Boli pulmonare interstitiale (=pneumopatii fibrozante)

Terminologie si definitii

Interstitiul pulmonar = complex anatomic care include bronsiolele terminale cu vasele adiacente,
nervi solidarizate intr-un schelet de tesut conjunctiv, plus unitatile de schimb gazos (acini, structuri
alveole-capilare).

*Structura arborelui bronsic :

-Trahee si bronhii mari :schelet catilaginos, putini muschi, glande bronsice, epiteliu bronsic ciliat cu
mucus cu rol in epurare

-Bronsii mici : fara schelet cartilaginos, musculatura bine reprezentata(asigura echilibrul

bronhoconstrictie-bronhodilatatie)- fiziologic are rol in limitarea afluxului de aer rece spre suprafata
de schimb pt a evita vasoconstrictia care predispune la scaderea schimburilor gazoase si infectii. ;
epiteliu bronsic, glande bronsice si mucus.

-Alveole : pneumocite tip 1(alcatuiesc epiteliul alveolar) si tip 2(se transforma in tip 1)

Membrana bazala se afla in contact intim cu capilarul, grosimea mb alveolo-cailare= 1-1.5 microni.
Fibroza interstitiala duce la ingrosarea acestei suprafete de schimb si aparitia in timp a insuficientei
respiratorii.

Gazele difuzeaza in capilar si se dizolva- PaO2 in sangele arterial >75 mm Hg; intra in hematite unde
O2 este fixat de Hb determinare procentuala a saturatiei in O2 a sangelui arterial. N: >95%.

Orice conditie ce scade PaO2 duce la Ire; conf OMS: IRe=scaderea PaO2 <75 mmHg ; prezenta
hipoxemie si hipo/normo/hipercapnie.

IRe tip 1 : hipoxemie si normo sau hipocapnie

IRe tip 2 : hipoxemie si hipercapnie (BPOC tip bronsitic duce la retentie de CO2)

• Boli pulmonare interstitiale = grup heterogen de afectiuni inflamatorii, proliferative si

fibrozante de etiologie variata sau necunoscuta, localizate predominant la nivelul
interstitiului pulmonar.

• Induc dispnee progresiva, disfunctie ventilatorie dominant restrictiva si conduc progresiv la

insuficienta respiratorie cronica prin tulburare de difuziune.

**(In BPOC principalul mec de aparitie IRe este alterarea V/Q si distrug S de schimb)

Epidemiologie

• Boala este neuniform distribuita la nivel mondial. Exista o dominanta la barbati.

• In SUA incidenta anuala medie este de 80%000 (barbati) si 67%000 (femei).

• Cea mai frecventa FID este fibroza pulmonara idiopatica (30% din toate FID).
Clasificarea bolilor pulmonare interstitiale

• Pneumopatiile interstitiale idiopatice

• Fibroza pulmonara idiopatica

• Pneumonia interstitiala nespecifica

• Pneumonia condensanta idiopatica

• Pneumonita interstitiala descuamativa

• Bronsiolita asociata bolii pulmonare intersitiale

• Pneumonia interstitiala acuta

• Pneumonia cu limfocite

• Pneumoniile de hipersensibilizare

• Mediu/droguri (antibiotice, AINS, metotrexat, antiaritmice, vasodilatatoare,

antineoplazice, antidepresive, tolbutamida, clorpropamid, cocaina, heroina,
metadona, interferon alfa, iradiere, concentratii crescute de oxigen, etc).

• FID asociate colagenozelor

• Sclerodermia

• LED

• Artrita reumatoida

• Dermatomiozita

• Sd. Sjogren

• Sd. Sharp

• Spondilita anchilozanta

• Bolile intersitiale pulmonare cu depuneri alveolare

• Sd. Goodpasture

• Proteinoza alveolara

• Hemosideroza pulmonara

• Hemoragia alveolara

• Pneumonia cronica cu eozinofile

 • Vasculitele pulmonare

• Granulomatoza Wegener

• Sd. Churg-Strauss

• Neclasificate

• Sarcoidoza

• Histiocitoza X

• Limfangioleiomiomatoza

• Boli genetice

**Mecanisme de producere

Antigenul injuros actioneaza asupra endoteliuluiproces inflamator si necroza, proliferarefibroza

cu ingrosare a suprafetei de schimbIre. Plamanul normal contine f. putin collagen. Predomina
elastina si reticulina pt complianta.

Ire=hipoxemie pt ca genereaza vasoconstrictie pulmonarahttp arteriala se opune ejectiei

VD HVD si dilatatiecpc.

