PNEUMOPATII INTERSTITIALE DIFUZE

BOLI DIFUZE PARENCHIMATOASE PULMONARE

• Grup mare de afectiuni de cauze diverse

• Afectare difuza a parenchimului pulmonar
• Manifestari clinice similare
• Sindrom functional similar
• Aspecte imagistice caracteristice
• Aspecte histopatologice variabile
• PID = boala inflamatorie a parenchimului pulmonar (alveolita)
• PID ≠ fibroza pulmonara
– Doar unele dintre PID evolueaza catre fibroza ireversibila
– Altele pot regresa / stationa

Etiologie
• Factori externi
– Medicamente (amiodarona, nitrofurantoin, aur, metotrexat, ciclofosfamida, bleomicina)
– Infectii (imunocompromisi: Pn. Carinii, legionella, aspergillus, virusuri)
– Alergeni (alveolita alergica extrinseca)
– Pulberi
• Boli sistemice
– Colagenoze (LES, PR, Scleroza sistemica, sdr. Sjogren, miopatii)
– Vasculite (Wegener, Churg-Strauss, poliangeita microscopica)
– autoimune
• Sarcoidoza
• Histiocitoza X
• Limfangioleiomiomatoza
• Plamanul eozinofil
• Sdr. de hemoragie alveolara
• Fibroza pulmonara idiopatica (criptogenetica)

Diagnostic
• “Sindromul” interstitial
– Clinic
– Radiologic (+ CT)
– Functional
– Lavaj bronhoalveolar
• Diagnosticul etiologic
– Anamneza
– Manifestari extrapulmonare
– Aspect CT si LBA sugestiv
– Biopsie pulmonara
Clinic
• Dispnee progresiva de efort
• Tuse seaca
• Inconstant
– Febra
– Degete hipocratice
– Cianoza
– Semnele IVD
• Obiectiv
– Crepitante difuz bilateral (“velcro”)
• Alte semne ale bolii de baza
– Eritem nodos, modificari articulare, eritem in fluture, modificari cutanate, adenopatii …
Aspect radiologic
• Radiografie pulmonara standard: sdr. Interstitial
• Tomografie computerizata de inalta rezolutie (HRCT): informatii valoroase
– Tip de leziuni
– Localizare
– Evolutivitate
CT: HRCT (high resolution CT: sectiuni subtiri, amplificare) aduce informatii foarte valoroase legate de
localizarea si tipul leziunilor. Daca leziunile sunt caracteristice, HRCT aduce argumente pentru etiologia
PID

Radiografia standard
• Sindrom interstitial
– Modificari difuze bilaterale
– Noduli / micronoduli
– Opacitati reticulare fine
– Opacitati reticulo-nodulare
– Opacitati infiltrative “vatoase” bilaterale
• Alte modificari sugestive
– Pleurezie (LES, PR)
– Pneumotorax (limfangio-leiomiomatoza)
– Adenopatii hilare bilaterale (sarcoidoza)

Tomografie computerizata
• HRCT: detalii (sectiuni subtiri 1 mm, algoritm de amplificare)
• Tipuri de leziuni:
– Noduli
– Linii
– Chisturi
– Opacitati
• Localizarea leziunilor
• Noduli
– “densi”: sarcoidoza, carcinomatoza, bronsiolita, pneumoconioza
– “moi”: AAE, bronsiolita
• Linii
– Septale: insuf ventriculara stg, limfangita carcinomatoasa
– Reticulare: FPI, colagenoze, azbestoza, proteinoza
– Benzi parenchimatoase: cicatrici postpleurezie / pneumonie, azbestoza
• Chisturi
– Izolate: histiocitoza, LAM
– “fagure de miere”: azbestoza, FPI, colagenoza, sarcoidoza
• Opacitati parenchimatoase
– Sticla mata: AAE, FPI descuamativa, toxicitate medicamentoasa, proteinoza
– Condensare: pneumonia eozinofilica, carcinom bronhiolo-alveolar, pneumonia lipoidica,
proteinoza
• Localizare
– Centolobulara: sarcoidoza, AAE, pneumoconioza
– Septala: IVS, carcinomatoza
– Subpleurala: FPI
– Panlobulara: AAE, medicamente, FPI descuamativa
– Mozaic: vasculite
Functional
• Sdr. restrictiv “adevarat”
– Scadere CV, VR, CPT
• Fara obstructie bronsica
 • Scadere (precoce) a TLCO
• Constanta de transfer: scazuta
• Complianta pulmonara scazuta
• Hipoxemie: initial la efort, apoi si in repaus
• Test de efort (precoce)

