Bolile pulmonare interstitiale

Terminologie si definitii
• Interstitiul pulmonar = complex anatomic care include bronsiolele terminale cu vasele adiacente,
nervi solidarizate intr-un schelet de tesut conjunctiv, plus unitatile de schimb gazos (acini, structuri
alveole-capilare).
• Boli pulmonare interstitiale = grup heterogen de afectiuni inflamatorii, de etiologie variata,
localizate predominant la nivelul interstitiului pulmonar.
• Induc dispnee progresiva, disfunctie ventilatorie dominant restrictiva si conduc progresiv la
insuficienta respiratorie cronica prin tulburare de difuziune.

Epidemiologie
• Boala este neuniform distribuita la nivel mondial. Exista o dominanta la barbati.
• In SUA incidenta anuala medie este de 80%000 (barbati) si 67%000 (femei).
• Cea mai frecventa FID este fibroza pulmonara idiopatica (30% din toate FID).

Clasificarea bolilor pulmonare interstitiale

• Pneumopatiile interstitiale idiopatice
– Fibroza pulmonara idiopatica
– Pneumonia interstitiala nespecifica
– Pneumonita interstitiala descuamativa
– Pneumonia interstitiala acuta
– Pneumonia cu limfocite
• Pneumoniile de hipersensibilizare
– Mediu/droguri (antibiotice, AINS, metotrexat, antiaritmice, vasodilatatoare, antineoplazice,
antidepresive, tolbutamida, clorpropamid, cocaina, heroina, metadona, interferon alfa,
iradiere, concentratii crescute de oxigen, etc).
• FID asociate colagenozelor
– Sclerodermia
– LED
– Artrita reumatoida
– Dermatomiozita
– Sd. Sjogren
– Sd. Sharp
– Spondilita anchilozanta
• Bolile intersitiale pulmonare cu depuneri alveolare
– Sd. Goodpasture
– Proteinoza alveolara
– Hemosideroza pulmonara
– Hemoragia alveolara
– Pneumonia cronica cu eozinofile

1
 • Vasculitele pulmonare
– Granulomatoza Wegener
– Sd. Churg-Strauss
– Neclasificate
– Sarcoidoza
– Histiocitoza X
– Limfangioleiomiomatoza
Boli genetice

Patogenie

Agent etiologic
Neutrofile
Celule inflamatorii activate Limfocite
Eozinofile
Mediatori inflamatori/factori de crestere
Interstitii bronhiolo-vasculare
Inflamatie/necroze
Unitatile de schimb

Fibroza colagenica extensiva

Restrictie/alterare V/Q/tulburare de difuziune

INSUFICIENTA RESPIRATORIE

Cord pulmonar cronic

Manifestari clinice generale

• Dispnee progresiva
• Fatigabilitate
• Tuse seaca
• Dureri pleurale (leiomiomatoza, histiocitoza)
• Hemoptizia (LED, hemoragia alveolara, granulomatoza Wegener, Sd. Goodpasture).
Clinic – examenul poate fi paucisimptomatic:
• Auscultatie negativa sau
• Raluri subcrepitante/cracmente fine in focare.
• Wheezing – rar in FID, daca este prezent sugereaza o entitate alergica (pneumonie cu eozinofile,
infectie fungica/parazitara, sd. Churg-Strauss).
• In functie de momentul examinarii, pacientii prezinta semne variabile de insuficienta respiratorie
cronica, cu/fara existenta semnelor de cord pulmonar cronic.

2
Diagnosticul FID
• Anamneza/examen clinic
• Probe biologice – investigatii uzuale, calcemie
– Investigati specifice (LED, AR, polimiozita, granulom Wegener, etc.)
• ECG
• Gaze sanguine, EAB – hipoxemie, CO2=/^
• Examenul radiologic este nespecific in FID, dar intotdeauna anormal.

