Subiecte Nefrologie 2022-2023

1. Hiponatremia: definiție, cauze, tratament:

○ Definiție:
■ scăderea Na plasmatic sub 135 mEq/L, ce devine manifestă clinic sub
valori de 125 mEq/L, fiind cauzată în general de excreție renală de apă
insuficientă cu aport continuu de apă;
○ Cauze:
■ Hiponatremie hipovolemie(Na total scăzut, apă scăzută, dar se pierde
mai mult Na decât apă):
● pierderi extrarenale de Na(Na urinar sub 10 mEq/L):
○ pierderi GI:
■ diaree,
■ vărsături,
■ pancreatită,
■ ocluzie intestinală;
○ pierderi cutanate:
■ transpirații,
■ arsuri;
○ hemoragii;
● pierderi renale(Na urinar peste 20 mEq/L):
○ diuretice - mai ales tiazidice(blochează capacitatea
rinichiului de a dilua urinar);
○ diureza osmotică:
■ glucoză,
■ uree,
■ manitol;
○ insuficiență mineralo-corticoidă,
○ nefrita care pierde sare:
■ NTI,
■ boala chistică medulară,
■ obstrucția tractului urinar;
■ Hiponatremie euvolemică(excreție renală insuficientă de apă, în
prezența aportului continuu de apă):
● hipotiroidism,
● deficit de glucocorticoizi,
● potomania băutorilor de bere,
● polidipsia psihogenă primară,
● SIADH,
■ Hiponatremia hipervolemică(Na total crescut, dar apă mai crescută,
deci hiponatremie de diluție):
● ICC,
 ● CH,
● SN.
○ Tratament:
■ Hiponatremie hipovolemică:
● tratament etiologic;
● tratamentul patogenic: SF izoton
■ Hiponatremie euvolemică:
● tratament etiologic;
● restricție hidrică(300-400 ml/zi);
● aport crescut de solviți:
○ NaCl tablete,
○ uree 30 g/zi,
○ cocktail de uree: 15-30g uree+ 2 g NaHCO3 + 1,5 g
acid citric + 200 mg sucroză + 50-100 ml apă;
● inhibitor de ADH: DEMECLOCICLINA,
● antagonist de V2: Tolvaptan;
2. Hipokaliemia: cauze, diagnostic clinic/paraclinic, tratament:
○ Definire:
■ scăderea concentrației K plasmatic sub 3,5 mEq/L;
○ Diagnostic:
■ anomalii ECG:
● diminuarea undei T, care poate deveni bifazică și negativă,
● creșterea undei U,
● creșterea în amplitudine a undei P,
● prelungire interval PR;
■ semne clinice:
● scăderea TA atât la normo-, cât și la hipertensivi,
● tulburări de ritm,
● scăderea motilității musculaturii netede:
○ ileus,
○ constipație,
○ retenție urinară,
● slăbiciunea musculaturii scheletice cu dispariția ROT;
■ semne biologice:
● diminuarea capacității de concentrare a urinii;
● proteinurie,
● alcaloză metabolică,
● scăderea GFR,
● pH urinar crescut prin excreție crescută de amoniac,
○ Cauze:
■ pierderi renale(K urinar peste 10 mEq/24h):
● hipercorticism:
○ hiperaldosteronism primar;
 ○ hiperaldosteronism secundar:
■ cu HTA:
● stenoză de arteră renală,
● tumori secretante de renină,
● HTA malignă,
■ fără HTA:
● stări edematoase,
● sdr Bartter,
● sdr Gittelman,
○ pseudohiperaldosteronism(absorbție excesivă de
reglisă);
● nefropatii organice:
○ acidoză tubulară distală tip I,
○ acidoză tubulară proximală tip II,
○ PNC cu implantare digestivă a ureterelor,
○ faza poliurică de reluare a diurezei din NTA sau după
ridicarea obstacolului urinar,
● tulburări funcționale renale:
○ diureza osmotică din diabet sau cu soluții
hiperosomolare,
○ hipomagneziemia(alcoolici, după tratament cu diuretice,
gentamicină, cisplatină, sdr de malabsorbție);
○ alcaloză metabolică,
● medicamente:
○ diuretice tiazidice,
○ diuretice de ansă,
○ gentamicină,
○ amfotericină B,
■ pierderi digestive de potasiu(K urinar sub 20 mEq/24 h):
● diaree,
● vărsături,
● aspirații digestive prost compensate,
● fistule digestive,
● abuz de laxative,
● ureterosigmoidostomie,
■ carență de aport(K urinar sub 10 mEq/L),
■ transfer excresiv de K spre celulă(K urinar sub 10 mEq/L):
● alcaloză,
● SG tamponat cu insulină,
● Beta2-agoniști,
● teofilină
■ pseudohipokaliemia: defecte de laborator;
○ Tratament:
 ■ tratament etiologic:
● corectarea pierderilor de K și a tulburărilor metabolice;
■ aportul de K:
● K 4-3,5 mEq/L dietă bogată în K
● K 3,5-3 mEq/L suplimentare potasică la pacienții vulnerabili
● K sub 3 mEq/L suplimentare obligatorie de K;
■ administrare de K:
● per os, dacă avem toleranță digestivă:
○ 2-6 g de KCl de 2-4 ori pe zi, cu monitorizarea K seric,
iar dacă după 96 de ore nu se normalizează, se
suspectează depleție concomitentă de Mg, deci se
administrează sulfat de magneziu;
● parenteral:
○ KCl piv 100 mEq în 1 L SF cu rit de 100 ml/h, care vor
elibera 10 mEq/h, dar fără a depăși 1,5 g/h din cauza
riscului de moarte subită
3. Hiperkaliemia: cauze, diagnostic clinic/paraclinic, tratament:
○ Definire:
■ creșterea K seric peste 5 mEq/L;
○ Diagnostic:
■ manifestări ECG:
● anomalii ale undei T: unde T ample, simetrice, ascuțite;
● anomalii de conducere atrială și atrio-ventriculară:
○ diminuarea undei P,
○ BSA,
○ BAV,
○ alungirea PR,
○ perioade Luciani-Wenckebach,
○ BAV complet,
● tulburări de conducere intraventriculare:
○ lărgirea QRS,
○ tahicardie ventriculară,
○ fibrilația ventriculară,
■ manifestări neuromusculare periferice:
● oboseală musculară,
● parestezii,
● tulburări senzitive profunde,
● paralizie flască periferică;
■ tulburări hormonale și renale:
● creșterea secreției de aldosteron,
● creșterea secreției de insulină,
● creșterea eliberării de adrenalină,
● scpderea amoniogenezei și amoniouriei;
 ○ Cauze:
■ scăderea excreției renale de K:
● IRA oligoanurică,
● BCR terminală;
● hipoaldosteronism hiperreninemic din insuficiența
suprarenaliană acută;
● hipoaldosteronism hiporeninemic din BCR moderată;
● medicație antikaliuretică:
○ spironolactonă,
○ ciclosporină,
○ trimetoprim,
○ anti-aldosteronice,
○ AINS,
○ heparină,
■ transfer excesiv de K celular spre plasmă:
● AM,
● distrucții celulare masive,
■ distribuție anormală de K:
● deficit de insulină,
■ aport exagerat de K;
○ Tratament:
■ protecție cardiacă: gluconat de calciu iv 10-20 ml într-un minut cu
repetare în intervalul de 3-5 minute până la 3-5 g de gluconat de calciu;
■ pătrunderea K în celulă:
● SG tamponat cu insulină,
● beta2-agoniști;
● administrare de HCO3 în AM,
■ îndepărtarea K din organism:
● diuretice de ansă;
● rășini schimbătoare de ioni;
● hemodializă.
4. Hipernatremia: definiție, cauze, tratament
○ Definire:
■ creșterea Na plasmatic peste 145 mEq/L, indicând aproape mereu un
deficit de apă;
○ Cauze:
■ deficit de ADH:
● diabet insipid central;
■ iatrogenă:
● administrarea de SF hiperton;
● administrarea de medicamente cu conținut ridicat de Na;
● utilizarea soluției de 8,4% NaHCO3 după oprirea cardiacă;
■ lipsa de sensibilitate la ADH(diabet insipid nefrogen):
 ● Litiu;
● Tetracicline;
● Amfotericina B;
● NTA;
● diureza osmotică;
● nutriție parenterală totală;
● status hiperosmolar glicemic;
■ deficit de aport hidric:
● senzație de sete afectată;
● stare de conștiențp alterată;
■ pierderi excesive de apă prin tegumente sau respirație;
○ Tablou clinic:
■ greață;
■ vărsături;
■ febră;
■ confuzie;
■ istoric de poliurie, polidipsie și sete sugerează diabet insipid;
■ convulsii;
○ Investigații:
■ hiperosmolaritate plasmatică;
■ dacă UOsm mai mică decât Osm, atunci probabil diabet inspid,
confirmat prin administrarea de desmopresinei:
● UOsm se menține scăzută, atunci diabet inspid:
● UOsm crește, atunci diureză osmotic prin solvit nemăsurat sau
pierderi extrarenale exagerate;
○ Tratament:
■ analogi de ADH(desmopresină);
■ SF 0,9% cu corecție lentă a natremiei pentru a evita edemul cerebral;
■ SG 5% sau 2,5%;
■ apă pură 5L/zi sau mai mult;
5. Acidozele metabolice: definiție, diagnostic clinic/paraclinic
○ Definiție:
■ Proces patologic caracterizat de scăderea pH sangvin arterial+scăderea
concentrației serice de HCO3, alături de scăderea compensatorie a
pCO2 cu 1,2 mmHg pentru fiecare 1 mmol/L de HCO3;
○ Diagnostic clinic:
■ tulburări respiratorii:
● polipnee cu FR peste 20 rpm
● absența unei cauze cardio-pulmonare
● hipocapnie cu/fără hiperoxie
■ tulburări neurologice:
● obnubilare
● convulsii
 ■ răsunet hemodinamic:
● scăderea contractilității miocardice;
● efecte de vasodilatație sistemică
● efect de vasoconstricție pulmonare
● pierderea eficacității aminelor presoare la pH sub 7
○ Diagnostic paraclinic:
■ pH sub 7,38
■ HCO3 sub 22 mmol/L
■ pCO2 sub 36 mmHg
■ hiperkaliemie
6. Acidozele metabolice cu gaura anionică crescută:
○ CAT MUDPILES:
■ C: carbon monoxide intoxication, cyanide intoxication, congestive
heart failure
■ A: aminoglycosides
■ T: toluen intoxication, theophillin intoxication
■ M: methanol
■ U: uremia
■ D: diabetic/alcoholic/starvation acidosis
■ P: paracetamol
■ I: iron intoxication, isoniasid intoxication
■ L: actic acidosis
■ E: ethanol intoxication
■ S: salicylates
7. Vasculitele pauciimune asociate cu ANCA: tablou clinic/paraclinic
○ 2 tipuri de autoAc anti-citoplasmă neutrofilică(ANCA) la examenul IF
indirectă:
■ c-ANCA=ANCA cu fluorescență citoplasmatică difuză, cu
specificitate anti-proteinaza3(anti-PR3);
■ p-ANCA=ANCA cu fluorescență perinucleară, cu specificitate
anti-mieloperoxidază;
○ expunerea pe suprafața neutrofilelor a PR3 și MPO=*formarea de
ANCA=*interacțiune Ag-Ac=*activare neutrofile=*eliberare de enzime
lizozomale și ROS=*leziuni ale peretelui vascular;
○ POLIANGEITA MICROSCOPICĂ(PAM):
■ tablou clinic:
● debut insidios cu artralgii sau hemoptizii, ce pot precede cu
câteva luni manifestările sistemice;
● semne generale:
○ febră,
○ alterarea stării generale;
● afectare renală:
○ GNRP;
 ○ IRA prezentă de la debut și se agravează rapid în lipsa
tratamentului;
● afectare ureterală:
○ stenoze ureterale uni- sau bilaterale datorate vasculitei
pereților ureterali;
● afectare pulmonară:
○ hemoragii alveolare difuze ce se datorează vasculitei
bronșice sau capilaritei pulmonare:
■ hemoptizii,
■ anemie
■ dispnee
○ fibroză pulmonară;
○ sindrom pulmo-renal: GNRP+hemoragii alveolare
● alte manifestări:
○ artralgii,
○ mialgii,
○ purpură,
○ afectare digestivă:
■ dureri abdominale,
■ diaree,
■ hemoragii digestive,
○ afectare ORL:
■ dureri faringiene,
■ ulcerații bucale,
■ epistaxis,
■ sinuzită,
○ afectare neurologică;
○ afectare cardiacă:
■ pericardită,
■ miocardită;
■ paraclinic:
● sindrom inflamator,
● anemie normocromă, normocitară,
● eozinofilie,
