Sindromul nefrotic

Cristina Gavrilovici
 Definiţie
Sindromul nefrotic (SN) corespunde unei leziuni glomerulare
care cauzează:
• edem
• proteinurie > 50 mg/Kg/24h,
• hipoproteinemie < 60 g/l cu hipoalbuminemie < 30 g/l.
• hiperlipidemie cu hipercolesterolemie.
SN pur:
• fără hematurie,
• fără hipertensiune arterială,
• fără insuficiență renală organică.
 EPIDEMIOLOGIE:

• 90% din cazurile de SN idiopatice: primitiv

• afectează copiii de 2-10 ani
• afectează în principal băieții (dar nu exclusiv!)

• De 15 ori mai frecvent la copii decât la adulți.

• 2-7 cazuri la 100.000 de copii sub 16 ani.

 EPIDEMIOLOGIE:

• SN corticorezistent – ​mai frecvent la rasa neagră și

hispanică decât în ​populația generală.

• Populația asiatică este de 6 ori mai afectată decât cea

europeană.

• SN congenital: incidență crescută (1/10000-1/5000 în

populația finlandeză.
CLASIFICARE:

I. Sindromul nefrotic primitiv

• SN cu leziuni glomerulare minime (79% din cazuri)

• Glomerulonefrita cronică:
– glomeruloscleroza segmentară și focală (GSFS),
– glomerulonefrita membranoasă,
– glomerulonefrita membranoproliferativă (IgM, IgG, IgA,
depunere de complement)
CLASIFICARE:

I. Sindromul nefrotic primitiv

• Sindrom nefrotic congenital:

– Tip finlandez, Denys - Drash, Frasier, Schimke sau
– secundar infecțiilor / intoxicații materno-fetale sau
materne etc.
 II. Sindroamele nefrotice secundare:

Cauze:
– LES,
– Henoch- Schonlein, - Diabet,
– siclemie, - amiloidoza,
– hepatita B/C, - infecții de șunt
– sifilis, ventriculoperitoneal,
– malarie, - endocardită subacută,
– varicelă, - Tiroidita Hashimoto
– SIDA,
 II. Sindroamele nefrotice secundare:

• Tumori maligne: limfom, neuroblastom etc.

• Boli ereditare: sdr. Alport
• Medicamente: săruri de aur, D-penicilamină, mercur, AINS
(diclofenac etc.)
• Altele: venin de sarpe, medicamente injectabile (heroină),
intoxicații cu hidrocarburi aromatice volatile, vaccinuri
 Fiziopatologie
Ultrafiltrarea glomerulară
- va produce urină primară (în unitatea funcțională a
rinichiului: nefronul)
- prin mecanisme:
• fizice: presiune hidrostatică și oncotică
• biologice: selectivitatea membranei bazale
glomerulare (GBM) şi
• electrice: polarizare MBG
• SN:
– Se datorează unei anomalii anatomice sau funcționale a MBG
care este în mod normal impermeabilă:
– la proteine ​> 60 kDa
– la cele încărcate negativ, cum ar fi albumina.
– Pierderea acestei selectivităţi → trecerea proteinelor în urină
(care apare când se depăşesc capacităţile fiziologice de
reabsorbţie tubulară a proteinelor).

– proteinurie semnificativă → hipoprotidemia

Hipoalbuminemia este secundară:
• pierderi renale,
• pierderi digestive (prin edem al mucoasei).
• catabolism crescut,
• scăderea sintezei
• Edemul - cauzat de scăderea presiunii oncotice
= extravazarea apei la nivel interstițial,

hipoperfuzie renală.

