Sindromul insuficienta

respiratorie
 Definitie
Totalitatea semnelor si simptomelor
datorate incapacitatii asigurarii
hematozei care se traduc prin
aparitia
• hipoxemiei
si/sau
• hipercapniei
MASURAREA GAZELOR SANGUINE

• Permite evaluarea globala a schimburilor

gazoase.
• Recoltarea singelui se face prin
punctionarea a. radiale/a. femurale, sau se
recolteaza singe capilar .Pentru singele
arterial se foloseste o seringa umectata cu
heparina .
 Gazometria arteriala
pH 7,35-7,45
↑ alcaloza; ↓ acidoza
Pa CO2 35-45 mm Hg
↑ hipercapnie (acidoza); ↓
alcaloza
Pa O2 80-100 mmHg
↓ hipoxemie
Sa O2 95-100 %
HCO3 – 22-26 mEq/L
↓ acidoza; ↑ alcaloza
Exces baze + sau - 2
 INSUFICIENTA RESPIRATORIE

Scaderea paO2< 60 mmHg +/- cresterea

pa CO2 > 46 mmHg reprezinta componenta
umorala definitorie a sd. de insuficienta
respiratorie, cu cele 2 tipuri:
-tipul I : hipoxemie fara hipercapnie
-tipul II : hipoxemie + hipercapnie
 Insuficienta respiratorie
Clasificare
• IR acuta
• IR cronica
• IR hipoxemica
– PaO2 < 60 mmHg PaCO2 scazuta
• IR hipercapnica
– PaCO2 >50 mmHg hipoxemia este frecventa
• pH depinde de nivelul HCO3
 Clasificarea insuficientei respiratorii
Insuficienta respiratorie

Hipercapnica Hipoxemica

Acuta Cronica Acuta Cronica

PaCO2>45 mmHg PaO2<55 mmHg
pH<7,30
 Diferentierea
IRAc de IRCr
• IR hipercapnica acuta apare in minute sau ore
si pH<7,3
• IR hipercapnica cronica se instaleaza in timp
si permite compensarea renala cu bicarbonat
crescut, pH fiind putin scazut
• Analiza gazelor singura nu diferentiaza IRAc
de IRCr
– Hipoxemia cronica determina poliglobulie si cord
pulmonar cronic
Cele 2 aspecte ale functiei ventilatorii
anormale determinate sint:

• Sindromul obstructiv
• Sindromul restrictiv
 SINDROMUL RESTRICTIV

Poate fi determinat de :
• boli extrapulmonare( tinind de peretele toracic:
cifoza, scolioza, spondilita ankilopoetica,obezitate
masiva, boli neuromusculare)
• boli pulmonare : sarcoidoza, fibroza pulmonara
idiopatica ,pneumoconioze,fibroze induse de
radiatii sau de medicamente
Se caracterizeaza prin scaderea CPT si a CV cu mai
mult de 20% din val. normala
 Mecanisme
• - in functie de manifestarile clinice + datele
de explorare ventilatorie
• - IP prin afectarea cailor respiratorii
intrapulmonare (forma obstructiva)
• - IP prin afectarea parenchimului pulmonar
(forma restrictiva)
• - IP mixta (cea mai frecventa)
 SINDROMUL OBSTRUCTIV

• caracterizat prin scaderea debitelor expiratorii

(VEMS, IT, PEF), in conditiile in care CRF>, iar
CPT si CV=N
• apare in :
-astm bronsic
-BPOC
-fibroza chistica
-bronsiectazii
 Disfunctie ventilatorie mixta

= obstructie si restrictie – care combina

caracterele celor 2 tipuri descrise anterior.
Explorarea functionala respiratorie este utila
pentru:
• formularea diagnosticului
• aprecierea severitatii si progresiunii bolii
• eficienta tratamentului
 Mecanismele hipoxemiei
• Inhalare gaz hipoxic sau ↓severa PB
• Hipoventilatia
• Alterarea difuziei alveolare a O2
• Inegalitatea V/Q
• Suntarea sange venos sistemic in circuitul
arterial sistemic
• Desaturarea anormala a sangelui venos
sistemic
 Mecanismele fiziopatologice
IR hipoxemica (IR tip I)
• Inegalitatea V/Q la aparitia hipoxemiei
contribuie zone cu hipoventilatie si bine
perfuzate

