatului
normal - icter hemolitic
moderat mãrit de volum, sensibil cu
consistenţa uşor crescutã - hepatitã acutã
mãrit de volum, dur, nodular: ciroza hepaticã,
neoplasm hepatic (primitiv, secundar).
mãrit de volum, regulat, dur şi nedureros
(hepatomegalia variazã cu intensitatea
icterului): - icter mecanic
 Examenul obiectiv abdominal

Palparea veziculei biliare

vezicula palpabilã, nedureroasã (semnul
Courvoisier-Terrier) - neoplasm de cap
de pancreas
Palparea splinei
mult mãritã de volum - icter hemolitic
moderat mãritã de volum - hepatitã
cronicã activã, cirozã hepaticã
nepalpabilã - icterul obstructiv
 Examenul obiectiv abdominal

Ascultaţia
-Auscultaţia zonei hepatice poate depista:
frecãturi în procese neoplazice ce‑au invadat capsula,
sau dupã puncţia biopsie hepaticã (P.B.H.)
sufluri – hepatocarcinom
Urmãrirea funcţiei renale
Diureza, aspectul urinii:
urini închise la culoare
oligoanurie
-angiocolita icterouremigenã
-sindrom hepato -renal din ciroza hepaticã
 Explorări diagnostice

Examenul hematologic este util pentru

diagnosticul icterului hemolitic evidenţiind:
anemie cu modificãri ale morfologiei eritrocitare,
reticulocitoza, creşterea bilirubinei indirecte şi
scãderea haptoglobinei.
Numãrãtoarea leucocitelor:
-leucopenie - faza preictericã a hepatitelor virale.
-leucocitoza - hepatite toxice
-colecistite acute, angiocolite
-neoplasm hepatic
 Explorări diagnostice
Testele funcţionale hepatice
Bilirubina indirectã, directã şi totalã, precum şi raportul
dintre ele poate încadra icterul într‑unul din tipurile
patogenice
Transaminazele
 - normale - ictere hemolitice
-moderat crescute - colestaza, ciroze hepatice
-foarte crescute - 10 - 20 ori hepatite acute
Enzimele de colestazã (FAL, 5 NU):
-normale în icterele hemolitice
-uşor crescute în bolile hepatice
-creşteri foarte mari - colestazã
 Explorări diagnostice
Timpul Quick şi testul Koller: în funcţie de rãspunsul la
vitamina K se diferenţiazã icterul din bolile hepatice de
cel din colestaza extrahepaticã (icterul hepatocelular =
test Koller negativ, timpul Quick nu se amelioreazã).
Colesterolul seric:
-scãzut în icterul din hepatite, ciroze
-crescut în colestaza intra şi extrahepaticã
Elfo şi imunoelfo:
-scãderea albuminelor în bolile hepatice cronice
-creşterea IgG - etiologia viralã a bolii hepatice
-creşterea IgA - etiologia etanolicã
-creşterea IgM - ciroza biliarã primitivã
 Explorări diagnostice
Examenul sumar de urinã:
-absenţa urobilinogenului = icter colestatic
-exces de urobilinogen fãrã bilirubinurie = icter
hemolitic = uri­nile colurice se observã în
colestaza intra şi extrahepaticã
-proteinuria - sugereazã prezenţa unei
glomerulonefrite asociate sufe­rin­ţei hepatice,
amiloidoza, leptospiroza
 Explorări diagnostice
Ecografia abdominalã = test screening de evaluare a
bolnavului icteric, dã informaţii despre:
ficat - aspect, dimensiuni, procese înlocuitoare de spaţiu
VB - dimensiuni, pereţi, calculi, neoplasm
cãi biliare dilatate
-intrahepatice
-extrahepatice
vase - sistem port - semne de hipertensiune portalã,
tromboze
splinã: dimensiuni, vena splenicã în hil.
pancreas - pseudochist, neoplasm
ascitã, prezenţa adenopatiilor abdominale
 Explorări diagnostice
Tubajul duodenal:
imposibilitatea obţinerii bilei A = spasm sau leziune
organicã la nivelul coledocului sau sfincterului Oddi
absenţa bilei B cu prezenţa A + C = obstrucţia canalului
cistic (hidrops vezicular) sau colecistitã cronicã
scleroatroficã (vezicula biliarã exclusã).
Din sedimentul obţinut prin centrifugare:
prezenţa cristalelor de colesterol sau bilirubinat de calciu
= litiazã biliarã
celule epiteliale, leucocite, germeni = inflamaţia cãilor
biliare
Examenul parazitologic din eşantioane de bilã proaspãtã
poate evidenţia lambliaza duodenalã.
 Explorări diagnostice
Pasajul baritat eso-gastro-duodenal aduce unele
informaţii privind prezenţa varicelor esofagiene, iar
duodenografia hipotonã evidenţiazã deformarea cadrului
duodenal în suferinţele capului pancreatic (pancreatita
cronicã cefalicã, neoplasm de cap de pancreas).
Grafia de torace la bolnavul cu sindrom icteric poate
preciza:
ascensionarea hemidiafragmului drept (hepatomegalie)
neregularitãţi ale diafragmului (ficat nodular)
colecţii lichidiene pleurale
metastaze pulmonare, leziuni ale T.B.C., prezenţa
pneumoniilor, infarctelor pulmonare.
 Explorări diagnostice
Teste speciale de diagnostic:
Colangiografia (inclusiv pe tub Kehr, de control
intraoperator) este utilã în diagnosticul litiazei
cãii biliare principale.
-TPC transparieto-hepatocolangiografia
-ERCP colangio-pancreatografia endoscopicã
retrogradã
-scanningul biliar:IRM (HIDA, PIPIDA, DISIDA),
- puncţia biopsie hepaticã.
 Tabel privind analiza semiologicã a sindromului
icteric

