CAZ CLINIC NR.

Pacienta in varsta de 72 de ani, prezinta urmatoarele antecedente patologice:

-istoric de diabet zaharat tip 2 diagnosticat de la 68 ani, insulinotratat de 1 an (o singura priza de insulina
lenta seara), cu un control glicemic bun (hemoglobina glicozilata HbA1c 6.5% ), fara semne de
retinopatie diabetica.

-hipertensiune arteriala esentiala grad III risc aditional foarte inalt, in tratament cu Hidroclorotiazida 25
mg/zi si Enalapril 10 mgx2/zi , prescrise de catre medicul de familie.

-angina pectorala de efort

Din istoricul ei recent retinem cadere de la acelasi nivel (pe gheata) in urma cu 3 zile, cu dureri
importante la nivelul soldului stang (fara fractura), pentru care si-a administrat Ibuprofen 400 mg de 3-4
ori pe zi.

Adresarea in urgenta este determinata de alterarea starii generale, vertij, inapetenta.

Examenul clinic releva: tegumente palide, uscate cu pliu cutanat persistent, echimoza extinsa la nivelul
coapsei stangi, TA 110/90 in clinostatism si 90/60 in ortostatism, examenul aparatului respirator si
digestiv– normal, oligurie, urini hipercrome. G = 60 kg

1. Ce investigatii solicitati pentru evaluarea cazului ?

RASPUNS 1:

Biochimic: -uree 160 mg%

-creatinina 3.7 mg%

-RA 18 mmol/l

-Na 127 mmol/l

-K 6.5 mmol/l

-Cl 96 mmol/l

-glicemie 114 mg%

-CK total 2000 U/l

-LDH 426 U/l

-TGO 75 U/l

-TGP 30 U/l

Hematologic: - Globule albe 10200/mmc, Hb 11 g/dl (VEM 85 fL, CHEM 33g/dl), Ht 33%, Trombocite
380.000/mmc, VSH 50mm/h

Examen urina: Proteinurie absenta, glucozurie absenta, sediment: 4 hematii/HPF, 5 leucocite/HPF

EKG :

Ecografie renala : Rinichi drept 92/42 mm, Rinichi stang 75/38mm, fara distensie pielo-caliceala

Rgf. torace : arc inferior stang alungit

2. Care sunt supozitiile de diagnostic ? Interpretati electrocardiograma

Raspuns 2: Boala cronica de rinichi acutizata

Hiponatremie hipovolemica

Hiperkaliemie

Acidoza metabolica

Rabdomioliza

Diabet zaharat tip 2, insulinotratat, echilibrat

Hipertensiune arteriala – valori pseudonormalizate in contextul deshidratarii

Angina pectorala

Anemie normocroma, normocitara

EKG: Ritm sinusal, axa QRS intermediara, AV 100/min, unde T inalte, simetrice, posibil sechela infarct
anteroseptal (tranzitie lenta a undei R din V1-V4)

3. Care considerati ca ar fi etiologia bolii cronice de rinichi si factorii implicati in acutizare ?

Argumentati.
Raspuns 3:

Nefropatia ischemica (pacienta varstnica, hipertensiva, cu factori de risc cardio-vascular, prezenta bolii
coronariene, asimetrie renala, examen urina sarac, proteinuria absenta)

Nu se sustine diagnosticul de nefropatie diabetica (perioada relativ scurta de la diagnosticarea

diabetului, control glicemic bun, absenta retinopatiei diabetice si a proteinuriei)

Factorii implicati in acutizare: deshidratare (aport insuficient +diuretic), IECA pe deshidratare,

rabdomioliza, AINS.

4. Care este conduita terapeutica in acest caz?

Raspuns 4:

-stop IECA, diuretic, AINS

-hidratare : ser fiziologic cf. formulei de corectie a deficitului de sodiu (cantitatea infuzata in prima zi =
0,6 x G x (Na dorit -Na actual) = 288 mEq / 154 = 2 l SF)

-corectia hiperkaliemiei (beta-agonisti inhalator, bicarbonat, glucoza tamponata cu insulina)

-alcalinizarea urinii (bicarbonat) – utila pt. evitarea precipitarii intratubulare a mioglobinei