Examenul radiologic
• Este importanta dinamica temporala si localizarea predominanta a modificarilor radiologice.
• Aspectul de sticla mata este precoce in evolutia FID
• Ulterior aspectul devine reticular sau reticulo-nodular, cu distributie relativ specifica pentru diverse
categorii de FID:
– Lobi superiori – sarcoidoza, histiocitoza, silicoza, pneumonia de hipersensibilizare
– Lobii mediu/inferiori – fibroza idiopatica, carcinomatoza, pulmonul reumatoid si din
sclerodermie.
– Imagini nodulare – sarcoidoza, AR, pneumonie cu eozinofile.
– Adenopatii
• In stadiile avansate de evolutie, aspectul Rx este de “pulmon in fagure”.

CT de inalta rezolutie
• Permite diferentierea leziunilor active, reversibile, de fibroza ireversibila.
• Cu toate ca nu descopera FID incipiente, permite diagnosticul precoce.
• Faciliteaza diagnosticul diferential si indica zonele pentru biopsie si lavaj bronho-alveolar.
• Este o investigatie esentiala in FID, cu valoare semnificativa in diagnosticul FID idiopatice.
• Aspectul CT in FID este dominat de aspectele fibrozei:
• In FID idiopatica predomina fibroza extensiva subpleurala trabeculara, care conduce la aspectul de
“fagure”.
• In pneumonia interstitiala descuamativa si pneumonia interstitiala cu limfocite, fibroza ia aspectul
de “sticla mata”.

Testele functionale pulmonare

• Spirometria – arata tipul si gradul de severitate al anomaliilor ventilatorii mecanice (restrictia si
nivelul disfunctiei obstructive).
• Scaderea Dlco, ca masura al gradului de bloc alveolo-capilar este corelata cu supravietuirea
pacientilor cu FID.
• Orienteaza diagnosticul in situatiile de FID cu sindrom bronhospastic asociat (Sd. Churg-Strauss) si
cuantifica gradul afectarii restrictive suplimentare la pacientii cu boli non-pulmonare asociate
(miozite, sclerodermie).

Capacitatea de efort
• Magnitudinea cresterii raportului PAO2 – PaO2 se coreleaza cu severitatea si nivelul de fibroza la
pacientii cu FID idiopatica.
• Este utila in evaluarea nivelului de efort tolerat.

3
Investigatii invazive
• Biopsia trans-toracica ghidata CT
• Bronhoscopia si lavajul bronho-alveolar
– Identificarea etiologica
– Identificarea tipului de inflamatie
– Acces la biopsie
– Diagnostic diferential
• Laparotomia exploratorie pentru situatiile neclare.

Principii generale de tratament in FID

• Tratamentul bolii/conditiei inductoare, acolo unde aceasta este identificata
• Tratamentul cortizonic – are eficacitate in pneumoniile cu eozinofile, cu limfocite, in pneumoniile
de hipersensibilizare, pneumonia post-iradiere, leziunile induse de medicamente, vasculitele din
cadrul colagenozelor.
• Citotoxice
• FID terminale, cu fibroza extensiva si hipertensiune pulmonara severa, la pacienti fara alta patologie
de fond pot beneficia de transplantul de piesa cardio-pulmonara.
• Tratamentul afectiunilor intercurente si terapia insuficientei respiratorii cronice si a cordului
pulmonar cronic.

Pneumoniile interstitiale idiopatice

Fibroza interstitiala difuza idiopatica

Generalitati
• Reprezinta 50-60% din totalul fibrozelor interstitiale idiopatice.
• Apare la adulti in decada V-a de viata, echilibrata pe sexe.
• Se manifesta prin dispnee progresiva cu scaderea consecutiva a capacitatii de efort, sindrom
restrictiv, iar radiologic prin fibroza bilaterala, predominant subpleural, in lobii mediu/inferiori.

