Prezentare de caz

Dr Raluca Pais, Clinica Medicala II, Cluj-Napoca

Pacientul S.V., 74 de ani, se interneaza pentru:

Junghi toracic stang Tuse putin productiva Abcese la nivelul peretelui toracic anterior in stanga Transpiratii nocturne Scadere ponderala

AHC
frate HTA Frate hepatopatie cronica

APP
1946 pleurezie TBC stanga, pahipleurita calcara sechelara 2003 hernie inghinala operata 2004 ocluzie intestinala operata; ileita terminala TBC confirmata doar intra-operator cu ascita tuberculoasa; TSS 6 luni (2 luni internare + 4 luni in ambulator), incheiat in 2005, fara o monitorizare stricta ulterioara.

CVM
mediul rural, conditii socio-economice corespunzatoare; nu a lucrat in mediu toxic. Tabagism sevrat 10 tigarete pe zi, 40 ani

Tratament de fond fara tratament de fond in prezent, ocazional antialgice si AINS

Istoricul bolii actuale:

Debut insidios, in urma cu cateva luni, prin tuse productiva, redusa cantitativ, intermitent muco-purulenta De aprox. 2 saptamani, durere toracica stanga, caracter de junghi, iradiere pe traiectul nervilor intercostali, accentuata de miscare, respiratie, tuse; De aprox. 2 saptamani 2 abcese parietotoracice stangi, unul pe linia medioclaviculara, deja cicatrizat, altul presternal, supurativ

Examen obiectiv
Stare de nutritie emaciere (BMI < 20 kg/m2) Atitudine antalgica decubit lateral drept Facies zigomatic Tegumente paloare teroasa Fanere hipocratism digital Hipotrofie musculara

Examen obiectiv - torace

Inspectie
Torace asimetric, cifoscolioza + retractia hemitoracelui stang si bombarea hemitoracelui drept Tiraj intercostal Cicatrice spatiul 7 ic stang, linia medioclaviculara Abces presternal, la nivelul portiunii inferioare a corpului sternal

Examen obiectiv - torace

Palpare FP diminuat in stanga Percutie

Stanga matitate bazala + timpanism suprajacent Hipersonoritate pulmonara pe hemitoracele drept; Mobilitate pulmonara activa diminuata in dreapta, abolita in stanga Stanga MV abolit la baza, mult diminuat in rest; crepitante la jumatatea hemitoracelui Dreapta MV diminuat, crepitante bazal in unghiul costo-vertebral

Auscultatie

Examen obiectiv
Ap. cardio-vascular soc apexian spatiul V ic stang pe linia medioclaviculara, zgomote cardiace rotmice, fara sufluri Ap. digestiv abdomen flasc, cicatrice post operatorie pe linia mediana; fara sensibilitate la palpare Ap. uro-genital normal SN fara modificari

Diagnostic clinic

Hidropneumotorace stang cu pahipleurita calcara sechelara

Retractia hemitoracelui, asincronism respirator Matitate bazala orizontala Timpanism suprajacent FP + MV abolit

Sindrom de hiperinflatie (compensatorie) drept cu atelectazie de compresiune

Bombarea hemitoracelui drept Hipersonoritate pulmonara Mobilitate pulmonara activa diminuata Crepitante in unghiul costovertebral drept

Abcese de perete toracic

Etiologie?