Bronhoscopie
• Aspecte endoscopice normale
• Utilitate:
– Lavaj bronhiolo-alveolar
– Biopsie pulmonara transbronsica
Lavaj bronhiolo-alveolar
• Normal:
– Macrofage alveolare 80-90%
– Limfocite 5-15%
– PMN 1-3%
– Eozinofile < 1%
– Mastocite <1%
– Fara celule epiteliale, f. rare celule bronsice, fara hematii
Lavaj bronhiolo-alveolar
macrof limf neutro eozi plasmocite mastocit CD4/
f n e CD8
Sarcoid ↑ = =/ ↑ - ↑ ↑

AAE spumoase ↑↑ ↑ =/ ↑ - ↑↑ ↓

Medic spumoase ↑↑ ↑ ↑ prezente ↑↑ ↓

FPI ↑ ↑/ ↑ ↑ ↑ - ↑ =

Eozinof ↑ = ↑↑ prezente =/ ↑ ↓

Proteinoza spumoase ↑ = = - ? =

Colagenoz ↑ =/ ↑ =/ ↑ - = =
e
Pneumoc Cu ↑ ↑ =/ ↑ - = =
incluzii
ARDS Cu Fe ↑ ↑↑ ↑ - = ↓

LBA – alte informatii

• Carcinomatoza: celule tumorale
• Infectii
– bK
– Pneumocystis carinii
– Aspergillus
• Macrofage incarcate cu fier
– Vasculite
– Hemosideroza pulmonara idiopatica
• Aspect laptos: proteinoza alveolara
• Corpi azbestozici – asbestoza
Diagnostic diferential
 • Tuberculoza pulmonara
• Limfangita carcinomatoasa
• Infectii
– Pneumocistoza
– Pneumonii virale
– Bronhopneumonie
• ARDS

Prelevare fragment bioptic pulmonar

• Bronhoscopie: biopsie transbronsica
• Biopsie cu ac fin sub CT (leziuni solide)
• Toracoscopie
• Biopsie chirurgicala deschisa (standard de aur)
• Utilitatea biopsiei pulmonare: adesea indispensabila pentru un diagnostic etiologic, prin urmare
si pentru atitudinea terapeutica si prognostic

Etiologie
• Factori externi
– Medicamente (amiodarona, nitrofurantoin, aur, metotrexat, ciclofosfamida, bleomicina)
– Infectii (imunocompromisi: Pn. Carinii, legionella, aspergillus, virusuri)
– Alergeni (alveolita alergica extrinseca)
– Pulberi
• Boli sistemice
– Colagenoze (LES, PR, Scleroza sistemica, sdr. Sjogren, miopatii)
– Vasculite (Wegener, Churg-Strauss, poliangeita microscopica)
– autoimune
• Sarcoidoza
• Histiocitoza X
• Limfangioleiomiomatoza
• Plamanul eozinofil
• Sdr. de hemoragie alveolara
• Fibroza pulmonara idiopatica (criptogenetica)

