ASTM BRONSIC

Am examinat pacienta B.S. in varsta de 69 ani, din mediul urban (Craiova) care se prezinta in
policlinica pentru si febra, dispnee progresiva de efort, tuse cu expectoratie muco-purulenta,
wheezing expirator. Pacienta refuza internarea dar revine ulterior in aceeasi zi, in cursul serii, cu
simptomatologie agravata.

AHC : parinti cardiaci

APP: Astm bronsic -2018

HTA primara grad 3 -2007
Fibrilatie atriala -2007

CVM : actual pensionara, locuinta salubra, este fosta lucratoare in combinat chimic -25 ani,
nefumatoare, nu consuma alcool.

TRATAMENT IN AMBULATOR :
Nebilet 5 mg 1-0-1
Preducatal 35 mg 1-0-1
Atacand 16 mg 1-0-1 la nevoie
Sortis 10 mg 0-0-1
Eliquis 1-0-1
Clenil Jet 250 mg 2puff/dimineata

In ultimul an pacienta a prezentat o exacerbare a simptomatologiei respiratorii??

Am constatat la examenul obiectiv: pacienta cu

-stare geneala influentata,
-constienta
-obezitate grad 1
-tegumente si mucoase normal colorat.
-tesut conjunctiv-adipos bogat reprezentat
-la nivelul aparatului respirator CRS permeabile, PO si PS nedurerose, torace globulos, AMR si
VV diminuate bilateral, MV diminuat bilateral, raluri diseminate bilateral , SpO2=89%a.a
-cord aritmic, zgomote cardiace aritmice, neregulate, TA=200/110mmHg, AV=74bpm.
-abdomen destins de volum prin panicul adipos, nedureros spontan si la palpare,
-restul aparatelor si sistemelor fiind in limite normale.

Pe parcursul internării pacienta a fost afebrila,

- TA a variat între 120/70mmHg şi 183/122 mmHg.
- Alura ventriculara a variat intre 85 si 120 bpm
- Diureza a fost normală
-TI a fost prezent
- Curba ponderală nu a înregistrat modificări.

Investigatii paraclinice
Radiografie toracică:-efectuata in policlinica
-radiografie toracică de incidenţa PA,
-corect efectuată d.p.d.v. al regimului de raze folosit
-incorect efectuată d.p.d.v. al poziţionării pacientului- se observa o usoara asimetrie a
claviculelor,
-dpdv al continatorului (coaste, mediastin, diafragm)- se observa largirea spatilor intercostale,
tendinta de orizontalizare a coastelor si aplatizarea diafragmului drept (hiperinflatie pulmonara)
-dpdv al continutului: multiple opacitati reticulo-micro-nodulare, de intensitati diferite (sub si
mediastinale), localizate hilio-bazal bilateral si multiple opacitati reticulo-micro-nodulare, de
intensitate mediastinala, in ½ superioare bilateral, predominant dreapta si o opacitate omogena,
intensitate mediastinala, localizata apical dreapta.
Cord marit in dimensiune

Probe biologice:
- VSH:140mm
- ionograma cu valori in limite normale
- nr. leucocite in limite normale-4600/mm3
- nr eozinofile-in limite normale =0.3% (N=0-7%)
- Hb 12.2 g/dl; (12-18) -l.n.
- Hct 32.9%; (35-54) ↓
-D-dimer, GOT, GPT , uree, creatinina, in limite normale
-PCR-54.70 (0-10)
-glicemie- 132 mg/dl
-examen bacteriologic al sputei: cultura bacterii aerobe-streptococcus viridans ; Examen
microscopic frotiu gram: nr PMN 4-5/camp, nr epitelii 1-2/camp, coci Gram pozitiv in diplo si
lanturi scurte >10/camp.
- test RT-PCR pentru SARS-COV2 negativ, fara informatii privind vaccinarea pacientei.

Probe functionale ventilatorii (Spirometrie):-corect efectuata

Pre: PBD - 4 puffuri Salbutamol :
FCV=71% (2.55), FCV=73% (2.62),
FEV1=38% (1.05), FEV1=49% (1.25)
FEV1/FCV=41 FEV1/FCV=50

Disfunctie ventilatorie mixta severa cu predominata obstructiva, cu reducerea FVC cu 27%,

FEV1 cu 51% si IT cu 50% cu reversibilitate prezenta (200ml si 19%)

CT Torace : Parenchim pulmonar expansionat normal

Modificari fibro-emifizematoase apical dreapta
Benzi de fibroza inferior bilateral
Bronsiectazii bazal bilateral.
Fara sindrom de condensare pneumonica

Am mai solicitat dar nu s-au efectuat:

