Am avut de prezentat cazul pacientului D.

I, in varsta de 51 de ani, din mediul rural, somer, consumator

cronic de alcool, fara antecedente personale,internat in Clinica PNF a Spitalului Victor Babes Craiova in
data de 22.07.2021 pentru: - tuse seaca, junghi la nivelul hemitoracelui stang, dispne si scadere
ponderala de 8 kg in 2 saptamani. Simptomatologia a debutat acut in urma cu aproximativ o luna si s-a
accentuat progresiv in ultimele zile. Pacientul se prezinta la camera de garda cu o radiografie efectuata
in ambulator pe care se deceleaza o opacitate de intensitate mediastinala, omogena ce ocupa 2/3
inferioare a ariei pulmonare stangi

Din datele anamnestice trebuie retinut faptul ca pacientul este contact bacilar in persoana unui fost
coleg de serviciu diagnosticat cu TB pulmonara BK pozitiv in urma cu aproximativ un an.

Conditii de viata si de munca: actual fara ocupatie, fost muncitor in domeniul constructiilor timp de 23
de ani, locuieste singur intr-o casa de 2 camere, salubra, incalzire cu soba pe lemne si apa de la reteaua
publica. Fost fumator, sevrat de 11 ani insa consumator de etanol zilnic. Neaga consumul de droguri.

Precizez ca pacientul a fost internat in anul 2021 in perioada pandemiei Covid 19, motiv pentru care la
internare a fost testat RT-PCR pentru infectia cu virusul SARS-Cov2 cu rezultat negative. Pacientul neaga
imunizarea prin boala sau efectuarea schemei de vaccinare impotriva virsului.

La momentul examinarii, pacientul prezenta o stare generala mediu influentata, afebril 36,6C, G=57kg,
I= 172 cm, IMC= 19,72. Tegumente si mucoase usor palide. La nivelul aparatului respirator se observa un
hemitorace stang usor bombat, cu AMR limitata din cauza durerilor si VV diminuate bazal stanga cu MV
abolit in ½ inferioara stanga, matitate la percutie cu suflu pleuritic in partea superioara a matitatii,
SaO2= 97% a.a, FR = 19 resp/min; zgomote cardiace ritmice cu o TA=130/83mmHg, AV=119b/min, restul
aparatelor si sistemelor fiind in limite normale.

Pe baza datelor anamnestice, clinice si radiologice diagnosticul de etapa este revarsat pleural bazal
stang in observatie.

Pe parcursul internarii pacientul s-a mentinut afebril, apetit prezent, cu o FR in limite normale, cu o TA
fara variatii mari si cu un puls periferic marit, cu valori intre 95-120b/min, cu o curba a diurezei normala
si tranzit intestinal prezent zilnic. Curba ponderala a fost ascendenta cu un castig de 2 kg la o luna de la
internare.

Radiografia toracica la internare efectuata in ambulator, de incidenta PA, incorect efectuata din punct
de vedere al regimului de raze utilizat, este supraexpusa, corect efectuat din punct de vedere al
pozitionarii pacientului. Din punct de vedere al continatorului nu sunt modificari iar din punct de vedere
al continutului remarcam o opacitate de intensitate mediastinala, omogena in treimea inferioara cu
limita superioara difuz delimitata de o linie cu concavitatea in sus care se prelungeste catre axila.

11Urmatoarele 2 radiografii effectuate la 2 saptamani si respective 4 saptamani de la internare – se

mentine acelasi aspect ca cel anterior descris.

Examen sputa pentru BAAR repetat de 3 ori – negativ M, C in lucru la acel momet

Examen sputa flora banala – streptococcus viridans

Examen biologic: Hb- 11,9 g/dl (anemie), leucocite normale, VSH accelarat de 110/135 mm, restul
analizelor in intervalul biologic de referinta.
Se efectueaza o ecografie supra si subdiafragmatica ce evidentieaza fluid in cantitate mare pleural
stanga, cu benzi de fibrina, fara leziuni focale decelabile ecografic la nivelul organelor parenchimatoase;
fara lichid abdominal si pelvin in momentul examinarii.

Pe perioada spitalizarii s-au efectuat 7 punctii pleurale in scop diagnostic si evacuator si s-au extras in
total 3700 ml lichid pleural serocitrin ce se trimit spre analiza bacteriologica, biochimica, citologica si
examen BAAR.

Examen citologic – 100% limfocite, rare hematii evidentiaza frecvente hematii , aspect care s-a mentinut
la toracocentezele ulterioare.

Examen biochimie: proteine totale 60,3g/L; glucoza – 51 mg/dL, amilaza in limitele de referinta, cu
mentinerea valorilor si ulterior

Examen bacteriologic cultura sterila

Examen bacilli-acid-alcoolo-rezistenti – negative.