Aspecte histopatologice
• Specifice
– Colagenoze
– Vasculite
– Sarcoidoza
– LAM …
• FPI – 6 tipuri histologice
– Pneumonia interstitiala obisnuita (UIP)
– Pneumonia interstitiala descuamativa (DIP)
– Pneumonia interstitiala nespecifica (NSIP)
– Pneumonia interstitiala acuta (AIP)
– BOOP
– RB-ILD
Fibroza pulmonara idiopatica (UIP)
• Clinic: 45-64 ani
– Dispnee progresiva de efort
– Crepitante uscate bazale
• Rx: reticulo-nodular
• HRCT: leziuni subpleurale, fibroza, bronsiolectazii, microchiste aerice (“fagure de miere”)
• LBA
– Celularitate mixta
– Neutrofile 10-30%
• Absenta altor elemente anamnestice si de lab
• Evolutie
– Declin functional (CVF)
– Deces in cca 4 ani de la diagnostic
• Complicatii
– Insuficienta respiratorie cronica hipoxemica, CPC
– Pneumotorax, infectii …
Tratament
• “Oala” mare a bolilor tratabile cu cortizon
• Evaluare initiala: este cortizonul benefic?
• Initiere: 1 mg/kgc/zi prednison, 2 luni, scazut progresiv pana la 1 an
• Asociere: imunosupresive
– Permit scaderea dozei de cortizon
– Ciclofosfamida, ciclosporina, metotrexat, azatioprina
• Puls-terapie sau continuu
• Control hematologic periodic
Tratamentul FPI
• Ineficiente:
– Cortizon
– Bosentan
– Etanercept
– Interferon
– Biologice (?)
• Eficiente:
– Pirfenidona
– N-acetilcisteina
– BIBF-1200
• Oxigenoterapie de lunga durata
• Tratamentul complicatiilor
• Transplant pulmonar

Monitorizare
• De obicei la 3 luni
• Se urmaresc:
– Clinic
– Functional (CVF, TLCO, test de efort)
– Radiologic

Evolutie clinica
• Variabila in functie de etiologie
– Stabilizare
– Evolutie in pusee
– Degradare progresiva continua
• Complicatii
– Insuficienta respiratorie cronica hipoxemica
– HTP, cord pulmonar cronic
– Infectii (imunosupresie cortizonica)
Lista de abrevieri
• PID = pneumopatii interstitiale difuze
• FPI = fibroza pulmonara idiopatica
• LAM = limfangioleiomiomatoza
• AAE = alveolita alergica extrinseca
• LES = lupus eritematos sistemic
• PR = poliartrita reumatoida
• HRCT = tomografie computerizata cu rezolutie inalta
• TEP = trombembolism pulmonar
• IVS = insuficienta ventilatorie stanga
• CPT + capacitate pulmonara totala
• CV = capacitate vitala
• VR = volum rezidual
• TLCO = factor de transfer gazos prin membrana alveolo-capilara
• ARDS = sindrom de detresa respiratorie acuta
• LBA = lavaj bronhiolo-alveolar
• BOOP = bronsiolita obliteranta cu pneumonita de organizare
• RB-ILD = pneumopatia interstitiala legata de bronsiolita
 SARCOIDOZA

• Definitie:
- Granulomatoza multisistemica
- de cauza necunoscuta,
- caracterizata histologic prin granulomul epitelioid necazeificat care
invadeaza multiple organe si tesuturi
- si care evolueaza catre
- resorbtie spontana sau
- Formare de tesut fibros

EPIDEMIOLOGIE
• Afecteaza in special varsta 20-40 ani
• Mai frecventa in nordul Europei si la negrii americani
(1,15 % la suedezi si 2,4% la negrii americani)
• Afecteaza aproape egal cele 2 sexe,
• Prezinta variatii importante de la o regiune la alta in aceeasi tara

MORFOPATOLOGIC
• Granulom epitelioid necazeificat
– Aglomerare de celule epitelioide pe fondul unei retele de reticulina care la
periferie prezinta o coroana de limfocite.
– Prezenta de celule gigante care contin incluziuni citoplasmatice (corpi
Schauman):
– Granulomul nu este specific numai pentru sarcoidoza el fiind intalnit
si in alte granulomatoze sau reactii sarcoide
– Granulomatoza sarcoida
– Tuberculoza
– Reactie sarcoida peritumorala

IMUNOLOGIC
• Deprimarea imunitatii de tip celular
– IDR la PPD adesea negativ
– Fara manifestari de imunodepresie propriu-zisa
• Exacerbarea imunitatii de tip umoral
– Hipergammaglobulinemie, complexe imune circulante
– Limfopenie absoluta