5. A. Care este mecanismul prin care rinichiul raspunde la hipoperfuzie ?

B. Cum afecteaza AINS rinichii ?
Raspuns 5:

A. Prin autoreglarea fluxului sanguin renal – presiunea hidrostatica intraglomerulara este

mentinuta prin vasodilatatia arteriolei aferente (datorita prostaglandinelor si oxidului nitric) si
vasoconstrictia arteriolei eferente (datorate Ang II)
B. Inhibarea sintezei de prostaglandine vasodilatatorii → prabusirea presiunii intraglomerulare

https://www.youtube.com/watch?v=J2YaULhMx5g - vezi filmulet explicativ (Renal Hemodynamics

Animation)
 CAZ CLINIC NR.2

Pacient in varsta de 55 de ani, din mediul urban, se prezinta in triaj pentru sindrom edematos debutat cu
2 saptamani anterior adresarii.

Antecedente heredo-colaterale:

 tatal decedat la 50 de ani (neoplasm gastric)

 mama – DZ tip 2 insulinotratat

Antecedente personale patologice: nesemnificative.

Nu declara consum de substante toxice.

Examen clinic: edeme (palpebrale, gambiere, sacrat) care lasa godeu, TA 165/110 mmHg (valori normale
la controalele anterioare anuale), pulmonar stetacustic – murmur vezicular abolit la ambele baze.

1. Care sunt ipotezele de diagnostic clinic ? Ce analize si investigatii imagistice v-ar fi utile in
completarea fiecarei ipoteze de diagnostic clinic?
Care este cea mai plauzibila cauza a sindromului edematos?
Raspuns 1:

Tabloul clinic impune diferentierea intre cauzele majore de sindrom edematos.

 Insuficienta cardiaca – nu exista argumente anamnestice sau clinice, HTA este nou instalata.
Utile pentru diagnostic:
 radiografie toracica, ecografie cardiaca, peptide natriuretice
 Ciroza hepatica – fara stigmate clinice de afectiune cronica hepatica (stelute vasculare, circulatie
colaterala abdominala, hepato-splenomegalie)
Utile pentru diagnostic:
 biochimic : sindrom hepatocitoliza/hepatopriv/bilio-excretor/hiperactivitate
mezenchimala
 imagistic : ecografie abdominala (ficat – structura , splenomegalie, semne de
hipertensiune portala)
 Afectare renala - sindrom nefrotic : sugerat de caracterul edemelor, HTA nou-instalata
Utile pentru diagnostic:
 examen sumar urina, proteinuria/24h, proteine totale serice, colesterol, trigliceride,
functia renala (uree, creatinina)
 Afectare endocrina / de nutritie
 Insuficienta venoasa cronica

Intrebare 2:

Diagnosticul de sindrom nefrotic (SN) a fost relevat prin:

-proteine 3+ la testul semicantitativ cu bandeleta urinara

-proteinurie 3.75 g/24h

-proteine serice totale 52 g/l

-colesterol 320mg%, trigliceride 250mg%

S-a evidentiat: retentie azotata usoara (creatinina 1.3 mg%, uree 52mg%)

Sedimentul urinar: hematurie microscopica (20 hematii/camp, majoritatea deformate +cilindri hematici)

Ce explorari suplimentare va sunt necesare pentru stabilirea diagnosticului etiologic al sindromului

nefrotic?
Raspuns 2:

-sindromul nefrotic poate fi secundar unei cauze:

 Infectioase – VHB, VHC, TBC

 Afectare autoimuna – investigatii : fractii C3, C4 complement, ANA total, pANCA, cANCA
 Neoplazice – investigatii: PSA, radiografie toracica, ecografie abdominala +/- endoscopie
de tub digestiv superior/colonoscopie/examen CT in functie de suspiciunea ridicata
 Toxice – insa anamneza este negativa

-sindromul nefrotic poate fi idiopatic (primitiv) → punctie-biopsie renala pentru stabilirea formei
histologice

Intrebare 3:

In cazul pacientului nostru, sindromul nefrotic este idiopatic; la cateva zile de la internare, dupa
infirmarea cauzelor secundare enumerate mai sus, s-a efectuat PBR care releva:

-la nivelul tuturor glomerulilor – ingrosare importanta si difuza a peretelui anselor capilare, pe seama
ingrosarii membrane bazale glomerulare; absenta proliferarii mesangiale si a leziunilor fibrotice
glomerulare/ tubule-interstitiale; infiltrat intersitial moderat, cu celule de tip inflamator (PMN si
limfocite).

Care este diagnosticul final?

