Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ACUTĂ
IRA
Obiective
• Definiție
• Etiopatogeneza
• Tablou clinic
• Profilaxie si prognostic
• Tratament
• FG –
• Evoluția creatininei serice – biomarker suboptimal
• Crește tardiv
• Nu reflectă suficient scăderea FG
RIFLE
AKIN
• Cystatin C
• Biomarker FG, nu este secretat
• Nu este influențat de masa musculară, vârstă
• Ușor de detectat
• N Gal = Neutrophil gelatinase-associated lipocalin
(specifică pentru NTA ischemica si toxica)
• Kidney injury molecule 1
• Enzime tubulare
• Proteine cu greutate moleculară mică în urină
IR Acută/Cronică
Acut + cronic
1. Istoric/anamneză
2. Funcția renală anterioară
3. Morfologia renală
4. Anemia
5. Hiperparatiroidism secundar
6. Neuropatie periferică
Epidemiologie IRA
a. Depleție volemică
• Hemoragie
• Pierderi cutanate (arsuri, hipertermie),
• Pierderi digestive (varsaturi, diaree),
• Pierderi renală (diuretice, glicozurie, manitol, Addison)
• Pierderi spatiu III-(pancreatită, hipoalbuminemia)
1. IRA prerenală
a) Depleție volemică
b) Scăderea debitului cardiac
b) NTA – dg de excludere
NTA
i. Postischemică
ii. Toxic
• Extrinseci
• Med: aminoglicozide, aciclovir, ciclosporina, cisplatin, amfotericina B
• Venin sarpe
• Solvenți, etilenglicol
• Ciuperci
• Sepsa-endotoxinemia
• Intrinseci
• Hemoliza
• Rabdomioliza
Mecanisme de scădere a FG în NTA
• 10-15% din tubi cu leziuni de distrofie și necroză
• Mecanisme de scădere a FG
• Secundar ischemiei
• activarea imunității înnăscute sau adaptative,
• disfuncție endotelială,
• activarea sintezei de citokine,
• consumul complementului,
• exacerbarea stressului oxidativ.
• Reducerea FG prin feedback glomerulotubular
• Obstruarea tubilor colectori prin detritusuri
• Fluxul retrograd al urinii prin soluțiile de continuitate tubulare
3. Postrenală = obstructivă
< 5% dar trebuie eliminata de la inceput
a. Obstrucție intratubulară
Oxalati, acid uric (liza tumorală);
Medicație - sulfamide, methotrexat, aciclovir
Lanțuri usoare
b. Obstrucție ureterală
Litiaza
Cheaguri
Tumori
Necroză papilară
Compresiuni extrinseci
3. Postrenală = obstructivă
c. Obstrucție subvezicală
Prostată
Cheaguri
Vezică neurogenă
Stricturi uretrale
Valva congenitală
Caz clinic 1
• Motivul prezentării:
• Bărbat de 66 de ani din mediu urban se prezintă pentru stare
generală alterată și oligurie.
•
• Antecedente:
• HTA
• Infarct miocardic inferior.
• Ultimul bilanț biologic datează de 3 luni cu ocazia unei evaluări
cardiologice când s-a pus în evidență creatinină de 1.1 mg/dl cu FG
estimată de 70 ml/min. Examenul de urină și evaluarea sedimentului
fără modificări semnificative la acel moment.
•
• Medicația în curs: perindopril 10 mg, hidrochlorotiazidă 12.5 mg,
amlodipină 10 mg, carvedilol 5 mg, acid acetilosalicilic 75 mg,
atorvastatină 40 mg.
•
Caz clinic 1
• Istoricul bolii:
• 5 zile de diaree apoasă cu 8-10 scaune normal colorate,
• reducerea debitului urinar în ultima zi înainte de
prezentare (nemonitorizat).
• Examenul clinic
• tegumente și mucoase uscate,
• absența sudorației axilare,
• pliu cutanat persitent,
• TA 110/50 mm Hg- fără medicație de 2 zile
• Examenul abdomenului – sensibilitate ușoară difuză la
palpare,
Diagnostic de etapă
• IRA prerenală;
• Deshidratare;
• Sindrom diareic;
• Acidoză metabolică cu HA normal.
