ŞCOALA POSTLICEALĂ APRENDIS CURS 9.

DISCIPLINA : ATI SI NURSING SPECIFIC

INSUFICIENTA RESPIRATORIE

 DEFINIŢIE
În context clinic termenul de insuficienţă respiratorie se referă la incapacitatea
sistemului toraco-pulmonar de a menţine un schimb gazos normal (de a face fata schimburilor
fiziologice de gaze, in conditii de repaus si de effort). Datorita acestui fapt, are loc o hipoxemie
(scăderea presiunii parţiale a PaO2 în sângele arterial ), asociata sau nu cu hipercapnie
(creşterea presiunii parţiale a PaCO2 din sange) sau hipocapnie .
Deci, insuficienţa respiratorie se caracterizează prin valori anormale ale oxigenului şi
bioxidului de carbon în sângele arterial:
- presiunea parţială a oxigenului în sângele arterial (PaO2) < 60 mmHg;

- presiunea parţială a bioxidului de carbon în sângele arterial (PaCO2) > 50 mmHg sau <
36 mmHg.
Insuficienţa respiratorie se însoţeşte întotdeauna de hipoxemie. Alterarea schimbului
gazos poate avea grade diferite de severitate: de la scăderi uşoare/moderate ale PaO2 şi până
la valori extrem de scăzute. Termenul de insuficienţă respiratorie denotă un grad mare de
severitate al hipoxemiei.
Valoarea prag pentru definirea insuficienţei respiratorii este PaO2 60mmHg. Când
PaO2 este mai mare de 60 mmHg, dar mai mică decât valorile normale (90-100mmHg), este o
disfuncţie respiratorie.
Nivelul de 60mmHg PaO2 ales ca prag al hipoxemiei are o valoare relativă. PaO2 care
defineşte prezenţa insuficienţei respiratorii este specifică fiecărui pacient în parte şi este
influenţat de mai mulţi factori:
 concentraţia inspiratorie a oxigenului FiO2 (concentratia O2 in aer este de 21)
 vârsta pacientului , PaO2 scade fiziologic cu înaintarea în vârstă. PaO2 normal pentru
o anumită vârstă poate fi calculat. De exemplu, dacă la adultul tânăr sănătos PaO2
normală este 90-100mmHg, la vârsta de 80 ani PaO2 de 65 mmHg este normală.
  nivelul cronic al PaO2 la pacientul respective. Un pacient cu o afecţiune cronică
pulmonară sau extrapulmonară poate avea alterări cronice ale schimbului gazos, dar şi
mecanisme adaptative de compensare ale acestora.

 ETIOLOGIE
Cauze :
- de origine bronhopulmonara;
- de origine cardiaca;
- de origine extrapulmonara;
- cauze generale
Cauzele de origine bronhopulmonara:
 Stenoze functionale si organice ale cailor aeriene superioare ( laringe, trahee)
 Bronhoalveolite de deglutitie
 Crize de astm bronsic
 Reducerea acuta a câmpului respirator
 BPOC acutizata
Cauze de origine cardiaca:
 Astmul cardiac
 Infarctul miocardic
 Edemul pulmonar acut
 Embolia pulmonara
 Cordul pulmonar cronic
Cauze de origine extrapulmonara:
 Alterarea functiei centrului respirator
 Afectiuni paretice sau spastice ale muschilor respiratori
 Boli ale cutiei toracice
 boli ale sistemului nervos
 afectiuni abdominale
Cauze generale
 intoxicatii acute
  afectiuni sanguine
 alte afectiuni: obezitate, trichineloza, stare de soc

 CLASIFICAREA INSUFICIENTEI RESPIRATORII

I. CLASIFICAREA FIZIOPATOLOGICĂ
 Insuficienţa respiratorie hipoxemică
Se caracterizează prin hipoxemie (PaO2 < 60mmHg) şi normo- sau hipocapnie (PaCO2 </=
40mmHg). Hipocapnia, când este prezentă, este rezultatul stimulării centrului respirator
prin hipoxemie. Sinonime pentru insuficienţa respiratorie hipoxemică sunt insuficienţa
respiratorie tip I, parţială sau insuficienţa respiratorie neventilatorie.

 Insuficienţa respiratorie hipoxemic-hipercapnică

Se caracterizează prin hipoxemie (PaO2 < 60mmHg) şi hipercapnie (PaCO2
>50mmHg). Sinonime pentru insuficienţa respiratorie hipoxemic-hipercapnică sunt
insuficienţa respiratorie tip II, globală sau insuficienţa ventilatorie.

