Insuficienta respiratorie

Prof. dr. Adriana Iliesiu

 Insuficienta respiratorie

= incapacitatea aparatului respirator de a asigura schimburile gazoase

intre aerul alveolar si capilarele pulmonare (in repaus si/sau la efort)

Sindrom clinic
+
humoral:

Hipoxemie ± hipercapnie
PaO2 <60mmHg PaCO2>46 mmHg
 Insuficienta respiratorie (IR) -
Clasificare

• IR acuta

• IR cronica

Apare in boli pulmonare și boli extrapulmonare

Insuficiența respiratorie poate fi:

Hipoxemică
sau
Hipoxemică și hipercapnică
 Mecanisme fiziopatologice
• Ventilatie
– 12-16 resp/min; 500 ml; 7 l/min ;

– 30% spatiul mort anatomic si 70% ventilatia alveolara

– ! Schimbul gazos este dependent de ventilatia alveolara

– CO2 (direct proportional cu productia si invers proportional cu ventilatia alveolara)

• Perfuzie

• Difuziune

• Potrivirea raportului ventilatie/perfuzie

 Mecanisme fiziopatologice
• Ventilatie

• Perfuzie
– 5 l/min
– PAPmedie 15 mm Hg (9-18 mmHg) (fata de 70-100 mmHg presiunea arteriala
medie din aorta)
- Determinare invazivă – debit cardiac, presiuni pulmonare, rezistențe vasculare
pulmonare-RVP
- Cresterea RVP se poate face indirect (secundară hipoxemiei) sau direct (prin trombi,
remodelarea arteriolelor)

• Difuziune
– Proces rapid (1/3 din timpul de tranzit al unei hematii)

Nepotrivirea raportului ventilatie/perfuzie ( V/Q Mismatch)

 Mecanisme fiziopatologice
• Ventilatie

• Perfuzie

• Difuziune

• Potrivirea raportului ventilatie/perfuzie

- Mismatch V/Q = cea mai frecventa cauza de insuficienta respiratorie
- Ventilatia absenta determină efectul de sunt fiziologic
- Perfuzia absenta determină ventilatia spatiului mort fiziologic.

– Mismatch-ul V/Q afecteaza în special O2 si mai putin CO2 (care este afectat în principal de ventilatia
alveolară)

NB. Gradientul alveolo-capilar al oxigenului

 Insuficienta respiratorie
Severitate

• Hipoxemie • Hipercapnie

Moderata 60 - 45 mmHg 50 - 70 mmHg

Severa < 45 mmHg

> 70 mmHg

Hipercapnia se asociază cu
acidoza respiratorie
 Mecanisme fiziopatologice
A. Hipoxemie
• Scaderea O2 in aerul alveolar

• Hipoventilatie alveolara

• Sunt intrapulmonar

• Alterarea raportului ventilatie/perfuzie - cea mai frecventa cauza de insuficienta

respiratorie

± alterarea capacitatii de difuziune a O2

 Cauze de IR Hipoxica

Inundare alveolara
Puroi – bronhopneumonii (comunitare sau nozocomiale)
Fluid – EPA cardiogen si EPA non-cardiogen

Restrictie pulmonara
Fibroza pulmonara,
Pneumonii interstitiale

Obstructie bronsica (se poate asocia cu hipercapnie)

Astm, BPOC (cresc rezistentele cailor respiratorii)
 Cauze de IR
Hipoxica si Hipercapnica
• ↑ Producerii CO2
– efort, sepsis, arsuri,
– insuficienta multipla de organe,
– hipertiroidie

• Eliminare inadecvata a CO2

– Ineficienta pompei respiratorii de a mentine o ventilatie adecvata
pentru eliminarea CO2
- BPOC sau astm bronșic care asociază insuficiență respiratorie

Adeseori mecanismele se asociază (producere crescută cu eliminarea

inadecvată)
 Cauze de IR hipoxica si
hipercapnica din perspectiva
relației dintre
pompa ventilatorie si sarcina

IR de cauza extrapulmonara determinaă

de boli localizate la

-Nivel pontin, nervi periferici, boli neuromusculare,

boli musculare cu scăderea “pompei” ventilatorii
-Nivelul cutiei toracice sau pleurei cu creșterea
“sarcinii”

IR de cauza pulmonara cu creșterea

“sarcinii”

