Insuficienta renala acuta

Caz clinic
Barbat de 83 de ani, adus la spital pentru
stare generala sever deteriorata
Debut in urma cu 3 zile, cu diaree si
frisoane
Obiectiv este febril 390C
Fara raluri pulmonare
TA 80/ 50 mmHg, AV 130/ min, ritmic
Nu a urinat de 24 ore

 Ce faceti primul lucru la aceast pacient?

Ce analize si investigatii paraclinice
cereti?
Ce manevre va pot ajuta in dignostic?

Definitie
Deteriorare rapida, brutala, potential
reversibila a functiilor renale, rezultand
acumularea produsilor azotati in organism
2 tipuri semiologice:
Oligoanurica
Cu diureza pastrata

Moduri de prezentare
1. Observarea oligoanuriei la un pacient
susceptibil
2. Observarea cresterii ureei/ creatininei
3. Semne si simptome de IRA
Deteriorarea starii generale, confuzie,
convulsii, coma, coma, greata, varsaturi,
hematurie
Manifestari ale unor boli sistemice ce se
insotesc de afectare renala

Uree > 45 mg/dl; creatinina > 1,5 mg/dl

Oliguria = diureza < 400 ml/24 h
Anurie = diureza < 50 ml/ 24 ore
Retentie azotata = cresterea creatininei cu
0,5 mg/dl pt cr. bazala < 3 mg/dl
1 mg/dl pt. cr. bazala > 3 mg/dl

Investigatii de urgenta
1. Uree, creatinina serica si urinara
2. Ionograma serica
3. Acid uric
4. HLG + frotiu
5. PT, APTT, TT, fibrinogen, PDF
6. Culturi de sange si urina
7. Sumar de urina
8. Na urinar si osmolaritate urimnara
9. ECG
10. Rx. CP
11. Ecografie/ TC

Elemente care pledeaza pentru IRA

1. factori cunoscuti ca generatori de IRA
2. Factori ce produc scaderea VSCE: IC,
hemoragii, pierderi masive lichidiene, ciroza,
septicemii, arsuri intinse, consum de IEC,
AINS la bolnavi cu scarea perfuziei renale
3. Reactia anafilactica
4. Colica renala
5. Consum de nefrotoxice
6. Rinichi de dimensiuni crescute sau mai mari
decat normalul

Elemente care pledeaza pentru IRC

1.
2.
3.
4.
5.

Retentie azotata anterior cunoscuta

Antecedente de patologie renala
Hiperuricemia
Anemia normocroma, normocitara
Boli ce pot afecta rinichiul: HTA, DZ,
guta, boli de sistem
6. Aspect clinic: paloarea teroasa, prurit,
perioada poliurica ce precede oliguria,
TDS si de ciclu menstrual
7. Rinichii mici

Exceptia: Rinichi de mari dimensiuni in IRC

1. Amiloidoza renala
2. Rinichiul polichistic
3. Tumorile renale

Clasificarea IRA
I.
II.

Prerenala (functionala)
Intrinseca
1. Necroza tubulara acuta
2. Afectarea vaselor mari
3. Glomerulonefrite si vasculite
4. Nefrite tubulointerstitiale acute
III. Postrenala (obstructiva)

Azotemia postrenala
Ureterala
Calculi, cheaguri de sange, papile necrozate,
cancer, compresie extrinseca (fibroza
retroperitoneala)

Col vezical
Vezica neurogena, hipertrofie prostatica,
calculi, cancer, cheaguri de sange

Uretrala
Stricturi, valve congenitale, fimoza
Anurie completa

IRA prerenala

Reducerea perfuziei renale

Crestere predominanta a ureei serice,
disproportionat fata de creatinina

Cauze IRA prerenala

1. Pierderi lichidiene

Varsaturi, diaree, fistule, ileus, pancreatite

acute
Hemoragii
Abuz diuretice
Arsuri, trnspiratii abundente
Edeme masive

2. Scaderea debitului cardiac; IMA, ICC,

pericardita, TEP

Cauze IRA prerenala

3. Alterarea raportului dintre rezistentele
vasculare sistemice si renale

Vasoconstrictie renala: hipercalcemie,

vasoconstrictoare
Vasodilatatie periferica: septicemii, anestezie,
soc anafilactic, hipotensoare

Cauze IRA prerenala

4. Alterarea autoreglari renale
AINS in ICC, IRC, CH
IEC in ICC, stenoza de artera renala
(bilateral)
5. Sd. hepato- renal