Criterii de diagnostic in fibroza pulmonara idiopatica

• Majore
– Excluderea oricarei cauze cunoscute de fibroza interstitiala (medicamente, factori de mediu,
colagenoze).
– Alterarea functiei pulmonare (restrictie si tulburare a difuziunii alveolo-capilare)
– Aspect HRCT de fibroza reticulo-trabeculara medio-bazala bilaterala fara aspect de “sticla
mata”, cu aspect de “fagure”.
– Biopsie: lavaj – neutrofile.
• Minore
– Varsta > 50 ani
– Dispnee progresiva de efort, neexplicata
– Durata acuze > 3 luni
– Focare de raluri-cracmente, bazal bilateral
Fishman

4
Tratament
• Niciun regim terapeutic nu a fost demonstrat a creste supravietuirea pacientilor cu FID idiopatica.
• Tratamntul farmacologic:
– Prednison 0.5 mg/kg, atac, o luna, apoi 0.1 – 0.2 mg/kg, sau aproximativ 10 mg/zi 3 – 4 luni,
plus
– Azathioprina 2 mg/kg/zi (100 – 150 mg/zi), plus
– N-acetil-cisteina 600 mg x 3/zi.
• Studii in derulare:
– Interferon gama-1B
– Etanercept (inhibitor TNF)
– Bosentan (antagonist de receptori de endotelina)
– N-acetil cisteina (anti-oxidant, anti-inflamator?)
• Terapia imuno-supresiva/antifibrozanta nu este utila si nu este recomandata.

• Profilaxia infectiilor
• Prevenirea si tratamentul conditiilor emboligene.
• Evaluare oportunitatii transplantului cardio-pulmonar.

Prognostic
• Supravietuirea medie a pacientilor cu FID idiopatica este de 3 – 5 ani, indiferent de tratament.
• Pacientii cu supravietuire mai lunga sunt cei cu fibroza mai redusa la HRCT, cu functie pulmonara
mai putin alterata, cu hipoxemie moderata si cu alterare usoara-medie a capacitatii de efort.

Pneumonia interstitiala cronica nespecifica

Pneumonia interstitiala nespecifica(PIN)
• Este o entitate recent descrisa asociat bolilor de colagen cu determinare vasculara si
pneumonitelor de hipersensibilizare, dar poate apare si ca entitate separata.
• Are doua forme
– PIN celulara
– PIN fibrotica (asemanatoare FID idiopatice)
• Deduteaza mai frecvent in decada 4-a de viata.
• Forma fibrotica este considerata FID idiopatica incipienta.

Diagnostic
• Criterii clinice si biologice comune FID
• Histologic: infiltrat inflamator limfo-plasmocitar interstitial.
• Radiologic: infiltrate parcelare in lobii inferiori, cu aspecte de sticla mata si arii de condensare.
• Dg.dif.: (necesita investigatii histopatologice) PIN celulara cu pneumonia acuta de
hipersensibilizare.
• PIN fibrotica cu FID idiopatica sau cu leziuni de pneumonie interstitiala banala.

5
Tratament
• Boala este responsiva la tratament cortizonic.
• Forma cu predominanta celulara raspunde mai bine la cortizoni (prednison, similar FID idiopatica)
• Forma fibrozanta are evolutie mai severa si raspunde echivoc la tratamentul cu corticoizi.
• Prognosticul vital este mai bun decat in FID idiopatica

Fibroza interstitiala bronhiolitica

Diagnostic
• Asociata fumatului
• Frecventa in decada 4 – 5 de viata, posibil si la tineri fumatori.
• Asociaza disfunctie ventilatorie externa obstructiva si scadere a Dlco, fara modificari semnificative
ale volumelor pulmonare totale.
• Rx: desen peribronsic ingrosat plus zone cu aspect de sticla mata, dominant catre lobii superiori.
Histologic:
• Infiltrat cu macrofage alveolare, dominant peribronsiolar
• Fibroza peribronsica/interstitiala
• Neutrofile (reduse numeric)
• Zone de emfizem

Tratament
• Oprirea fumatului
• Administrarea de prednison 20 mg/zi, 3-4 luni
• Prognosticul este bun, cu obtinerea remisiunii.