!!! Context:

Antecedente

de pleurezie tuberculoasa + pahipleurita calcara sechelara Tuberculoza ileala si peritoneala TSS fara monitorizare si control post-terapeutic

Examinari paraclinice

Biologic sindrom inflamator nespecific Bacteriologic ex din secretia purulenta cutanata direct pe lama negativ pentru BK; cultura pe medii speciale Radigrafie toracica

Hidropneumotorace stang cu pahipleurita calcara stanga

Examinari paraclinice

CT toracic

Abces parietal parasternal de aprox. 3 cm Hidropneumotorace bazal stang Pahipleurita latero bazala toracica stanga

Examinari paraclinice

Ecografie perete toracic

Bronhoscopie

Abces parietal parasternal si laterotoracic, ce par in comunicare cu cavitatea pleurala

Trahee libera; pintena traheal normal;mucoasa palida, cu aspect bronsitic si prolabari de cartilaje in lumen

Diagnostic final

Hidro-pio-pneumo-torace cu pahipleurita calcara sechelara stanga, cel mai probabil de etiologie tuberculoasa. Abces rece tuberculos fistulizat la peretele toracic

Tuberculoza

Etiologie mycobacterium tuberculosis (bacilul Koch) Descris de Koch in 1882 Bacil slab gram pozitiv, acido alcolo-rezistent Evidentiabil in coloratie Zhiel Nielsen la examen direct

Tuberculoza pulmonara

Primara

Adenopatie hilara + sancrul de inoculare (in apropierea pleurei) Rareori evidentiabil in faza acuta Sechele ale primoinfectiei calcifieri hilare si in parenchimul pulmonar

Tuberculoza pulmonara secundara forme clinice

1. Pleurezie tuberculoasa

Clinic sindrom pleural Insamantare pe cale hematogena, limfatica, contiguitate Lichid serocitrin, bogat in fibrina, rareori empiem Complicatii pahipleurita

Tuberculoza pulmonara secundara forme clinice

2. Tuberculoza infiltrativa infiltrat difuz adeno bronhogen

3. Tuberculom

Tuberculoza pulmonara secundara forme clinice

4. Tuberculoza cavitara - sindrom cavitar - localizare predilecta la apex - foarte contagioasa densitate mare de bacili; vomica tuberculoasa

Tuberculoza pulmonara secundara forme clinice

5. Tuberculoza miliara - diseminare limfohematogena - leziuni bilaterale - opacitati micronodulare diseminate

Tuberculoza pulmonara
Clinic nespecific Tuse - cronica, persistenta, adesea nocturna, putin productiva Durere toracica difuza, nespecifica Hemoptizie Simptome generale astenie, adinamie, scadere ponderala, transpiratii nocturne, subfebrilitati

Meningita TBC

Diseminare hematogena Sdr. Meningeal cefalee, fotofobie, redoarea cefei Localizare predilecta la baza encefalului => hidrocefalie

Tuberculoza ganglionara
Diseminare limfatica Localizare frecventa la nivelul ganglionilor cervicali Dimensiuni variabile, nedurerosi, fluctuenti, fistuliza; calcifieri sechelare Scrofuloza = afectarea grupului ganglionar cervical inalt; consum de lapte contaminat

Tuberculoza uro-genitala

Tuberculoza urinara
Insamantare din corticala renala Abcese renale =>hidronefroza Hematurie, albuminurie, piurie

Tuberculoza genitala
Barbat prostata, veziculele seminale, epididim Femei salpingita tuberculoasa =>sterilitate

Tuberculoza osteo-articulara

Diseminare hematogena Localizare vertebral dorsal inferior + lombar, dar si articulatiile portante (sold, genunchi) Localizarea vertebrala = Morb Pott; durere in punct fix; abcese reci fistulizate paravertebral; distrugerea corpilor vertebrali afectati =>ghibus

Tuberculoza digestiva

Tuberculoza intestinala

Frecvent localizata pe valva ileo-cecala Dureri abdominale, diaree/constipatie Rectoragii Fistule

Diseminare hematogena / extensie locala Ascita cloazonata, localizata intre ansele intestinale, datorita continutului crescut de fibrina matitate in esichier

Tuberculoza peritoneala

Tuberculoza cutanata

Lupus vulgaris

Placi brun violacee Localizate frecvent la fata Leziuni distructive Se pot identifica bacili
Noduli cutanati tip reactie de hipersensibilitate Nu contin bacili

Tuberculide