IRA
PRERENALA

IRAI

OSMOLARITATE > 500

URINARA (mOsm
/ kg)

< 400

Na urinar (mEq/l)

< 20

> 40

Cr ur / cr pl (%)

> 40

< 20

FE Na(%)

< 1 (35diuretic)

>2

Sediment urinar

Normal, rar
cilindrii hialini

Celule epiteliale
tubulare, cilindrii
granulosi

IRA intrinseca
1. Necroza tubulara acuta
a. Prin ischemie renala severa- aceleasi cauze
ca la IRA prerenala, dar mai severe
b. Prin factori toxici
Nefrotoxice exogene
Nefrotoxice endogene

Nefrotoxice exogene
Medicamente: aminoglicozide, teraciclina,
acyclovir
Substante de contrast iodate: deshidratati,
varstnici, asociere cu IC, MM, nefropatie
diabetica
Alcool metilic, etilenglicol
Metale grele: Pb, Hg
Veninuri de serpi
Ciuperci otravitoare

Nefrotoxice endogene:

Substante ce apar in cursul neoplaziilor

Cristale: acid uric, calciu, oxalati
Hemoglobina- hemoliza brutala
Mioglobina; in sd. de strivire, hipokaliemii
severe, efort mare, abuz alcool, intoxicatii
cu CO

IRA intrinseca
2. IRAI prin vasculite si glomerulonefrite
acute
Sd. nefritic acut: edem + proteinurie +
hematorie + HTA
Nefroangioscleroza, nefropatia diabetica
Ex. Sd. Hemolitic- uremic, PTT, CID,
toxemia gravidica, HTA accelerata,
nefrita radica, LES, sclerodermia

3. Obstructie de vase renale

Tromboza de vene renale

Tromboza de artere renale

SN, deshidratare, steroizi,

anticonceptionale

Traumatisme abdominale,
cardiopatii emboligene,
anevrism disecant de a.
renala, embolii de aterom

Durere lombara, hematurie

microscopica, reducerea
diurezei, SN

Durere lombara intensa,

greata, varsaturi
Leucocitoza, hematurie,
proteinurie, cresteri AST, ALT

Rinichi crescut in dimensiuni Scintigrafia renala de

perfuzie- confirma
Tromb in v. renala
CT- confirma

IRA intrinseca
4. Nefropatia tubulointerstitiala acuta
a. Medicamente: penicilina, ampicilina,
RFM, tetraciclina, antalgice, AINS
b. Septicemii- abcese in corticala renala
c. Boli infectioase: leptospiroza
5. Rejetul grefei renale

Evolutia IRA intrinseca

Faza I Initierea (ore-zile)
perioada de hipoperfuzie renala in care
apare injuria ischemica
necroza a celulelor din pars recta si partea
ascendenta a ansei Henle
afectarea renala limitatata daca are loc
restabilirea fluxului in aceasta perioada
scaderea capacitatii de concentrare a
urinei

Evolutia IRA intrinseca

Faza II Perioada de stare (1-2 saptamani)
afectarea celulelor e stabilizata
FG e minima 5-10 ml/min
Diureza minima
Apar complicatii uremice

Evolutia IRA intrinseca

Faza III Recuperarea (saptamani-luni)
regenerarea celulelor tubulare
restabilirea FG
diureza abundenta
Complicatii HE si AB

Severitatea IRA
Forma
necomplicata

Forma complicata

Retentia
azotata

Rata zilnica a cresterii:

-Uree 10- 20 mg
-Creatinina 0,5- 1 mg

Rata zilnica a cresterii:

-Uree 20- 100 mg
-Creatinina 1- 2 mg

Hiperkaliemia

Rata zilnica a cresterii:

0,5 mmol/l

Rata zilnica a cresterii:

1-2 mmol/l

Acidoza
metabolica

Rata scaderii
bicarbonatului plasmatic
1-2 mmol/l

Rata scaderii
bicarbonatului plasmatic
> 2 mmol/l

Diureza

Oligoanurie cu durata de
ore- 4 saptamani

> 4 saptamani anurie in

absenta obstructiei

Manifestari generale si complicatii

1.