La o saptamana de la internare se repeta radiografia toracica de incidenta PA , incorect efectuata din

punct de vedere al regimului de raze utilizat, este supraexpusa deoarece transpare coloana vertebrala in
mediastin. Din punct de vedere al continutului se mentine opacitatea de intensitate mediastinala,
omogena, de data aceasta cu limita superioara net delimitata de o linie cu concavitatea spre hil si care
se prelungeste catre axila cu impingerea mediastinului spre partea dreapta; dimensiunile cordului nu pot
fi precizate.

Urmatoarele 2 radiografii effectuate la 2 saptamani si respective 4 saptamani de la internare – se

mentine acelasi aspect ca cel anterior descris.

Am mai solicitat dar nu s-au efectuat:

- radiografie toracica de profil

- consult cardiologic pentru alura ventriculara mare

- consult chirurgie toracica

- test HIV

- examen sputa flora nespecifica si pentru micelii

- determinarea LDH si Adenozin deaminazei >43U/l din lichidul pleural; ar sustine diagnosticul de tb;
concentratii ale interferonului gamma>140pg/ml

- determinari imunologice din lichidul pleural : cellule lupice, complexe immune circulante, anticorpi
antinucleari

- examen serologic pentru mycoplasma, chlamidii si ricketsii

- biopsie pleurala

- ct torace pentru a putea evidentia aspectul pleurei viscerale si parietale

Diagnosticul pozitiv

Simptomatologia respiratorie la un pacient tanar, cu regim de viata si alimentar precar, consumator

zilnic de etanol ce reprezinta factori de imunosupresie si contact bacilar in persoana unui fost coleg de
serviciu diagnosticat cu TB pulmonara BK pozitiv in urma cu aproximativ un an, coroborata cu tabloul
biologic cu VSH accelerat si leucocite normale si constantele lichidului pleural – de tip exsudat cu
predominenta majoritara de limfocite imi sugereaza etiologia bacilara a afectiunii.

Si ca atare diagnosticul formulat de mine este :

Pleurezie bacilara a marii cavitati pleurale stangi, caz nou la prim tratament, examen sputa BK negative
microscopie si cultura, sub DOT din data de 28.07.2021

Diagnostice secundare: Anemie nutritionala. Tahicardie sinusala

Diagnosticul de Colectie lichidiana a marii cavitati stangi este sugerat clinic de simptomatologia
respiratorie şi generala cu junghi toracic, dispnee, tuse seaca si scadere ponderala importanta la un
pacient tanar susţinută de aspectul radiologic cu opacitatea lichidiana importanta şi confirmat de
toracocenteza si examenul lichidului pleural.

Consider etiologia bacilara a afectiunii in lipsa confirmarii histopatologice si bacteriologice din sputa
sau lichid pleural acesta fiind paucibacilara avand ca argumente :cantitatea mare de lichid cu tendinta la
refacere, proteine din lichidul pleural peste 3g la mie, raportul dintre proteinele lichidului pleural/
proteinele plasmatice peste 0,5, glicopleurie, cu predominenta limfocitelor, cu cultura sterila a lichidului
pleural, cu debutul acut al simptomelor precum si cu tabloul biologic cu VSH crescut.

Deasemenea deficitul nutritional la un pacient care locuieste singur, somer, cu un regim de viata si orar
de somn haotic, consumator cronic de alcool sunt cauze de imunosupresie si imi sustin diagnosticul.

Este o TB pulmonara extrarespiratorie datorita localizarii pleurale, este un caz nou de tuberculoză
deoarece nu a mai primit niciodată până în prezent un tratament antituberculos.

Sustin diagnosticul de Anemie nutritionala avand in vedere valoarea hemoglobinei sub limita inferioara
si din datele anamnestice - regim alimentar dezorganizat. Aceasta s-a normalizat pe parcursul internarii.

Diagnosticul de Tahicardie sinusala este sustinut de AV mare care s-a mentinut pe toata perioada
internarii

Diagnostic diferential

Dpdv radiologic:

Pneumonie cu pleurezie parapneumonica - am observa radiologic si alte modificari parenchimatoase

Atelectazie masiva - am fi observant radiologic retractia mediastinului de partea afectata

Pahipleurita – pacientul neaga in antecedente episode de pleurezie sau alte afectiuni pulmonare

Dg diferential dpdv al etiologiei lichidului pleural cu caracter de exudat:

Nevralgie intercostala, traumatism toracic

Colagenoze ( nodule subcutanati sau istoric de dureri articulare; LES- fara manifestari specific-eruptie
faciala sub forma de fluture sau la niv decolteului, ar fi fost util det antic antinucleari din l.pl si ser)