-examen citologic al sputei
- examen sputa pentru bK
- eozinofile din sputa
- exudat nazofaringian (pentru determinarea etiologiei infectioase sinusale cu ABG) si exudat
orofaringian pentru flora si fungi
- determinarea Ig E serice totale si specific
- gazometrie din sangele arterial cu determinarea SaO2, pH, presiunea partiala a gazelor,
bicarbonat (pentru determinarea tipului de IR si gradul de severitate al acesteia) si pentru
evaluarea gradului de severitate al exacerbarii
- NO - determinarea oxidului nitric in aer exhalat pentru determinarea gradului de inflamatie
-chestionarul ACT (Asthma Control Test)- a propriile simptome diurne si nocturne de astm, la
impactul acestora in viata de zi cu zi si la gradul de control al bolii., 5 intrebari
- hemocultura in puseu febril (recoltata inainte de instituirea antibioticoterapiei)
- serologie Chlamydia Pneumoniae, Mycoplasma Pneumoniae , Legionella, Haemophilus
Influenzae
- examen sumar de urina
- procalcitonina (bacteriană, fungică şi parazitară, sepsis), LDH (infarct miocardic/pulmonar),
fibrinogen
-D-dimeri
- pletismografie (VR, CPT-obiectivand sindromul de hiperinflatie pulmonara);
- difuziunea monoxidului de carbon (DLCO normal)
- constanta de transfer Kco
-teste cutanate la alergeni
-test Alex

Am solicitat si s-a efectuat

- examen ORL: dg- Rinofaringita cronica acutizata. Candidoza oro-faringiana. Rec:
Rinopanteina 2x2puff/zi in fiecare nara, 14 zile; Ialoclean orofaringian 3x2 puff/zi.

- consult cardiologic: dg- FiA, Regurcitare mitrala gr 1; Regurcitare tricuspidiana gr 2. Rec:

Diltiazem 60 mg 1cp/zi in fct de AV, Spironolactona 25 mg ½ cp/zi (D).

Diagnostic pozitiv
-coroborand datele anamnestice cu investigaţiile paraclinice , formulez următoarele diagnostice:

1.Astm bronsic non-eozinofilic persistent sever partial controlat/necontrolat in exacerbare

probabil infectioasa severa
2.Insuficienta respiratorie acuta remisa
3.Disfunctie ventilatorie mixta severa
4.Fibroza pulmonara difuza
5. Bronsiectazii bazal bilateral
6.Rinofaringita cronica acutizata.
7.Candidoza oro-faringiana
8.FIA
9.Regurcitare mitrala gr 1;
10.Regurcitare tricuspidiana gr 2.
11.Hipertensiune arterial grad III
12.Obezitate grad 1

1.Diagnosticul de Astm bronsic non-eozinofilic persistent sever partial controlat/necontrolat

terapeutic in exacerbare probabil infectioasa severa

a fost sugerat de
  anamneza : debutul simptomatologiei cu febra, dispnee progresiva de efort, tuse cu
expectoratie muco-purulenta, wheezing expirator.
 examenul obiectiv : torace globulos, AMR si VV diminuate bilateral, MV diminuat
bilateral, raluri bronsice diseminate

si sustinut de

 spirometrie : Disfunctie ventilatorie mixta severa, cu predominata obstructiva, cu

reducerea FVC cu 27%, FEV1 cu 51% si IT cu 50% cu valorile enumerate anterior si
cu reversibilitate prezenta (200ml si 19%)
 si de aspectul radiologic : hiperinflatie pulmonara difuza, cu largirea spatilor intercostale
si aplatizarea diafragmului

 Este Non-eozinofilic : eozinofile sunt 0.3%-Limite normale

 Este Persistent sever (treapta 4)- criterii : simptome continue, activitate fizica limitata,
exacerbari frecvente ; simptome nocturne frecvente ; VEMS sau PEF ≤60% din prezis,
variabilitate PEF >30% ; consum de B-agonist –de mai multe ori pe zi.

 Este partial/ controlat necontrolat terapeutic deoarece conform ghidului GINA are mai
mult de 3 dintre manifestarile de mai jos intr-o saptamana:
-Simptome diurne >2 ocazii/sapt
-Limitarea activitatilor
-Simptome nocturne
-Necesar medicatie de criza >2 ocazii/sapt
-PEF/VEMS <80% din valoarea prezisa sau personala cea mai buna
-Exacerbari ≥ 1/an

 Este in exacerbare probabil infectioasa, avand in vedere ca pacienta este diagnosticata la

consult ORL cu Rinofaringita cronica acutizata, un posibil factor de risc infectios de la
care a aparut simptomatologia actuala, ea avand probabil istoric de acutizari infectioase
tratate incorect in ambulatoriu la care actual se asociaza si febra, un VSH crescut, insa
fara leucocitoza.

