DISPNEEA ACUTĂ

Urgenţe medicale anul VI

 Definirea dispneei
• Subiectiv: conştientizarea unei
respiraţii dificile (,,sufocare’’, ,,sete
de aer’’)
• Obiectiv: modificări ce trădează
creşterea travaliului respirator:
– frecvenţa
– amplitudinea
– ritmul
– durata mişcărilor respiratorii
– utilizarea muşchilor respiratorii
accesorii
 Diagnostic etiologic

• afecţiune cardiovasculară
• afecţiuni respiratorii
• tulburări metabolice:
– DZ
– IR
– intoxicaţii
• boli hematologice (anemii)
• leziuni neurologice
• atacul de panică
 Dispneea din afecţiunile
aparatului respirator

I. stenoza CAS:
1. corp străin
2. traumatism
3. tumori
4. alergie
II. disfuncţie ventilatorie restrictivă:
1. reducerea suprafeţelor pulmonare
a. pleurezii masive
b. pneumotorax
 Dispneea din afecţiunile
aparatului respirator

III. disfuncţie ventilatorie obstructivă:

1. BPCO (BC±EfP)
2. AB
IV. şunt intrapulmonar:
1. pneumonii/bronhopneumonii
2. atelectazii
 Dispneea din bolile
cardiovasculare
1. Stenoza mitrală
2. IVS:
• HTA
• BCI
• afecţiuni valvulare aortice
• insuficienţa mitrală
• astmul cardiac
• EPA
 Necesităţi ventilatorii
crescute
I. Hipoxie
1. altitudine mare
2. atmosferă viciată
3. efort fizic
4. anemii
II. Creşterea metabolismului:
1. stări febrile
2. tireotoxicoză
III. Acidoză:
1. DZ
2. IR decompensată

Dispneea psihogenă
 După modul de apariţie
• brutală:
• inhalare corp străin
• embolie pulmonară
• pneumotorax
• rapidă:
• EPA
• astm bronşic
• epiglotită
• pneumopatie acută
• progresivă:
• obstrucţie bronşică tumorală
• pleurezii
• IC stângă
• dispnee cronică permanentă
• I.Re. cr. prin disfuncţie ventilatorie restrictivă sau
obstructivă
• IC stângă
Elemente clinice de orientare
• ortopnee:
• EPA
• BPCO
• AB
• obezitate
• paralizie diafragmatică bilaterală
• dispnee poziţională
• obstacol traheobronşic
• dispnee paroxistică
• EPA
• AB
• atac de panică
• dispnee de efort:
• IC stg.
• AB de efort
• I.Re. de diferite cauze
• dispnee doar în repaus:
• !!! la originea funcţională a dispneei
 Asocieri
• Durerea toracică:
– TEP:
• clinic: TVP?, tuse, mică hemoptizie,
tahicardie
• paraclinic: EKG, Rx. toracic, gaze
sanguine, D-dimeri
– BCI (EKG, markeri biochimici)
– pneumotorax spontan
• clinica: timpanism, diminuarea MV
• paraclinic: Rx (confirmare)
– pleurezia:
• clinic: sd. lichidian pleural
• paraclinic: Rx (confirmare)
 Asocieri
• Febra:
– pneumopatii infecţioase:
• clinic: ± sd. de condensare
• paraclinic: Rx poate confirma
– bronşită acută
– TEP
• Tulburări ale stării de conştienţă ± semne
neurologice:
– !!! la aspiraţie
– dispnee de origine centrală
• Alterarea stării generale:
– neoplazii
– TBC
 EPAC
• anamneza: de obicei sugestivă de
boală cardiacă preexistentă
• clinic:
• dispnee cu tahipnee şi ortopnee
• tuse cu expectoraţie rozată, spumoasă
• transpiraţii profuze, reci
• cianoză
• auscultaţia: raluri crepitante şi
subcrepitante, galop
 EPA lezional
• context: fără afecţiune cardiacă
• pneumonie
• gaze toxice
• contuzie pulmonară
• aspiraţie
• septicemii
• pancreatite acute
• embolie grăsoasă
• altitudine mare
• Clinic:
• extremităţi calde
• raluri uscate diseminate
• fără semne de IVS
 Astmul bronşic
Criza de AB:
• anamneza:
– ciclicitate, periodicitate
– prodome
• Clinic:
– dispnee expiratorie cu bradipnee şi wheezing
– tuse (iniţial uscată, ulterior uşor productivă)
– semne de hiperinflaţie pulmonară
– raluri sibilante şi ronflante difuz
Starea de rău astmatic:
• context: caută factorul declanşator/agravant
• clinic:
– anxios, cianozat, transpiraţii abundente
– dispnee cu polipnee, respiraţii superficiale
– auscultaţie discretă!!!!
– tahicardie, puls paradoxal sau tendinţă la colaps
 TEP
• dg. dificil  se suspicionează la
orice pacient cu dispnee paroxistică
+ factori de risc pt. TVP + hTA
• Clinic:
– simptome: dispnee paroxistică,
polipnee, hemoptizie, tuse iritativă,
durere pleuritică
– obiectiv: ±raluri, ±frecătură pleurală,
AV>100/min, Z2 întărit în focarul
pulmonarei, febră (±semne de IC dr.)
 Pneumotorax spontan
• context:
• BPCO
• TBC
• AB
• pneumonii necrotice
• vezicule aeriene congenitale sau dobândite
• clinic:
• dispnee severă brusc instalată, însoţită de
durere toracică, agitaţie
• semne caracteristice
• !! la cel sufocant
 Stenoza CAS

