Supravegherea medical activ a gravidelor

Se mai numete i monitorizare sau dispensarizare a gravidelor, fiind o metod activ de depistare a sarcinii, urmrirea evoluiei acesteia i prevenirea apariiei riscului obstetrical. Supravegherea trebuie efectuat n echip: medic de familie (MF), specialist obstetricianginecolog, medici de alte specialiti (n funcie de patologia de care sufer femeia nsrcinat) i cadrele medii de specialitate din sistemul public sau privat. Etapele supravegherii medicale active a gravidelor:
1) Depistarea

strii

de

graviditate

(a

amenoreei

de

sarcin): Ridicarea suspiciunii de sarcin este fcut de ctre MF, n urma: anamnezei complete; examenului clinic general pe sisteme i aparate; examen ginecologic: glande mamare, palpare abdomen, inspecia regiunii vulvo-perineale, examen cu valvele i tueu vaginal (efectuate de medicul specialist n obstetric-ginecologie sau MF dac nu este risc de metroragie, semn care poate fi al unei placente praevia); investigaii paraclinice. MF poate depista sarcina activ (cu ocazia unei consultaii oarecare sau control profilactic, medicul, din anamnez i examen obiectiv poate ridica suspiciunea amenoreei de sarcin) sau pasiv (femeia se prezint la acesta cu simptome sugestive de graviditate).
2)

Confirmarea diagnosticului de amenoree de sarcin (stare de graviditate): MF trimite femeia cu un bilet de trimitere la medicul specialist

obstetrician-ginecolog,

care

are

competena

necesar

de

pune

diagnosticul cert de amenoree de sarcin, stabilete vrsta sarcinii n sptmni i categoria gravidei (cu risc sau nu). Cadrele medii de specialitate vor face educaie pentru sntate cu femeile nsrcinate.
1

3)

nregistrarea i luarea n eviden a gravidelor: Este fcut de ctre MF ct mai precoce, n primele trei luni de ocazie cu care medicul ntocmete Anexa pentru

sarcin,

supravegherea medical a gravidei i luzei la Fia de consultaii medicale a pacientei i completeaz datele necesare n Carnetul gravidei (instrument de lucru util pentru monitorizarea complet a evoluiei sarcinii i luzei, avnd i rolul de a asigura o comunicare obiectiv ntre diferitele ealoane medicale i de a oferi informaii utile de educaie pentru sntate gravidei), precum i n Registrul de eviden a gravidelor din cabinetele MF(care le permite acestora s aib n orice moment o privire de ansamblu asupra evoluiei sarcinii, a prezenei la consultaii, a manevrelor efectuate i a principalelor elemente observate n cursul consultaiilor prenatale). La luarea n eviden, MF completeaz urmtoarele informaii utile: datele de identificare ale gravidei; vrst, nlime, greutate, TA, puls, grup sanguin, Rh, data ultimei menstruaii fiziologice, data probabil a naterii, locul unde va avea loc naterea, numele medicului ginecolog care o dispensarizeaz, pelvimetria extern; rezultatele de la urmtoarele investigaii obligatorii (hemoleucogram, glicemie, examen sumar de urin, RBW-VDRL-THPA, ex bacteriologic al secreiei vaginale, ex citologic Babe-Papanicolau, ex ecografic pelvin, consult stomatologic profilactic pentru prevenirea eventualelor carii dentare i a infeciilor de focar, testul HIV care la gravide este obligatoriu); teste care nu sunt obligatorii, dar pot fi recomandate (serologie pentru hepatit: Ag HBS, Ac HVC; depistarea unor germeni: rubeola; toxoplasma, hiperglicemia chlamydia, provocat la mycoplasma, gravide cu cytomegalovirus,

antecedente familiale de diabet sau cu nateri de fei macrosomi); examinri speciale, adaptate fiecrui caz n parte (teste genetice, cariotip,
2

evaluarea riscului de trisomie 21-sdr. Down la gravidele cu vrsta peste 35 ani sau cu antecedente sugestive, etc).
4)