II. CLASIFICAREA ÎN FUNCŢIE DE DURATA EVOLUŢIEI

 Insuficienţa respiratorie acută
Se caracterizează prin:
- intervalul scurt de instalare (minute, ore sau zile);
- asociază întotdeauna hipoxemie şi alterări ale echilibrului acido-bazic prin
modificări acute ale PaCO2 (acidemie prin hipercapnie sau alcalemie prin hipocapnie);
- este o stare cu risc vital imediat (în lipsa corecţiei terapeutice duce la deces).

 Insuficienţa respiratorie cronică

Se caracterizează prin:
- interval lung de instalare (luni sau ani de evoluţie a afecţiunii cauzale);
- se caracterizează de asocierea hipoxemie şi hipercapnie; tulburările concentraţiei ionilor
de hidrogen (pH) nu sunt regula (mult timp hipercapnia poate fi compensată, iar pH-ul poate fi
normal);
- este o stare cu risc vital potenţial (organismul este „obişnuit” cu modificările cronice ale
gazelor sanguine şi cu modificările compensatorii induse de acestea şi supravieţuirea este
posibilă cu noul echilibru homeostatic; factori patologici adiţionali pot perturba uşor noul
echilibru);
- este consecinţa unei afecţiuni cronice sau a vindecării cu sechele a unui process
patologic acut sau cronic
Abordul terapeutic al insuficienţei respiratorii cronice este diferit de cel al insuficienţei
respiratorii acute. Dacă la anumite valori ale PaO2 şi PaCO2, un anumit set de măsuri
terapeutice pot salva viaţa unui pacient cu insuficienţă repiratorie acută, la aceleaşi valori ale
PaO2 şi PaCO2, în cazul insuficienţei respiratorii cronice pot agrava modificările
homeostatice şi chiar duce la deces.

 Insuficienţa respiratorie cronică acutizată

- Este o formă de insuficienţă respiratorie, care combină caracteristici ale ambelor forme.
Numeroşi factori (de exemplu, infecţiile, sedativele, decompensarea cardiacă,
intervenţiile chirurgicale etc.) pot duce la ruperea echilibrului fragil ce
caracterizează insuficienţa respiratorie cronică. Astfel apare agravarea hipercapniei
cu modificări de pH şi risc vital imediat pentru pacient. Este o situaţie frecvent
întâlnită în terapia intensivă atât medicală, cât şi chirurgicală şi care pune numeroase
probleme de management: de instituire a suportului ventilator invaziv/noninvaziv, de
adaptare a modului de ventilaţie la necesităţile pacientului şi, mai ales, de sevraj de
pe suportul ventilator.

 TABLOUL CLINIC IN INSUFICIENTA RESPIRATORIE (Manifestări de

dependentă)
◊ SEMNELE CLINICE ALE HIPOXEMIEI ŞI HIPOXIEI:
Simptomatologia depinde de viteza de instalare, durata şi severitatea hipoxemiei.
 Semne respiratorii
Polipnee (tahipnee) este consecinţa stimulării ventilaţiei prin chemoreceptorii
sinocarotidieni. Hiperventilaţia se poate însoţi de hipocapnie, cu consecinţele ei.
 Afecţiunile sistemului nervos central şi hipoxemia extremă pot determina bradipnee (<
10 respiraţii/minut).
Dispneea poate aparea sub forma de polipnee sau:
- Bradipnee inspiratorie însotita de tiraj( retractia spatiilor intercostale) sau de cornaj
( inspiratie lenta si zgomotoasa)- in obstacole intalnite in caile respiratorii superioare
- Bradipnee expiratorie- in criza de astm bronsic
- Bradipnee- intoxicatii cu deprimante ale SNC
- Respiratie Kussmaul- respiratie in 4 timpi( inspir- pauza, expir – pauza)- apare in
acidoza metabolica
- Respiratie Cheyne- Stokes ( polipnee cu amplitudini crescande pana la maximum si apoi
scazand pana la apnee ce dureaza 10-20 sec)- apare in hipertensiune intracraniana,
hipoxemia centrilor nervosi, ateroscleroza cerebrala.
Modificarea amplitudinii miscarilor respiratorii, care pot fi:
- Rare si ample
- Frecvente si superficiale- in fracturi costale
- Miscari ale unui singur hemitorace
- Respiratia paradoxala- in volet costal, plagi pleuro- pulmonare
Alte semne clinice:
- Durerea toracica cu sediul: precordial sau retrosternal ori la baza hemitoracelui;
caracterul durerii: constrictiv intens sau sub forma de junghi toracic violent
- Hipersalivatie ( in hipercapnee, hipoxie)
- Hipersonoritate (in pneumotorax, emfizem pulmonar)
- Matitate (pneumonii, colectii lichidiene in pleura)
- Raluri= zgomote patologice ce iau nastere in alveole sau in bronhii; aceste pot fi:
~ crepitante (zgomotul seamana cu frecarea intre degete a unei suvite de par),
apar in pneumonii, edem pulmonar)
~ ronflante ( sunete groase; datorate secretiilor abundente in bronhii)
~ Sibilante ( seamana cu tiuitul vantului)
~ subcrepitante ,apar in bronsite, supuratii pulmonare)