Normal Crescut Mic

 Mecanismele fiziopatologice
IR hipoxemica (IR tip I)

• Suntul i-pulmonar determina largirea

gradient alveolo-arterial al O2 [(A-a)O2]
sange venos neoxigenat bypasseaza
alveolele ventilate si contribuie la amestecul
sange venos pulmonar
 Hipoxemia acuta: Semne
• Cianoza centrala
• Tahicardie
• Tahipnee
• Hipertensiune arteriala
Hipoxemia severa:
• Confuzie
• Agitatie
• Tulburari de ritm cardiac (ExV)
 Hipoxemia cronica: Semne
• Cord pulmonar cronic
– hepatomegalie
– jugulare dilatate
– edeme ale membrelor inferioare
• Policitemie:
– ↑Hb
– ↑Ht
 Hipercapnia: Semne
• Cefalee
• Somnolenta
• Tegumente calde, hiperemice
• Puls periferic amplu
 Semne ale hipoxemiei
• Hipotermie+pierderea constientei = supradoza sedative
• ↑TA,↑AV + Semne anticolinergice (hipertermie, flushing,
midriaza, ileus, retentie urina) = supradoza de ADT
 Hipercapnia: Semne
• Tahipnee urmata de alternante respiratorii
(perioade scurte de folosire a diafragmului
pentru respiratie care alterneaza cu perioade
de folosire a muschi respiratori) sau de
miscare paradoxala toracoabdominala 
fatigabilitatea diafragm  necesitatea
ventilatiei mecanice
Respiratia paradoxala toraco-
abdominala = semnul Hoover
 Anamneza & Examen fizic

• Acuta sau Cronica

• Bolile subiacente (cord / plaman)
• Medicamente

• Wheezing? Rhonchusuri? Subcrepitante?

Diminuarea zgomotelor respiratorii?
Condensare?
• Semne/Simptome ale IC
 Prezentarea clinica a insuficientei
•
respiratorii
Modelul respiratiei:
acute
– rapida-profunda  rapida-superficiala  lenta-superficiala
• Folosirea muschilor respiratori accesori:
• Respiratie paradoxala:
• Hipoxemie 
– dizziness, iritabilitate, modificari ale constientei, tahicardie,
cianoza, vasodilatatie periferica, vasoconstritie pulmonara.
• Hipercapnie 
– cefalee, somnolenta, modificari ale constientei
 Dispnee cu debut rapid
Diagnostic diferential
• In 1-2 h + wheezing: astm, IVS (IM,
valvulopatii; S3)
• Ore-zile + febra ± expectoratie: pneumonie,
bronsita acuta
• Cu hiperventilatie:
– Acidoza (IR, DZ)
– Intoxicatii (salicilati, alcool metilic, etilen-
glicol)
– Sindromul de hiperventilatie
 Dispnee cu debut rapid
Diagnostic diferential
• Debut imediat + durere:
– Pneumotorax (devierea traheei?)
– Embolism pulmonar (± soc)
– Corp strain
 Explorare paraclinica
• LABORATOR:
– Gazele sanguine arteriale; Puls-oximetrie
– HLG, CRP
– Enzime cardiace
– Electroliti: K, Pi, Mg… Ca, Na….
– Examene biochimice,
• EKG (ecocardiografie)
• Rgrafie toracica (CT plaman, scintigrama
pulmonara)
• Teste functionale respiratorii
• Cateterism cord drept
• Ex neurologic (CT cerebral, EEG……)
 Cauze fiziologice de ↓PaO2
NON-RESPIRATORII P(A-a)O2
Sunt cardiac dr-stg ↑
PIO2 scazut Normal