Cpc(cord pulmonar cronic) diferit de IVd !!! Incpc sg semn este semnul lui Harzer: nu jugulare
turgescente, sepatosplenomegalie dureroasa etc Functia VD poate fi buna, in evolutie se
decompenseaza si va aparea si IVd.

Manifestari clinice generale

• Dispnee progresiva

** propotional cu progresia leziunii morfologice de fibroza.

**de efort

**progresie subtila : pacientul ajunge la dr in stadiu f avansat si netratabil

**fibroza duce la iritarea unor receptori loali ce genereaza dispnee.

• Fatigabilitate

** scade PaO2 in sange, nu exista suficient O2 in SNC, muschi respiratori.

• Tuse seaca ; daca e productive se investigheaza pt BPOC.

• Dureri pleurale (leiomiomatoza, histiocitoza)

• Hemoptizia (LED, hemoragia alveolara, granulomatoza Wegener, Sd. Goodpasture).

• Clinic – examenul poate fi paucisimptomatic. Depinde de stadiul in care e surprins pacientul.

Pot exista (de regula in stadii avansate):

• Auscultatie negativa sau

• Raluri subcrepitante/cracmente fine in focare, diseminate in ambele campuri pulomonare

(“velcro rales”). Sunt generate de distensia parenchimului pulm.

• Wheezing – rar in FID, daca este prezent sugereaza o entitate alergica (pneumonie cu
eozinofile, infectie fungica/parazitara, sd. Churg-Strauss). De obiei e prezent in obstructie!!!

• In functie de momentul examinarii, pacientii prezinta semne variabile de insuficienta

respiratorie cronica, cu/fara existenta semnelor de cord pulmonar cronic.

!!!semn sigur IRe= cianoza+/- flapping tremor.

Diagnosticul FID

• Anamneza/examen clinic

• Probe biologice – investigatii uzuale( hemoleucograma, VSH, fibrinogen, PCR, glicemie,

functie renala, citoliza hepatica), imunologie virala- Vhs, anti VHC( exista vasculite cu
localizare pulomonara determinate de prezenta virusurilor hepatice), calcemie

• Investigati specifice (LED, AR, polimiozita, granulom Wegener, etc.)

• ECG

• Gaze sanguine, EAB – hipoxemie, CO2=/^,DLCO

• Examenul radiologic este nespecific in FID, dar intotdeauna anormal- este cardinal!!!

Examenul radiologic

• Este importanta dinamica temporala si localizarea predominanta a modificarilor

radiologice.

• Aspectul de sticla mata este precoce in evolutia FID

**niciodata in FPI.

• Ulterior aspectul devine reticular sau reticulo-nodular, cu distributie relativ specifica pentru
diverse categorii de FID:

• Lobi superiori – sarcoidoza, histiocitoza, silicoza, pneumonia de hipersensibilizare

• Lobii mediu/inferiori – fibroza idiopatica, carcinomatoza, pulmonul reumatoid si din

sclerodermie.
 • Imagini nodulare – sarcoidoza, AR, pneumonie cu eozinofile.

• Adenopatii

• In stadiile avansate de evolutie, aspectul Rx este de “pulmon in fagure”.

CT de inalta rezolutie

• Permite diferentierea leziunilor active, reversibile, de fibroza ireversibila.

• Cu toate ca nu descopera FID incipiente, permite diagnosticul precoce.

• Faciliteaza diagnosticul diferential si indica zonele pentru biopsie si lavaj bronho-alveolar.

• Este o investigatie esentiala in FID, cu valoare semnificativa in diagnosticul FID idiopatice.

• Aspectul CT in FID este dominat de aspectele fibrozei:

• In FID idiopatica predomina fibroza extensiva subpleurala trabeculara, care conduce la

aspectul de “fagure”.

• In pneumonia interstitiala descuamativa si pneumonia interstitiala cu limfocite, fibroza ia

aspectul de “sticla mata”.

Testele functionale pulmonare

• Spirometria – arata tipul si gradul de severitate al anomaliilor ventilatorii mecanice (restrictia

si nivelul disfunctiei obstructive).

**nu se recomanda in : boala pulmonara acuta, criza de AB.

**obligatoriu de efectuat aici, sdr restrictiv pur. Uneori in forme avansate de fibroza se
intalneste varianta de plaman rigid: VEMS e normal sau progresiv crescut:plamanul f fibrotic
tinde sa revina la volumul initial, deci VEMS tinde sa egalizeze FVC.

• Scaderea Dlco, ca masura al gradului de bloc alveolo-capilar este corelata cu supravietuirea

pacientilor cu FID.