 Semne cardio-circulatorii
 Tahicardia este unul dintre semnele cele mai constante ale hipoxemiei. Hipoxemia
prin intermediul chemoreceptorilor determină reacţie adrenergică. Astfel apare tahicardia. Se
însoţeşte de extremităţi reci şi transpiraţii profuze. Iniţial, tensiunea arterială (TA) creşte.
CIANOZA (coloraţia albastră a tegumentelor şi mucoaselor) este un semn caracteristic
al hipoxemiei, dar nu unul patognomonic. Pentru a fi prezentă cianoza este necesar ca
cel putin 5g% din hemoglobină să fie redusă. Apare initial la extremitati: buze, unghii,
pavilionul urechii, apoi se generalizeaza. Poate lipsi in: anemii, stari de soc hipvolemic,
intoxicatii cu CO si cianuri, alcaloza metabolica
Persistenţa şi agravarea hipoxemiei duc la prăbuşire hemodinamică:
bradicardie, scăderea debitului cardiac, scăderea TA, apoi oprirea cardio-circulatorie.
 Semne ale sistemului nervos central
Iniţial hipoxemia produce fatigabilitate, scăderea atenţiei şi diminuarea capacitaţii
intelectuale. În faze mai avansate apare agitaţia psiho-motorie severă, ceea ce poate
duce la erori de diagnostic (stare de ebrietate, sevraj, tulburări psihiatrice). Apoi în
paralel cu agravarea hipoxemiei starea de conştienţă este deprimată şi apar obnubilare,
dezorientare, comă.

◊ SEMNELE CLINICE ALE HIPERCAPNIEI

Semne ale sistemului nervos central
PaCO2 este un factor esenţial care controlează fluxul sanguin cerebral. Presiunea
l.c.r. este legată direct de acest flux, deci este influenţată presiunea intracraniană.
Hipercapnia produce vasodilataţie cerebrală şi creşterea presiunii intracraniene. Hipercapnia
severă influenţează puternic pH-ul intracelular şi induce acidoză severă intracelulară, cu
modificări ale funcţiilor neuronale. Astfel apare somnolenţa, apoi coma hipercapnică. Creşteri
rapide (minute) ale PaCO2 pot determina comă şi moarte la valori chiar mai mici de 80mmHg
CO2 în sângele arterial. În formele cronice, coma apare la valori ale PaCO2 de peste 80-100
mmHg
 Semne respiratorii
Hipercapnia produce o puternică stimulare a ventilaţiei, stimulare ce creşte paralel cu
valorile PaCO2, deci apare polipneea. În fazele avansate de hipercapnie, se produce
 progresiv deprimarea ventilaţiei pînă la apnee.
 Semne circulatorii
Iniţial apare reacţia simpato-adrenergică indusă de hipercapnie. Creşte debitul cardiac,
creşte întoarcerea venoasă, creşte TA prin creşterea debitului cardiac şi a rezistenţelor
vasculare periferice, apar tahicardia, răcirea extremităţilor, transpiraţiile profuze,
hipertensiunea în circulaţia pulmonară. Această reacţie adrenergică maschează temporar
efectul depresor direct al hipercapniei asupra contractilităţii miocardice şi a fibrelor
musculare vasculare periferice. Atunci apar scăderea debitului cardiac, tulburările de
ritm, hipotensiunea arterială, colaps şi apoi, stop cardio-respirator.

 DIAGNOSTIC
- Ex clinic
- Măsurarea gazelor sanguine permit măsurarea presiunii parţiale a O2 şi CO2 în
sângele arterial, măsurarea pH-ului şi a datelor derivate, utile în interpretarea
echilibrului acido-bazic.
- Ex radiologic
Examenul radiologic clasic şi examinarea computertomografică (CT) au o importanţă
majoră în diagnosticul etiologic al insuficienţei respiratorii. Ele oferă informaţii asupra
modificărilor morfologice ale aparatului respirator, dar nici un fel de informaţii privind aspectul
funcţional. Alte examene paraclinice au importanţă în evaluarea etiologiei insuficienţei
respiratorii şi în evaluarea consecinţelor asupra altor sisteme şi aparate.