RESPIRATORII
Sunt pulmonar dr-stg ↑
Inegalitate V/Q ↑
Bariera de difuziune ↑
Hipoventilatia (PaCO2↑) Normal
 Tulburari echilibru acido-bazic
Acidoza respiratorie
• Retentia rapida a CO2 cu ↓concomitenta a
pH (pH<7,35) BPOC, hipoV alveolara
• Cauze: Depresia respiratorie (narcotice,
lezarea SNC, astenia acuta a muschi
respiratori, IRAc parenchimatoasa, IC)
• Produce: confuzie, obnubilare, edem
cerebral
• Poate fi compensata partial de rinichi (↑
reabs HCO3- si excretia acid in urina)
 Tulburarile echilibrului acido-bazic
Alcaloza respiratorie
• Rezulta din scaderea rapida a PaCO2 datorita
hiperventilatiei
Cauze:
• Durere, anxietate
• Primele faze ale socului
• Embolismul pulmonar
• Intoxicatia cu salicilati
• Insuficienta hepatica
• Boli ale SNC
 Mecanismele IRA
Actul respirator are 3 procese:
• Transferul O2 prin alveole
• Transportul O2 la tesuturi
• Eliminarea CO2 in alveole si apoi in
atmosfera
Malfunctia oricarui proces poate
determina insuficienta respiratorie
 Reamintim:
CO2 este transportat ca:
• Solutie simpla
• Bicarbonat
• Combinat cu Hb (compus carbamino)
 Mecanismele fiziopatologice ale
IRA
• Hipoventilatia
hipercapnie+hipoxemie; (A-a)O2 = normal
• Inegalitatea V/Q
hipoxemie+hipercapnie; O2 corecteaza
hipoxemia
• Suntul intrapulmonar
Pneumonii, atelectazii, EP severe <60% nu
determina hipercapnie
Hipoxemia este greu corectata cu O2
 Diagnosticul IR
• Prin suspectare
• Confirmarea prin analiza gazelor sanguine
• Evaluarea cauzei se incepe concomitent cu
tratamentul specific IRA
 Anamneza
• EPA cardiogen apare la bolnavi cu disfunctie VS,
valvulopatii existenta unei boli cardiace
Astfel: durere de ischemie miocardica recenta,
dispnee paroxistica nocturna, ortopnee
sugereaza EPAc
• Septicemia, traumatismul, pneumonia, aspiratia,
pancreatita acuta, transfuzii sugereaza EPA
lezional
 Simptome si semne
Ale bolii cauzale asociate cu hipoxemie si
hipercapnie
• Semnele pneumoniei, edem pulmonar, astm,
BPOC
• Manifestari neurologice: agitatie, anxietate,
confuzie, convulsii, coma
• Asterixis = hipercapnie severa
• Tahicardie si tulb ritm = hipoxemie si
acidoza
 Semne
• Cianoza indica hipoxemie si cand este evidenta
Hb redusa >5g/dl
• Dispnee, respiratie dificila si IR
(efort respirator excesiv, stimularea receptori vagali si chimici (hipoxia
si/sau hipercapnia) contribuie la dispnee)

• Confuzie si somnolenta
• Mioclonii, convulsii = hipoxemie severa
• Policitemie = hipoxie cronica
• HTPu acuta (CPAc) sau cronica (CPC)
 Cauzele frecvente
Tipul II
ale IR
• BPOC
Tipul I • Astmul
• BPOC • Supradoze narcotice,
• Pneumonii sedative
• Edemele pulmonare • Miastenia gravis
• Fibroza pulmonara • Polineuropatii
• Astmul • Polinevrita
• Pneumotoraxul • Boli musculare primare
• Embolismul pulmonar • Mixedem
• Pneumoconioze • Tetanus
• Bronsiectaziile • Botulism
• Cifoscolioza • Intoxicatii
 Explorarea paraclinica
• Hemoglobina (anemie sau poliglobulie)
• Ionograma serica ! K, Mg, PO4
• CK si fractiuni Pentru diagnosticul IM recent la
• Troponina I pacientii cu IR