stimularea secundară a SRAA

retentia de Na si apa (sub actiunea ADH).
 Hiperlipidemie
• Ponc  sinteza hepatică de lipoproteine
• Ponc  transcripţia genei hepatice a apolipoproteinei B

lipoprot ein- lipaza

• VLDL IDL  HDL

Produs transportă lipidele în

în ficat ţesuturile extrahepatice
• În SN: modificări ale eliminării lipoproteinelor în țesuturile periferice.
Tromboza - cauze:
• ↓ factori antitrombotici (prin pierderea urinară de antitrombină
III, proteine ​S și C) și
• trombocitoza
• ↑ adezivitatea trombocitară
• ↑ nivelurile serice ale factorilor V, VIII, factorului von
Willebrand, fibrinogenului etc.).
• SN cu leziuni glomerulare minime –
glomeruli normali la microscopie optică, fără
leziuni tubulointerstițiale
 DIAGNOSTIC

1. Debut: insidios, cu
paloare, pierderea poftei de mâncare,
edem (pleoapă, buze, scrot),
oligurie,
tulburări digestive, dureri abdominale
 2. Evoluţie

• Edem: localizat sau generalizat, ± ascită, revărsat pleural

• Oligurie < 1 ml/kg/h (funcția rinichilor de obicei păstrată)
• TA - de obicei normal; ± crestere moderata in primele zile
• Hepatomegalie moderată
• ± diaree, vărsături și dureri abdominale datorate (din cauza
edemului peretelui intestinal) discrete sau... violente (pot imita
abdomenul acut)
 2. Evoluţie

• tulburări respiratorii - în caz de infecţii, asociere de pleurezie

masivă
• rareori febră și tablou clinic de sepsis (punctul de pornire
peritoneal)
• modificări comportamentale, anxietate
 EXAMENE BIOLOGICE
• HLG:
– anemie moderată (inflamatoarie și carenţiaală + pierderea
proteinelor transportoare de fier),
– trombocitoza,
– hiperleucocitoză (în asociere cu infecții)

• Sindrom inflamator: VSH, CRP, fibrinogen

 EXAMENE BIOLOGICE

• Proteine ​totale (PT), electroforeză și electroforeză imună:

↓ PT și albumină serică < 25 g/l,
↓ Nivelurile IgG și IgA, ↑ Nivelul IgM.

• Uree, creatinina, GFR (cu formula Schwartz)

Hiperlipidemie:
• colesterol total > 2g/l
• VLDL > 1,3 g/l
• Hipertrigliceridemie > 1,5 g/l
• Analize imunologice pentru a exclude un SN secundar: AgHBs, Ac
anti-HCV, HIV etc.

• În caz de boală sistemică/sau aspect impur al SN: ANA, celule

lupice, FR, ADN dublu catenar, pANCA, cANCA, complement (C3,
C4)

• complicatii tromboembolice: D-dimeri, antitrombina III, proteina

S, proteina C, fibrinogen
• Culturi - hemoculturi, uroculturi, secreţie otică,
aspirat hipofaringian
• Bandeleta urinară - proteinurie
• Urocultură în caz de febră, simptome urinare,
leucociturie, nitriți
• Urina de 24 de ore: nivelul proteinuriei
• raport proteine/creatinină (într-o probă de urină de
dimineață)
– normal <0,2
– >2 – în SN
• În caz de hematurie
• raport calciu urinar / creatinina urinară >0,2 pentru
hipercalciurie,
• morfologia eritrocitelor
• Ecografie abdominală: ascită, hepatomegalie, tumori
• Radiografie toracică
• Ecocardiografia - Hipertensiune arterială persistentă, aritmie,
insuficienta cardiaca congestiva sau semne de tamponare cardiacă
(pericardită masivă)
• Scintigrafie pulmonară de perfuzie: TEP

• Densitometrie osoasă DEXA

• Examen ortopedic după terapia prelungită cu corticosteroizi

pentru evaluarea osteoporozei secundare
Biopsia renală: indicaţii
Înainte de a începe tratamentul:
– indicatii majore:
• debut < 6 luni
• hematurie macroscopică inițială fără infecție
• Hipertensiune arterială semnificativă + hematurie
microscopică persistentă