Pneumonie cu mycoplasma (debutul era acut cu tuse, cefalee, mialgii, cultura poitivaz din sputa pt
Mycoplasma)

Pneumonie virala (ar fi fost debut acut dupa un episod viral cu resorbtie rapida)

Pleurezie neoplazica ( existent tumorii primare, tendinta de refacere a lichidului tabloul clinic ar fi cu
tuse si dispnee, scadere ponderala progresiva, pacientul ar avea posibil in antecedente diag de
neoplazie, si ar fi fost evidentiate in ex citologic cellule tumorale; in cazul acesta este utila biopsia
pleurala)

Mezoteliom pleural (pacienta nu prezinta expunere la azbest)

Pleurezia din pancreatita (am fi avut amilaze crescute in lichidul pleural iar pacienta ar fi prezentat dureri
abdominale cu iradiere posterioara, greata, febra)

Ftiziogeneza:

Ftiziogeneza are la baza 2 posibilitati – reactivarea unor focare endogene si suprainfectia exogena.

- luam in calcul o posibila reactivare endogenă a focarelor de primoinfecţie cu diseminare din aproape
in aproape la nivel pleural avand ca argumente starea de imunodepresie tinand cont de statusul
nutritional si de regimul de viata si alimentar dezorganizat.

- nu se exclude posibilitatea unei suprainfecţii exogene de la o sursă baciliferă avand in vedere ca

pacientul a fost contact in persoana unui fost coleg de munca diagnosticat cu TB pulmonara BK pozitiv in
urma cu aproximativ un an.

Tratament

Fiind vorba despre o pleurezie bacilara a marii cavitati stangi, examen sputa bK negativ M si C, caz nou la
prim tratament, voi incepe tratamentul antibacilar conform PN pentru TB extrapulmonara cu

Izoniazida 5mg/kgc/zi – H250 mg

Rifampicina 10mg/kgc/zi – R450

Pirazinamida 25mg/kgc/zi – Z1250

Etambutol 20mg/kgc/zi – E800

administrate timp de 2 luni zilnic, doze ajustate in functie de greutatea corporala insa fara a depasi doza
maxima admisa, iat apoi faza de continuare de 4 luni cu administrearea Izoniazidei si a Rifampicinei,
zilnic in aceleasi doze mentionate anterior

Medicatia se va administra zilnic, in priza unica, a jeun, sub directa observare a personalului medical
calificat,cu supravegherea reactiilor adverse de orice fel.

Tratamentul antibacilar se incepe cu testarea tolerantei pacientului la medicatie folosind doze

crescande, urmand a fi evaluata toleranta hepatica la 2 saptamani dupa inceperea tratamentului.
Voi asocia la tratamentul antibacilar vitamina B6 50mg/zi pentru a prevenii neuropatia indusa de
izoniazida pe toata perioada tratamentului antibacilar, impreuna cu gastro si hepatoprotectoare. De
asemenea pe perioada cat pacientul acuza dureri la nivelul hemitoracelui stang ii voi administra
antiinflamatoare nesteroidine la nevoie iar pentru tusea seaca neproductiva persistenta se poate asocial
Codeina fosfat 15 mg, 1 cpx3/zi.

Pacientul va primi un regim alimentar hipercaloric, bogat în proteine şi vitamine, cu hidratare

corespunzatoare si se va interzice consumul de alcool si al eforturilor fizice mari pe parcursul
tratamentului.

Pacientul va fi inclus in programul de reabilitare respiratorie cat mai rapid pentru grabirea procesului de
vindecare si amputare functionala ulterioara. Kineziterapia efectuata prin miscari respiratorii ample cu
folosirea hemidiafragmului are ca obiectiv accelerarea circulatiei limfatice cu drenarea exsudatului
pleural si prevenirea sechelizarii pleurale.

Din ziua initierii tratamentului se va completa si fisa de administrare a tratamentului consemnand datele
pacientului si schema de tratament, apoi in fiecare zi de tratament se va completa in rubrica
corespunzatoare administrarii fiecarei doze. In momentul externarii fisa de tratament va insotii bolnavul
la dispensarul teritorial antituberculos de care apartine.

Se va întocmi fişa de anunţare a cazului de tuberculoză extrapulmonara aceasta fiind trimisă la

Dispensarul PNF teritorial (din teritoriul căruia pacientul are domiciliul real, şi nu cel trecut în buletin în
maxim 48 de ore.

Medicul pneumolog din Dispensarul PNF teritorial va înştiinţa printr-o scrisoare medicală medicul de
familie cât şi medicul epidemiolog de apariţia cazului de TB şi va declansa ancheta epidemiologică în
maxim 48 ore de la primirea fişei de anunţare.