• Orienteaza diagnosticul in situatiile de FID cu sindrom bronhospastic asociat (Sd. Churg-

Strauss) si cuantifica gradul afectarii restrictive suplimentare la pacientii cu boli non-
pulmonare asociate (miozite, sclerodermie).

Capacitatea de efort

• Magnitudinea cresterii raportului PAO2 – PaO2 se coreleaza cu severitatea si nivelul de

fibroza la pacientii cu FID idiopatica.

• Este utila in evaluarea nivelului de efort tolerat.

**e nevoie de limitarea efortului pt ca hipercapnia duce la tahicardie.

Investigatii invazive

• Biopsia trans-toracica ghidata CT

• Bronhoscopia si lavajul bronho-alveolar

• Identificarea etiologica

• Identificarea tipului de inflamatie (cu neutrofile, limfocite, eozinofile)

** cea mai grava forma este cea cu neutrofile pt ca sunt celule cu f multe enzime
hidrolitice si proteolitice si duc la un nivel f mare de fibroza.

**orice bolnav cu suspiiune de fibroza interstitiala necesita bronhoscopie cu lavaj.

• Acces la biopsie

• Diagnostic diferential

• Laparotomia exploratorie pentru situatiile neclare.

Principii generale de tratament in FID

• Tratamentul bolii/conditiei inductoare, acolo unde aceasta este identificata

**Les, scoatere din mediu cu expunere profesionala.

• Tratamentul cortizonic – are eficacitate in pneumoniile cu eozinofile, cu limfocite, in

pneumoniile de hipersensibilizare, pneumonia post-iradiere, leziunile induse de
medicamente, vasculitele din cadrul colagenozelor.

• Citotoxice

• FID terminale, cu fibroza extensiva si hipertensiune pulmonara severa, la pacienti fara alta
patologie de fond pot beneficia de transplantul de piesa cardio-pulmonara.

• Tratamentul afectiunilor intercurente si terapia insuficientei respiratorii cronice si a cordului

pulmonar cronic.

Fibroza interstitiala idiopatica

• Generalitati

• Reprezinta 50-60% din totalul fibrozelor interstitiale idiopatice.

• Apare la adulti in decada VI-a de viata, dominanta la barbati (2:1).

 • Incidenta: 10.7%000 la barbati; 7.4%000 la femei

• Prevalenta: 20,0%000 la barbati; 13.2%000 la femei

• Se manifesta prin dispnee progresiva cu scaderea consecutiva a capacitatii de efort, sindrom

restrictiv, iar radiologic prin fibroza bilaterala, predominant subpleural, in lobii
mediu/inferiori.

Criterii de diagnostic in fibroza pulmonara idiopatica

• Majore

• Excluderea oricarei cauze cunoscute de fibroza interstitiala (medicamente, factori de

mediu, colagenoze).

• Alterarea functiei pulmonare (restrictie si tulburare a difuziunii alveolo-capilare)

• Aspect HRCT de fibroza reticulo-trabeculara medio-bazala bilaterala fara aspect de

“sticla mata”, cu aspect de “fagure”.

• Biopsie: lavaj – neutrofile.

• Minore
• Varsta > 50 ani
• Dispnee progresiva de efort, neexplicata
• Durata acuze > 3 luni
Focare de raluri-cracmente, bazal bilateral

Pt diagnostic pozitiv este nevoie de 1 criteriu major si 2 minore.

• Tratament

• Niciun regim terapeutic nu a fost demonstrat a creste supravietuirea pacientilor cu FID

idiopatica.

• Tratamntul farmacologic:

• Prednison 0.5 mg/kg, atac, o luna, apoi 0.1 – 0.2 mg/kg, sau aproximativ 10 mg/zi 3 –
4 luni, plus

• Azathioprina 2 mg/kg/zi (100 – 150 mg/zi), plus

• N-acetil-cisteina 600 mg x 3/zi.

**ele au dar rol in ameliorarea calitatii vietii nu cresterea supravietuirii la 5 ani.

• Studii in derulare:

• Interferon gama-1B*

• Etanercept (inhibitor TNF)*

 • Bosentan (antagonist de receptori de endotelina)*

• N-acetil cisteina (anti-oxidant, anti-inflamator?)*

• Terapia imuno-supresiva/antifibrozanta nu este utila si nu este recomandata.

• Nintedanib

• Pirfenidona

**cele doua sunt utilizate in combinatii, cresc semnificativ supravietuirea.

**Nintedanib= inhibitor de tirozin kinaza, utilizat inital in terapia cancerelor hematologice.

Are efect antiproliferativ. Administrat singur creste supravietuirea.