Urmrirea medical activ a gravidelor: Se stabilete ritmicitatea controalelor profilactice (la gravidele fr

risc, 1 control pe lun pn n luna a VII-a inclusiv, n luna a VIII-a de 2 ori i n luna a IX-a sptmnal; iar la gravidele cu risc, numr dublu de consultaii fat de cele fr risc, iar n luna a IX-a obligatoriu internare n secia de obstetric-ginecologie, cu monitorizarea evoluiei ultimei luni de gestaie). Cu ocazia fiecrui control profilactic se urmresc: TA, puls, greutate (fiziologic se pune n greutate ntre 7 i 12-13 kg), glicemia, hemoleucograma, ex sumar de urin, ecografii abdominale, pelvimetrie extern, msurarea nlimii fundului uterin, ascultarea btilor cordului fetal, RBW-VDRL n luna a VII-a de gestaie i la natere din cordonul ombilical, i dac este nevoie, investigaii speciale n funcie de riscurile care pot aprea.
5) Stabilirea planului de dispensarizare:

n cadrul acestuia, MF i asistenta de specialitate dau sfaturi legate de regimul de via, ritmul somn-veghe, evitarea consumului de toxice habituale, evitarea expunerii la noxe profesionale, relaii sexuale, igien corporal, semne de alarm n sarcin, semnele travaliului, etc i multe alte informaii n cadrul educaiei pentru sntate coala mamei -, inclusiv, dac este nevoie, stabilirea unui tratament adecvat i fr risc pentru diversele afeciuni care pot apare n cursul evoluiei sarcinii.
6) Stabilirea eficienei dispensarizrii gravidelor:

Eficiena monitorizrii gravidei efectuat de ctre MF este stabilit prin aducerea pe lume a unui nou-nscut sntos i o luz sntoas. Perioada de luzie este reprezentat de primele 42 de zile (6 sptmni) dup natere. La o luz, nc din maternitate, se urmresc urmtorii parametri: verificarea integritii placentei uterine; apariia globului de
3

siguran uterin; tensiune; puls; temperatur; evoluia epiziotomiei; apariia lactaiei, a colostrului, cu recomandarea alimentaiei naturale, diversificrii alimentare corecte, alimentaiei artificiale; urmrirea eliminrii lohiilor; involuia uterin; apoi mai trziu, reluarea ciclului, situaia areolei mamare cu posibilitatea apariiei ragadelor mamelonare, probleme legate de contracepie dac este cazul, etc. n ceea ce privete nou-nscutul, nc din maternitate se efectueaz primele dou vaccinri obligatorii: BCG-ul ncepnd dup primele 72 ore dup natere (ntre ziua a 4-a i a 7-a dup natere) i vaccinarea antihepatitic B ( cu Engerix).
7) Scoaterea din eviden a gravidei (ultima etap din cadrul

supravegherii medicale active a gravidelor).

Msuri profilactice obligatorii din timpul sarcinii n cursul evoluiei sarcinii i dup natere trebuie aplicate o serie de msuri profilactice pentru a avea nou-nscui i luze sntoase:
1) Profilaxia rahitismului nou-nscutului i a osteoporozei

mamei: Se ncepe nc din perioada prenatal cu alimentaie bogat n Ca 2+, fosfor, proteine, oligoelemente, Mg2+, expunere la soare. La gravid se administreaz vitamina D2 soluie buvabil (pn la 5000 UI o dat pe sptmn sau zilnic cte 5 picturi, de la luarea n eviden ca i gravid pn la natere, plus expunere la raze UV) sau soluie buvabil de vitamin D3 (forma activ a vitaminei D, sub denumirea comercial de Vigantol), n aceleai doze menionate mai sus, dar nu mai este nevoie de expunere la raze UV. La femeia nsrcinat se pot administra, dac este cazul, preparate per os de calciu, dar numai n luna VII-a i a VIII-a de gestaie (nu mai
4

repede de luna a VII-a, pentru c pot declana avortul spontan, iar n luna a IX-a pot provoca nchiderea prematur a fontanelelor nounscutului i cu encefalopatie ulterioar).
2) Profilaxia distrofiei endemice tireopate (a guei):