2. Este Insuficienta respiratorie acuta remisa avand in vederea saturatia de 89% in a.a. a
pacientei la internare-dar neconfirmata prin gazometrie. Remisa→-externata cu SpO2=98%a.a

3.Este Disfunctie ventilatorie mixta severa cu predominata obstructiva si cu reversibilitate

prezenta (200ml si 19%)-sustinuta de valorile spirometrice.
Ar mai fi fost necesare efectuarea pletismografiei si a factorului de transfer (neafectata in astm,
dar fibroza da restrictiva)

4.Este Fibroza pulmonara difuza sustinuta de examenul CT torace care descrie leziuni fibroase
bilateral

5.Diagnosticul de Bronsiectazii bazale bilateral este de asemenea sustinut de descrierea CT

tomografica, fara evidentierea bronhoreei, desi pacienta prezinta tuse cu expectoratie muco-
purulenta, probabil in context infectios.
6,7. Diagnosticele de Rinofaringita cronica acutizata si Candidoza oro-faringiana sunt
sustinute de examenul ORL efectuat pe perioada internarii.

8.9.10. Diagnosticul de FIA, Regurcitare mitrala gr 1, Regurcitare tricuspidiana gr 2 sunt

sustinute de consultul cardiologic. Cel de Hipertensiune arterial grad III este sustinut si de
valorile tensionale mari ale pacientei pe perioada internarii dar si antecedentele personale
patologice ale acesteia, diagnosticata in urma cu cativa ani, pentru care urma tratament in
ambulatoriu.

12. Diagnosticul de Obezitate grad 1 este sustinut de calcularea IMC (30-34.9)

Diagnosticul diferential (cu alte boli care au ca principale manifestari tuse, dispnee si
constrictie toracica):

 BPOC- este principalul diagnostic diferential la adult. Varsta >50 ani, predomina tusea
cu expectoratie mucopurulenta, principalul agent etiologic este fumatul sau expunerea la
factori profesionali, istoric de bronsita cronica, ireversibilitatea obstructiei, iar in astm
dispnee si wheezind separate de perioade de acalmie.

In opinia mea, ne-am putea gandi la un sindrom Overlap avand in vedere ca pacienta
noastra a fost diagnosticata cu Astm in urma cu doar 5 ani, nu este intr-adevar fumatoare
actual (fara informatii privind fumatul in tinerete). In schimb a lucrat mai bine de 25 ani in
mediu toxic, cu iritanti respiratori- combinat chimic, are tuse muco-purulenta (ar putea fi
doar in context infectios, cu suprainfectarea bronsiectaziilor dar nu se poate exclude si o
componenta bronsitiaca) si modificari emfizematoase evidentiate pe CT apical dreapta.
Conform Ghidului Gina 2021, ar putea fi sau nu prezenta reversibilitatea.-ne-ar ajuta IgE

 Obstructie de CRS-dispnee inspiratorie, stridor, raguseala. In cazul nostrum dispneea

este expiratorie, iar la cosultul ORL nu s-a evidentiat nimic in plus si nici pe radiografie.

 Disfunctie coarda vocala- se confirma prin vizualizarea directa a corzilor vocale

 Insuficienta ventriculara stanga –este infirmt de consultul cardiologic si ecografia

cardiaca.

 Tromboembolism pulmonar (nu exista semne de tromboza venoasa in periferie, D-

dimeri in limite normale)

 Am putea sa mai luam in considerare diagnostic diferential si cu un Atac de panica dar

pacienta a fost diagnosticata anterior cu astm, iar simptomatologia cedeaza la medicatia
administrata

Tratament
Fiind vorba de o pacienta diagnosticata cu Astm bronsic non-eozinofilic persistent sever
partial controlat/necontrolat terapeutic in exacerbare probabil infectioasa (desi nu avem
leucocitoza, dar avem febrei, cu tuse muco-purulente, dispnee de efort persistente, cu VSH
accelerat) asociat cu modificarile radiologice descrise, am instituit urmatorul tratament :

-tratament antibiotic nespecific, avand in vedere ca este o persoana varstnica, ce traieste intr-o
locuinta salubra, cu diagnostice asociate ce pot intretine inflamatia si infectia la nivelul cailor
aeriene asa cum este rinofaringita cronica si chiar bronsictaziile, cu alterarea starii de generale si
necesar de oxigen la internare, am optat pentru Cefalosporine gen III -Cefort 1g/12h

-inainte de inceperea tratamentului antibiotic, s-a facut testarea prealabila a pacientului, în

vederea prevenirii reacţiilor alergice la antibioticul utilizat

-tratamentul central este tratamentul cortizonic inhalator la care se adauga bronhodilatator . Am

instituit tratament cortizonic cu Dexametazona 1f/zi, asociat cu nebulizare cu Cipla 0,5mg/2,5mg
1f x2/zi pentru 3 zile (Ipratropiu/Salbutamol) pentru a reduce bronhospasmul, , cu reevaluarea
ulterioara a necesitatii acestora si ajustarea dozelor

-Combinatie CSI si BADLA- Airflusal 50/250 ug 1 puffx2/zi- cu instruirea pacientei in utilizarea

corecta a dispozitivului. Dupa fiecare administrare trebuie sa isi clateasca cavitatea orofaringiana
cu apa pentru indepartarea substantelor care s-au depus si de asemenea o data la cateva zile
clatirea cu apa si bicarbonat pentru evitarea candidozei orofaringiene.

