LEUCEMIILE ACUTE

Note din curs

Definitie
Leucemiile acute sunt un grup heterogen de boli
Etiopatogenie - proliferarea clonala a celulelor hematopoietice stem blocate in
maturatie la diferite nivele
Mecanism mutatie a ADN la nivelul unei singure celule stem pluripotente:
Translocatii
Deletii
Inversiuni
Triada clinica:
1. Sindrom anemic: paloare, astenie, fatigabilitate
2. Sindrom infectios: febra, infectie documentata
3. Sindrom hemoragipar / trombocitopenie purpura trombocitopenica, echimoze

Alte simptome/semne
Scadere ponderala
Transpiratii
Hepatosplenomegalie usoara
Limfadenopatii sugereaza LAL
Hipertrofie gingivala sugereaza leucemia mielomonocitara/monocitara
Masa tumorala mediastinala prin expansiunea timusului sugereaza LAL
cu celula T
Sindrom hemoragipar cu CID sugereaza LAP
Varsta copii predomina LAL, la adult, LAM
Mase tumorale cu celule leucemice (sarcom mieloid, clorom, sarcom granulocitic)
afecteaza frecvent regiunile faciale si intracraniene, mai frecvente in LAM in 214%
Elemente de laborator
Hiatus leucemic: lipsa maturatiei sau nivelului imatur de maturatie celule
blastice si celule mature
Cresterea LDH in special in LAM 4,5
Modificari ale timpilor de coagulare, asociata cu trombocitopenie si schizocite in
CID
Hipopotasemie, cresterea lizozimului seric (in LAM 4,5)
Leucostaza in formele hiperleucocitare > 100000/mmc cu dispnee, detresa
respiratorie
Clasificarea fenotipica French American British (1976)
- morfocitochimica Leucemia acuta limfoblastica (LAL)
1. LAL 1
2. LAL 2
1

3. LAL 3
Leucemia acuta nonlimfoblastica (LANL)
1. Leucemia acuta mieloblastica fara maturatie (LAM-M1)
2. Leucemia acuta mieloblastica cu maturatie (LAM-M2)
3. Leucemia acuta promielocitara (LAP, LAM-M3)
4. Leucemia acuta mielomonocitara (LAMMo, LAM-M4)
5. Leucemia acuta monocitara (LAMo, LAM-M5)
6. Eritroleucemia acuta (ELA, LAM-M6)
7. Leucemia acuta megacariocitara (LAMeg, LAM-M7)
Leucemia acuta nediferentiata (neclasificabila)
Clasificarea imunologica a leucemiilor acute
- imunofenotipica EGIL-Group (Leukemia 1995, 9: 1783-86)
leucemia acuta limfoblastica (ALL)
leucemia acuta mieloida (AML)
leucemia acuta bifenotipica (BAL)
leucemia acuta nediferentiata (AUL)
Leucemia acuta limfoblastica (LAL)
1. LAL cu celula pro-B (early pre-B)
2. LAL cu celula pre-B
3. LAL cu celula B
4. LAL cu celula T
Leucemia acuta nonlimfoblastica (LANL)
1. Leucemia acuta mieloblastica minim diferentiata (LAM-M0)
2. Leucemia acuta mieloblastica fara maturatie (LAM-M1)
3. Leucemia acuta mieloblastica cu maturatie (LAM-M2)
4. Leucemia acuta promielocitara (LAP, LAM-M3)
5. Leucemia acuta mielomonocitara (LAMMo, LAM-M4)
6. Leucemia acuta monocitara (LAMo, LAM-M5)
7. Eritroleucemia acuta (ELA, LAM-M6)
8. Leucemia acuta megacariocitara (LAMeg, LAM-M7)
Leucemia acuta bifenotipica / bilineala
Leucemia acuta nediferentiata (neclasificabila)
Clasificarea WHO
leucemii acute
Leucemii acute mieloblastice (LAM)*
I. Leucemii acute mieloblastice cu translocatii citogenetice
LAM cu t(8;21)(q22;q22),AML1(CBFa)/ETO
Leucemia acuta promielocitara (LAM cu t(15;17)(q22;q11-12)
Si variante, PML/RARa)
LAM cu eozinofile medulare atipice (inv(16)(p13q22)
sau t(16;16)(p13;q11), CBFb/MYH11X)
LAM cu modificari 11q23 (MLL)
II. Leucemii acute mieloblastice cu diplazie multilineala
2