Pneumonia idiopatica condensanta

Diagnostic
• Boala fara etiologie, manifestata prin debut acut pseudo-infectios, urmat de reducerea tolerantei la
efort.
• Rx. Opacitati alveolare confluate, uni sau bilaterale, in lobii inferiori, cu aspect de consolidare.
• Spirometrie: restrictie
• Lavaj: nespecific
• Histopatologic: tesut de granulatie la nivelul cailor mici si infiltrat inflamator cronic perialveolar.

Tratament
• Boala se vindeca complet in 5-6 luni sub tratament cortizonic.
• Are tendinta la recaderi la oprirea tratamentului.
– Necesita cortizoni pe durata nedeterminata sau asocierea cu tratament imunosupresor.
• Un procent mic de pacienti evolueaza nefavorabil.

6
Pneumonia cu limfocite

Diagnostic si tratament
• Pneumonia interstitiala cu limfocite este asociata cu boli autoimune (sindrom Sjogren).
• Clinic, are simptome nespecifice (tuse, dispnee). Apare mai frecvent la femei.
• Rx. Imagini reticulo-nodulare in ariile pulmonare inferioare, asociat cu aspect de sticla mata. Poate
asocia kiste si infiltrate reticulare.
• Lavaj: limfocite.
• Tratament: raspuns echivoc/variabil la cortizoni. Prognostic: 30% - evolutie nefavorabila.

Pneumoniile de hipersensibilizare
• Sinonim: alveolita alergica extrinseca
• Sunt determinate de reactia la inhalarea unui antigen specific (plamanul fermierului, al
crescatorului de porumbei, al padurarului, etc.)
• La contactul cu antigenul se produce o infiltratie inflamatorie difuza nespecifica peribronhiolo-
alveolara. In formele cronice se formeaza granuloame cu celule epiteliode dispersate in interstitiile
parenchimului.

Clinic
• Simptomele depind de frecventa si nivelul expunerii.
• Febra si frisoane (apar in mediul cu Ag)
• Tuse, sd. pseudogripal.
• In formele cronice, debutul este insidios, paucisimptomatic, cu aparitia progresiva a dispneei si
reducerea tolerantei la efort.

Diagnostic
• Rx. Opacitati focale, sugerand condensare, pe fondul pierderii discrete, difuze a transparentei, sau
• Aspect nespecific, reticulo-micronodular difuz, sau
• Aspect de pulmon “in fagure”.
• Absenta modificarilor RX. nu exclude afectiunea.
• HRCT: aspect de sticla mata cu noduli centrilobulari si micro-zone hiperaerate secundar air-trapping
prin procesele de bronsiolita asociata.
• In formele avansate, procesele de fibroza extensiva nu mai sunt diferentiabile de aspectele
din FID idiopatica sau ale boli fibrozante terminale.
• Lavaj: limfocite, plasmocite
• Histologia:
– a. celulara;
– b.bronhiolita inflamatorie;
– c. granuloame

Tratament
• Identificarea si suprimarea expunerii la factorul cauzal.
• Corticosteroizi 10 – 20 mg/zi 4 – 6 luni.
• Formele cu fibroza avansata nu raspund la tratament.

7
Boala pulmonara interstitiala prin expunerea la droguri
• Sunt cunoscute numeroase clase de medicamente inductoare de fibroza pulmonara acuta sau
cronica, de severitate variabila.
• Fibroza pulmonara cronica la nitrofurantoina are evolutie severa, letala in 10% din cazuri.
• Metotrexatul conduce la boala pulmonara granulomatoasa in ~ 5% dintre tratati.
• Bleomicina poate induce fibroze post-inflamatorii acute, dar si afectare fibroasa interstitio-
alveolara cronica cu evolutie severa.
• Amiodarona, dependent de dozaj, poate determina fibroza interstitiala difuza severa, ireversibila.