– indicatii relative: debut 6-12 luni

– - HTA + hematurie persistentă
– - insuficiență renală neatribuită hipovolemiei
Biopsia renală: indicaţii
Înainte de a începe tratamentul:
– indicatii majore:
• debut < 6 luni
• hematurie macroscopică inițială fără infecție
• Hipertensiune arterială semnificativă + hematurie
microscopică persistentă
– indicatii relative: debut 6-12 luni
• După tratament: - SN corticoresistent
- recidive frecvente
 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

• Boli extrarenale asociate cu edem

– edem Quincke,
– malnutriție proteico-calorică,
– boli hepatice cronice,
– boli endocrine
– insuficienta cardiaca
 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

• Glomerulonefrita cronică care se manifestă ca SN:

– glomeruloscleroza segmentară și focală
– hematurie macroscopică +/- hipertensiune arterială și
glicozurie (necesită biopsie renală)
– glomerulonefrită rapid progresivă:
– hematurie, hipocomplementemie (necesită biopsie renală)
 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
SN secondar:
– nefrită cu IgA,
– hepatita,
– malarie,
– limfom,
– SIDA
– amiloidoza,
– sifilis
– SN asociat cu medicamente (antiinflamator, D penicilamină,
săruri Au, heroină), toxine, alergeni
 COMPLICAŢII: 1. Tromboze:

• 10% din cazurile de SN congenital - 25% din SN primar.

• Riscul de tromboză:
– crește cu vârsta
– mai mare la copiii cu SN și nefrită lupică sau secundar altor
boli sistemice.
– apare de obicei în primele trei luni de la debutul bolii.
 COMPLICAŢII: 1. Tromboze:

• Cele mai frecvente sunt:

– tromboza venei renale,
– vena cavă inferioară şi
– tromboză venoasă pulmonară.

• Tromboza venoasă cerebrală - rară, cum ar fi tromboza

arterială (artera axilară, mezenterica, subclaviculară,
coronariană rar).
2. Peritonita primitivă:

• Streptococcus pneumoniae
• Staphylococcus aureus
• Escherichia coli
3. Infecţii

• incidenţă crescută: la începutul şi în timpul terapiei

imunosupresoare

• Apar prin:
– scăderea nivelului de IgG,
– pierderea urinară a factorului B
– alterarea funcţiei celulelor T
– terapie imunosupresivă
4. Insuficienţa renală acută

• Cauze
– glomerulonefrita,
– tromboza venei renale,
– nefrită interstițială acută
– necroză tubulară acută (sepsis sau hipovolemie severă).
TRATAMENT

Obiective:
• Remisie completă
• Prevenirea recidivelor
• Tratamentul complicațiilor acute sau a celor legate de
medicația pe termen lung
• Asigurarea calității vieții pacientului
- repaus la pat în caz de edem semnificativ, generalizat
- dieta - desodată, normoproteică, normocalorică, hipolipidică,
hipoglucidică,
- în caz de oligurie: restricție de lichide (400 ml + diureză)
Terapia diuretică: Furosemid 1-2 mg/kg/doză, după perfuzie cu
albumină/plasmă.
- în caz de edem semnificativ
- durata scurta
- la pacienţii cu diureză conservată
- Atenție: în caz de hipovolemie, poate precipita nefrită
interstițială acută sau necroză tubulară acută), risc de creștere
a hipovolemiei și a stării de hipercoagulabilitate), adesea
necesară o umplere vasculară prealabilă cu albumină.
- Hipovolemie + hipo TA severă + tahicardie → albumină 1 g/kg
(5 ml/ kg soluție 20% /), iv

- O scădere a nivelului de albumină seric nu este o indicație

pentru perfuzia de albumină

- Vaccinurile vii atenuate sunt contraindicate în timpul

tratamentului cu cortizon și la cel puțin 6 luni după
 Tratament specific

Prednison oral
• o lună de atac cu corticosteroizi: în fiecare zi: 60 mg/m2/zi (sau 2 mg/kg/zi),
• continuarea terapiei discontinue cu corticosteroizi (o dată la două zile);
• reducerea treptată în trepte de 2 săptămâni (durata totală: 4,5 luni);