**Pirfenidona=antifibrotic, studiile lui initiale au fost centrate pe ciroza hepatica. In

combinatie cu Nintedanib reste supravietuirea.

**costurile lor sunt uriase.

**efecte adverse: deprimare imunologica ce necesita profilaxia infectiilor si a episoadelor

emboligene.

Poliglobulia in mediu hipoxic hematie rigidace se sparge la trecerea prin capilare mici
hemolizaeliberare factori tromboplastiniciconditie trombogena. Se face sangerare!!!

• Profilaxia infectiilor
** vaccinari obligatorii anuale ANTIGRIPAL si ANTIPNEUMOCOCIC anual ( la BPOC anual
antigripal, antipneumococic la 5 ani)
• Prevenirea si tratamentul conditiilor emboligene.
** predispozitie la tromboze localeprogresie rapida a HTP

 Evaluare oportunitatii transplantului cardio-pulmonar

Prognostic
• Supravietuirea medie a pacientilor cu FID idiopatica este de 3 – 5 ani, indiferent de
tratament.
• Pacientii cu supravietuire mai lunga sunt cei cu fibroza mai redusa la HRCT, cu functie
pulmonara mai putin alterata, cu hipoxemie moderata si cu alterare usoara-medie a
capacitatii de efort.

Pneumonia interstitiala cronica nespecifica (PIN)

• Este o entitate descrisa asociat bolilor de colagen cu determinare vasculara si

pneumonitelor de hipersensibilizare, dar poate apare si ca entitate separata.
• Are doua forme
• PIN celulara
• PIN fibrotica (asemanatoare FID idiopatice)-mai grava
• Deduteaza mai frecvent in decada 4-a de viata== bolnavi mai tineri!!!
 • Forma fibrotica este considerata FID idiopatica incipienta.

Diagnostic
• Criterii clinice si biologice comune FID
• Histologic: infiltrat inflamator limfo-plasmocitar interstitial.
(inflamatie maii bland afata de FID idiopat)
• Radiologic: infiltrate parcelare in lobii inferiori, cu aspecte de sticla mata si arii de
condensare.
• Dg.dif.: (necesita investigatii histopatologice) PIN celulara cu pneumonia acuta de
hipersensibilizare.
• PIN fibrotica cu FID idiopatica sau cu leziuni de pneumonie interstitiala banala.
Tratament
• Boala raspunde la tratament cortizonic :prognostic mult mai bun sub corticoter decat FID
idiopat.
**toata doza se da dimineata!!!
**riscul cel mai mare este de infectii.
• Forma cu predominanta celulara raspunde mai bine la cortizoni (prednison, similar FID
idiopatica)
• Forma fibrozanta are evolutie mai severa; tratamentul cu corticoizi este mai putin eficace
Prognosticul vital este mai bun decat in FID idiopatica

Pneumonia cu limfocite

Diagnostic si tratament
• Pneumonia interstitiala cu limfocite este asociata cu boli autoimune (sindrom Sjogren),
limfoame.
• Clinic, are simptome nespecifice (tuse, dispnee). Apare mai frecvent la femei.
• Rx. Imagini reticulo-nodulare in ariile pulmonare inferioare, asociat cu aspect de sticla
mata. Poate asocia kiste si infiltrate reticulare.
• Lavaj: limfocite.
**limfocitele se asociaza adesea cu entitati infectioaseDDX cu TBC! Se afce PCR si
cromografia sputei
**tratament ineficient= fibroza ireversibila.
• Tratament: raspuns echivoc/variabil la cortizoni. Prognostic: 30% - evolutie nefavorabila.

Pneumoniile de hipersensibilizare

• Sinonim: alveolita alergica extrinseca

• Sunt determinate de reactia la inhalarea unui antigen specific (plamanul fermierului, al
crescatorului de porumbei, al padurarului, etc.)
• La contactul cu antigenul se produce o infiltratie inflamatorie difuza nespecifica
peribronhiolo-alveolara. In formele cronice se formeaza granuloame cu celule epiteliode
dispersate in interstitiile parenchimului.
Clinic
• Simptomele depind de frecventa si nivelul expunerii, factori genetici
 • Febra si frisoane (apar in mediul cu Ag)
• Tuse, sd. pseudogripal.
• In formele cronice, debutul este insidios, paucisimptomatic, cu aparitia progresiva a
dispneei si reducerea tolerantei la efort.

