Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
HIPERALDOSTERONISMUL PRIMAR
1.0 DIAGNOSTIC
2
HT rezistent, definit ca TAS>140 i TAD>90 n ciuda 17%-23%
tratamentului cu 3 clase de antihipertensive. Prevalena citat
aici este (26-31).
Dovezi indirecte arat legatura dintre diagnosticarea AP i evoluia mai bun a pacientului. Nu
exist studii clinice de screening care s msoare impactul acestei practici asupra morbiditii,
mortalitii sau calitii vieii. Exist dovezi puternice despre legtura dintre controlul TA i
reducerea nivelelor de aldosteron pentru ameliorarea afectrii cardiace i cerebrovasculare .
3
nondihidropiridinic ali ageni din tabel
Condiii de testare:
n multe cazuri ARR poate fi interpretat cu ncredere prin cunoaterea efectului asupra ARR a
medicaiei continue sau a condiiilor suboptime ale testrii.
Tabel 3. Msurarea raportului aldosteron-renin: metoda de abordare
Sigurana ncercrilor:
Se prefer utilzarea metodelor imunometrice validate pentru determinarea activitii reninei
plasmatice (PRA) sau concentraia reninei directe (DRC); PRA ine cont de factori care
afecteaz nivelele substratului endogen.
Deoarece ARR, matematic este nalt dependent de renin, dozarea acesteia ar trebui s fie
suficient de sensibil pentru a msura nivele joase ca 0,2-0,3 mg/ml/h (DRC 2mV/L). Pentru
PRA , sensibilitatea pentru nivelele mai mici de 1ng/mL/h poate fi mbuntit prin prelungirea
duratei incubaiei .
5
TABEL 4. Factori care pot s afecteze raportul aldosteron-renin i astfel s conduc la
rezultate fals positive sau fals negative
Medicament
Beta-blocante (FP)
AINS (FP)
IECA (FN)
Statusul potasiului
Hipopotasemie (FN)
Na din dieta
Restricia de Na (FN)
Incrcarea cu Na (FP)
Alte afeciuni
PHA-2 (FP)
Sarcina (FN)
6
HT renovascular (FN)
HT malign (FN)
*Inhibitorii de renin scad activitatea reninei plasmatice (PRA), dar cresc concentraiile reninei
directe active(DRC). Aceasta poate determina rezultate fals positive ale nivelelor ARR pentru
renina msurat ca PRA i fals negative pentru renina msurata ca DRC.
Interpretare:
Exist diferene importante i confuze ntre laboratoare la metodele i unitile folosite
n raportarea valorilor de renin i aldosteron.
Tabelul 5 listeaza valorile rotunjite ARR folosind unele uniti de ncercare exprimate
obinuit pentru concentraia plasm-aldosteron, activitatea plasmatic a reninei i msurtori
directe pentru concentraia reninei.
Conform unelor dintre studii se consider screening pozitiv o valoare a ARR mai mare de 30.
TABEL 5. Valorile cut-off ale ARR, dependente de metoda i bazate pe CAP, ARP i CRD,
sunt msurate n uniti convenionale sau din SI
La pacienii cu ARR pozitiv se efectueaz n continuare unul din cele patru teste de
confirmare (ncrcare oral cu sodiu, infuzia salin, supresie la fludrocortizon i provocare la
captopril) . Nu exist azi dovezi directe suficiente care s recomande mai mult vreunul din ele.
Testele de confirmare necesitnd ncrcare orala sau intravenoasa cu sodiu trebuie
administrate cu atenie la pacienii cu hipertensiune necontrolat sau cu ruptur cardiac
congestiv.
Descoperirea pe CT adrenal a unor modificri sau aspect normal dar cu modifcri ale
testelor sus menionate trebuie folosit n conjuncie cu AVS i dac e necesar se vor face
teste auxiliare.
APA se poate vizualiza n nodule hipodense mici (n mod normal cu diametre < 2cm)
prin CT.