Trebuie fcut la toate femeile nsrcinate, nu numai la cele ce provin din zonele geografice endemice guogene, pentru c aceast afeciune poate provoca retinit la nou-nscut. Profilaxia se face prin administrare de tablete de KI (iodur de potasiu), cte 2 comprimate pe sptmn, de la luarea n eviden ca i gravid, pn la natere.
3) Profilaxia anemiei gravidice:

n cursul evoluiei sarcinii, datorit schimburilor sanguine maternofetale, asistm la apariia diferitelor grade de anemie a gravidei. Profilaxia se face printr-o alimentaie bogat n fier, vitamina C, proteine, vitamine din grupul B. Cu ocazia fiecrui control profilactic, se determin hemoleucograma i dac se constat apariia unei anemii de form uoar sau medie se indic pe lng o alimentaie adecvat i administrarea de produse farmaceutice de genul Prenatal sau Tothema (complexe de oligoelemente i multivitamine, n doz zilnic fiziologic), cte 1 comprimat pe zi, de la luarea n eviden ca i gravid pn la natere. Dac este vorba de o anemie grav se pot indica preparate per os din fier, de genul Glubifer, Ferrogradumet, Fier Haussman, plus minus Acid folic dac este cazul. Sub nici o form nu se indic preparate din fier injectabile, pentru c pot provoca apariia unor reacii adverse foarte severe de genul reaciilor anafilactoide sau a ocului anafilactic i a abceselor sau flegmoanelor fesiere.
4) Profilaxia izoimunizrii Rh:

Se aplic cuplurilor cu mam Rh - i so (i tatl copilului) Rh +. n aceast situaie, la primul descendent poate aprea anemia hemolitic uoar, dar de la al doilea descendent n sus putem asista la apariia
5

anemiei hemolitice foarte grave, a icterului nuclear i pentru a preveni acest lucru se face profilaxia izoimunizrii Rh. Se determin n evoluie titrul anticorpilor anti Rh la mam i dup primele 72 de ore de la prima natere sau primul avort, se administreaz mamei imunglobulin anti D sau anti Rh.
5) Profilaxia tetanosului neonatal:

Se face la toate femeile nsrcinate, prin vaccinare cu ATPA, n luna a VII-a i jumtate de gestaie (dac se administreaz mai repede, poate provoca avortul spontan sau apariia unor malformaii).
6) Profilaxia sifilisului congenital:

Ca aciune profilactic, se determin RBW-ul, VDRL-ul la luarea n eviden ca femeie nsrcinat, n lun a VII-a de gestaie i la natere din cordonul ombilical, iar dac se constat pozitivarea acestei probe serologice n orice etap, se instituie tratamentul eficient, n colaborare cu medicul specialist dermato-venerolog.
7) Profilaxia

cariei dentare i a infeciilor de focar la

gravid: Se face prin consult stomatologic preventiv, la medicul dentist de familie a femeii nsrcinate, nc din timpul lurii n eviden ca i gravid (atenie inclusiv la eventualele tratamente cu tetracicline, care pot provoca nglbenirea mugurilor dentari la produsul de concepie).
8) Profilaxia hemoragiei intracraniene a nou-nscutului:

Poate fi datorat suferinei fetale sau consecutiv unui travaliu laborios. Dac este vorba de o suferin fetal, sub monitorizare permanent a evoluiei sarcinii, se administreaz vitamina E i vitamina C (care cresc rezistena peretelui vascular la hipoxie i acidoz) la femeie, cu 2 sptmni nainte de natere i dac este vorba de un travaliu laborios, la natere nou-nscutului i se aplic un complex de msuri de urgen, de genul resuscitrii cardio-vasculare, aspiraia secreiilor,
6

oxigenoterapie, perfuzie cu glucoz, bicarbonat de sodiu, vitamin C i E, etc.

9) Creterea imunitii gravidei la infeciile intercurente:

Se face prin indicarea unei alimentaii bogate i echilibrate n calciu, proteine, magneziu, fosfor, fier, vitamina C, vitamine din grupul B, preparate de multivitamine i oligoelemente, iar dac este cazul, se poate face i vaccinare antigripal la gravid (n funcie de vrsta sarcinii).
10) Profilaxia

oftalmiei

gonococice

vulvo-vaginitei

gonococice la nou-nscut: Se face prin instilarea n sacul conjunctival al fiecrui ochi a soluiei de nitrat de argint 1%, respectiv cteva picturi n vulva fetielor.