CK crescuta cu T normala = miozita

• TSH in IR hipercapnica pentru dg mixedem
 Radiografia toracica
• Indispensabila si evidentiaza cauza IR la aproape
toate cazurile
• Ecocardiografia
• Cateterismul cordului drept
• Spirometria:
– VEMS si CVF normale = tulburari al controlului respiratiei
– Scaderea FO = obstructie bronsica
– Scaderea VEMS si CVF dar cu FO normal = boala restrictiva
– IR rara
• in boli obstructive daca VEMS >1L/sec
• In boli restrictive daca CVF >1L
Edemele pulmonare
 Edemele pulmonare
Fiziopatologie
• Cresterea presiunii hidrostatice
edemul pulmonar cardiogen
• Cresterea permeabilitatii capilare prin LAD
edemul pulmonar lezional/SDRA
• Scaderea presiunii coloid-osmotice
hipoalbuminemia
• Scaderea transportului limfatic
limfangita carcinomatoasa, limfoamele
 EPA cardiogen
• Pcp = 5-12 mmHg aspect Rx normal
• Pcp = 12-17 mmHg apicalizarea circulatiei
pulmonare, aspect “coarne de cerb”
• Pcp = 17-20 mmHg linii Kerley B si
revarsate pleurale
• Pcp >25 mmHg edem alveolar
• Pcp=pres capilara pulmonara
Pcp <17 mmHg
• Dispnee inspiratorie
• Tahipnee
• Tuse neproductiva
Examen clinic
• MV aspru
• Sibilante
! Astmul cardiac trebuie
diferentiat de astmul bronsic
Pcp = 17-20 mmHg
Agravarea dispneei
Semne ale stimularii
simpatice (tahicardie,
transpiratii, cresterea TA)
Hipoxemie
PaO2 ~ 60 mmHg
Cianoza
Hipocapnie
PaCO2 <40 mmHg
Pcp >25 mmHg
Dispnee cu polipnee
Cianoza
Tuse cu expectoratie
asemanatoare “albusului
de ou batut” Expectoratia
se poate elimina spontan
ca spuma rozata
Raluri crepitante si
subcrepitante
 Edem pulmonar cardiogen
“in aripi de fluture” asimetric
 Edemul pulmonar de
hiperpermeabilitate/lezional
Injuria directa a membranei alveolo-capilare
• Aspiratia gastrica (sdr Mendelson)
• Infectia pulmonara difuza bacteriana & virala
• Iminenta de inec
• Contuzia pulmonara
 Edem pulmonar lezional
Injuria indirecta a membranei alveolo-capilare
• Septicemia
• Hipertransfuziile
• Bypass-ul coronarian
• Embolia grasoasa
• Pancreatita acuta
• Supradoze de droguri recreationale
 Edem pulmonar lezional
Faza acuta exudativa cu aparitia rapida a:
• Insuficientei respiratorii acute
• Hipoxemiei refractare
• Opacitati alveolare bilaterale, simetrice
Faza tardiva care poate duce la alveolita
fibrozanta complicata de necroza tisulara
alveolara
 EPA lezional
Semne clinice
• Dispnee cu tahipnee
• Respiratia este superficiala si cu efort din cauza scaderii
compliantei pulmonare
• Tegumente marmorate (scaderea perfuziei tisulare)
• Auscultatie:
– diminuarea MV
– crepitante
– sibilante
• Tardiv: zone de condensare pulmonara/pneumonie
Edem pulmonar lezional
Edem pulmonar lezional
 EPA lezional
Gazele sanguine
INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA
HIPOXEMICA
• Hipoxemie severa, refractara la adm de O2 cu
FiO2 mare prin efect de sunt i-pulmonar
– Poate fi disproportionata fata de aspectul Rx
– Evolueaza cu acidoza metabolica (pH<7,3)
• Alcaloza respiratorie initial, apoi normalizare si
chiar poate creste
GATA