• anamneza: boli laringe/trahee

• tumori
• laringite (infecţioase, alergice)
• Clinic:
• disfonie, tuse
• dispnee inspiratorie cu bradipnee
• tiraj, cornaj
 Atacul de panică
• anamneza:
– de obicei tânăr(ă)
– fără factori de risc cardiovasculari
– cu APP de ,,spasmofilie’’/,,căderi de Ca2+’’
– frecvent în context de stress psihic (emoţional/ social/
profesional)
– simptome:
• senzaţie de teamă (rareori doar atât)
• de obicei acuze somatice:
– palpitaţii
– precordialgii atipice
– ,,dispnee’’ caracteristică - ,,nod în gât’’
– parestezii acrale

• semne:
– în acces polipneic (hiperventilează)
– semne de tetanie latentă sau manifestă
– fără semne de afectare organică c-v
EXAMENE PARACLINICE

UTILE DIAGNOSTICULUI
 EPAC
• EKG: ischemie, aritmii
• Rx. pulmonar
• EPA
• ±cardiomegalie
• Gaze sanguine
– hipoxemie
– normo/hipo/hipercapnie în funcţie de
severitatea EPA şi afecţiunile
pulmonare preexistente
 EPA necardiogen
• EKG N
• Rx. pulmonar
• EPA
• ± elemente sugestive pt. etiologie
• Gaze sanguine:
• hipoxemie importantă
 Astmul bronşic

• Rx. toracică: N/hiperinflaţie

• Ex. sputei
• HLG
• Probe ventilatorii
• CPT, CRF, VR
• FEV1, PEF
• PEFR 
 Evidentierea HRB si/sau reversibilitatii
obstructiei
-provocare (>rar) -reversibilitatea
obstructiei
sputa/aspirat bronsic/LBA:
• eozinofile paralel cu severitatea
 TEP
• D-dimeri
• Gaze sanguine:
• hipoxemie (!!! la PaO2<50 mm Hg)
• hipocapnie
• EKG:
• BRD
• S adânc în D1 şi aVL
• QS în D3 şi aVF dar nu în D2
• hiperdevirere la dreapta a AQRS
• microvoltaj în derivaţiile periferice
• aritmii SV
 TEP

• Rx. pulmonar
• Scintigrama pulmonară
• de perfuzie
• de ventilaţie
• CT
• Ecocardiografia
• Angiografia pulmonară
• RMN
Rx în TEP
Ecocadiografia în TEP
 TEP:
scintigramă de perfuzie şi de ventilaţie
CT în TEP
Angiografia
în TEP
 Pneumotorax
• gaze sanguine
– PaO2 N/uşor
– hipoxemie cu hipocapnie în
pneumotoraxul sufocant
• Rx pulmonar
Pneumotorax
 Stenoza CAS
• ex. laringo/traheo/bronhoscopic

Atacul de panică
• de obicei NU necesită explorare
paraclinică
• în cazurile mai dificile:
• EKG
• Rx-scopia pulmonar
• HLG şi biochimia uzuală
Atitudine terapeutică generală
• Evaluarea rapidă a gravităţii:
– semnele de insuficienţă circulatorie şi/sau
respiratorie acută
– stabilirea diagnosticului şi căutarea factorilor
ce ar putea duce la agravare rapidă
• obstrucţia laringiană
• TEP
• I.Re. cr. decompensată
• semne de severitate în AB
• EPA
• stări infecţioase
• alterarea conştienţei

• Măsuri imediate:
– O2
– linie venoasă
 EPAC
• Măsuri nespecifice:
– poziţie semişezândă
– O2
– morfina
– diuretice
– garouri
• Măsuri adaptate situaţiei
– vasodilatatoare
– venosecţie sau flebotomie
– inotrop pozitive simpatomimetice
– Dobutamina
– Dopamina
– digitalicele
– aminofilin
• Alte măsuri:
• IOT şi ventilaţie cu presiune pozitivă
• tratamentul factorilor precipitanţi
 EPA noncardiogen
• oxigenoterapie (hipoxemii uşoare)
• IOT şi ventilaţie mecanică
• antibiotice
• corticoizi
• experimental:
– prostaglandine
– antagonişti de LT D4 şi E4
 Astmul bronşic
• bronhodilatatoare cu acţiune rapidă şi
de scurtă durată:
– albuterol puff (1-2 la 20 minute) / nebulizator (2,5-
5mg/20min)
– terbutalina (puff sau chiar s-c)
– epinefrina 1 ‰ (0,3-0,5mg s-c)
• bromura de ipratropium (nebulizare 0,5
mg/30 min)
• aminofilina
• oxigen
• ± corticoizi
• ± IOT şi ventilaţie mecanică
• ±antibiotice
• hidratare corectă
 TEP
• trombolitice:
• SK: 250.000 UI iv în 30 min, apoi piv cu 100.000UI/oră
timp de 24 de ore (se asociază HSHC 100mg)
• UK: 4400 UI/kg în 10 min, apoi piv 4400 UI/kg/h x 12-24h
• tPA piv cu 100mg/2h
• heparina: bolus 10.000 UI, apoi 1500-
2000 UI/h (reglat de valoarea aPTT)
• măsuri adjuvante:
• oxigen
• AINS
• dextran 40
• Embolectomia pulmonară
• Profilaxia secundară:
• tratamentul şi profilaxia TVP
• filtre GREENFIELD sau clame ADAMS
 Pneumotorax
• decomprimare
• aspiraţie
• exuflaţie
• reexpansionare prin drenaj cu
sondă Petzer
• ± simfizarea pleurei
• ± toracotomie minimă cu drenaj
pleural
 Atacul de panică
• terapia cognitivă
– cauzalitate
– controlul respiraţiei
• terapia medicamentoasă
– benzodiazepine
– inhibitorii recaptării serotoninei
– antidepresive triciclice
– IMAO