MANIFESTARI CLINICE
 Localizari
 Intratoracica
 Mediastinala 100 %
 Hilara bilaterala 75 %
 Pulmonara (alveolita)
 Extratoracica: afectare simultana
 Simptomatologie
 50% ASIMPTOMATIC
 Simptomatologie discreta, prelungita, dependenta de organul afectat
(polimorfism simptomatic)
 30% DEBUT ACUT
- Sindrom Lofgren
- Sindrom Heerfordt
DETERMINARI EXTRATORACICE
FORME CLINICE PARTICULARE
• Sindrom Lofgren:
- adenopatie hilara bilaterala
- febra
- poliartralgii
- eritem nodos
• Sindrom Heerfordt:
- febra
- uveita (iridociclita)
- parotidita
- paralizie nerv facial
• Sindrom Miculicz-Sjogren:
- keratoconjunctivita uscata
- hiposecretie salivara, gastrica, pancreatica
- poliartrita cronica
- eczeme.

ASPECTE RADIOLOGICE
1. Adenopatie mediastino-hilara izolata
2. Adenopatie mediastino-hilara + leziuni parenchimatoase pulmonara
(1+2 reprezinta 80% din totalitatea cazurilor)
3. Modificari parenchimatoase pulmonare fara adenopatie
- PID
- (rar) miliara
4. Aspect de fibroza pulmonara

Aspecte functionale
 Corelatie imperfecta cu aspect clinico-radiologic
 Anomalii predominant de tip “restrictiv”
 Tulburari ale transferului gazos
 Sindromul obstructiv distal  30-40 % din stad. I si II
 Anomalii diverse la 74 % din pacientii in stadiul I

MODIFICARI BRONHOSCOPICE
ASPECT NORMAL LA 50 % DIN CAZURI !!
(DISCORDANTA RADIO-BRONHOLOGICA)

ASPECTE PATOLOGICE:
• capilaritate crescuta
• proliferari de mucoasa
• stenoze bronsice
• granulatii sidefii-galbui
• compresii extrinseci
TEHNICI SUPLIMENTARE
• Prelevari bioptice de mucoasa
• Punctia-biopsie transbronsica
• Lavajul bronho-alveolar:
– alveolita limfocitara
- raport LTh/ LTS crescut (CD4/CD8)
Alte investigatii
Biochimice
Cresc
- Calcemia
- Calciuria
- Proteinemia
- ACS
Scad
- Limfocite periferice
- Polimorfonucleare
- Ht. Hb
• Biopsii
– Mediastinoscopie
– Ggl periferici
– Leziuni cutanate
– Leziuni hepatice
– Test Kveim (nu se mai practica)
– Etc (sediul leziunii)

Diagnostic
 Adenopatie hilara bilaterala
 Caracter asimptomatic
 IDR negativ
 ACS crescut
 Prezenta granulomului epitelioid necazeificat
 Observatie indelungata
 Ansamblu concordant de semne
Evolutie
• 80% din cazuri: rezolutie spontana
• Cca 20% din cazuri: evolutie spre fibroza
– Necesita tratament, cu evolutie favorabila
– 5-10%: recidive pluriorganice

Tratament: indicatii
• Tip 2, 3 radiologic
– afectare interstitiala pulmonara
• Afectare sistemica simptomatica
• Afectare a organelor vitale
– Cord
– Neurologica
• Prezenta iridociclitei
Tratament: momentul initierii
• Diagnostic cert
• Forma de sarcoidoza cu sanse de evolutie nefavorabila
• Simptome prezente
• Daca nu se incepe tratamentul: reevaluare dupa maxim 3 luni
Tratament: cand il dam totusi
• Corticosteroizii medicatie principala
• Durata: aproximativ 1 an
• Doza:0,5 mg/ kgc/ zi in administrare zilnica
0,75 mg/ kgc/ zi in administrare intermitenta
• Rezultate: recidive aproximativ 10 %
• Risc de efecte adverse!
• Medicatie asociata:
 – Imunosupresoare (ciclofosfamida, metotrexat)
– Terapii biologice
Monitorizare
• Ritm: la 3 luni, apoi la 6 luni timp de 2-3 ani
• Ce monitorizam:
– Clinic
– Radiologic
• Adesea rezorbtie lezionala
• Uneori: imagine adenopatii “inghetate”
– Functional
– ACS
• Crestere ACS = puseu evolutiv ???