Terapia cu corticosteroizi → terapie adjuvantă:

• protector gastric (protector sau inhibitor al pompei de protoni)
• Calciu și vitamina D pentru osteoporoză
• KCl
• Agenți antiplachetari – în situații de trombocitoză semnificativă
• corticosensibilitate = remisiune completă (BU
negativă, proteinurie < 3-5 mg/kg pe zi)

• corticorezistență = nu există remisie a bolii după 4S

de CS oral + 3 bolusuri i.v.
Terapia recăderilor frecvente:

• inducerea remisiunii cu schema clasică + prelungirea

corticoterapiei 18 luni.
• Se poate asocia un imunomodulator în timpul
reducerii dozelor, sau al doilea imunosupresiv
Tratamentul SN corticodependent

1. Terapie orală cu ciclofosfamidă: 2-3 mg/ kg/ zi

remisiune după 8 -12 săptămâni
• Precauții:
 Doza trebuie redusă < 50% dacă neutrofile: 1500-1000/mmc
 Terapia trebuie suspendată dacă neutrofilele scad sub 1000/mmc
și/sau există citotoxicitate semnificativă:
neutropenie, cistita hemoragica, toxicitate gonadala, tumori maligne
secundare (rare)
    
2. Tratamentul de linia a II-a:
- Metilprednisolon (MTP) - 30mg/Kg/zi
- Cyclosporine A
- Tacrolimus: Mycophenolate de mofetil
 Tratamentul sindromului
nefrotic cortico-rezistent
1. tratament imunosupresor:
• Bolus iv de MTP,
• inhibitori de calcineurină,
• micophenolate de mofetil,
• agenţi alchilanţi
 Tratamentul sindromului
nefrotic cortico-rezistent
2. Tratament imunomodulator:
• Levamisol - 2,5 mg/kg, până la 150 mg / zi.
– Eficacitate → în ~4 săptămâni.
– reacții adverse: tulburări gastro-intestinale, erupții cutanate,
neutropenie severă
 Tratamentul sindromului
nefrotic cortico-rezistent

3. Tratament cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei,

receptorului de angiotensină (ARA) și vitamina E.
 Tratamentul complicaţiilor

Hipertensiune:
• restricție de sodiu
• exercițiu fizic dacă se asociază obezitatea
• tratament de primă linie = IECA
• ± scăderea dozelor de glucocorticoizi/modificarea medicaţiei
 Tratamentul complicaţiilor

Obezitatea - stimularea sportului pentru controlul greutății

Dislipidemie:
• dieta saraca in grasimi care contine <30% din aportul caloric
zilnic (grasimi saturate <10%)
• statine dacă colesterolul LDL rămâne > 160 mg/dl
Infecţiile

• Streptococcus pneumoniae → peritonita „primară” la pacienţii

cu SN primar.

• vaccinarea pneumococică →pentru toți copiii cu SN

• vaccinarea împotriva virusului varicela zoster
• La pacienţii cu varicelă la începutul terapiei →Aciclovir.
• Vaccinuri vii atenuate contraindicate în timpul tratamentului cu
corticosteroizi și la cel puțin 6 luni după.
Trombembolismul

• 25% din cazuri

• risc mai mare în SN cortico-rezistent
• tratament specific: heparină, anticoagulante orale.
• repausul la pat → contraindicat
 EVOLUŢIE

SN cu leziuni minime
1/3 cazuri - doar un episod
1/3 cazuri - focare ocazionale
1/3 cazuri - SN cortico-dependent după tratamentul de
atac
 PROGNOSTIC

SN cu leziuni minime: favorabil

SN secundar:
- prognostic bun: SN asociat consumului de
medicamente, alergii, toxice
- prognostic negativ: boli sistemice
Questions?