Cardiovasculare:
tulburari de ritm si de conducere
IC
Pericardita
TEP
HTA
2. Respiratorii: detresa respiratorie

Manifestari generale si complicatii

3. Gastrointestinale
- dureri abdominale, greata, varsaturi
- HDS

4. Hematologice
- leucocitoza
- CID
- Anemie

5. Infectii
6. Vindecarea deficitara plagi

Tratament IRA

Preventia IRA
Combaterea rapida a socului, de orice
natura
Recunoasterea pacientilor la risc de
dezvoltare IRA; tratare si monitorizare
corespunzatoare.
Cand sunt semne de deteriorare a functiei
renale- intreruperea temporara a
nefrotoxicelor ( IEC, sartani, AINS) si
diureticelor;
Hidratare corespunzatoare

Preventia IRA
Verifica functia renala dupa inceperea si
cresterea dozelor de IEC, sartani (1- 2
saptamani);
Ajustarea dozelor de medicamente la pacientii
cu suferinta renala;
Monitorizarea nivel plasmatic aminoglicozide
(gentamicina) sau glicopeptide (vancomicina) si
ajustare doze;
Inainte de investigatii cu substante de contrast:
hidratare si ACC 600 mg/ zi, 2 zile.

Tratament conservator
1. Fortarea diurezei

Furosemid 2-3 g pev sau injectomat/ 24 ore

Dopamina 2-5 g/kg/min + 20- 40 mg
furosemid

2. Corectarea acidozei

ml sol NaHCO3 8,4%= EB x G x 0,3

ml sol NaHCO3 1,4%= EB x G x2

Ca gluconic 10% 5-10 ml i. v. lent

Tratament conservator
3. Hiperkaliemia
-

Parestezii
Paralizie flasca
progresiva
Greata, varsaturi
hTA

Valoare K Semne
electrocardiografice
5.5 6.5
mEq/L

Scurtare QT
T amplu, ascutit, simetric

6.5 8
mEq/L

Alungire PR, aplatizare P

pina la disparitie, largire
QRS

> 8 mEq/L Unda sinusoida - stop

An ECG from a haemodialysis patient with a serum potassium of 8.0 mmol/l, showing the
classic changes of significant hyperkalaemia: tented T waves, flattening of the P wave, and
prolongation of the QRS complex.

K 8.6 mEq/L

K 5.8 mEq/L

D. Mirvis, A.Goldberger In Braunwald ed 7

Tratament conservator
3. Hiperkaliemia
Oprire aport K oral

Glc 10% tamponata cu Insulina 1 u Ins.

Rapida la 2 g glucoza
Salbutamol nebulizat 5- 10 mg
Ca gluconic 10% 10- 30 ml, pana la normalizarea
ECG
Chelatori de K: Ca sorbisterit 15 g x 3-4 /24 ore

Hemodializa de urgenta

Tratament conservator
4. Regim igieno- dietetic
Aport caloric de 30- 40 Kcal/kg/24 ore
Reducerea la minim a proteinelor si
fosfatilor
Aport lichide= diureza+ 500 ml (perspiratio
insensibile)+ pierderi extrarenale+ 500 ml/
fiecare 0C peste 380 C

EDEMUL PULMONAR DIN IRA

Oxigen, ventilatie neinvaziva sau invaziva

Opioide i.v. 2,5- 5 mg morfina
NTG pev 50 mg in 50 ml SF, 2- 20 ml/ora
Furosemid 250 mg in 50 ml. SF/ 1 ora
Flebotomie
Dializa

Tratament etiologic
Epurare toxic
Antiinfectios
Soc

INITIEREA TERAPIEI DE
SUBSTITUTIE

hiperkaliemie severa, ce nu raspunde la tratament.

supraincarcare de volum cu EPA (context de IRA)
crestere rapida retentie azotata
complicatii severe ale uremiei : encefalopatie,
pericardita, neuropatie/ miopatie
acidoza severa pH < 7,1
intoxicatie cu o toxina/ medicament cunoscut,
dializabil.
IRA din MSOF

Hemodializa
Stabilitate hemodinamica
Forme severe
Interventii recente abdominale/
retroperitoneale
Afectiuni abdominale nediagnosticate

Dializa peritoneala

Instabilitate hemodinamica
Acces vascular dificil
Sd. Hemoragipar
Forme fara hipercatabolism excesiv

Hemofiltrare continua

Hipotensiune arteriala
Hiperhidratare
Functie renala partial pastrata
Reactie inflamatorie sistemica

Tratamente noi
Ac antiendotelina
Chelatori de radicali de oxigen
Inhibitori NOS
Peptid natriuretic atrial
Anaritide
EPO recombinata
Celule stem

Uree, creatinina
Anamneza
Examen clinic
Analizele lab.
Eco renal

ACUT/ CRONIC

Cauza instalarii/ agravarii

Tratament etiologic

Tratament patogenic si
simptomatic