● normocomplementemie,
● sindrom nefritic rapid progresiv:
○ proteinurie,
○ hematurie,
○ sindrom de retenție azotată,
● ANCA, mai adesea c-ANCA, monitorizarea titrului fiind
importantă pentru evoluție;
● PBR:
○ GN necrozantă și trombotică,
 ○ proliferare extracapilară,
○ fără depozite imune semnificative IF;
○ Granulomatoza cu poliangeită(GPA, granulomatoza Wegener):
■ manifestări clinice:
● debutul bolii:
○ afectare ORL sau pulmonară pseudoinfecțioasă,
rezistentă la antibiotice, cu agravare progresivă;
○ alterarea stării generale;
● afectare ORL:
○ obstrucție nazală,
○ rinoree cronică cu hemoragii,
○ ulcerații nazale/faringiene/bucale,
○ sinuzită frontală/etmoidală/sfenoidală,
○ perforația septului nazal,
○ leziuni traheal,
○ stenoză sub-glotică,
○ hiperplazie gingivală,
○ otalgii,
○ otoree
○ otită mucoasă/seroasă,
● afectare pulmonară:
○ tuse,
○ dispnee,
○ hemoptizii,
○ noduli și infiltrare pulmonare excavate multiple,
bilaterale,
○ epanșamente pleurale,
○ hemoragii alveolare,
○ stenoze bronșice,
● afectare renală:
○ hematurie,
○ proteinurie,
○ insuficiență renală rapid progresivă,
● afectare oculară:
○ keratită,
○ conjunctivită,
○ episclerită,
○ uveită,
○ NOIA,
○ vasculită retiniană,
○ exoftalmie unilaterală,
● afectare cutanată:
○ purpură,
 ○ ulcerații,
○ noduli subcutanați,
○ livedo,
○ papule,
○ vezicule,
○ necroze subcutanate,
● afectare neurologică:
○ periferică:
■ multinevrită,
■ invadarea nervilor cranieni de către un
granulom,
○ centrală:
■ hemoragii cerebro-meningee;
■ AVC ischemice,
■ tromboflebite
● afectare articulară:
○ artralgii/poliartrită neerozivă și nedeformantă;
● afectare cardiacă:
○ pericardită acută sau cronică
○ necroză miocardică
○ tulburări de ritm și de conducere;
● alte manifestări:
○ stenoze ureterale,
○ orhită,
○ prostatită,
○ epididimită,
○ ulcerații rectale/colice/intestnale,
○ hemoragii și perforații digestive
○ miozită,
■ explorări paraclinice:
● sindrom inflamator
● leucocitoză,
● anemie inflamatorie,
● sindrom nefritic:
○ c-ANCA
● PBR: GN crescentică
■ Criterii de diagnostic:
● inflamație orală sau nazală,
● anomalii radiologice: noduli, infiltrate, caverne,
● anomalii urinare: hematurie microscopică, cilindri hematici
● inflamație granulomatoasă la biopsie
○ Granulomatoza eozinofilică cu poliangeită(GEPA, sindrom Churg-Strauss):
■ manifestări clinice:
● semne generale:
○ febră,
○ alterarea stării generale;
● manifestări pulmonare:
○ astm bronșic,
○ hemoragi alveolare,
○ revărsate pleurale,
○ opacități pulmonare,
● manifestări neurologice:
○ neuropatia periferică,
○ AVC
○ hemoragii cerebro-meningee,
○ tulburări cognitive,
○ epilepsie,
● manifestări cutanate:
○ purpură,
○ noduli,
○ sindrom Raynaud,
○ livedo reticularis,
○ gangrene digitale,
○ uritcarie,
● manifestări GI:
○ dureri abdominale,
○ grețuri,
○ vărsături,
○ diaree,
○ steatoree,
○ melenă,
○ perforații digestive,
○ UD,
● manifestări cardiace:
○ pericardită,
○ miocardită,
○ angina pectoris,
● manifestări reumatologice:
○ artralgii
○ artrită
○ mialgii
● manifestări renale:
○ GN crescentică
○ stenoze ureterale
● manifestări ORL:
○ sinuzită maxilară,
 ○ rinită alergică,
○ polipoză sinusală
● manifestări oculare:
○ uveită,
○ vasculită retiniană,
○ noduli conjunctivali,
○ pseudotumori retroorbitare
○ NOIA
■ explorări paraclinice:
● eozinofilie
● sindrom inflamator
● ANCA, cel mai frecvent p-ANCA
● RxT
● lavaj bronho-alveolar
8. Clasificarea nefropatiei lupice: considerații terapeutice funcție de clasă:
○ Clasficarea clinco-patologică a NL:
■ clasa I mezangială minimă:
● depozite imune glomerulare limitate la mezangiu
● absența hipercelularității mezangiale asociate
■ clasa II mezangială proliferativă:
● depozite mezangiale+hipercelularitate mezangială de orice
grad;
■ clasa III focală:
● proliferare endocapilară focală și segmentară și/sau scleroza a
sub 50% din glomeruli;
● depozite imune subendoteliale focale și segmentare;
● leziuni active cu caracter necrozant ce prezintă monocite și
neutrofile;
● crescents eventual prezente;
■ clasa IV difuză:
● leziuni endocapilare ce implică peste 50% din glomeruli cu
distrubuție difuză și globală;
● depozite imune subendoteliale globale și difuze;
● crescents eventual prezente;
■ clasa V membranoasă:
● depzote subepiteliale suprapuse pe o bază de hipercelularitate
mezangiale și/sau depozite imune mezangiale;
● spike-uri ale MBG între depozitele subepiteliale;
■ clasa VI avansată sclerotică:
● peste 90%din glomeruli sclerotici, fără activitate reziduală;
○ Tratament:
■ clasa I mezangială minimă:
● nu există tratament specific;
 ● tratamentul manifestărilor extrarenale LES;
● nu necesită imunosupresie;
● tratament nefroprotector nespecific;
■ clasa II mezangială proliferativă:
● nu există tratament specific, decât prin creșterea dozelor de CS
în caz de proteinurie semnificativă;
● tratamentul manifestărilor extrarenale LES;
● nu necesită imunosupresie;
● tratament nefroprotector nespecific;
■ clasa III focală+clasa IV difuză:
● tratament imunosupresor de inducție:
○ Protocol NIH:
■ Metilprednisolon bolus iv lunar 1 g/mp, apoi
PDN p.o. 0,5-1 mg/kgc/zi cu reducerea treptată a
dozei după 8 săptămâni,
■ Ciclofosfamidă 6 bolusuri iv lunare de 0,5-1
g/mp;
■ MMF(alternativă la CYC) 2-3 g/zi, timp de 6
luni
■ Rituximab, în caz de contraindicații sau
rezistență la CYC sau MMF;
○ Protocol EuroLupus:
■ CS în aceeași schemă ca la NIH;
■ CYC 6 bolusuri iv de 0,5 g la 3 săptămâni;
○ tripla terapie:
■ CS+MMF/AZA/inhibitor de
calcineurină(CyA/Tacrolimus/Voclosporină)
● tratament imunosupresor de menținere(18 luni-5 ani):
○ Voclosporină+MMF+CS
○ CYC bolus iv lunar de 0,5-1 g/mp la fiecare 3 luni, timp
de 2 ani, asociat cu doze mici PDN;
○ În loc de CYC:
■ AZA 1-3 mg/kgc/zi
■ MMF 0,5-2 g/zi
■ CyA 5 mg/kgc/zi
■ clasa V membranoasă:
● PDN 0,5-1 mg/kgc/zi, 2 luni, apoi scădere progresivă a dozei;
● PDN+CYC bolusuri iv sau p.o
● PDN+CyA
● PDN+AZA
● PDN+MMF(în special în formele asociate cu clasele III/IV);
9. Nefropatia cu IgA:
○ Definire:
 ■ NIgA=NG idiopatică, caracterizată de depozite mezangiale de IgA;
○ Epidemiologie:
■ cea mai frecventă NG primară pe plan mondial;
■ afectează cu precădere sexul masculin;
■ incidență maximă la 20-40 ani;
■ rară la rasa neagră;
○ Patogeneză:
■ producție crescută de IgA, mai ales IgA1, la nivelul MALT, posibil sub
influența unui stimul antigenic necunoscut;
■ glicozilare anormală a moleculelor de IgA1 serice, care au tendința de
a forma polimeri sau CI IgA-IgG;
■ Depozitarea intensă în mezangiul glomerular a pIgA și IgA-IgG prin
cuplarea lor cu receptori specifici de pe celulele
mezangiale=*proliferare mezangială+creșterea activității
secretorii(PDGF, TGF-beta, TNF-alfa, MIF)=*activara
complementului pe cale alternă=*proces inflamator glomerular;
○ Clinic:
■ episoade recurente de hematurie macroscopică în contextul unor
infecții respiratorii, urmând cu 24-72 de ore debutul bolii;
■ hematurie microscopică persistentă, asimptomatică;
■ sindrom nefrotic;
■ IRA, asociată cu:
● episod de hematurie macroscopică(NTA);
● proliferare extracapilară;
■ BRC;
■ HTA, uneori malignă;
○ Paraclinic:
■ IgA seric crescut;
■ CIC cu IgA;
■ normocomplementemie;
■ FR de tip IgA;
○ Diagnostic:
■ sugerat de asocierea:
● hematurie +/- proteinurie;
● IgA serică crescută;
● C3 normal;
■ PBR=gold-standard:
● IF/IHC:
○ depozite mezangiale dominate de IgA;
○ depozite de C3;
○ depozite de IgG sau IgM, dar în cantitate mai mică
decât IgA;
● MO:
 ○ glomeruli normali;
○ expansiunea matricii mezangiale+proliferare celulară
mezangială(leziuni focale și segmentare);
○ foarte rar: proliferări difuze endocapilare sau
extracapilare;
○ leziuni tubulo-interstițiale frecvente:
■ infiltrate cu mononucleare;
■ fibroză interstițială;
■ atrofii tubulare;
● clasificare histologică(MEST-C):
○ M: mesangial hypercellularity;
○ E: endocapillary hypercellularity;
○ S: sclerosis of a segment of the glomeruli
○ T: tubular atrophy or interstitial fibrosis
○ C: crescents present/absent;
○ Diagnostic diferențial:
■ excluderea unor GN secundare cu depozite mezangiale de IgA:
● NG din LES
● CH
● enteropatia glutenică
● HIV
■ PHS(formă sistemică de NIgA);
○ Evoluție:
■ Remisiuni complete spontane;
■ Episoade recidivante de hematurie macroscopică;
■ IRA reversibilă;
■ BCR terminală;
○ Factori de prognostic nefavorabil:
■ clinic:
● vârsta avansată;
● HTA;
● proteinurie persistentă peste 1 g/24h;
● hematurie macroscopică persistentă;
● IR la prezentare;
■ histologic:
● proliferare difuză;
● glomeruloscleroză avansată peste 50% din glomeruli;
● proliferare extracapilară;
● fibroză interstițială;
■ recidivează relativ frecvent pe rinichiul transplantat
○ Tratament:
■ pacienții cu funcție renală normală(creatinină sub 1,5 mg/dL, GFR
peste 70 ml/min/1,73 mp), cu proteinurie sub 0,5 g/zi +/- hematurie,
TA normală și leziuni histologice ușoare:
● monitorizare anuală;
● tratament antihipertensiv la nevoie, cu țintă sub 125/80 mmHg;
■ pacienții cu funcție renală normală și proteinurie peste 0,5 g/24h,
indiferent de HTA:
● blocant al SRAA(se începe cu IECA sau ARAII)
● măsuri de nefroprotecție nespecifice;
■ pacienții cu funcție renală normală și proteinurie peste 1 g/24h
refractară la blocanți ai SRAA:
● CS p.o.:
○ PDN 0,5 mg/kgc/zi, timp de 1-3 luni, apoi scădere
progresivă până la 5-10 mg/zi pentru o perioadă de 12
luni;
○ regim Pozzi:
■ administrarea steroizilor în bolusuri iv:
● metilprednisolon iv 1g/zi, 3 zile
consecutive, la începutul lunilor 1,3,5,
apoi PDN 0,5 mg/kgc odată la 2 zile,
timp de 6 luni cu scăderea progresivă a
dozei
■ se continuă în paralel cu antagoniști de SRAA
● a se evita administrarea CS la:
○ eGFR sub 30 ml/min
○ DZ
○ obezitate
○ UGD activ
○ infecții latente
○ afecțiuni psihiatrice necontrolate terapeutic
○ osteoporoză severă
■ pacienți cu SN, dar funcție renală normală și leziuni glomerulare
minime:
● CS p.o similar NLM:
○ PDN 40-60 mg/zi, 4 săptămâni, apoi jumătate de doză
încă 4 săptămâni
■ pacienți cu funcție renală alterată, dar stabilă sau lent progresivă:
● antagoniști ai SRAA
■ pacienți cu IRA:
● PBR pentru diferențierea dintre NTA și NIgA
■ pacienți cu GNRP cu proliferare extracapilară:
● CS po și iv+Ciclofosfamidă:
 ○ MPDN 0,5-1 g/zi(3 zile consecutive), apoi PDN 1
mg/kgc/zi(2-3 luni), cu scăderea ulterioară progresivă
până la 10 mg/zi(doză de întreținere) 1-2 ani
○ Ciclofosfamida iv 0,5 g/mp(cel puțin 3 luni), înlocuită
apoi cu AZA 1,5 mg/kgc/zi sau MMF 1-2 g/zi
■ Alte tratamente:
● Budesonid:
○ CS cu administrare p.o. ce permite eliberarea la nivelul
regiunii ileo-cecale, ducând la inhibarea producției de
IgA1 anormal glicozilat de la nivelul plăcilor Peyer;
● Amigdalectomia:
○ foarte populară în Japonia în asociere cu CS iv
● Acizii grași omega-3 polinesaturați
10. Vasculitele pauciimune asociate ANCA: tratament
○ Tratamentul de inducție a remisiunii:
■ Vasculite cu afectare renală și/sau a altor organe, cu manifestări clinice
majore:
● PDN p.o. 1 mg/kgc/zi cu scădere progresivă lent, în decurs de 3
luni, a dozei până la 0,25 mg/kgc/zi
● CYC p.o 2 mg/kgc/zi sau CYC bolus iv 15 mg/kgc la 2
săptămâni;
● RTX 375 mg/mp o dată pe săptămână, o lună;
● Asociat cu Trimetoprim-sulfametoxazol 800/160mg de 2 ori pe
zi, util în prevenția recăderilor;
● agoniști Gn-RH pentru prevenirea insuficienței recăderilor;
● supraveghere hematologică;
● profilaxie antifungică(Fluconazol);
● profilaxie Pneumocystis carinii(Biseptol);
● antibioprofilaxie cu spectu larg;
● profilaxia toxicității vezicale cu MESNA și hidratare iv
abundentă înainte de administrarea CYC;
■ Vasculite cu sindrom de retenție azotată severă și/sau care necesită
dializă sau cu alte manifestări clinice cu risc vital:
● Metilprednisolon bolus iv 0,5-1 g/zi 3 zile consecutiv în
asociere cu cele menționate anterior;
■ Vasculite cu afectare multiorganică, dar fără afectare renală importantă
și disfuncții de organ:
● PDN p.o 1 mg/kgc/zi
● MTX 0,3 mg/kgc/zo cu creșterea progresivă a dozei după 1-2
săptămâni cu 2,5 mg/săptămână până la doza de întreținere de
20-25 mg/săptămână;
● Acid folic
■ Vasculite limitate la nivelul aparatului respirator:
● Cotrimoxazol;
 ■ Alternative:
● RTX 375 mg/mp/săptămână iv de 4 ori sau 1000 mg/zi iv în
ziua 1 și 15;
● Mepolizumab 300 mg s.c. la fiecare 4 săptămâni;
○ Tratamentul de menținere a remisiunii(12-18 luni):
■ monitorizarea remisiunii:
● evaluarea semnelor și simptomelor clinice ale bolii active și
markerii paraclinici(sdr inflamator, IgE, eozinofile);
● dozarea ANCA;
● monitorizarea parametrilor biologici: HLG, panel metabolic
complet, ESU, markeri inflamatori;
● imagistica cardiacă,
● monitorizarea efectelor adverse;
■ AZA 2 mg/kgc/zi
■ MTX 0,3 mg/kgc/săptămână cu creșterea progresivă a dozei cu 2,5
mg/săptămână până la maxim 25 mg/kgc/săptămână, în asociere cu
acid folic 1-2 mg/zi la peste 24 de ore de la MTX;
■ Cotrimoxazol 160/800 mg de 2 ori pe zi
○ Tratamentul recidivei:
■ CS+CYC/RTX
11. GNRP: tablou clinic/paraclinic, tratament:
○ Definire:
■ NG caracterizate histologic prin necroză fibrinoidă și proliferare
intensă extracapilară în majoritatea glomerulilor cu formarea de
semilune epiteliale în spațiul urinar;
○ Tablou clinic:
■ GNRP(dublarea creatininemiei într-un interval mai mic de 3 luni);
■ debut acut:
● hematurie macroscopică,
● febră,
● cefalee,
● artralgii,
● tulburări digestive,
● oligurie,
● EPA;
■ debut insidios:
● astenie,
● subfebrilitate,
● edeme moderate;
■ perioada de stare:
● oligurie până la anurie completă
● edeme discrete
● TA N sau puțin crescută;
 ○ Paraclinic:
■ ESU:
● proteinurie moderată 1-2 g/zi neselectivă
● hematurie
● cilindri hematici
● cilindri hialini
● leucociturie
■ sindrom inflamator nespectific
■ dozare Ac anti-MBG, CIC, ANCA;
■ funcție renală cu deteriorare rapid progresivă;
■ PBR: GNEC;
○ Tratament:
■ tratament de susținere:
● HD;
● O2terapie;
● transfuzii de concentrat eritrocitar;
■ tratament patogenic:
● plasmafereză cu rol în epurarea rapidă a Ac anti-MBG din
circulație
● tratament imunosupresor:
○ CS: PDN 1 mg/kgc/zi cu scădere progresivă a dozei
timp de 6 luni;
○ CYC p.o 3 mg/kgc/zi timp de 3 luni sau până la
dispariția Ac anti-MBG;
12. Glomeruloscleroza focală si segmentară
○ Definire:
■ GSFS=grup heterogen de NG, definite prin prezența unei scleroze ce
afectează inițial numai o parte din glomeruli(focală) si numai o regiune
limitată a acestora(segmentară);
○ Epidemiologie:
■ 7-20% din totalul NG;
■ incidență în crestere datorită unei mai bune recunoasteri a acesteia si a
patternului histologic al acesteia;
■ afectează predominant rasa neagră;
○ Patogeneză:
■ GSFS primară:
● etiopatogeneză incertă;
● pare a implica o alterare structurală și funcțională a podocitelor
indusă de infecții virale, mutații genetice ale unor proteine
podocitare, o proteină nefrotoxică circulantă:
○ hemopexina,
○ VEGF,
○ cardiotrophin-like cytokine-1,
 ○ receptorul solubil al urokinazei suPAr
■ GSFS genetice:
● mutații ale genelor ce codifică diverse proteine implicate în
structura sau funcția normală a diafragmei podocitare:
○ mutații ale genei nefrinei;
○ mutații ale genei podocinei;
○ mutații ale genei alfa-actinini-4
○ mutații ale diverselor gene din structura
citoscheletului(ACTN4, MYO1E, INF2, ARHGAP24,
ARHGDIA, MYH9)
○ mutații ale altor gene(CD2AP, TRPC6, PTPRO,
MYO1E)
○ GSFS asociată cu alte boli genetice( sindrom
Charcot-Marie-Tooth);
■ GSFS secundare:
● GSFS secundară unei adaptări nefronice la hipertensiune sau
hiperfiltrare glomerulară:
○ reducerea masei nefronilor
○ agenezie renală unilaterală
○ oligomeganefronie
○ obezitate severă
○ greutate mică la nastere
● GSFS secundaă drogurilor/toxicelor:
○ heroină,
○ interferon,
○ bifosfonați(Pamidronat),
○ steroizi,
○ inhibitori de mTOR,
○ inhibitori de calcineurină,
○ antracicline
○ litiu
● GSFS secundară infecțiilor virale:
○ HIV
○ parvovirus B19,
○ CMV,
○ VEB
○ VHB,
○ VHC
● GSFS secundară neoplaziilor:
○ limfoame,
○ carcinoame,
○ mielom,
○ gamapatii monoclonale cu semnificație incertă,
 ● GSFS secundar nefropatiilor interstitiale:
○ nefropatia de reflux
○ nefropatia analgezică
● GSFS secundar nefropatiilor glomerulare diverse în stadii
avansate
● GSFS secundar nefropatiilr vasculare:
○ preeclampsie,
○ SHU
○ nefroangiscleroză
○ ateroembolism
○ necroză corticală
● Nefrită de iradiere
● siclemie
● boala Fabry
○ Anatomie patologică:
■ MO: prezența în unele anse capilare(leziuni segmentare) sau
glomeruli(leziuni focale) a unei scleroze mezangiale+depozit de
substanță hialină PAS+ ce obliterează parțial lumenele capilare;
■ MO: când se localizează la capătul tubular, leziunile aderă la capsula
Bowman si formează sinechii floculo-nodulare;
■ IF: nu se evidențiază depozite imune;
■ ME: fuziunea proceselor podocitare similar NML
■ Variante histologice:
● nespecifică
● perihilară
● celulară
● apicală
● colabantă
○ Clinic:
■ GSFS primară=SN, în 25-50% din cazuri cu IRA care poate fi marca
unei injurii renale acute:
■ GSFS secundare:
● proteinurie sub-nefrotică
● HTA
● hematurie
● scăderea GFR
○ Evoluție:
■ Remisiune completă/spontană=proteinurie<0,3 g/24h
■ Remisiune parțială=reducerea proteinuriei <3,5 g/24h si cu cel puțin
50% din nivelul inițial
■ Proteinurie persistentă
■ IR rapid progresivă
■ IR lent progresivă
 ○ Prognostic:
■ sexul masculin
■ rasă neagră
■ prezența proteinuriei de rang nefrotic
■ procentul de glomeruli afectați>25%
■ forma colabantă
■ afectarea tubulară și fibroză interstițială
■ scăderea GFR de la debut
○ Tratament:
■ Tratament GSFS primară fără SN:
● măsuri generale de cardio/nefroprotecție(IECA/BRA, control
TA)
■ Tratament GSFS primară cu SN:
● tratament inițial:
○ PDN 1 mg/kgc/zi(maxim 80 mg/zi) sau 2
mg/kgc/zi(maxim 120 mg/zi) pentru aproximativ 6 luni,
desi nu se recomandă o durată fixă, ci mai degrabă până
la obținere remisiunii, după care dozele se reduc treptat
● tratamentul recăderilor rare(<1/an): idem
● tratamentul recăderilor frecvente/corticodependență:
○ asocierea la corticoterapie de Ciclofosfamidă 1,5-2
mg/kgc/zi p.o. timp de 2-3 luni
○ inhibitori de calcineurină
○ MMF
○ Rituximab
● tratamentul corticorezisenței:
○ Ciclosporină 3-5 mg/kgc/zi+PDN 0,15 mg/kgc/zi, 4-6
luni, după care scădere progresivă până la oprire;
○ Tacrolimus 0,1-0,2 mg/kgc/zi ca alternativă la
Ciclosporină
○ MMF 750-1000 mg de 2ori pe zi, 6 luni în caz de
toxicitate sau indisponibilitate a inhibitorilor de
calcineurină
■ Tratament GSFS idiopatică:
● recidive frecvente mai ales pe rinichiul transplantat;
● plasmafereză
● imunoabsorbție
● +inhibitori de calcineurină
■ terapii experimentale:
● Sparsentan(dublă blocadă a receptorilor de endotelină tip A, cât
si BRA)
13. Glomerulonefrita cu leziuni minime:
○ Definire:
 ■ NG caracterizată prin absența leziunilor glomerulare vizibile în MO,
precum și a depozitelor de Ig sau complement în IF;
○ Etiologie:
■ NLM primară
■ NLM secundară:
● medicamente(AINS, IFN, Pamidronat);
● alergene(polen, înțepături de insecte, vaccinuri);
● neoplazii(boala Hodgkin, carcinoame, mycosis fungoides);
○ Patogeneza:
■ anomalie a lyT=*eliberare de factor circulant de
permeabilitate=*leziuni podocitare;
○ Anatomie patologică:
■ MO: glomeruli de aspect normal;
■ IF: depozite imune absente;
■ ME: absența proceselor podocitare;
○ Tablou clinic:
■ copil: SN pur ce debutează cu edeme masive și proteinurie severă peste
10 g/24h
■ adult: SN impur cu HTA și/sau hematurie microscopică;
○ Complicații:
■ copil:
● tromboze
● infecții
● osteoporoză;
■ adult:
● episoade de IRA cu substrat de edem interstițial sau NTA
ischemică;
○ Tratament:
■ copil:
● tratament inițial:
○ PDN 2 mg/kgc/zi(maxim 60 mg/zi), 6S, apoi 1,5
mg/kgc/2 zile(maxim 40) încă 6S, apoi oprire bruscă;
● tratament recăderi rare:
○ PDN 2 mg/kgc/zi până la remisiune apoi, 1,5 mg/kgc/2
zile încă 4S;
● tratamentul recăderilor frecvente:
○ PDN 1 mg/kgc/zi sau 2 mg/kgc/2 zile, până la dispariția
proteinuriei, apoi 1,5 mg/kgc/2 zile, apoi scădere
progresivă în 2luni până la 0,5 mg/kgc/2 zile
○ CYC p.o. 2 mg/kgc/zi 12S+PDN 1,5 mg/kgc/2 zile, 4 S