 Cu sindrom mielodisplazic anterior

fara sindrom mielodisplazic anterior
III. Leucemia acuta mieloblastica si sindromul mielodisplazic posterapeutic
alchilanti
inhibitori de topoizomeraza II
IV. Leucemia acuta mieloida neclasificata in alta parte
LAM minim diferentiata
LAM fara maturatie
LAM cu maturatie
Leucemie acuta mielomonocitara
Leucemia acuta monocitara
Leucemie acuta eritroida
Leucemia acuta megakarioblastica
Leucemia acuta bazofilica
Panmieloza acuta cu mielofibroza
Sarcom mieloid
Leucemii acute limfoblastice
leukemia/lymphoma cu Precursor B-limfoblastic
leukemia/lymphoma cu Precursor T-limfoblastic
lymphoma/leukemia Burkitt
Leucemii acute de linie ambigua
leucemia acuta bifenotipica (BAL)
leucemia acuta nediferentiata (AUL)
Diagnosticul morfocitochimic al leucemiilor acute

Chiar morfologii cu experienta pot clasifica leucemiile acute cu o sensibilitate de

70 - 80% ca LAL sau LAM
Elemente de diagnostic morfologic:
cromatina (fina in mieloblasti, deseori in gramezi in limfoblasti)
nucleolii (distincti in mieloblasti, variabili in limfoblasti)
citoplasma (moderate sau abundenta, deseori cu granulatii in mieloblasti;
putina sau moderata, foarte rar cu granulatii in limfoblasti)
Coloratii speciale:
Mieloperoxidaxa, Sudan black, Esteraze specifice (CAE) - mieloida
Esteraze nespecifice (ANAE) - monocitara
PAS limfoblastica
Criteriul de diagnostic este prezenta blastilor > 20% in maduva osoasa (in
eritroleucemie > 50% eritroblasti)

Importanta prognostica a modificarilor genetice in LA

1. Prognostic bun al subtipurilor de LAM:
3

 t(8;21)(q22;q22); cu gena de fuziune (AML1/ETO)

inv(16)(p13q22) sau t(16;16)(p13;q22); cu gena de fuziune
(CBFb/MYH11)
t(15;17)(q22;q12) cu gena de fuziune (PML/RARa)
2. Prognostic prost pentru LAM cu:
Cariotip complex
Deletii partiale sau totale ale cromozomilor 5 si 7
1. LAL B precursor
Prognostic bun
t(12;21)(p13;q22) cu gena de fuziune TEL/AML1
hiperdiploidie >50
Prognostic prost
t(9;22)(q34;q11.2) cr Ph1 cu gena de fuziune BCR/ABL p190 kd
la copii, p210 kd la adulti; frecventa in peste 1/3 dintre LAL
bilineale/bifenotipice
t(4;11)(4q21;11q23) cu gena de fuziune MLL
t(1;19)(1q23;19p13.3) cu gena de fuziune E2A/PBX
Hipoploidia<50
2. LAL B matur (Burkit like)
t(8;14)(q24;q32) (IgH) lantul greu al imunoglobulinei
mai rar
t(2;8)(q11;q24) (lant usor)
t(8;22)(q24;q11) (lant usor)
Tratamentul leucemiilor acute
Inducerea remisiunii si tratamentul post-remisiune
Scopul initial al terapiei este inducerea remisiunii complete (RC) de obicei in 12 cicluri
RC este definita prin normalizarea numarului de neutrofile (> 1.5 109/L) si
trombocite (>100 109/L), si aspiratul/biopsia osoasa cu cel putin 20%
celularitate, mai putin de 5% blasti, fara corpi Auer, ca si absenta leucemiei
extramedulare
Terapia de inductie a remisiunii
7 + 3 ara-C cu adriablastin sau idarubicin in LAM risc standard
In LAP chimioterapie (idarubicina/adriablastina + ara-C) cu acid retinoic
Vincristin + adriablastina + dexametazona si L-asparaginaza in LAL
Profilaxia determinarilor SNC adm. intratecala citostatic
Imatinib in LAL Ph1+
Dasatinib in LAL puseu blastic din LMC
Terapia postremisiune

Terapie de consolidare si intensificare 2-4 cicluri pentru reducerea incarcarii

tumorale cu High dose ara-C + antracicline
Mentinere la varstnici care nu tolereaza consolidarea (cu purinetol si
metotrexat) pana cca 1-2 ani

Transplantul de celule stem

Allogeneic BMT
In LAM si LAL cu prognostic prost sau risc inalt se recomanda dupa obtinerea
remisiunii complete (RC)
In LAL este recomandat dupa prima recadere in forma cu risc standard
Tratament suportiv
Transfuzii:
Masa trombocitara trombocitopenie < 30000-50000/mmc sau sdr.
hemoragipar
Masa eritrocitara anemie
Plasma proaspata congelata, crioprecipitat coagulopatie intravasculara
diseminata
Tratament antibiotic si antimicotic, antiviral:
Neutropenie severa < 1500/mmc