ICTER HEMOLITIC ICTER HEPATIC ICTER COLESTATIC

(PREMICROSOMAL) (MICROSOMAL) (POSTMICROSOMAL)

1. PATOGENEZA -hiperproducţie de leziuni hepatocelulare perturbarea circulaţiei

bilirubinã neconjugatã cu alterarea captãrii, bilei la orice nivel de la
- hemolizã conjugãrii şi excreţiei polul biliar al hepato­
bilirubinei citului pânã la intrarea
în duoden (icter prin
regurgitaţie)
2. DEBUT Acut cu crize de deglo­ insidios cu semne acut: colica biliarã
bu­lizare cu frison, prodromale dispeptice insidios: neoplazie
febrã, anemie
3. FEBRÃ prezentã în puseele diminuã la instalarea prezentã dupã colica şi
hemolitice, precede icterului apariţia icterului
icterul
4. NUANŢA ICTERULUI icter flavinic, paloare icter rubinic icter verdinic
(mai mult anemici icter melas
decât icterici)
 Tabel privind analiza semiologicã a sindromului
icteric

5.PRURIT- absente rareori prezente

BRADICARDIE

6. OBIECTIV Splenomegalie Hepatosplenomegalie Hepatomegalieã biliarã

ABDOMINAL palpabilã

7. BIOCHIMIC Bi, Hb, eritrocite Bd, Bi, teste Bd, colesterol, enzimele
modificate, hepatice alterate de colestazã: FAL, 5NU, T.
reticulocitate,
Haptoglobina,
Testul Coombs (+)

8. EXAMEN URINÃ galben-citrina galben-închisã ca galben închisã.

Urobilinogen (+), berea neagrã. Urobilinogen=absent.
Bilirubina (-). Urobilinogen (+), Bilirubina (+)
Bilirubina (+)

9. EXAMEN FECALE Hiperpigmentate Hipopigmentate sau Decolorate (acolice)

(pleiocromie) decolorate