 PRINCIPII DE TRATAMENT
Arsenalul terapeutic al insuficienţei respiratorii cuprinde:
- asigurarea libertăţii (patenţei) căilor aeriene,
- oxigenoterapia şi
- suportul ventilator, dublate de tratamentul cauzal.
Cel mai eficient tratament este întotdeauna tratamentul cauzal. Rezolvarea afecţiunii
cauzale duce la corectarea mecanismelor fiziopatologice şi la dispariţia consecinţelor. Dar
tratamentul cauzal înseamnă timp, atât pentru elucidarea etiologiei, cât şi pentru a
acţiona în combaterea procesului patologic. În stările cu risc vital imediat instituirea
tratamentului de suport înseamnă a câştiga timp.
Arsenalul terapeutic în cazul insuficienţei respiratorii cuprinde în general asigurarea
patenţei căilor aeriene (atât la nivel proximal, cât şi la nivel distal) pentru a permite o
ventilaţie alveolară adecvată, oxigenoterapie pentru creşterea presiunii parţiale a oxigenului
la nivel alveolar şi suport ventilator pentru asigurarea unei ventilaţii externe adecvate şi
ameliorarea hipoxemiei.
Asigurarea patenţei căilor aeriene se poate face prin diferite mijloace în funcţie
de sediul şi natura procesului patologic (pipe oro-faringiene, manevre de dezobstrucţie a căii
aeriene, intubaţia traheală, traheostomia, fibrobronhoscopia, bronhodilatatoarele şi mucolitice
etc.).
Oxigenoterapia (creşterea fracţiei inspiratorii a oxigenului) se poate face în cursul
respiraţiei spontane neasistate sau în cursul suportului ventilator.
Suportul ventilator poate fi noninvaziv (fără intubaţie traheală) sau invaziv (cu
intubaţie traheală).
Ades tratamentul insuficienţei respiratorii asociază două sau mai multe modalităţi
terapeutice. Înţelegerea corectă a mecanismelor hipoxemiei şi hipercapniei, recunoaşterea
mecanismului principal şi a celor asociate vor pune bazele unei strategii terapeutice logice,
adecvate şi eficiente.
Obstrucţia căilor respiratorii este uneori elementul cauzal al insuficienţei
respiratorii, dar frecvent poate apare ca element agravant, de însoţire, în insuficienţa
respiratorie de alte etiologii. Oxigenoterapia şi protezarea ventilatorie NU pot fi eficiente în
absenţa patenţei căilor aeriene. Deci, dezobstrucţia căilor aeriene, indiferent de nivelul
obstrucţiei, devine o terapie respiratorie primară, de importanţă majoră şi, ades, de urgenţă.

PROBLEME DE DEPENDENŢĂ
 Alterarea respiratiei si circulatiei
 Alterarea schimburilor de gaze
 Diminuarea perfuziei tisulare
 Risc crescut de complicatii

OBIECTIVE DE INGRIJIRE
  Permeabilizarea cailor respiratorii
 Favorizarea respiratiei pulmonare
 Combaterea starii de hipoxie
 Prevenirea complicatiilor
Diagnostice de nursing ( cateva exemple):
1. Disconfort din cauza durerii manifestata prin agitatie, neliniste.
2. Respiratie ineficienta din cauza obstructiei supraglotice manifestata prin dispnee,
respiratie superficiala, tahicardie
3. Diminuarea perfuziei tisulare din cauza alterarii schimburilor de gaze manifestata prin
cianoza

Interventiile (cu rol propriu si delegat).