Raspuns 3:

Glomerulonefrita membranoasa idiopatica – forma nefrotica

Intrebare 4:

Care considerati ca ar fi conduita terapeutica initiala in acest caz?

Raspuns 4:

Conduita terapeutica initiala in acest caz: tratament conservator maximal (antiproteinuric non-
imunosupresor, antihipertensiv), deoarece nu se regasesc factorii majori de prognostic renal negativ:

-retentie azotata semnificativa la prezentare, proteinurie foarte severa la debut (>10g/zi), afectare
tubulo-interstitiala asociata.

Ca urmare, se poate mentine timp de cateva luni expectativa, in speranta unei remisiuni “spontane”,
favorizate de medicatia anti-proteinurica (IECA sau sartan).

Nefroprotectia:

-tratament antiHT: obiectiv TA ≤125/75 mmHg; dieta hiposodata, agenti preferati: IECA / sartan

-statina (efect antiproteinuric)

-alti agenti cu efect antiproteinuric: blocante canale calciu non-dihidropiridinice (ex: verapamil),
spironolactona (atentie la riscul de hiperK), silimarina, pentoxifilin.

Intrebare 5:

Evolutia functiei renale si a proteinuriei pe

parcursul a 3 luni de urmarire
6

0
1 2 3 4

Creatinina Proteinuria

Dupa 3 luni de urmarire ambulatorie, functia excretorie renala – similara celei de la debut, iar
proteinuria = 5.6 g/24h.

Atitudinea terapeutica in acest caz?

Raspuns 5:

Tratament imunosupresor (corticosteroizi si agenti citotoxici administrati alternativ, timp de 6 luni →

regim Ponticelli):

-Lunile 1, 3, 5: Metilprednisolon i.v 1g/zi x3 zile, urmat de Prednison p.o 0,5 mg/kgc/zi (zilele 4-30, in
lunile 1, 3 si 5)

-Lunile 2, 4, 6: Ciclofosfamida 0,5 -1 g/m2 suprafata corporala (bolusuri iv)

 CAZ CLINIC NR. 3

Bărbat în vârstă de 65 ani se internează pentru: dureri osoase, cefalee, astenie, greţuri. Antecedentele
nu sunt semnificative. Examenul fizic relevă doar sensibilitate la presiunea suprafeţelor osoase.

Probele biologice constată: VSH= 100 mm/ 1 oră

Hb = 8,2 g/dl, Ht = 37%,GA = 7000/mm3 ,Tr = 50.000/ mm3

Uree = 120 mg/dl, creatinină = 1,7 mg/dl

Glicemie = 85 mg/dl, ac. uric = 9 mg/dl, prot totale = 91 g/l

Na =138 mmol/l, K = 4,3 mmol/, Cl = 105 mmol/, Ca = 12 mg/dl

Bandeleta urinara: alb = +, glucoză = abs., sediment = rare epitelii plate şi cristali de acid uric;

Urina din 24h: proteine 2,5g/24h

Ecografic: Rinichi drept: 118/57 mm, Rinichi stang 121/61 mm

Întrebări
Întrebarea 1 Cum considerati afectarea renala? Argumentati.
Raspuns Întrebarea 1: Cel mai probabil IRA, avand in vedere dimensiunile renale normale.

Întrebarea 2: Ce alte diagnostice suspectati? Argumentati.

Raspuns Întrebarea 2: 1) Mielom Multiplu

Pacientul prezinta semne clinice de MM (dureri osoase) si paraclinice (prot totale crescute, VSH crescute,
proteinurie – dar nu pe baza albuminei, hipercalcemie)

2) Anemie

3) Trombocitopenie

Întrebarea 3: Care sunt alte analize complementare pe care le considerati necesare pt evaluarea completa
a cazului?
Raspuns Întrebarea 3: imunelectroforeza, imunofixarea, examenul maduvei osoase, radiografii de oase
late (craniu, bazin)

Întrebarea 4: Care sunt cauzele afecţiunii renale?

Raspuns Întrebarea 4: hipercalcemia, deshidratarea, tubulopatia mielomatoasă prin depunere de
proteine Bence Jones.

Întrebarea 5: Care este tratamentul indicat?

Raspuns Întrebarea 5: Tratamentul indicat constă în:

hidratare corectă,

alcalinizarea urinii cu bicarbonat de sodiu,

bisfosfonati

urmate de chimioterapie