Tabloul clinic al IRA
a. Modificari cardiovasculare
b. Modificari respiratorii
c. Manifestari SNC
d. Manifestari hematologice
e. Predispozitia la infectii
f. Oliguria
g. Tulburari hidroletrolitice si acidobazice
h. Retentia hidrosalina
3. Complicații ale IRA
a. Manifestări cardiovasculare
cauza
Tulburari acidobazice
Hiperhidratare
Toxine
Aritmii
HTA
EPA
Pericardita
3. Complicații ale IRA
b. Manifestări respiratorii
Hiperhidratare
Acidoza
Pneumonie
c. SNC
Encefalopatie metabolica
Efectele medicamentelor
d. Hematologice
• Anemie
• Leucocitoza moderata
• Trombocitopenie
• Anomalii functionale ale plachetelor
e. Predispozitia la infectii
3. Complicații ale IRA
• Eco
• CT
• Angiografie
• Biopsie renala
• IRA cu elemente sugestive pentru patologie care necesita abordare
terapeutica specifica: vasculită, NTI.
• IRA etichetată ca NTA care nu da semne de remisie in 3 săptămani
• Etiologie necunoscută dupa excluderea cauzelor prerenale si
postrenale
IRA prerenală/NTA
Urea/creatinina 40/1.
= creșterea reabsorbiției tubulare a ureei
sepsa
HDS
corticoterapie
hipercatabolism
Prognostic IRA
stare
1-2 saptamani
Restitutie
poliurie
retentie azotata in
Initial (constituire) scădere
Prognosticul NTA
1. Profilaxie
2. Tratament etiopatogenetic specific
3. Tratament suportiv
1. Profilaxia IRA
• Optimizarea statusului volemic la pacienții cu risc
• Contrast radiologic
Indicatia
Evaluarea riscului
Hidratare, alcalinizare
N-acetilcisteina
• Nefrotoxice
• AB aminoglicozide, amfotericina B.
• AINS
• Ciclosporina – monitorzare
• Hemodializa intermitentă
• Standard
• Ritm variabil in funcție de retentia azotată si parametri
clinici/laborator
• Rapid si eficient
• Modificari hemodinamice, mai ales la pacienții critici
• Capacitate UF limitata, substituție nutrienți limitată
• Hemofitrare (hemodiafiltrare) venovenoasa continua
• Toleranta hemodinamica buna
• Efficienta UF suplimentare nutritionala efficienta
• Supraveghere calificata continua
• Anticoagulare calificata
• Cost ridicat
• Dializa peritoneala
• Toleranta hemdinamica buna
• Fara anticoagulare
• Eficienta putin mai redusa
• Nou nascuti
Indicatiile terpiei de substitutie renala
• Absolute
• Hiperkalemia > 6.5 mEq/l
care nu raspunde la tratament conservator
• AM ph <7.25
care nu raspunde la tratament conservator
• Hipervolemia
care nu raspunde la tratament conservator
• Hiposodemia <120 mEq/lor hipersodemia> 165mEq/l
care nu raspunde la tratament conservator
• Sdr uremic
• Relative
• Creatinina > 8-10 mg/dl, urea >150-200 mg/dl
• Necesitate administrarii unor volume mari (nutritie, terapie)
Tablouri particulare de NTA
• Hemoliza
• Rabdiomioliza
• NTA la aminoglicozide
• Sepsa
• Nefropatia de contrast
• Boli renale specifice care pot evoulua cu IRA
Hemoliza
• Hemoliza intravasculară
• Scaderea Hb
• Cresterea Bilirubinei
• Scaderea haptoglobinei
• cresterea LDH
• Hemoglobinurie
• E+ sed- fara celule
• Superantant roz al sangelui centrifugat
• Profilaxie repletie volemică 100 to 200 ml/ora în hemoliza
• Tratamentul NTA constituite – ca la NTA
Caz clinic nr 2
Barbat 22 ani, paznic
• M.I:
-Oligoanurie
-Retentie azotata severa
• AHC-nesemnificative
• APP-Sdr. Klinefelter
-Pubertate incompleta
• CVM- paznic
- fumator
-alcool ocazional
• IRA /IRC
• IRA
• Prerenală
• Postrenală
• Renală !hematurie
• Glomerulopatie
• Rabdomioliza
• Sindrom Klinefelter.
Rabdomioloza
• a) Traumatică/hipoxică:
• Traumatismul prin strivire de la nivelul mușchilor;
• Imobilizarea prelungită
• Electrocutare;
• Arsurile extinse;
• Ischemie
• b) Legată de efort fizic:
• Efortul fizic prelungit și excesiv (cel mai frecvent în cazul ridicării
greutăților) mai ales la persoane neantrenate;
• Efort fizic normal/moderat crescut în prezența unor deficiențe
enzimatice
• Efort fizic în prezența unor temperaturi ridicate;
• Criza convulsivă prelungită și statusul epilepticus ;
• Hipotermia sau hipertermia;
• c) Toxică:
• Intoxicaţia cu monoxid de carbon, etanol;
• Venin de șarpe sau insecte;
• Medicamentele: statinele, antidepresivele, antipsihoticele,
amfetamina, ketamina, heroina, drogurile recreaționale;
• d) Infecțioasă : virale, bacteriene, sepsă (prin endotoxine,
hipoperfuzie, febră);
• e) Afecțiunile autoimune: polimiozita sau dermatomiozita;
• f) Cauze metabolice: hipokaliemia, hipofosfatemia severă,
hipotiroidism.