cu reducere progresivă a dozei timp de 4S;
○ CyA 3-5 mg/kgc/zi în 2 prize, 2-5 ani;
 ○ MMF 25-36 mg/kgc/zi în 2 prize, 1-2 ani, cu PDN în
doze mici;
○ Levamisol 2,5 mg/kgc/2 zile
○ RTX 375 mg/mp iv pe săptămână în 2-4 prize sau 1000
mg iv în 2 prize în ziua 1 și 15;
● tratamentul cazurilor corticodependente:
○ CS
○ CyA
○ Tacrolimus
○ MMF
○ CYC
○ Clorambucils
○ LEvamisol
○ Mizoribina;
■ adult:
● tratament inițial:
○ PDN 1 mg/kgc/zi, 8-16S sau până la remisiune+2S,
apoi discontinu 1 mg/kgc/2 zile o lună și după reducere
lentă a dozei;
● tratament recăderi:
○ rare: CS+CyA;
○ frecvente: CYC/MMF/CyA
14. Glomerulonefrita membranoasă:
○ Definire:
■ NM este o NG caracterizată printr-o îngroșare uniformă a pereților
capilarelor glomerulare, determinată de depozite subepiteliale de
complexe imune
○ Epidemiologie:
■ una dintre cele mai frecvente cauze de SN la adult în țările
occidentale(20-35%);
■ debut între 30-50 de ani;
■ B/F=2/1
○ Etiologie:
■ primară(60-80%);
■ secundară:
● medicamente și toxice:
○ săruri de aur
○ D-penicillamina
○ AINS
○ captopril
○ hidrocarburi
○ formaldehidă
○ mercur
 ○ solvenți
● neoplazii:
○ CBP,
○ CCR,
○ CG,
○ cancer esofagian,
○ hemopatii maligne,
○ cancer de sân,
○ cancer renal,
○ cancer de prostată
● boli autoimune:
○ LES
○ poliartrita reumatoidă
○ tiroidita autoimună
○ sarcoidoză
○ sdr Sjogren
● boli infecțioase cronice:
○ VHB
○ VHC
○ TB
○ lepră
○ lues
○ malarie
○ filarioză
○ schistosomiază
■ Anatomie patologică:
● MO:
○ leziunea caracteristică este îngroșarea difuză și globală
a MBG, fără proliferări celulare;
○ impregnație argentică:
■ prelungiri ale MBG(spiculi), perpendiculare pe
versantul extern
● IF:
○ depozite fine granulare de IgG/C3 de-a lungul MBG,
între spiculi;
● ME:
○ confirmă prezența și localizarea subepitelială a acestor
depozite;
● stadii evolutive:
○ stadiul 1:
■ MO: peretele capilar aproape normal, spiculi
rari;
■ IF și ME pun diagnosticul;
 ○ stadiul 2:
■ leziuni evidente în MO: MBG îngroșată, cu
spiculi proeminenți;
○ stadiul 3:
■ MBG foarte îngroșată, cu depozite imune
încorporate în aceasta;
■ aspect perforat sau de lanț al MBG în
impregnație argentică;
■ patogeneză:
● mediată de complexe imune Ag-Ac:
○ formate in situ prin interacțiunea dintre un auto-Ac
circulant și Ag glomerular(NM primară)
○ circulante(NM secundare)
● Antigene glomerulare incriminate:
○ receptorul fosfolipazei A2(PLA2R) în 70% din cazuri
○ THSD7A(thrombospondin type-1 domain-containing
7A) în 5%
○ NELL-1(neural epidermal growth factor-like 1);
● CI depozitate sau formate in situ=*activare
complement=*formarea MAC=*activarea și lezarea
podocitelor
■ Diagnostic clinic:
● SN instalat progresiv, adesea sever;
● hematurie microscopică la ⅓ din pacienți;
● TA și GFR de obicei normale la debut;
● Complement adesea normal;
● Anamneză și examen fizic:
○ tabagism,
○ medicamente,
○ AHC,
○ călătorii în țări cu boli infecțioase endemice,
○ simptome și semne clinice extrarenale(neoplazii?LES?)
■ Diagnostic paraclinic:
● HLG
● serologie:
○ hepatite virale,
○ lues,
○ ANA,
○ Complement
● RxT
● test pentru hemoragii oculte fecale,
● US abdominală și renală,
 ● determinarea Ac anti-PLA2R(permite excluderea altor cauze de
NM și diagnosticarea NM primară, precum și aprecierea
răspunsului terapeutic)
● alte explorări:
○ EDS/EDI(la pacienții cu Hemocult pozitiv, simptome
digestive la pacient peste 50 ani sau AHC de cancer
digestiv)
○ mamografie(AHC de cancer mamar)
○ PSA(la bărbații peste 45 de ani)
○ CEA
○ examen parazitologic
○ consultații de specialitate
■ Evoluție:
● Remisiune completă=scăderea proteinuriei sub 0,3 g/zi
● Remisiune parțială=scăderea proteinuriei sub 3,5 g/zi și cu cel
puțin 50% față de nivelul inițial
● Persistența SN
● BCR terminală
■ Complicații:
● trombembolice
● CV
■ Prognostic
● risc redus:
○ GFR normal
○ proteinurie sub 3,5 g/zi
○ albuminemie peste 30 g/L
● risc mediu:
○ GFR normal
○ proteinurie peste 4 g/zi, care nu se reduce cu cel puțin
50% după 6 luni de tratament conservator cu
IECA/BRA
○ Ac anti-PLA2R sub 50 U/ml
○ indice de selectivitate sub 0,15
○ IgG urinar sub 250 mg/zi
● risc crescut:
○ GFR sub 60 ml/min
○ proteinurie peste 8 g/zi mai mult de 6 luni
○ Ac anti-PLA2R peste 150 U/mL
○ indice de selectivitate sub 0,20
○ IgG urinar peste 250 mg/zi
● risc foarte crescut:
○ SN cu complicații amenințătoare de viață
○ deteriorarea funcției renale, neexplicată de altă cauză
 ■ Tratament:
● risc redus:
○ IECA +/- BRA
● risc mediu:
○ tratament imunosupresor:
■ Ciclosporina 3-4 mg/kgc/zi timp de 6 luni
■ Rituximab
■ Regimul Ponticelli:
● lunile 1,3,5 metilprednisolon iv 1 g/zi-3
zile, apoi PDN p.o. 0,5 mg/kgc/zi
● lunile 2,4,6 Ciclofosfamidă p.o. 2,5
mg/kgc/zi
● risc crescut:
○ regim Ponticelli la pacienții cu funcție renală degradată
la prezentare sau declin rapid în contextul NM active
○ Ciclosporină
○ Rituximab: 1000mg în 2 prize(ziua 1 și 15) repetate la 6
luni în caz de remisiune parțială;
● risc foarte crescut:
○ regim Ponticelli
● Recăderi(reapariția unei proteinurii peste 3,5 g/zi după
obținerea unei remisiuni parțiale sau complete) se abordează
funcție de tratamentul inițial:
○ inițial Ciclofosfamidă, atunci acum Rituximab;
○ inițial inhibitor de calcineurină/Rituximab, atunci
aceeași schemă
○ pacient cu efecte adverse sau intoleranță, atunci MMF
sau ACTH
● Rezistența la tratament:
○ MMF+corticoterapie
○ ACTH
○ plasmafereză dacă există titru mare al Ac anti-PLA2R
15. Complicațiile sindromului nefrotic
○ Malnutriția și tulburările de creștere la copil:
■ consecința pierderilor urinare de proteine, vitamine, mineral și
hormoni+corticoterapie;
■ manifestări:
● întârzierea creșterii,
● diminuarea maselor musculare,
● tulburări trofice cutanate:
○ alopecie,
○ unghii friabile
■ osteomalacie;
 ○ anemie, adesea microcitară:
■ deficit funcțional de fier, secundar pierderilor urinare de transferintă;
○ complicații infecțioase(ITU, IACRS, IACRI, infecții cutanate, septicemii,
peritonite primitive);
○ complicații trombembolice:
■ de obicei în primele 6 luni de la diagnostic;
■ risc maxim la pacienții cu:
● NM
● proteinurie peste 10 g/zi sau hipoalbuminemie sub 2 g/dL;
○ tromboze venoase:
■ cel mai frecvent la nivelul membrelor inferioare;
■ tromboza de venă renală:
● dureri în flanc;
● hematurie macroscopică;
● deteriorarea inexplicabilă a funcției renale;
● diagnostic imagistic;
○ TEP, cel mai frecvent cu sursă TVP;
○ tromboze arteriale, ce au ca predictori FR pentru ATS:
■ HTA,
■ DZ,
■ fumat,
■ GFR scăzut;
○ complicații CV;
○ AKI;
○ BCR.
16. Medicație imunosupresoare: mecanisme de acțiune, efecte adverse:
○ Corticosteroizi:
■ Mecanisme de acțiune:
● la nivel molecular:
○ modulează expresia unor glucocorticoid-responsive
elements;
● la nivel celular:
○ inhibă diferențierea și funcțiile macrofagelor(expresia
MHC II, producția unor citokine, PG, Lt);
○ inhibă adeziunea neutrofilelor la endoteliul vascular;
○ inhibă acumularea Eo și mastocitelor la nivelul
focarelor alergice;
○ inhibă anumite funcții ale endoteliului(expresia MHC
II, expresia moleculelor de adeziune, secreția unor
factor ai complementului, IL-1, COX-2);
○ inhibă funcțiile fibroblastelor(proliferarea, sinteza de
colagen, IL-1, TNF-alfa, metaloproteinaze, metaboliți ai
acidului arahidonic);
 ○ blochează anumite procese implicate în activarea
lyT(expresia IL-2, deprimarea sintezei unor citokine
secretate de lyT);
○ inhibă proliferarea lyB și producerea Ac;
■ efecte adverse:
● osteoporoză,
● sindrom cushingoid,
● hiperglicemie,
● retenție hidro-salină,
● hipokaliemie,
● hipercatabolism proteic,
● hiperlipidemie,
● tulburări cutanate(hirsutism, acnee, alopecie, cicatrizare
întârziată, vergeturi);
● glaucom,
● cataractă posterioară subcapsulară;
● tulburări de somn;
● tulburări psihice(tendințe maniaco-depresive);
● HTA;
● tulburări digestive(grețuri, vărsături, epigastralgii);
● inhibarea axului corticotrop;
● NACF;
● diverticulita;
● întârzierea creșterii;
○ Ciclofosfamida(CYC):
■ mecanism de acțiune:
● inhibă transcripția și replicarea ADN, ducând la moartea
celulară și acționând mai ales asupra celulelor cu replicare
rapidă aflate în faza S a ciclului celular;
■ efecte adverse:
● tulburări digestive(grețuri, vărsături);
● toxicitate asupra mucoaselor;
● alopecie;
● amenoree și risc de sterilitate;
● azoospermie;
● mielosupresie cu pancitopenie;
● toxicitate vezicală cu risc de cistită hemoragică;
● carcinom vezical tranzițional;
● infecții;
○ Azathioprina(AZA):
■ mecanism de acțiune:
● antimetabolit, analog de hipoxantină, ce inhibă sinteza de
ADN, ARN și proteine, cu preferință asupra lyTCD8+;
 ■ efecte adverse:
● toxicitate digestivă(grețuri, vărsături, dureri abdominale, diaree,
ulcerații bucale);
● neutropenie;
● alergie;
● oncogeneza;
● hepatita;
● pancreatită;
○ Micofenolat de mofetil(MMF):
■ mecanism de acțiune:
● inhibă inozin-monofosfat-dehidrogenazei cu blocarea sintezei
de ADN și ARN la nivelul lyT și lyB(singurele dependente de
calea IMDH), producând inhibiția selectivă a proliferării lyB și
lyT;
■ efecte adverse:
● tulburări digestive(diaree, constipație, epigastralgii, vărsături);
● tulburări urinare(micțiuni imperioase, polakiurie, disurie,
hematurie);
● insomnie,
● cefalee,
● dureri dorsale, toracice, musculare, articulare;
● tulburări metabolice(hipercolesterolemie, hiperglicemie);
● toxicitate hematologică;
○ inhibitori de calcineurină(Ciclosporina, Tacrolimus, Voclosporina):
■ mecanism de acțiune:
● inhibă calcineurina=*lipsa activării NFAT=*lipsa activării
genelor responsabile de producerea IL-2=*inhibă proliferarea
lyTh;
■ efecte adverse:
● IRA dependentă de doză;
● BRC prin fibroză interstițială;
● HTA;
● sindrom de colestază tranzitoriu;
● hiperuricemie;
● tremor;
● hipertricoză;
● hipertrofie gingivală;
● tulburări digestive(grețuri, vărsături, diaree, anorexie);
○ Rituximab:
■ mecanism de acțiune:
● Ac monoclonal anti-CD20, ce va induce o depleție selectivă
tranzitorie a lyB CD20+ prin:
○ citotoxicitate mediată de complement;