IHA glandele adrenal pot fi normale pe CT sau s arate modificri nodulare.
Carcinoamele adrenale productoare de aldosteron plasmatic au aproape ntotdeauna > 4cm
n diametru i numai ocazional sunt mai mici. n majoritatea cazurilor au fenotip suspect de
imagine pe CT.
CT adrenal prezint cteva limitri. APA mici pot fi interpretate incorect de radiolog ca
fiind IHA pe baza observaiilor CT a nodularitii bilaterale/ aspect normal. Uneori
microadenoamele adrenale aparente pot n realitate s reprezinte suprafee ale hiperplaziei,
deci o adrenalectomie unilateral nu este corect. Macroadenoamele adrenale unilaterale
nefuncionale nu sunt neobinuite, mai ales la pacienii mai n vrst (>40 ani) i nu se pot
deosebi de APA pe CT. UAH unilateral poate fi vizibil pe CT sau UAH adrenal poate apare
normal pe CT.
10
ntr-un studiu recent, AVS s-a facut pentru 41 pacieni cu PA i concordana dintre CT i
AVS a fost numai de 54% . Deci, AVS este esenial n a stabili terapia corect la pacienii cu PA
care aleg o cur potenial chirurgical. CT este folositor n mod particular, totui, pentru
detectarea leziunilor mari (de ex: >2,5cm) care poate garanta ndeprtarea bazat pe
potenialul malign, i deasemeni pentru localizarea venei adrenal drepte care intr n vena
cava inferioar, astfel ajutnd la canularea venei n timpul AVS .
Cnd ambele vene adrenale nu sunt corect cateterizate, medicul poate (1) s repete
AVS ; (2) s trateze pacientul cu un antagonist MR ; (3) s ia in considerare chirurgia bazat
pe rezultatele altor investigaii (de ex: CT adrenal). Investigaiile adiionale care l pot ghida pe
medic n aceast faz includ testul de stimulare postural i scintigrafia cu iodocolesterol.
11
poate avea un rol auxiliar, de exemplu, la acei pacieni la care AVS nu a dat rezultate i CT-
ul arat o mas adrenal unilateral.
12
FH-II este o boal autozomal dominant i posibil cu variabilitate genetic . Spre
deosebire de FH-I, hiperaldosteronismul din FH-II nu se supreseaz cu dexamatazona, i
testarea mutaiei GRA este negativ. Familiile FH-II pot avea APA, HAI, sau ambele i nu se
pot distinge clinic de pacienii cu AP aparent nonfamilial . Cu toate c FH-II este mai frecvent
dect FH-I, fiind rspunztor pentru cel puin 7% din pacienii cu AP dintr-un grup, prevalena
este necunoscut . Baza molecular pentru FH-II nu este clar, cu toate c mai multe analize
de linkaj au artat o asociere cu regiunea cromozomial 7p22 .
4.0. TRATAMENT
Managementul postoperator
13
Nivelele aldosteronului plasmatic i ale activitii reninei trebuie msurate la scurt timp
dup operaie ca un indiciu timpuriu al rspunsului biochimic.
n ziua urmtoare operaiei trebuie oprit suplimentarea cu potasiu, spironolactona i
redus terapia antihipertensiv, dac este cazul .
Fluidele intravenoase postoperatorii trebuie s fie normal saline fr clorur de potasiu
doar dac nivelele potasiului seric rmn foarte sczute (ex: <3.0mmol/L) i n timpul primelor
sptmni dup operaie trebuie recomandat o diet bogat n sodiu pentru a evita
hiperpotasemia care poate aprea prin hipoaldosteronism datorit supresiei cronice a glandei
adrenale contralaterale . n cazuri rare, poate fi necesar terapie temporar cu fludrocotizon.