Tablou paraclinic in rabdomioliza
• CK (predominant izoenzima MM) este corelat cu riscul și
severitatea IRA: o creștere sub 5000-10000 UI/l duce
rareori la IRA.
• crește şi LDH, ASAT dar și (în mai mică măsură) ALAT.
• Mioglobina liberă serică – rapid metabolizată
• Mioglobina urinară se pune în evidență prin testare cu
bandeletă urinară
• Modificară electrolitice:
• Hiper K
• Hiper P
• hipoCa– hiper Ca
Patogeneza NTA din rabdomioliză
• Nefrotoxicitatea mioglobinei dar și de alți factori asociați:
• hipovolemia (prin pierdere de lichide în edemul intramuscular),
• obstrucție tubulară prin cilindri formați cu proteină Tamm Horsfal în
mediul acid,
• generarea de radicali liberi de catre hem și Fe cu leziune tubulară
directă,
• legarea NO de către hem cu favorizarea Vasoconstricției,
• acțiunea proinflamatorie și chemotactică a hemului.
• IRA din rabdomioliză este o NTA caracterizată prin
prezența cilindrilor pigmentari, urinii maronii și oliguriei.
Profilaxia si tratament
• Rabdomioliza de efort
• Insuficienta renala acuta (necroza tubulara acuta )
• Sindrom Klinefelter
Tratament (28.06-02.07.2013):
-Furosemid 20mg 3-3-0 ziu a1
-Reechilibrare hidroelectrolitica, alcalinizare
-Hemodializa 28.06 - 02.07.2013
Evolutia:
• CK a scăzut progresiv în paralel cu LDH și
transaminazele – pana la normal
• Diureza s-a reluat în ziua a 8-a –poliurie
• Retenția azotată a scăzut progresiv, s-a externat cu
funcția renală normală
Rabdomioliza
• Sdr de strivire
• Mioglobinuria
• E+ sediment- fara celule
• Supernatant clar la centrifugarea sangelui
• CK +++
• NTA oligurica
• Profilaxie- diureza fortata 10-15 mL/kg 2 h apoi 500 ml/h
diureza tinta 200 -300 mL/h
• +/- alcalinizare
• Tratament ca alt NTA cu atenție la hiperkalemie,
hipocalcemie
Caz clinic nr 3
• Motivele internării – descoperirea unei retenţii azotate
majore la un pacient diabetic de tip 1.
•
• Antecedente heredocolaterale fără importanță.
Antecedente personale – diabet tip 1 de 20 ani complicat
cu retinopatie și neuropatie.
•
• Tratament în curs: insulina mixtă, milgamma 10
zile/lună, aspenter 75 mg/zi, atorvastatin 10 mg/zi.
•
• Condiţii de viață și muncă – corespunzătoare.
Istoricul bolii
• 2 săptămâni anterior internării o plagă înţepată la nivelul
piciorului stafilococ aureu și E coli
• Ciprofloxacin (2x100 mg/zi iv şi Ceftriaxonă 2g/zi 3 zile şi
apoi Linezolid 600 mg 2x1/zi şi Gentamicină 2x80 mg/zi
timp de 12 zile.
• La internare prezenta creatinina 1 mg/dl.
• După 2 săptămîni de la internare se intalează un sindrom
dispeptic cu greţuri şi vărsături
• Dificultate în controlul glicemiilor. → Diabet şi Boli de
Nutritițe:
• Creatinina 10.53mg/dl, uree 172 mg/dl
• Examenul obiectiv: La internare stare generală moderat
alterată, aspect clinic uşor deshidratat, micţiuni spontane,
diureza nemonitorizată, fără alte modificări.
•
• Diagnosticul de etapă la acest caz este:
• IRA (susţinută de istoricul recent al funcției renale);
• Diabet zaharat de tip 1;
• Retinopatie şi neuropatie diabetică;
• Plagă înţepată suprainfectată picior stâng;
• HTA esenţială grad III risc foarte înalt.