 ○ citotoxicitate celulară Ac-dependentă;
○ stimularea apoptozei;
■ efecte adverse:
● febra;
● hTA;
● bronhospasm;
● frisoane;
● cefalee;
● grețuri;
● vărsături;
● rinită;
● angor;
● IM;
● ARDS;
● aritmii;
● bicitopenie.
17. Diagnosticul clinic/paraclinic al sindromului nefrotic:
○ Clinic:
■ urina spumoasă „cu guler de bere” din cauza proteinuriei masive;
■ edeme albe, moi, cu semnul godeului pozitiv, ce sunt inițial discrete
palpebrale, apoi se extind retromalolar, gambier, lombosacrat și scrotal;
■ anasarcă la albuminemie sub 1,5 g/dL;
○ Paraclinic:
■ Analize de sânge:
● hipoproteinemie sub 6 g/dL;
● hipoalbuminemie sub 3 g/dL;
● creșteri ale fracțiunilor alfa-2 și beta;
● scăderea fracțiunilor gamma;
● hiperlipidemie proporțională cu proteinuria;
■ Analize de urină:
● proteinurie peste 3,5 g/24h;
● raport proteine/creatinină urinare peste 2,5
● indice de selectivitate sub 0,1(selectivă) sau peste
0,2(neselectivă);
● lipidurie:
○ colesterol;
○ TG;
○ fosfolipide;
○ cilindri grăsoși ovali;
○ cristale birefringente de colesterol;
■ PBR: gold-standard
18. Tratamentul non imunosupresor din nefropatiile glomerulare
○ Tratamentul nefroprotector nespecific:
 ■ controlul TA:
● non-farmacologic:
○ dietă hiposodată,
○ activitate fizică moderată,
○ scădere ponderală,
○ evitarea abuzului de alcool;
● farmacologic:
○ se începe cu IECA(antihipertensiv, antiinflamator,
antiproliferativ, antifibrotic);
○ se poate adăuga:
■ diuretic,
■ beta-blocant,
■ blocant calcic non-dihidropiridinic,
■ clonidină,
■ alfa1-blocant;
■ restricția aportului sodic(NaCl sub 4-5 g/zi);
■ BCC non-dihidropiridinice(antiproteinuric);
■ Statine(antiproteinuric prin reducerea stresului oxidativ și creșterea
eliberării de NO): Simvastatină 40 mg;
■ antialdosteronice(antiproteinuric);
■ oprirea fumatului;
■ scădere ponderală;
■ AINS(de evitat la pacienții cu BCR și HTA, dar pot avea efect
antiproteinuric în SN severe);
○ profilaxia și tratamentul complicațiilor:
■ tratamentul edemelor:
● restricție sodată;
● administrarea de diuretice:
○ diuretic de ansă(Furosemid p.o. 40-160 mg/zi)+tiazidice
sau antialdosteronice;
○ monitorizare:
■ curba ponderală,
■ diureza,
■ TA,
■ ionograma serică,
■ funcție renală;
■ tratamentul hiperlipidemiei:
● restricție lipidică cantitativ și calitativă(dieta vegetariană);
● Statine în doză maximă de la început;
● evitarea fibraților, din cauza riscului de rabdomioliză;
■ prevenirea trombozelor:
● anticoagulante(heparine sau AVK);
● indicații:
 ○ hipoalbuminemie severă sub 2 g/dL și măcar una dintre:
■ proteinurie masivă peste 10 g/24h;
■ IMC peste 35 kg/mp;
■ ICC NYHA III/IV;
■ intervenții ortopedice sau abdominale recente;
■ imobilizare prelungită;
● contraindicații:
○ diateze hemoragice;
○ HD anterioare;
○ mutații genetice care afectează metabolismul
warfarinei;
○ fragilitatea;
■ prevenirea infecțiilor:
● vaccinare antipneumococică;
● vaccinare antigripale;
● administrare de Cotrimoxazol profilactic la pacienții
imunosupresați;
19. Infecțiile de tract urinar: clasificare, etiopatogenie:
○ Clasificare(EUA, 2018):
■ ITU necomplicate: femei fără anomalii funcționale sau anatomice ale
tractului urinar, funcție renală normală, în absența manevrelor
instrumentale sau a intervențiilor urologice;
■ ITU complicate:
● bărbat;
● pacienți cu tulburări anatomice funcționale(RVU, nefropatie de
reflux) sau obstructive(calculi) ale tractului urinar;
● pacienți imunosupresați(DZ, IR, sarcină, imunosupresie,
neutropenie, transplant);
■ ITU recurente: mai mult de 3 episoade/an sau 2 episoade/6 luni
■ ITU asociate de cateter: peste 48h de la instalarea cateterului;
■ Urosepsis;
○ Clasificare în funcție de localizare:
■ ITU joase(bacteriurie asimptomatică, cistită, uretrită, prostatită);
■ ITU înalte(PNA, urosepsis, abcese nefretice, perinefretice);
○ Clasficare funcție de severitate:
■ US1: cistita acută;
■ US2: PNA ușoară sau moderată;
■ US3: PNA severă cu intoleranță digestivă;
■ US4: urosepsis ușor cu următoarele criterii:
● temperatură sub 36 sau peste 38;
● tahicardie;
● tahipnee;
● leucocitoză sau leucopenie;
 ● tablou clinic specific;
■ US5: urosepsis moderat, întrunește criteriile de la
US4+hipoperfuzie+disfuncție de organ+hTA responsivă la tratament;
■ US6: urosepsis sever, întrunește criteriile US5, dar hTA neresponsivă
la tratament(șoc septic);
○ Etiopatogenie:
■ sura de infecție: flora microbiană fecală;
■ calea de invazie:
● ascendentă: colonizarea uretrei=*pătrunderea și multiplicarea
germenilor în VU=*depășirea mecanismelor de apărare
locală=*RVU=*reflux intrarenal=*propagarea infecției către
parenchimul renal;
● hematogenă de la un focar infecțios sistemic, cu infectarea
secundară a urinii;
■ factori de virulență bacteriană ce favorizează ITU:
● adezine;
● hemolizine;
● aerobactina;
● fimbrii;
■ factori de apărare a organismului:
● fluxul urinar cu efect de spălare;
● flora periuretrală saprofită ce se opune infecției;
● pH vaginal acid;
● pH urinar acid;
● acțiunea bactericidă a secreției prostatice;
● proteina Tamms-Horsfall;
● celulele epiteliale polinucleare;
● valvele vezico-ureterale;
● mecanismele imune;
■ factori care țin de organism și favorizează ITU:
● acțiunea anticomplement a amoniacului;
● fluxul sangvin medular redus;
● hipertonia ce interferă cu reacția Ag-Ac;
20. Infecțiile de tract urinar: tratament
○ Cistita acută:
■ tratament nespecific:
● hidratare corespunzătoare, aproximativ 3L/zi;
● băi de șezut decongestionante;
● AINS;
● antispastice;
■ antibioterapie:
● prima linie:
○ FOSFOMICINA 3 g/zi timp de 1 zi;
 ○ NITROFURANTOIN 100 mg/doză parțială de două ori
pe zi, timp de 2 zile;
○ CEFADROXIL 300mg/doză parțială de două ori pe zi,
timp de 3 zile;
● a doua linie:
○ Cotrimoxazol 160mg/800mg/doză parțială de două ori
pe zi timp de 3 zile;
● bărbat:
○ Cotrimoxazol 160mg/800mg/doză parțială de două ori
pe zi timp de 7 zile;
○ PNA:
■ tratament nespecific:
● repaus la pat în perioada febrilă;
● căldură locală în regiunea lombară;
● hidratare corectă, peste 2 L/zi
● reglarea tranzitului intestinal;
● alcalinizarea urinii;
■ antibioterapie(per os):
● CIPROFLOXACIN 300-750 mg/doză parțială de două ori pe zi
timp de 7 zile;
● LEVOFLOXACIN 750 mg/zi timp de 5 zile;
● COTRIMOXAZOL 160mg/800mg/doză parțială de 2 ori pe zi,
timp de 14 zile;
● CEFPODOXIM 200 mg/doză parțială de 2 ori pe zi, timp de 10
zile;
■ antibioterapie(parenteral):
● prima linie:
○ CIPROFLOXACIN 400 mg de două ori pe zi;
○ CEFTAXIM 2g de 3 ori pe zi;
○ CEFTRIAXONĂ 1-2 g/zi;
● a doua linie:
○ CEFTAZIDIM/AVIBACTAM 2,5 g de 3 ori pe zi;
○ GENTAMICINĂ 3 mg/kgc/zi;
● a treia linie:
○ MEROPENEM 1 g de 3 ori pe zi
21. Nefropatia tubulo-interstițială imuno-alergică:
○ Definire:
■ Apariția de infiltrat inflamator și edem interstițial, asociate cu o
deteriorare rapidă a funcției renale, fiind o cauză frecventă de IRA;
○ Etiologie:
■ Medicamente:
● Antibiotice(ampicilina, cefalosporine, vancomicina,
rifampicina);
 ● AINS;
● Allopurinol;
● Aciclovir;
● Famotidina;
● Furosemid;
● Omeprazol;
● Fenitoina;
■ Bacterii(Brucella, Campylobacter, E. coli, Legionella, Salmonella,
Streptococcus, Staphylococcus);
■ Virusuri(CMV, VEB, HIV);
■ Idiopatice(Ac anti-MBT, TINU);
■ Boli sistemice(sarcoidoză, sdr. Sjogren, LES);
○ Patogenie:
■ Inițierea procesului inflamator:
● Antigenele endogene care devin antigene și stimulează procesul
imun:
○ proteina Tamm-Horsfall localizată la nivelul marginii în
perie a epiteliului tubular proximal;
○ proteine din structura MBT;
● Antigene exogene:
○ molecule ale medicamentelor;
○ antigene microbiene;
■ Mecanismul imun:
● antigenul exogen se fixează la nivelul epiteliului tubular normal
și funcționează ca o haptenă, declansându-se o reacție imună ce
va leza structura MBT;
● în mod similar, antigenele endogene devin imunogene și
declanșează o reacție imună întreptată împotriva epiteliului sau
MBT;
● în mod normal, reacția imună descrisă mai sus nu apare datorită
proprietăților supresorii ale lyTreglatorii, indivizii cu NTI
prezentând un deficit funcțional al acestor lyT;
● infiltratul inflamator prezent în NTI este alcătuit din lyT și Mf,
sursă importantă de citokine, care vor induce creșterea
numărului de fibroblaste cu inducerea creșterii sintezei de
matrice extracelulare și recrutarea altor celule inflamatorii;
■ Fibrogeneza:
● debutează la aproximativ 7 zile după inflamație și se soldează
cu atrofie tubulară și fibroză interstițială;
○ Anatomie patologică:
■ MO: glomeruli de aspect normal, dar edem și infiltrat interstițial difuz
sau parcelar, format din ly, mf, eo, plasmocite, eventual granuloame
interstițiale;
 ■ IF: negativă, cu excepția NTI cu Ac anti-MBT sau în NTI
meticilin-indusă;
■ ME: eziuni nespecifice;
○ Diagnostic:
■ IRA;
■ manifestări extrarenale specifice alergiei:
● febră;
● erupție cutanată maculopapuloasă;
● artralgii;
● manifestări digestive(diaree);
○ Paraclinic:
■ leucocitoză cu eozinofilie;
■ hematurie microscopică, foarte rar macroscopică;
■ absența hematiilor deformate(acantocite) și a cilindrilor hematici;
■ leucociturie, uneori în cantitate mare(piurie sterilă);
■ cilindri leucocitari;
■ eozinofilurie;
■ proteinurie moderată non-nefrotică;
○ Tratament:
■ Metilprednisolon puls 250mg/puls, 1 puls/zi, 3 zile consecutiv, apoi
Prednison 0,5-1 mg/kgc/zi cu reducere treptată a dozei pe parcursul a
4-6 săptămâni;
22. ADPKD: definiție, manifestări renale/extrarenale:
○ Definire:
■ Boală genetică, monogenică, cu transmitere AD, cu grad înalt de
penetrabilitate, ce evoluează cu manifestări renale și extrarenale și cu
mare variabilitate de expresie fenotipică;
○ Manifestări renale:
■ polichistoză renală bilaterală;
■ nefromegalie ce poate determina compresiunea organelor din jur cu
senzație de sațietate precoce și tulburări de ventilație;
■ litiază renală frecventă, de obicei urică sau calcică, ce va determina
durere și hematurie macroscopică nonglomerulară;
■ BCR;
■ lombalgii sau dureri în flanc,
■ hematurie macro/microscopică;
○ manifestări extrarenale:
■ manifestări de tip polichistoze:
● chisturi hepatice;
● chisturi pancreatice;
● chisturi ale veziculelor seminale;
● chisturi subarahnoidiene;
● chisturi tiroidiene;
 ■ manifestări de tip non-polichistozic:
● anevrisme vasculare
cerebrale/carotidiene/iliace/aortice/coronariene;
● valvulopatii, precum PVM, IM, IAo;
● diverticuloză colică;
● hernii ale peretelui abdominal anterolateral;
● HTA;
23. Boala Fabry: diagnostic, manifestări clinice, tratament
○ Definire:
■ boală genetică cu transmitere X-linkată care face parte din maladiile de
stocaj lizozomale, caracterizată de un deficit genetic al
alfa-galactozidazei;
○ Diagnostic clinic:
■ semne generale:
● astenie,
● fatigabilitate,
● episoade febrile neexplicate,
■ manifestări cutanate:
● angiokeratoame,
● telangiectazii,
● hipohidroză cutanată,
■ afectare cardiacă:
● CMH,
● tulburări de ritm și de conducere;
● PVM,
● Insuficiență mitrală,
● CMI,
● IC,
● IMA la vârste tinere;
■ afectare renală:
● proteinurie subnefrotică, ce progresează spre BCR terminală;
■ afectare neurologică:
● AIT;
● crize jacksoniene,
● parestezii,
● dureri ale extremităților,
● AVC,
● ataxie,
● sindrom vestibular,
● depresie,
■ afectare oculară:
● opacități corneene,
● cataractă,
 ● dilatarea vaselor retiniene și conjunctivale;
■ afectare respiratorie: sindrom obstructiv bronșic;
■ afectare digestivă:
● episoade de diaree;
● dureri abdominale;
■ afectare endocrină: creștere și pubertate întârziată;
○ Diagnostic paraclinic:
■ măsurarea activității alfa-galactozidazei în plasmă: scăzută sub 15%
din normal;
■ analiză genotipică pentru detecția purtătorilor;
■ cariotip sau dozarea alfa-Gal din vilii corionici pentru diagnosticul
prenatal;
■ PBR doar dacă avem hematurie macroscopică sau SN;
○ Tratament:
■ tratamentul simptomatic:
● dureri neuropate:
○ morfină intracritic,
○ carbamazebină,
○ fenitoină,
○ gabapentină,
● angiokeratoame: ablație laser;
● aritmii: antiaritmice sau electrostimulare;
● coroanaropatii: angioplastie, by pass;
● BCR terminală: terapie de supleere;
■ terapie de supleere:
● Replagal 0,2 mg/kgc iv
● Fabrazyme 1 mg/kgc iv
● Galafold 123 mg/2 zile p.o.
24. Clasificarea modernă și etiologia BRC:
○ Clasificarea BCR:
■ Stadiul 1: GFR mai mare sau egal cu 90 ml/min1,73 mp
■ Stadiul 2: GFR între 89-60
■ Stadiul 3a: GFR între 59-45
■ Stadiul 3b: GFR între 44-30
■ Stadiul 4: GFR între 29-15
■ Stadiul 5: GFR sub 15 sau dializă
○ Etiologie:
■ Nefropatia diabetică,
■ Neforpatii vasculare(ischemică, hipertensivă),
■ Glomerulonefrite cronice primtive,
■ Nefropatii interstițiale cronice,
■ Nefropatii ereditare(ADPKD, sdr Alport, boala Fabry),
■ Boli sistemice(LES, vasculite);
 ■ Nefropatia prin abuz de analgezice,
■ Amiloidoză,
■ Nefropatie de reflux
25. Noțiuni elementare din transplantul renal. Evaluarea pacientului pre transplant:
○ Evaluarea pacientului pre-transplant:
■ Anamneză și examen clinic complet;
■ evaluare socială și psihiatrică;
■ evaluarea etiologiei BCR și a FRR;
■ evaluare dentară;
■ examene de laborator:
● HLG;
● biochimie completă;
● analize urinare+urocultură;
● serologie:
○ VHB;
○ VHC;
○ CMV;
■ Tipare HLA;
■ RxT;
■ ECG;
■ US abdominală;
■ EDS;
■ Ecocord;
■ Proba de efort;
■ Cistoureterografie;
■ Evaluare ginecologică și senologică;
■ Coronaro/angiografie;
■ Cistoscopie și studii urodinamice;
○ Contraindicații pentru primirea unui transplant:
■ absolute:
● infecție curentă netratată;
● cancer activ;
● consum activ de substanțe toxice;
● IR reversibilă;
● IMC mai mare sau egal cu 40 kg/mp;
● afectare psihiatrică necontrolată de tratament;
● speranță de viață redusă sub un an;
■ relative:
● coronaropatie progresivă ce nu se pretează tratamentului
intervențional;
● APP de IMA în ultimele 3-6 luni;
● ICC avansată;
● boală vasculară periferică severă;
 ● boală ulceroasă activă;
● boală cerebrovasculară;
● hepatita acută și cronică;
● non-complianță terapeutică;
● bariere psiho-sociale;
● malnutriția;
● obezitatea;
● hiperparatiroidism sever;
● APP de cancer;
● afectare hematologică;
● APP de MGUS;
● VEMS sub 25%;
○ Donatorul:
■ Evaluare donator viu:
● Anamneză și examen clinic complet;
● Screening de laborator(HLG, coagulograma, funcție renală,
funcție hepatică, ionograma serică, RA, lipidograma, glicemie,
serologie virală);
● RxT și, eventual, probe pulmonare funcționale;
● ECG și, eventual, ecocord;
● determinarea compatibilității ABO;
● tipare HLA;
● cross-matching;
● evaluare renală:
○ ESU;
○ sediment urinar;
○ urocultură;
○ studii vasculare imagistice;
○ UIV;
● screening microbiologic, oncologic, metabolic;
■ Selecția donatorului cadaveric(frecvent heart-beating):
● Criterii de excludere a donatorului cadaveric:
○ HIV;
○ neoplazii active;
○ infecții netratate;
○ riscul de infecții prionice;
○ hepatite virale;
○ Terapia imunosupresoare post-transplant:
■ Terapia de inducție:
● Agenți depletizanți limfocitari(Ac policlonali anti-miocite,
Alemtuzumab-Ac monoclonal anti-CD52, Ac monoclonali
murini anti-CD3);
 ● Agenți imunomodulatori(Ac monoclonali anti-IL2R-
Daclizumab, Basiliximab);
■ Terapia de menținere:
● CS;
● inhibitori de calcineurină(CyA, Tacrolimus);
● MMF;
● Rapamicina;
● Belatacept;
● Bortezomib;
○ Complicații ale transplantului:
■ complicații chirurgicale:
● complicații vasculare:
○ tromboza arterială;
○ stenoza arterială;
○ tromboza venoasă;
● complicații urologice:
○ fistule urinare;
○ limfocel;
○ obstrucția ureterală;
■ complicații infecțioase;
■ rejetul de grefă(acut, subacut, cronic);
26. Hemodializa: descriere, indicații în IRA și BCR
○ Descriere:
■ Circuitul sanvin extracorporeal:
● calea de abord vascular: fistula arteriovenoasă, CVC;
● tubulatură: linia arterială(sângele de la pacient la dializor), linia
venoasă(sângele de la dializor la pacient);
● pompa de sânge: asigură debitul sângelui prin tubulatură;
● pompa de heparină;
● monitor al presiunii arteriale și venoase;
● dializorul: 2 circuite prin care circulă sângele și dializatul,
separate de o membrană semipermeabilă;
■ circuitul dializatului:
● dializat=apă intens purificată la care se adaugă concentrații
bine definite de Na, K, Ca, Mg, Cl, HCO3, glucoză;
○ Indicații în IRA:
■ criterii biologice:
● hiperK peste 6,5 mEq/L, cu manifestări ECG, care nu se remite
la alte forme de tratament;
● AM severă cu HCO3 sub 10 mmol/L și pH sub 7,1;
● hiperuricemie;
● hipercalcemie;
■ criterii clinice:
 ● anurie peste 24 de ore;
● manifestări neurologice(encefalopatie uremică) sau
GI(intoleranță digestivă) sau cardiace(pericardită uremică) ale
uremiei;
● intoxicație acută cu substanțe dializabile;
■ criterii hemodinamice:
● hiperhidratare(obligatoriu dacă asociază EPA);
● edeme masive refractare la tratament;
● serozite refractare la tratament;
● HTA refractară la tratamentul antihipertensiv maximal;
○ Indicații în BRC:
■ aceleași ca la IRA, dar clearance de creatinină sub 7 mL/minut;
27. Indicații de inițiere a terapiei de supleere a funcției renale:
○ Indicații absolute:
■ pericardită uremică;
■ encefalopatie uremică;
■ hiperhidratare neresponsivă la diuretice;
■ hiperK severă;
■ HTA neresponsivă la tratament convențional maximal;
■ diateză hemoragică secundară uremiei;
■ greață care împiedică alimentația;
■ AM refractară;
○ Indicații relative:
■ uremie simptomatică;
■ neuropatie perferică uremică;
■ stomatită, gastrită, duodentiă, pancreatită;
■ prurit intens;
■ anemie cu răspuns slab la eritropoietină;
■ diateză hemoragică medie;
■ hiperparatiroidism secundar necontrolabil prin tratament;
■ tulburări de memorie și cogniție;
■ depresii;
○ Indicații de planificare:
■ scădere ponderală;
■ pierderea masei musculare;
■ oprirea creșterii la copil;
■ anorexie persistentă;
■ reducerea albuminemiei;
28. Factori de risc pentru progresia BCR, mecanisme de progresie:
○ Factori de risc pentru progresia BCR:
■ FR nemodificabili:
● factori genetici,
● sexul masculin,
 ● vârsta,
● greutatea mică la naștere,
■ FR modificabili:
● proteinuria: induce afectare interstițială prin activarea
complementului la nivelul TCP;
● HTA: cauză, dar și efect al afectării renale, progresia BCR fiind
proporțională cu creșterea TA; transmiterea presiunii arteriale
sistemice sau diversele patologiile glomerulare diverse pot
determina hipertensiune intraglomerulară, ce este responsabilă
de leziuni glomerulare prin mecanisme diferite(leziuni
endoteliale directe, creșterea stresului parietal al capilarelor
glomerulare, creșterea presiunii mezangiale); creșterea TA care
determină o creștere a TAM peste 160 mmHg va determina
vaconstricția arteriolei aferente pentru a menține o presiune de
filtrare glomerulară constantă;
● controlul glicemic
● acidoza metabolică
● dislipidemia
● hiperuricemia: acidul uric în exces va determina scăderea
perfuziei renale prin indcerea proliferării CMN din arteriola
aferentă;
● retenția de fosfați
● greutatea corporală
● fumatul
● drogurile „recreaționale”
● nivelul socio-economic redus
● consumul cronic de analgezice/antiinflamatoare
● hiperhomocisteinemia
● anemia: crește riscul de BCV la pacienții cu sindrom de retenție
azotată, creeînd un cerc vicios;
● hipoxia tubulară cronică
○ Mecanismele progresiei BCR:
■ Progresia BCR implică niște mecanisme nespecifice, comune tuturor
pacienților, indiferent de natura afectării inițiale, dar care vor duce la
glomeruloscleroză și fibroză interstițială;
■ diminuarea progresivă a numărului de nefroni, forțându-se astfel
adaptarea nefronilor restanți în vederea menținerii homeostaziei
mediului intern, va duce la apariția unor modificări glomerulare și
tubulare:
● modificări glomerulare:
○ crește filtrarea la nivelul glomerulilor restanți;
○ crește debitul sangvin renal prin diminuarea rezistenței
arteriolei aferente;
 ○ crește presiunea hidrostatice capilare glomerulare și
gradientul de presiune transcapilară;
○ crește volumul glomerulilor restanți prin vasodilatație
glomerulară din cauza creșterii presiunii și debitului;
○ poliurie adaptativă din cauza încărcării osmotice mari a
nefronilor restanți;