Hemosideroza pulmonara idiopatica

• Afecteaza copilul si adultul tanar.
• Este o entitate rara caracterizata prin hemoragii alveolare difuze ne-inflamatorii, in absenta
leziunilor granulomatoase, necrotizante sau vasculitice.
• Asociaza anemie si hepato-splenomegalie.
• Lavaj: macrofage cu depozite de hemosiderina.
• Evolutia este nefavorabila, fiind influentata pozitiv de tratamentul cortizonic.

Pneumonia cronica cu eozinofile

• Afecteaza predominant femei tinere.
• Tabloul clinic variaza de la paucisimptomatic pana la insuficienta respiratorie.
• Clinic: febra, tuse, dispnee, scadere ponderala, transpiratii, scaderea tolerantei la efort.
• Asociaza eozinofilie sanguina in 60% din cazuri.
• Rx. Opacitati condensante periferice, multiple, in campurile pulmonare superioare si mijlocii,
fugace.
• Lavaj: eozinofile > 40%
• Tratament: corticosteroizi, cu rata mare de remisiune. Tendinta la recaderi necesita tratament de
durata nedeterminata.

Granulomatoza Wegener
• Este o vasculita sistemica necrozanta, cu determinare pulmonara frecventa.
• Inflamatia granulomatoasa si vasculita capilara determina
– Rino-sinuzita
– Ulceratii oro-faringiene
– Hiperplazie gingivala, fisuri
– Distructie de cartilaj nasal
– Otita
• Leziuni ulcerative ale cailor aeriene mari
• Granuloame cavitare in parenchimul pulmonar
• Hemoragii alveolare prin capilarita inflamatorie
• Determinare renala (GN necrozanta focala)
• Dg. se face pe criterii clinice si evidentierea Ac anti-citoplasma a neutrofilelor (ANCA)

• Tratament
– Ciclofosfamida 2 mg/kg/zi, maxim 150 mg
– Prednison 10 – 40 mg

8
 – Remisia se obtine in majoritatea cazurilor, dar unii pacienti necesita ani de tratament.
• Rata recaderilor: ~ 30%.

Angeita alergica – Churg Strauss

• Reprezinta o forma localizata a panarteritei nodoase, cu caractere de vasculita necrotizanta.
• Se manifesta prin crize severe de bronhospasm si manifestari alergice variabile.
• Asociaza eozinofilie importanta (>20%), periferica si in lichidul de lavaj.
• Rx. Infiltrate difuze nodulare sau reticulo-nodulare.
• Histologic: vasculita granulomatoasa
• Tratament: cortizoni

Histiocitoza pulmonara cu celule Langerhans

• Boala rara, granulomatoasa, legata de fumat, predominanta la barbatii tineri.
• Clinic prezinta semnele nespecifice ale FID, uneori cu simptome acute (febra, frisoane, scadere
ponderala).
• Pneumotorax ¼ pts.
• Pacientii pot prezenta leziuni osoase si diabet insipid asociat.

• Diagnostic
– Rx. Opacitati reticulo-nodulare simetrice si kiste mici, multiple, in campurile pulmonare
superioare si mijlocii, cu dispozitie subpleurala.
– HRCT: “sticla mata” + fibroza reticulonodulara + kiste in LS, subpleural = ~patognomonic.
– Spirometrie: restrictie severa si obstructie
– Dlco scazuta
– Lavaj: Histiocite atipice cu “corpi in X”

• Dianosticul histologic: biopsie transbronsica: peribronhiolar histiocite, eozinofile si limfocite si kiste

fibrozate.
• Tratament:
– Oprire fumat
– Cortizoni cu/fara citotoxice
• Evolutie: ¾ favorabila