Sunteți pe pagina 1din 29

Prezentare de caz:

Insuficienta renala acuta

Clinica de Nefrologie
Iasi
Caz clinic

Barbat, 72 ani
se prezinta la camera de primire urgente
acuzind:
• dispnee,
• ortopnee
• dureri anginoase de repaus
Caz clinic
Anamnestic (pacientul si familia):

• dispnee de efort veche, progresiva,


accentuata sever in ultimele 6 ore

• durere anginoasa, intermitenta, cu durata de


de aprox. 15 min., instalata de 2 ore
Caz clinic
Examenul fizic:
• obezitate gr. I (IMC 31 kg/m)
• edeme gambiere importante, bilaterale
• jugulare turgide, hepatomegalie dureroasa
• crepitante si subcrepitante bilateral, 3/4
inferioare din torace
• TA = 180/80 mmHg, AV= 90 b/min, zgomot de
galop (Z3)
• sensibilitate la palparea rinichilor, bilateral
• sensibilitate in hipogastru
• t= 37,9 C
Diagnostic de etapa

• Insuficienta cardiaca congestiva globala

• Angor instabil
Caz clinic
Reluarea anamnezei:
• 1998: cardiopatie ischemica dureroasa, HTA
• 2003: adenom de prostata
• in urma cu 2 saptamini: retentie acuta de urina
(sondaj vezical)
• in urma cu 1 saptamina: infectie de tract
respirator (“raceala”)
• de 3 zile, sdr. diareic acut + greata
Caz clinic

Reluarea anamnezei:
• Diureza!
- redusa cantitativ si ca frecventa (nu poate
preciza exact) - oligurie
- 2 mictiuni nocturne in general (nu si in
ultimele zile)
- urina tulbure
Caz clinic
Reluarea anamnezei:
• Medicatia cronica: lisinopril 10 mg/zi,
furosemid 40 mg/zi, ISMN 2 x 40 mg/zi,
aspirina 100 mg/zi, trimetazidina SR 2 x
35 mg/zi

• Medicatie in plus in ultima saptamina:


Nurofen (ibuprofen) 2 tb/zi
Care sunt investigatiile necesare in
urgenta?
Radiografie toracica
ECG
Investigatii biochimice sangvine:

• uree - 160 mg/dl, creatinina 4, 4 mg/dl


• Na 145 mmol/l, K 5,8 mmol/l, RA 15
mmol/l
• L 14.000/mmc, Hb 14 g/dl, Tr
245000/mmc
• glicemie: 115 mg/dl
• TGO 14 UI/l, TGP 19 UI/l
• troponina T - negativa
Examenul sumar de urina +
sediment urinar
• Proteine +
• Leucocite ++
• Nitriti +
• Hematii +
• Sediment: hematii (morfologie normala)
6/HPF, leucocite 15/HPF, numerosi cilindri
epieliali, flora microbiana
Diagnostic de etapa:
• Insuficienta renala
acuta sau cronica?
Diagnostic diferential
Ecografie renala:
• RS - 12 cm in axul lung
• RD -11,6 cm in acul lung
• indice parenchimatos de 17 mm
• accentuarea delimitarii cortico-medulare
(medulara hipoecogena)
• + context clinic (agresiune recenta)
• + absenta anemiei
Insuficienta renala acuta
Etiologie - multifactoriala:
• hipovolemie absoluta - initial (deshidratare -
lipsa de aport, diaree, varsaturi + diuretic de
ansa)
• hipovolemie relativa (insuficienta cardiaca)
• afectarea hemodinamicii intrarenale (AINS
- ibuprofen, IECA - lisinopril)
• nefropatie tubulo-interstitiala acuta
infectioasa (pielonefrita acuta)
Diagnostic
Este necesara biopsia renala?
NU!
Etiologia clara -
Forma clinico-patologica clara -
Necroza tubulara acuta + NIA infectioasa

IRA potential reversibila


Management:
• oprirea medicatiei potential nefrotoxice
• monitorizarea functiilor vitale
• combaterea hiperhidratarii
• usurarea muncii inimii
• echilibrarea hidro-electrolitica
• echilibrarea acido-bazica
• tratament antiinfectios
• suport nutritional
• sustinere prin hemodializa?
Oprirea medicatiei potential
nefrotoxice
• STOP IECA
• STOP AINS
• nu si furosemid (in aceasta situatie)
Monitorizarea functiilor vitale
• TA, puls
• temperatura
• diureza - orara/zilnica
• greutate zilnic! (scop - ↓ G cu 0,3-0,5 kg/zi)

• Uree, creatinina, ionograma - zilnic!


Combaterea hiperhidratarii

• Restrictie hidrica: diureza + 400 ml


• diuretic de ansa in doze mari: 60-500 mg/zi,
in 3-4-… prize, functie de diureza
furosemid tableta 40 mg, fiola 20 mg
→ doze foarte mari de diuretic de ansa:
nefrotoxicitate, ototoxicitate
• lipsa raspunsului diuretic: hemodializa -
ultrafiltrare
Usurarea muncii inimii
• Combaterea hiperhidratarii
• Nitrati - NTG perfuzie/ISDN/ISMN per os
• beta-blocant: dupa rezolvarea IVS: carvedilol 2
x 3,125 mg, 2 x 6,25 mg, 2 x 12,5 mg, 2 x 25
mg/zi
• IECA - NU!
• Controlul TA: blocant calcic - dupa reolvarea
IVS
Echilibrarea hidro-electrolitica
• Combaterea hiperhidratarii
• Combaterea hiperkalemiei (usoare) -
diuretic de ansa, alcalinizare
• atentie la hipokalemie
• atentie la hipo/hipersodemie
• monitorizarea zilnica a ionogramei (chiar
mai des)
• cazuri extreme: hemodializa
Echilibrarea acido-bazica
• Acidoza metabolica moderata

• corectie blinda -risc de incarcare volemica


• Na bic 8,2% 2 x 100 ml pe zi, dupa
depletizare
• cazuri extreme: hemodializa
Tratament antiinfectios

• Evitarea medicatiei nefrotoxice:


aminoglicozid numai la risc vital!

• Reducerea dozei de antibiotic:


aminoglicozid 1/3, cefalosporina 1/2,
chinolona 1/2, vancomicina 1/10 si mai
mult...
Suport nutritional
• minim 2000 kcal/zi
• minim 100 g hidrocarbonate
• 40 g proteine cu valoare biologica
ridicata
• lipide
• aminoacizi?
Sustinere prin hemodializa?

Numai daca:
• hipovolemia nu se rezolva conservator
• retentia azotata in crestere
• +/- aparitia semnelor de uremie
• tulburarile electrolitice/AB nu sunt
controlate conservator
Prognostic
• Pe termen scurt - relativ bun - daca se
restabileste perfuzia coronariana, debitul
cardiac, se evita nefrotoxicele
• posibila vindecarea renala cu defect
• risc de IRA si in continuare - reinstruirea
pacientului privind deshidratarea, medicatia
• consemnarea adecvata in biletul de iesire a
vulnerabilitatii renale
Particularitatile cazului
• IRA multifactoriala
• importanta componenta iatrogena
• pacient virstnic - fragil
• comorbiditatea - insuficienta cardiaca - a
predispus la IRA
• posibila stenoza bilaterala de artera
renala?