Tensiunea arterial tipic se normalizeaz sau are o ameliorare maxim n 1-6 sptmni
dup adrenalectomia unilateral pentru APA unilateral, dar poate continua s scad chiar pn
la un an la unii pacienti. Unii cercettori au folosit postoperator testul de supresie cu
fludrocortizon (efectuat la cel puin 3 luni dup operaie pentru a permite recuperarea glandei
contralaterale) pentru a stabili dac AP a fost vindecat din perspectiva biochimic (123).
Boala adrenal bilateral include hiperplazia adrenal idiopatic, APA bilateral, i GRA.
n cazul a 99 de pacieni cu IHA tratai chirurgical raportai n literatur, rata de vindecare a
hipertensiunii a fost de doar 19% dup adrenalectomie unilateral sau bilateral. Nici-un studiu
randomizat placebo-controlat nu a evaluat eficacitatea relativ a medicamentelor n
tratamentul AP. Totui, fiziopatologia AP prin hiperplazie adrenal bilateral i experiena
clinic de lung durat sugereaz cteva inte farmacologice.
Spironolactona :
14
de spironolacton folosit n acest studiu a fost cu mult mai mic dect cea considerat n
prealabil necesar pentru tratamentul AP.
Reacii adverse: Incidena ginecomastiei n tratamentul cu spironolacton este
dependent de doz, un studiu raportnd o inciden la 6 luni de 6.9% la o doza<50mg/zi i
52% la o doza >150mg/zi. Nu se cunoate incidena exact a tulburrilor de ciclu la femeile n
premenopauz aflate n tratament cu spironolacton. Unde este disponibil, se poate folosi
canrenona (un metabolit activ al spironolactonei) sau canrenoat de potasiu, varianta
hidrosolubil canal-E deschis, deoarece pot avea mai puine efecte adverse legate de steroizii
sexuali. n plus, se poate aduga o mic doz de diuretic tiazidic, triamterin sau amilorid, n
ncercarea de a evita dozele mari de spironolacton care pot cauza efecte adverse.
Eplerenona :
B. Ali ageni
Reglarea activitii canalului epitelial de sodiu al tubului distal este un mecanism major
prin care aldosteronul i exercit aciunea asupra sodiului i potasiului. Dintre antagonitii
canalelor de sodiu (amilorid i triamteren), amiloridul a fost cel mai studiat ca mijloc de
tratament al AP. Cu toate c e mai puin eficient dect spironolactona, amiloridul poate fi
folositor. Fiind un diuretic economisitor de potasiu, amiloridul poate ameliora att hipertesiunea
ct i hipopotasemia la pacienii cu AP i este n general bine tolerat, neavnd efectele
adverse legate de steroizii sexuali ai spironolactonei, dar fr efectele benefice pe funcia
endotelial.
15
GRA trebuie tratat medical cu un glucocorticoid pentru a supresa parial secreia
hipofizar de ACTH. Recomandm folosirea unui glucocorticoid sintetic cu aciune mai lung
dect a hidrocortizonului precum dexametazona sau prednison pentru a supresa secreia de
ACTH. Ideal, glucocorticoidul trebuie luat la culcare pentru a supresa secreia matinal de
ACTH. Activitatea reninei plasmatice i concentraia aldosteronului pot fi utile n determinarea
eficacitii tratamentului i n prevenirea excesului de tratament.
Supratratarea cu steroizi exogeni trebuie evitat; sindromul Cushing iatrogen i
ntrzierea creterii lineare la copii pot aprea din aceast supradozare (100). n general
trebuie folosit cea mai mic doz posibil de glucocorticoid care normalizeaz tensiunea
arterial i/sau concentraia potasiului seric (74). Tratamentul cu un glucocorticoid poate s nu
normalizeze ntotdeauna tensiunea arterial i n aceste cazuri trebuie avut n vedere un
antagonist MR.
Folosirea eplerenonei poate fi preferat n cazul copiilor afectai la care pot aprea
probleme de ntrziere a creterii i efecte antiandrogenice ale glucocorticoizilor i respectiv
spironolactonei.
16