Primele inrterventii acordate pacientului, au caracter de urgenta:
1. Controlul si permeabilitatea cailor aeriene
In orice forma de IRA fara etiopatogenie se aplica de regula, in urgente, unele masuri terapeutice
generale.
a. Obstructiile supraglotice
~ hiperextensia capului şi ridicarea mandibulei sau subluxarea anterioară a mandibulei
~ extragerea corpilor străini, aspirarea lichidelor
~ pipe orofaringiene, nazofaringiene
Căderea limbii, patrunderea lichidului de varsatura sau regurgitatie in caile aeriene sau
acumularea de cheaguri de sange/ secretii, patrunderea unor corpi straini din cavitatea bucala, se
controleaza vizual si se combat prin manevrele cunoscute:
- Asezarea bolnavului in decubit dorsal, cu capul in hiperextensie
- Subluxatia mandibulei (împingerea anterioara a mandibulei) prin primele doua
manevre se îndeparteaza pericolul de obstructie prin alunecarea posterioara a limbii la
bolnavii inconstienti).
- Curatarea orofaringelui de secretii sau de varsaturi prin aspiratia orofaringiana si
nazofaringiană
- Tractiunea limbii se face cu pensa speciala.
- Intubatia orofaringiana cu canula Guedel ( plasata in cavitatea bucala, impiedica
 alunecarea posterioara a limbii
b. Permeabilizarea cailor respiratorii in obstructiile glotice si subglotice (secretii traheo-
bronsice)
~ extragerea corpilor străini, aspirarea lichidelor
~ combaterea spasmului si edemului laringian
~ intubaţia oro/nazotraheală
~ puncţionarea membranei crico-tiroidiene
~ cricoidotirotomia
~ traheostomia
o In caz de obstructie a cailor respiratorii cu alimente sau alti corpi strrini, se
recomanda manevra HEIMLICH (apasarea diafragmului de jos in sus , se impinge
aerul existent in bronhii si trahee si se favorizeaza eliminarea corpilor straini)
o In obstructiile laringo- traheale severe se practica de catre medic intubatia
orotraheala sau traheostomia, dupa care se realizeaza aspiratia secretiilor

c. Obstrucţii de căi aeriene mijlocii şi mici

~ aspiraţia traheo-bronşică
~ fibrobronhoscopia
~ bronhodilatatoarele
~ fluidifierea secreţiilor bronhice
~ aerosoli sau nebulizare
~ filtre ce păstrează căldura şi umiditatea aerului medicaţie fluidifiantă
~ drenajul postural
~ fizioterapia pulmonară
- Dezobstruarea CAS prin asezarea bolnavului in pozitie de drenaj postural ( cand
actul deglutitiei este tulburat sau la bolnavii inconstienti)
o Bolnavul se aseaza indecubit ventral sau lateral, cu capul mai jos fata de trunchi,
intors intr-o parte( drenajul postural in decubit dorsal este greu de suportat)
o La bolnavii asezati in decubit ventral se poate introduce un suport format din
perna sau un sul de pături, marindu-se prin aceasta eficacitatea drenajului; pozitia
corpului va fi schimbata la 20- 30 min.
 o Secretiile care nu se elimina prin drenaj postural vor fi extrase ( aspirate cu
instrumente perfect sterile.
o In cazul bolnavului constient, provocare de tuse artificiala dupa fluidificarea
secretiilor bronsice cu medicamente)

Respiratia artificiala
Dupa asigurarea permeabilitatii caii bucofaringiene, se verifica daca bolnavul are sau nu are
respiratie spontana
- daca bolnavul nu are respiratie spontana, se trece imediat la respiratie artificiala
(folosind ca metode: respiratia gura la gura, gura la nas, trusa de ventilatie tip Ruben,
sau dispozitiv de respiratie artificiala)
Aceste metode se folosesc la: domiciliul bolnavului, in timpul transportului la spital, in camera
de garda a serviciilor ambulatorii sau spitalicesti si la nevoie, înainte de instituirea ventilatiei
mecanice ( respiratiei atrificiale) .
d. Oxigenoterapia se utilizeaza in toate formele de insuficientă respiratorie (IR)
- Se asigura umidificarea oxigenului: 2/3 apa, 1/3 alcool etilic
- Se verifica debitul: 16- 18 l/ minut
e. Mijloace terapeutice ajutatoare
- Efectuare de punctii pentru evacuarea revarsatelor pleurale sau peritoneale
- Stimularea medicamentoasa a centrilor respiratori
- Combaterea acidozei respiratorii ( perfuzii cu bicarbonat de sodiu 14,5%, 200- 300
ml)
- Tratament simptomatic al tusei, durerii, anxietatii, etc.
- Bronhodilatatoare cu actiune moderata
f. Masuri terapeutice etiopatogenetice
- In IRA (insuficienta respiratorie acută ) aparută in conditii de aer viciat: scoatere din
mediu, respiratie artificiala, oxigenoterapie
- In cazurile de edem laringian alergic, laringite edematoase, intoxicatie cu corozive,
bronhoalveolita de deglutitie: tratament la indicatia medicului cu HHC( 100- 300 mg)
iv in perfuzie,
- In crup difteric: ser antidifteric
- In spasm si edem glotic: adrenalină, HHC
- Spasmul bronsic se combate cu Miofilin (2-3 fiole/ 24 ore)
La tratamentele etiologice indicate de medic, as. medical
o Va linisti bolnavul
o Va aseza bolnavul in pozitie comoda( eventual semisezanda)
o Va crea o atmosfera umeda
o Va asigura aerisirea camerei
o Morfina si barbituricele vor fi evitate datorita actiunii lor de deprimare a
centrului respirator.