Diagnostic
• Rx. Opacitati focale, sugerand condensare, pe fondul pierderii discrete, difuze a
transparentei, sau
• Aspect nespecific, reticulo-micronodular difuz, sau
• Aspect de pulmon “in fagure” mai rar.
• Absenta modificarilor RX. nu exclude afectiunea.
• HRCT:rol important : aspect de sticla mata cu noduli centrilobulari si micro-zone
hiperaerate secundar air-trapping prin procesele de bronsiolita asociata.
**in frma de bronsiolita inflamatorie : obstructie.
• In formele avansate, procesele de fibroza extensiva nu mai sunt diferentiabile de aspectele
din FID idiopatica sau ale boli fibrozante terminale.
• Lavaj: limfocite, plasmocite
• Histologia:
• a. celulara;
• b.bronhiolita inflamatorie;
• c. granuloame

Tratament
• Identificarea si suprimarea expunerii la factorul cauzal.
• Corticosteroizi 10 – 20 mg/zi 4 – 6 luni.
• Formele cu fibroza avansata nu raspund la tratament.

Boala pulmonara interstitiala prin expunerea la droguri

• Sunt cunoscute numeroase clase de medicamente inductoare de fibroza pulmonara acuta

sau cronica, de severitate variabila.
• Fibroza pulmonara cronica la nitrofurantoina are evolutie severa, letala in 10% din cazuri.
**bacteriostatic utilizat pt aparatul urinar
• Metotrexatul conduce la boala pulmonara granulomatoasa in ~ 5% dintre tratati.
**utilizat in onologie, AB sever.
• Bleomicina poate induce fibroze post-inflamatorii acute, dar si afectare fibroasa interstitio-
alveolara cronica cu evolutie severa.
• Amiodarona, dependent de dozaj, poate determina fibroza interstitiala difuza severa,
ireversibila.
**efecte adverse: distiroidie, retinita pigmentara, hiperpigmentare in special la
obezi,fibroza pulmonara galopanta cu exitus.
**se recomada doze sub 200 mg /zi sau chiar la 2 zile, pt ca nu se descarca din plasma. La
22 g se considera plasma incarcata.
 Pneumonia cronica cu eozinofile

**DDX se face cu TBC.

• Afecteaza predominant femei tinere.

• Tabloul clinic variaza de la paucisimptomatic pana la insuficienta respiratorie.
• Clinic: febra, tuse, dispnee, scadere ponderala, transpiratii, scaderea tolerantei la efort.
• Asociaza eozinofilie sanguina in 60% din cazuri.
• Rx. Opacitati condensante periferice, multiple, in campurile pulmonare superioare si
mijlocii, fugace.
• Lavaj: eozinofile > 40%
• Tratament: corticosteroizi, cu rata mare de remisiune. Tendinta la recaderi necesita
tratament de durata nedeterminata.

Granulomatoza Wegener

**G.W si sdr. C-Strauss au incidente de 1: 1 milion.

• Este o vasculita sistemica granulomatoasa necrozanta, cu determinare pulmonara

frecventa.
• Inflamatia granulomatoasa si vasculita capilara determina
• Rino-sinuzita
**’’nas in sa’’
• Ulceratii oro-faringiene
• Hiperplazie gingivala, fisuri
• Distructie de cartilaj nasal
• Otita
• Leziuni ulcerative ale cailor aeriene mari
• Granuloame cavitare in parenchimul pulmonar
• Hemoragii alveolare prin capilarita inflamatorie
• Determinare renala (GN necrozanta focala)
• Dg. se face pe criterii clinice si evidentierea Ac anti-citoplasma a neutrofilelor
(ANCA)
• Tratament
• Ciclofosfamida 2 mg/kg/zi, maxim 150 mg
**este agent alchilant
• Prednison 10 – 40 mg
• Remisia se obtine in majoritatea cazurilor, dar unii pacienti necesita ani de
tratament.
• Rata recaderilor: ~ 30%.
 Angeita alergica – Churg Strauss- Poliarterita nodoasa- pliangeta granulomatoasa
eozinofilica

• Reprezinta o forma localizata a panarteritei nodoase, cu caractere de vasculita

necrotizanta.
• Se manifesta prin crize severe de bronhospasm si manifestari alergice variabile.
**se aseamana cu AB !!
**asociaza mono/polineuropatii semnificative
• Asociaza eozinofilie importanta (>20%), periferica si in lichidul de lavaj. ANCA pozitivi.
• Rx. Infiltrate difuze nodulare sau reticulo-nodulare.
• Histologic: vasculita granulomatoasa
• Tratament: cortizoni