- BPOC, pneumonii interstitiale, embolie

pulmonara
 Algoritm de Dg in IR cu
hipoxemie (fara hipercapnie)
In relație cu gradientul alveolo-capilar
 Algoritm de Dg in IR cu
hipoxemie cu hipercapnie
Manifestari clinice in hipoxemie
Manifestările clinice dominante sunt ale bolii de bază!
In IR acuta
•Tahicardie
•Tahipnee
•Anxietate
•Diaforeza
•Confuzie

•Hipertensiune/hipotensiune
•Bradicardia
•Convulsii
•Acidoza lactica

In IR cronică apar mecanisme conpensatorii:

•Poliglobulie, cianoza
•Vasoconstrictie arteriala pulmonara cu HTAP
Manifestari clinice hipercapnie
Depind de severitatea si de rapiditatea
acumularii CO2 in sângele arterial

• Cerebrale -Encefalopatie hipercapnica

(manifestari de hipertensiune intracraniana)
- somnolenta, dezorientare, confuzie, coma
- asterixis

• Pulmonare – dispnee

• Cardiovasculare
– Tahicardie, transpiratii, extremitati calde, aritmii
 INVESTIGATII
• Dg./severitate – determinarea gazelor sg

PaO2 SaO2
60 mmHg 90%
50 mmHg 80%
• Dg. Tulburarilor acido-bazice

Alte investigații
• Ventilatia pulmonara (spirometrie)
• Rx (etiologie, evolutie)
• Evaluarea etiologica a infiltratelor ( ex. sputa) aspiratie , biopsie
• Bronscopie
• ECG
• Alte analize
 Complicatiile IR

• Acidoza respiratorie
• Poliglobulia
• HTAP
• Cord pulmonar cronic
• Malnutritie

• Pulmonare – infectii, tromboembolism pulmonar

• Cardiovasculare
• Renale
Principii de tratament in IR
cronică (1)
Tratamentul bolii de baza
– Obstructia bronsica
– Infectia (curativ, profilactic)
– Eliminarea secretiilor bronsice

Tratamentul HTAP si a cordului pulmonar

cronic

Evitarea medicației deprimante centrale

Principii de tratament in IR cronică (2)
Oxigenoterapia
Efectele oxigenoterapiei – scade vasoconstrictia arteriolara –
scade HTAP, previne cordul pulmonar cronic.

Oxigenoterapia de poate administra utilizând:

–tub oxigen sau
–masca Venturi

In IR cronică – ținta SaO2 este > 89%

Oxigenul la domiciliu se administrează utilizând concentratoare de

oxigen
-Se utilizează de obicei 2.5-3l/min 16-18 ore pe zi (inclusiv in
timpul somnului)
 Ventilația non-invazivă (3)

In ventilatie non-invaziva cu presiune pozitiva se folosesc măști

“nonrebreathing” (cu valva unidirectionala) sau cu reinhalare,
măști care sunt conectate la aparat de ventilatie

Exemple:
•Masti cu presiune pozitiva continua (CPAP)
•Masti cu presiune pozitiva cu doua nivele (BPAP)
•Ventilatie asistata proportionala ( cu efortul ventilator pacientului)
Exemple de măști utilizate pentru
ventilația non-invaziva
Ventilație non-invaziva – indicatii
generale
• Exacerbari ale BPOC complicate cu acidoza
respiratorie (PaCO2 >45 mmHg or pH <7.30)

• EPA cardiogen cu hipoxemie

• Insuficienta respiratorie acuta hipoxemica

• Detubarea bolnavului ventilat invaziv

 Ventilație mecanică (4)
Indicații generale

• Pa CO2 > 50 mmHg cu acidoza respiratorie (pH < 7.30) care nu raspunde la
ventilatie non-invaziva

• Hipoxemie acuta < 60 mmHg

(gradient A-a O2 > 300mmHg sub O2 în concentrație de 100%) care nu
raspunde la ventilatie non-invaziva

• Alterarea severa a starii de constienta

• Instabilitate hemodinamica/tulburari de ritm maligne
• Ventilatie inadecvata (oboseala mm respiratori)
• Risc crescut de aspiratie
 Ventilatia mecanică (4)

Este grevată de reactii adverse sau

de complicatii:

• Consecinte hemodinamice
(scade intoarcerea venoasa)
• Aspiratie
• Pneumonii
• Hemoragii digestive superioare
• Tromboembolism venos
• Tulburări acido-bazice
• Barotrauma(pneumotorax,pneumomediastin,emfizem subcutanat)