De asemenea, cazul de TB va fi înregistrat în Registrul de Tuberculoză şi în baza de date electronică a

Dispensarului PNF respectiv.

Lupta în focar:

Măsuri precoce:

- faţă de sursă: izolarea sursei în spital cel puţin o lună de zile, cu asigurarea negativităţii sputei pentru
bK la examenul M înaintea externării şi tratament corespunzător

- faţă de contacţi (domiciliali, familiali, ocazionali)

- dezinfecţie în focar: la locuinţa sursei – văruire, aerosolizare, fierbere lenjerie, dezinfecţie cu cloramină

Măsuri tardive:

- faţă de sursă: controale ulterioare radiologice şi bacteriologice, conform PNCT 2007 – 2011, la
2,4,6,10,12 luni; evaluare finală a cazului la 1 an de la luarea în evidenţă şi rămânerea acestuia în
continuare sub supravegherea medicului de familie şi a medicului pneumolog teritorial (controale
periodice anuale);
Plan de recuperare

''Conform Programului National Antituberculos, cazul va fi controlat Rx si bacteriologic – sputa la

2, 4, 6 luni. In cursul lunii a 6 se va face un bilant complet pt a se hotara daca tratamentul se incheie sau
se prelungeste.''

Evoluţie:

- Până în prezent: evoluţie favorabila a pacientului din punct de vedere biologic, sub tratament specific
antituberculos, cu toleranţă hepatică bună a medicaţiei cu spor ponderal de 2kg la o luna, cu
ameliorarea simptomatologiei, insa radiologic se mentine refacerea opacitatii lichidiene dupa 7 punctii
evacuatorii. Se recomanda consult de chirurgie toracica in vederea punerii unui tub de dren.

Avand in vedere ca este vb de un pacient cu carente nutritionale, dar fara alte comorbiditati si alti factori
de risc, in conditiile unui tratament corect si complet efectuat, ma refer aici la respectarea tuturor
dozelor prescrise pe toata durata celor 6 luni, fara omiteri, subdozari sau renuntari din proprie initiative
la 1 sau mai multe medicamente sau abandon prematur, consider ca evolutia tb sa fie favorabila,
pacientul putandu-se vindeca cu pastrarea capacitatii functionale respiratorii si fara a dezvolta sechele
pleurale (pahipleurita, calcificari pleurale).

In conditiile unui abandon terapeutic prematur sau cu excluderea din proprie initiativa a
medicamentelor din schema terapeutica, evol poate fi nefavorabila – cu posibilitatea aparitiei unei TB
pulmonare in urmatorii 5 ani, sau a unei alte forme de TB extrapulmonara sau cu posibilitatea
complicatiilor locale cu aparitia empiemului pleural, cu dezvoltarea pahipleuritei sau a unor calcificari
pleurale, unele putand avea si impact asupra capacitatii functionale respiratorii. Prin diseminare
limfohematogena pot sa apara si forme grave de TB extrapulmonara.

Daca pacientul refuza sa mai continue tratamentul, evolutia va fi nefavorabila conducand la leziuni
sechelare semnificative.

Complicaţii (imediate si la distanta):

Gandindu-ma la complicatiile ce pot surveni daca diseminarea are loc pe cale hematogena si limfatica in
cazul in care se intarzie initierea tratamentului, leziunile se pot extinde la niv parenchimului pulmonar
sau pot chiar disemina la distanta cu prinderea altor organe.

Complicatiile tardive apar in conditiile unei evol nefavorabile sub tratam sau in siuatiat abandonarii
tratam entului si sunt reprezentate de cronicizarea cazului, posibil cu dezvoltarea rezistentei sau MDR ce
poate duce in final la decesul pacientei.

- vindecare cu sechele pleurale importante: pahipleurita sau calcificari pleurale cu posibilitatea afectarii
functiei respiratorii normale

Prognostic:

- evoluţie favorabilă – prognostic favorabil

Avand in vedere varsata tanara si evolutia favorabila pana in mom examinarii, fara reactii adverse, cu
toleranta medicamentoasa buna ma astept la un prognostic favorabil in conditiile unui tratament corest
si complet, efectuat cu maxim de seriozitate, cu vindecare fara sechele pleurale, cu pastrarea capacitatii
functionale pulmonare.

- evoluţie nefavorabilă – prognostic nefavorabil

Particularităţile cazului:

- Este vorba despre o TB respiratorie extrapulmonara, pleurezie bacilara cu intarziere diagnostica de 4

saptamani, din neglijenta pacientului, neconfirmata bacteriologic ce survine pe fondul unei
imunodepresii date de statutul economico-social precar aparuta la un pacient tanar, fara
comorbiditati cu contact bacilar in persoana unui fost coleg de munca