● modificări tubulare:
○ diminuarea reabsorbției apei, astfel încât în stadiul 5 de
BCR orice supraîncărcarea hidrică va depăși capacitatea
de diluție și va determina hiperhidratare și
hiponatremie, analog orice reducere a aportului hidric
duce la deshidratare;
○ diminuarea reabsorbției de sodiu cu creșterea fracției de
excreției a sodiului peste 25%, iar capacitatea de
adaptarea poate fi depășită în caz de aport neadecvat;
○ creșterea secreției de potasiu la nivelul TCD și
Tcolector;
○ creșterea secreției nete de acid;
○ diminuarea reabsorbției de fosfați anorganici;
● modificări de hemodinamică glomerulară:
○ creșterea presiunii și debitului capilar glomerular restant
ca urmare a pierderii masei nefronale;
○ modificări adaptative de tipul hipertrofiei capilare și
creșterea presiunii glomerulare determină
glomeruloscleroza și inducerea fibrogenezei;
○ denudarea capilarelor prin rupturile MBG sau formarea
de sinechii între capilare și foița parietală a capsulei
Bowman=*extravazarea constituenților plasmatici în
interstițiu cu declanșarea procesului inflamator:
■ depunerea proteinelor de mari dimensiuni cu
formarea de depozite hialine subendoteliale ce
diminuă lumenul capilar;
■ stimularea celulelor mezangiale;
○ anomaliile de permeabilitate glomerulară ce vor duce la
fibroză interstițială;
● SRAA:
○ creste oresiunea intraglomerulară;
○ pierderea permeabilității selective pentru proteine;
○ proliferare mezangială;
29. Complicațiile BCR: anemia renală
○ Definire:
■ scăderea Hb sub 13 g/dL la bărbat, respectiv sub 12 g/dL la femeie și
apare odată cu scăderea GFR sub 60 ml/min/1,73 mp;
○ Etiologie:
 ■ deficitul de fier(anual prin hemodiliză se pierd 3-5 g de Fe);
■ inflamația cronică persistentă;
■ infecții;
■ hemoragii repetate(disfuncții trombocitare);
■ scurtarea duratei de viață a hematiilor(din cauza mediului uremic)
■ mediul uremic;
■ deficit de eritropoietină;
■ deficit nutrițional(vitamina B12, acid folic);
■ hemoliză(din cauza bioincompatibilității dintre filtrul de dializă și
hematii);
■ hiperparatiroidism,
■ boli hematologice asociate;
○ Diagnostic:
■ scăderea Hb sub 13/12 g/dL;
■ Ht 25%;
■ VEM, HEM, CHEM: normocrom, normocitar;
■ reticulocite: scăzute(anemie arregenerativă);
■ feritină peste 200 ng/ml
■ transferina scăzută
■ saturație a transferinei scăzută;
■ haptoglobină crescută;
■ skizocite ca marker al hemolizei;
■ deficit de B12, acid folic;
○ Tratament:
■ tratamentul cu eritropoietină umană recombinată genetic:
● indicat tuturor pacienților BCR std 4-5 cu anemie la care s-au
exclus alte cauze de anemie;
● nu se începe la hemoglobină peste 10 g/dL;
● la pacienții dializați cu Hb sub 10 g/dL dozele se ajustează în
funcție de rata de creștere a Hb, necesitatea transfuziilor,
prezența simptomelor asociate și riscurile asociate terapiei;
■ tratamentul cu agenți de stimulare a eritropoiezei
■ tratamentul de probă cu Fe iv, atât la cei tratați cu EPO, cât și fără:
● feritină sub 100 ng/ml = 125 mg Fe iv/săptămână;
● feritină peste 100 ng/ml =25-125 mg Fe iv/săptămână
● feritină peste 800 ng/ml= stop administrare 3 luni;
■ tratament adjuvant: B12, acid folic, vitamina C;
■ transfuzii de sânge;
30. Tratamentul de încetinire a progresiei BCR:
○ alegerea tratamentului optim trebuie să țină cont de:
■ stadiul BCR;
■ prezența complicațiilor;
■ identificarea factorilor de progresie;
 ○ primul pas necesar pentru încetinirea progresiei BCR este identificarea
precoce a pacienților și instituirea unor măsuri de nefroprotecție:
■ restricție proteică: sub 0,8 g/kgc/zi+pierderile renale estimate;
■ restricție sodică: sub 2-3 g NaCl;
■ aportul lichidian adecvat;
■ oprirea fumatului;
■ reducerea stresului oxidativ: Pentoxifilină, Silimarină;
■ controlul glicemic cu menținerea glicemiei în limite normale și a HbA1
de aproximativ 7%;
■ activitate fizică moderată;
■ terapie antiproteinurică:
● IECA(Ramipril): antiproteinuric, antiinflamator,
antiproliferativ, antifibrotic glomerular;
● ARAII(Losartan): vasodilatator, antiproliferativ, antifibrotic;
● Anti-aldosteronic(Spironolactona, Eplerenona): reducere
suplimentară a fibroze în asociere cu IECA/ARAII, efect
remodelant cardiac și renal;
● Inhibitori direcți de renină(Aliskiren);
● vitamina D3 și analogii asociați cu IECA/ARAII:
antiproteinuric, reduc rezistența la insulină, TA, inflamația și
fibroza;
● BCC non-dihidropiridinici(Diltiazem, Verapamil): la pacienții
intoleranți la IECA/ARAII, reduc proteinuria independent de
valorile tensionale;
■ controlul TA:
● valori țintă sub 130/80 mmHg la pacienții cu proteinurie sub 1
g/zi și boli renale non-diabetice;
● valori țintă sub 125-75 mmHg la pacienții cu DZ sau
proteinurie peste 1 g/zi;
● blocanți ai SRAA
■ terapia hipolipemiantă cu Statine;
■ tratamentul anemiei cu valori țintă ale Hb de 10-11,5 g/dL;
31. Dializa peritoneală versus hemodializă:
○ Dializa peritoneală:
■ avantaje:
● control mai bun al volemiei și al TA;
● prezervarea mai bună a FRR;
● necesar de EPO în doze mai mici;
● reducerea riscului de infecții virale hematogene;
● calitate a vieții mai bună;
● costuri cu 25% mai scăzute;
■ indicații:
● orice pacient cu BCR terminală, indiferent de vârstă;
 ●refuzul hemodializei;
●preferința pacientului;
●pacienți care locuiesc la distanță mare de un centru de dializă;
●pacienți cu probleme de transport la centrul de dializă;
●pacienții la care accesul vascular este dificil sau imposibil:
○ tromboze venoase extinse;
○ ischemie severă a extremităților;
○ fistule arterio-venoase în antecedente;
● sugari și copii mici;
● contraindicații hemodializă:
○ hTA care nu răspunde la vasopresoare;
○ leziuni organice cerebrale;
○ boală psihică;
○ lipsa de cooperare;
○ boli terminale;
○ Hemodializa:
■ argumente împotriva dializei peritoneale:
● riscul crescut de complicații infecțioase specifice;
● degradarea morfofuncțională în timp a membranei peritoneale,
cu reducerea UF;
● complicații metabolice:
○ malnutriție proteică;
○ hiperglicemia;
○ dislipidemia;
■ indicații hemodializă:
● serozite;
● manifestări neurologice sau GI ale uremiei;
● hemoragie clinic semnificativă din cauza uremiei;
● contraindicații dializă peritoneală:
○ absolute:
■ imposibilitatea realizării accesului peritoneal;
■ refuzul dializei de către pacient;
■ disfuncția membranei peritoneale;
■ disfuncții neuro-psihice severe;
■ defecte majore inoperabile ale peretelui
abdominal;
○ relative:
■ hernii parietale;
■ hernii hiatale;
■ hemoroizi;
■ obezitatea morbidă;
■ malnutriția severă;
■ AV scăzută;
 ■ afecțiuni locomotorii;
■ boli respiratorii cronice;
■ rinichi polichistici giganți;
■ discopatie lombarp;
■ boli inflamatorii intestinale;
■ boli intestinale ischemice;
■ infecții ale peretelui abdominal sau ale pielii;
■ APP de diverticulită recurentă;
■ depresia;
■ non-complianța;
○ Schimbarea modalității de dializă de la DP la HD:
■ insuficiența UF;
■ peritonite recidivante și recurente;
■ complicații mecanice netratabile ale accesului peritoneal;
■ pierderea FRR;
■ controlul insuficient al simptomelor uremice +/- malnutriție uremică;
■ hipertrigliceridemie severă;
■ peritonită sclerozantă;
■ opțiunea pacientului;
32. IRA prerenală: etiologie, diagnostic, tratament
○ Etiologie:
■ hipovolemie:
● hemoragii: posttraumatice, digestive, chirurgicale;
● pierderi GI: diaree, vărsături;
● pierderi renale de lichide: diuretice, diureză osmotică;
● pierderi dermatologice: arsuri, hipertermie, transpirații;
● sechestrare în spațiul III: pancreatite, peritonite;
■ scăderea debitului cardiac:
● leziuni miocardice;
● leziuni pericardice;
● leziuni valvulare;
● leziuni ale sistemului excito-conducător;
● embolie pulmonară;
● HTAP;
● ventilație mecanică cu presiuni pozitive;
■ vasodilatație sistemică:
● droguri: hipotensoare, anestezice;
● septicemii;
● insuficiență hepatică;
● anafilaxie;
■ vasoconstricție renală:
● tratament cu ergotamină, noradrenalină;
● hipercalcemie;
 ● ciclosporină;
■ creșterea vâscozității sangvine:
● MM;
● macroglobulinemii;
● policitemie;
■ interferearea mecaniselor de autoreglare renală în contextul unei
hipoperfuzii preexistente:
● tratament cu AINS și/sau IECA în ICC/stenoză bilaterală de
AR/CH;
○ Diagnostic clinic:
■ semne de deshidratare:
● pliu cutanat persistent;
● uscăciunea mucoaselor;
● scădere în greutate;
● sete;
● hTA ortostatică;
● jugulare plane
● colaps vene periferice;
● oligurie;
● hipotonie oculară;
■ semne sugestive pentru diselectrolitemii și dezechilibre acido-bazice;
■ semne și simptome ale uremiei:
● intoleranță digestivă;
● encefalopatie uremică;
● astenie intensă;
○ Diagnostic paraclinic:
■ sediment urinar sărac, eventual cilindri hialini sau granulomatoși;
■ densitatea urinară peste 1020;
■ osmolaritate urinară de aproximativ 500 mOsm/L
■ UNa sub 20 mmol/L;
■ FeNA% sub 1;
○ Tratament:
■ tratament etiologic;
■ tratamentul complicațiilor amenințătoare de viață(hiperK, AM,
complicațiile uremiei);
■ terapia de refacere a echilibrului hidric/restaurarea perfuziei renale:
● PVC sub 2 cmH20:
○ soluții cu putere coloid-osmotică mare(sânge, plasmă,
albumină);
○ transfuzii de masă eritrocitare la Hb sub 10 g/dL;
○ albumină la albuminemie sub 25 g/dL;
○ evitarea SG;
● PVC peste 8 cmH20:
 ○ restricție sodică;
○ droguri vasoactive:
■ dopamina(crește diureza, dar nu se mai
folosește);
■ fenoldopam(crește natriureza, scade rezistențele
vasculare sistemice, crește fluxul renal);
■ ANF(crește GFR și presiunea intraglomerulară,
creșterea diurezei și natriurezei);
■ Noradrenalina(vasonconstricție fără modificarea
Dc și Fc);
■ Terlipresina(vasoconstrictor prin antagonizarea
V1 splahnici);
■ managementul sepsisului;
■ evaluarea necesității dializei;
33. Diagnosticul diferențial în IRA:
○ Diagnostic diferențial IRA vs. BCR(vezi sub. 39);
○ Excluderea IRA post-renală:
■ US abdominal: obstrucție subvezicală(glob vezical), obstrucție
supravezicală uni- sau bilaterală(distensie pielocaliceală, UHN);
○ Excluderea sau diagnosticarea unei ocluzii vasculare majore:
TVR OAR