Bilanțul
paraclinic • Examenul de urină cu
bandeletă și sediment: D -
1010, pH - 5, proteine -
Creatinina - 10.53mg/dl; negativ, leucocite - negativ,
Uree - 172 mg/dl; eritrocite - negativ, nitriți -
negativ, glucoza - 500 mg/dl,
Na - 132 mEq/l; corpi cetonici negativ, acid
K - 3.91 mEq/l; ascorbic negativ; sediment –
celule epiteliale plate,
Cl - 97 mEq/l; filamente de mucus;
Ca - 7.2 mg/dl; • Consult chirurgical – flegmon
Glicemie - 214 mg/dl; fistulos interdigital care a fost
drenat chirurgical cu
Leucocite - 5800/mm3; excizia/debridarea repetată a
Hemoglobina - 12 g/dl; ţesuturilor devitalizate;
evoluţie locală favorabilă;
Trombociți - 276 000 • Ecografie renală – ambii
/mm3; rinichi de dimensiuni și
CRP - 0.6 mg/dl; ecostructură normală. Fără
dilatări de căi urinare, fără
Albumina - 4g/dl; imagini de calculi;
Elemente de diagnostic diferential
• IRA/IRC
• IRA
• IRA prerenala
• IRA postrenală
• IRA renoparenchimatoasă
• NTA
NTA la gentamicină
• Patogeneză:
• Eliminare prin FG, reabsorbție în tubul proximal
• Legarea electrostatică de fosfolipide membranare și apoi
transportul transmembranar al aminoglicozideleor
• Megalina -proteină transmebranară care se găsește în
tubul proximal renal și urechea internă
• Organite intracelulare →repirație, sinteză proteică
→disfuncția celulară, apoptoză accelerată sau necroză
• Concentrația intracelulară tub proximal poate fi de câteva
ori mai mare decât cea serică
• Administrarea într-o singură doză zilnică: toxicitatea este
mai mică -încărcarea corticală este saturabilă.
• Nivelele serice trebuie monitorizate (peak şi trough)
• Factori de risc
• Vârsta înaintată;
• Diabetul zaharat;
• Boala cronică de rinichi;
• Ischemia
• Sepsa
• Acumularea altor comorbidități semnificative.
Tablou clinicobiologic
• NTA nonoligurică care apare la 5-7 zile după
administrarea de aminoglicozide.
• Creşterea creatininei moderată
• Afectării tubulare proximale: hipofosfatemia, glicozuria,
aminoaciduria și hipouricemia prin pierdere urinară sunt
datorate.
• Afectarea tubulară distală: pierderea capacității de
concentrare a urinii) şi pierderea urinară de magneziu
poate genera secundar hipokaliemie și hipocalcemie)
• Evoluţia este în general spontan favorabilă.
• Profilaxie
• selecția
• menținerea unei volemii corecte prin hidratare atentă și agresivă.
• menținerea duratei tratamentului sub 5-7 zile,
• administrarea într- o singură priză zilnică,
• verificarea nivelelor serice,
• evitarea altor nefrotoxice concomitente,
• produși non-nefrotoxici sau unor molecule capabile să satureze
fosfolipidele membranare
• Tratament: similar cu cel al altor NTA.
• Evoluția pe parcursul internării a fost grevată de
instalarea un sindrom vertiginos cu agravare progresivă
însoţit de tulburări de vedere şi cefalee.
• Consult ORL care pune diagnosticul de sindrom vestibular
nesistematizat, fără nistagmus.
• Consultul neurologic nu găsește modificări neurologice
suplimentare.
• CT cerebral nativ – fără modificări.
• Endotoxinemia
• PMN activate
• Eliberare de citokine, stress oxidativ
• Leziuni endoteliale si epiteliale
• Ischemie minima NTA
Contrast radiologic
• IRA la 3-7 zile
• Usoara crestere a creatininei cu diureza pastrata
• Factori de risc
• Diabet zaharat
• Mielom,
• IR preexistenta
• Profilaxie
• Hidratare,
• Alcalinizare,
• N acetil cisteina
Caz clinic nr 4
• Motivele internării
• femeie de 43 de ani din mediu rural
• retentie azotata majora - creatinina= 6,62 mg/dl; uree= 92
mg/dl (functie renala normala in 13.03.2013)
• eritem conjunctival ochi stang + anizocorie
• cefalee
• stare de deshidratare post sdr varsatura
AHC- nu cunoaste
APP:
• Diabet zaharat tip 2
• Litiaza biliara veziculara. Colecistita cronica
• CVM – corespunzătoare
Medicația de fond:
Metformin -2 x 500 mg/zi oprit recent
Istoricul bolii
Stare de deshidratare
• REHE
• IPP + simptomatice
Toxice NSAID
Cefalosporina
Evaluare in teritoriu:
- Noiembrie 2013- functie renala normala
creatinina=1mg/dl, uree= 35 mg/dl