-pentru candidoza orofaringiana diag la consult ORL- batijonari glicerina borxata 2/zi, clatire cu
apa si bicarbonat

-SpO2=89%a.a =Oxigenoterapie cu un debit de 4l-5l O2/min > 16 h/zi si ajustare in functie de

corectie, in cazul de fata cu rezultat favorabil cu corectia la 98% a.a

-am asociat antitermice la nevoie (Paracetamol, Algocalmin la t > 38,5C)

-protectie gastrica Omez 20 mg 1cpx2/zi
-probiotic- Enterolactis 2cp/zi
-protectie hepatica: LIV 52 2cpx3/zi

-Tratament cardiologic propiu + cel recomandat de medicul cardiololog

-tratament recomandat de medical ORL ist

-Hidratare orală corespunzătoare

-S-a monitorizat pacientul si evolutia clinica (+stare generala, TA,AV, SaO2) si respectarea
indicatiilor medicului cardiolog.
-regim hipocaloric, desodat

Evolutia ar putea fi favorabila sub tratament antibiotic, simptomatic, antiinflamator,

bronhodilatator si O2 terapie corect administrate, cu diminuarea simptomatologiei, ameliorarea
sindromului inflamator si diminuarea exacerbarilor cu cresterea calitatii vietii.

-In conditiile nerespectarii tratamentului si persistentei expunerii la factori declansatori cu

persistenta acutizarilor infectioase este posibila si evolutia nefavorabila cu agravarea
simptomelor si crize frecvente de astm care va necesita reevaluarea terapeutica a pacientei si
includerea in treapta superioara –treapta 5
Complicatii . Astmul poate sa aiba totusi o evolutie imprevizibila:
- imediate (complicatii infectioase virale, bacteriene, fungice , cu aparitia unei pneumonii sau
agravarea insuficientei respiratorii)
- la distanta: insuficienta respiratorie cronica sau a complicatiilor datorate utilizarii
corticosteroizilor: raguseala, candidoza orala, tuse reflexa, scaderea densitatii osoase, tremor,
tahicardie, obezitate, osteoporoza, diabet steroid, corticodependenta
-starea de rau astmatic
-pneumotorax-dupa acces de tuse

Prognostic:
Prognosticul pe viitor este influentat de comorbiditatile asociate (obezitate, comorbiditatile
cardiovasculare) care pot contribui la agravarea simptomatologiei cu aparitia complicatiilor si la
scaderea calitatii vietii pacientului.

Criterii de externare:
Pacienta va fi externata dupa incheierea tratamentului si regresia importanta a simptomelor si
semnelor clinice, dar si normalizarea sindromului inflamator din punct de vedere biologic.

Conduita in ambulator:
-continua tratamentul inhalator cu Airflusal 50/250 1puffx2/zi
-Montelukast 10 mg 1cp/zi- previne degranularea mastocitara, faza tardiva prin inhibarea
mediatorilor acidului arahidonic
-Medrol cu doze individualizate, cu reducerea treptata pana la sistare
-Protectie gastrica Omez 20 mg 1cp/zi pe toata perioada administrarii CS
-dispensarizare medic de familie
-consult cardiologic periodic
-Consult pneumologic la 1 luna si la nevoie, ulterior, daca astmul devine controlat-la 3 luni
-Evitarea iritantiilor respiratori, frig si umezeala
-tratarea corecta a episoadelor infectioase respiratorii
-pacienta va fi invatata sa isi autoevalueze la domiciliu functia respiratorie cu dispozitivul PEAK
flometru (va masura PEF dimineata si seara inainte si dupa administrarea medicatiei) >20%
variabilitate circadiana→ astm necontrolat terapeutic.

Particularitatea cazului
-este vorba despre un caz de Astm bronsic non-eozinofilic persistent sever actual partial
controlat/necontrolat terapeutic in exacerbare probabil infectioasa severa, la o
pacienta in varsta de 69 ani, cu obezitate grad 1, care traieste intr-o locuinta salubra, ce a lucrat
in mediu toxic >25 ani, diagnosticata cu Astm in urma cu aprox 5 ani, cu tratatament incorect
administrat in ambulatoriu, cu multiple patologii asociate din sfera ORL si cardiologice si care
prezinta o exacerbare cu spitalizare in ultimul an, cu modificari radiologice de hiperinflatie si
fibroza pulmonara.