APP renale ● SN; ● traumatisme abdominale

● deshidratare; ● cardiopatii emboligene

Clinic ● lombalgii sau durere în ● lombalgii sau durere în

flancuri; flancuri;
● tensiune lombară; ● grețuri +/-vărsături;
● hematurie microscopică; ● cardiopatii emboligene
● reducere asimptomatică a ● tensiune lombară;
diurezei; ● anurie(ocluzii bilaterale);

Biologic ● hematurie microscopică; ● hematurie;

● proteinurie de rang nefrotic; ● leucocitoză;
● proteinurie;
● TGP, TGO, LDH mari;

Paraclinic ● US: nefromegalie în primele ● UIV: absența opacifierii

1-7 zile; rinichiului;
● CT/angio-CT: tromb în VR; ● nefroscintigramă: fără
acumularea radiotrasorului;
● arteriografie: lipsa
opacifierii AR;
○ Diagnosticul diferențial IRA pre-renală vs IRA renală(vezi sub 34);
34. Diagnosticul diferențial în IRA prerenală si necroza tubulară acută:
Indice IRA pre-renală NTA

Sediment urinar Sărac, cel mult cilindrii hialini Anormal

Densitate urinară Peste 1020 Aproximativ 1010

UOsm Peste 500 mOsm/kgH20 Sub 300 mOsm/kgH20

UNa Sub 20 mmol/L Peste 40 mmol/L

FeNa Sub 1 Peste 2

FeUree Sub 35 Peste 35

35. IRA intrinsecă: etiologie, diagnostic, tratament

○ Etiologie:
■ NTA:
● NTA ischemică;
● NTA toxică:
○ toxice exogene(medicamente, solvenți anorganici,
substanță de contrast, otrăvuri sintetice și naturale);
○ toxice endogene:
■ pigmenți;
■ hemoglobină;
■ mioglobină;
■ methemoglobină;
■ cristaloizi;
■ Leziune acută intrinsecă a rinchilor secundară bolilor vaselor mari:
● Obstrucție de AR:
○ tromboză;
○ ateroembolism;
○ anevrism disecant de aortă abdominală;
● Obstrucție de VR:
○ compresiuni;
○ TVR;
● Leziune intrinsecă a rinichilor secundară afectării vaselor mici:
○ GN;
○ vasculite;
○ sindroame de hipervâscozitate sangvină:
■ MM;
■ policitemia vera;
○ SHU;
○ purpura trombotică trombocitopenică;
○ HTA malignă;
○ boala aterotrombotică;
 ● Leziune acută intrinsecă a rinichilor secundară NTI;
○ Diagnostic clinic:
■ oligurie;
■ semne de diselectrolitemii și dezechilibre acido-bazice;
■ semne și simptome datorate uremiei:
● intoleranță digestivă;
● encefalopatie uremică;
● astenie intensă;
■ artralgii, febră, rash cutanat;
■ EPA;
○ Diagnostic paraclinic:
■ leucocitoză;
■ scăderea diurezei;
■ densitate urinară aproximativ 1010;
■ pierderea capacității de concentrare a urinii cu OsmU sub 350
mOsm/L;
■ sediment urinar:
● celule epiteliale;
● cilindri epiteliali;
■ proteinurie minimă;
■ FeNa peste 2;
■ FeUree peste 35;
○ Tratament:
■ tratamentul complicațiilor amenintățoare de viață(hiperK, AM, EPA,
HDS, uremie);
■ tratament etiologic;
■ tratament de menținere igieno-dietetic
36. HTA renovasculară:
○ Definire:
■ creșterea cronică a presiunii sangvine sistemice determinată de un
obstacol pe artera renală sau pe una dintre ramurile sale principale;
○ Etiologie:
■ Stenoza de arteră renală aterosclerotică:
● se corelează cu alți FRCV(sex masculin, fumat, DZ,
dislipidemia);
● clasficarea funcțională:
○ nesemnificativă hemodinamic(sub 50%);
○ leziuni borderline(50-70%):
■ HTRV;
■ nefropatie ischemică;
● stenoza progresivă de AR=*hipoperfuzia aparatului
juxtaglomerular=*activarea SRAA=*retenție de apă și
sare=*HTA;
 ■ displazia fibromusculară a AR;
○ Elemente clinice sugestive pentru HTRV:
■ HTA accelerată sau malignă;
■ HTA rezistentă la mai mult de 3 clase de antihipertensive;
■ absența AHC de HTA;
■ retenție azotată determinată de administrarea de IECA sau ARA2;
■ debutul HTA după 55 ani la bărbați;
■ asimetrie renală peste 1,5 cm în absența chisturilor renale;
■ sufluri diastolice abdominale/lombare;
■ EPA recurent, dar FEVS prezervată;
■ fumător;
■ boală aterosclerotică cu diferite localizări;
■ retinopatie severă;
■ alcaloză hipoK fără o cauză determinată;
○ Teste de screening:
■ US artere renale cu creșterea vitezelor sistolice maxime în AR peste
180 cm/s;
○ Teste diagnostice:
■ Angiografia renală convențională;
■ Angio-IRM, dar prezintă risc de fibroză sistemică nefrogenă la
pacienții cu clearance creatiningă sub 30 ml/min;
○ Tratament:
■ terapia farmacologică:
● BCC controlează TA și cresc debitul renal;
● BB scad nivelul reninei;
■ terapia de revascularizare renală:
● indicații:
○ HTA refractară la tratament medicamentos;
○ deteriorarea rapidă a funcției renale sub tratament
farmacologic;
○ episoade recurente de EPA sau ICC refractară:
● metode:
○ angiografie percutană transluminală;
○ revascularizare chirurgicală în caz de anevrism aortic
asociat;
37. Afectarea renală din mielom:
○ MM=gamapatie monoclonală a unei clone plasmocitare cu producerea în
exces de Ig sau lanțuri light de Ig;
○ patogenie:
■ secreție de lanțuri kappa/lambda sau Ig=*hipervâscozitate
sangvină=*complicații trombotice;
■ proliferare intramedulară monoclonală=*anemie=*scăderea
Dc=*manifestări neurologice;
 ■ exces de lanțuri=*TCP reușește să reabsoarbă în totalitate=*lanțurile
restante în urină se leagă de proteina Tamm-Horsfall de la nivelul ansei
Henle=*agregare în TCD=*obstrucția TCD;
○ Clinic:
■ dureri osoase;
■ astenie fizică;
■ manifestări neurologice;
○ Paraclinic:
■ pancitopenie;
■ hiperproteinemie;
■ hipercalcemie;
■ scăderea GFR;
■ proteinurie Bence-Jones;
■ raport proteine/creatinină crescut;
■ raport kappa/lambda urinar;
■ puncție biopsie medulară cu peste 20% plasmocite;
○ Tratament:
■ hidratare pentru a preveni agregarea proteinelor în TCD;
■ alcalinizarea urinii pentru a preveni legarea de proteina
Tamm-Horsfall;
■ chimioterapie(CYC, Dexametazonă, Bortezomib);
38. Nefropatia la substanța de contrast:
○ Factori de risc:
■ BCR subiacentă(eGFR sub 60 ml/min);
■ comorbidități:
● DZ;
● ICC;
● CH;
● MM;
■ administrarea unei cantități crescute de subtanță de contrast;
○ Patogenie:
■ vasoconstricție renală endotelin- și adenozin-dependentă=*ischemie
medulară=*generare de radicali liberi=*NTA;
○ Diagnostic:
■ retenție azotată instalată la 48-72h;
■ eozinofilie tranzitorie;
■ hipocomplementemie tranzitorie;
○ Profilaxie și tratament(ca în carte, la stagiu totul e la jumate):
■ hidratare parenterală cu SF izoton 1 mL/kgc/oră cu 12 ore înainte și 12
ore după procedură;
■ stoparea medicației ce interferă cu hemodinamica renală;
■ administrarea de ser bicarbonat;
■ ACC iv 1200 mg cu o zi înainte și 1200 mg după procedură;
 ■ Allopurinol;
■ Statine;
39. Diagnosticul diferențial la un pacient cu retenție azotată(creatinina>3 mg/dL):

IRA BCR

funcție renală normală în antecedente retenție azotată în antecedente

dimensiuni renale normale dimensiuni renale reduse

anemie absentă anemie normocromă, normocitară

HTA absentă sau ușoară APP de patologie cu impact renal

leziuni de osteodistrofie renală absente leziuni de osteodistrofie renală

modificări tegumentare uremice absente impregnație teroasă cutanată, prurit

40. Diagnosticul diferențial si evaluarea hematuriei:

○ Definire:
■ hematurie microscopică:
● peste 10 hematii/HPF;
● nu determină modificări de culoare ale urinii sesizabile cu
ochiul liber;
● proba Addis peste 10 000 hematii/min;
■ hematurie macroscopică:
● peste 100 hematii/HPF;
● determină culoarea roșie-brună a urnii;
● proba Addis peste 300 000 hematii/min;
● examenul sedimentului urinar face diferența cu alte substanțe
ce pot determina modificarea culorii urinii;
○ Diagnostic:
■ examinare macroscopică(aprecierea culorii urinii): culoarea rosie apare
în sângerare extraglomerulară, iar brun în glomerulopatii(prin formarea
methemoglobinei, pentru că pH urinar acid reduce hemoglobina la
trecerea prin tubii renali);
■ ESU cu bandeletă reactivă;
■ centrifugarea urinii: culoare roșie exclusi la nivelul sedimentului, în
caz de supernatant roșu-brun avem hemoglobinurie sau mioglobinurie;
■ examinarea microscopică a sedimentului urinar:
● număr hematii/HPF;
● dismorfismul hematiilor;
● prezența cilindrilor hematici;
● morfologia hematiilor;
○ Investigarea etiologiei:
 ■ clinic:
● simptomatologiei algică asociată cu ITU sau obstrucție;
● momentul micțional:
○ hematurie inițială: uretră/prostată;
○ totală: parenchim renal sau tract superior;
○ terminală: hematurie vezicală;
● prezența cheagurilor: afecțiune urologică tumorală;
● asocierea cu piurie/disurie: ITU;
● caracterul persistent sau tranzitor;
■ paraclinic:
● US: ADPKD, litiază, neoplasm;
● UIV: tumori, anomalii congenitale;
● CT: formațiuni înlocuitorare de spațiu;
● RMN: patologii vasculare;
● cistoscopie: caracterul unilateral sau originea extraglomerulară;
● PBR: diagnosticul GN;
○ Clasficare funcție de etiologie:
■ glomerulară(toate GN, exceptând NLM):
● absența simptomatologiei algice;
● absența cheagurilor;
● absența hematuriei macroscopice;
● peste 30% hematii dismorfe;
● cilindrii hematici prezenți;
● proteinurie peste 1 g/24h;
■ extraglomerulară de cauză nefrologică:
● CI;
● ADPKD;
● NTI;
● necroza papilară;
● boli vasculare;
■ extraglomerulară de cauză urologică:
● tumori uroteliu;
● litiază urinară;
● cancer renal;
● afecțiuni prostatice;
● traumatisme;
● malformații vasculare renale;
■ din cadrul tulburărilor de hemostază(trombocitopenii, CID, hemofilie,
anticoagulare);
41. Puncția biopsie renală: indicații, contraindicații:
○ Indicații PBR:
■ GN primitive;
■ NTI;
 ■ clasificarea NL;
■ vasculite(pentru a decela fibroza asociată);
■ boli deja diagnosticate, dar care au o evoluție rapid progresivă;
■ GNRP;
■ urmărirea rejetului cronic de allogrefă;
○ Contraindicații:
■ tumori;
■ pacient psihiatric;
■ refuzul pacientului;
■ pacient cu rinichi unic;
■ sindrom anemic;
■ trombocitopenie.