Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Pe toata durata sarcinii, prognosticul se poate schimba, in cazul in care apar alte situatii
imprevizibile.
Contraindicatii:
- suferinta fetala acuta.
- infectii.
- tulburari de hemostaza materne.
2. Starea fatului:
Va fi evaluata la interval de 30-60 de minute prin:
Metode clinice:
- ascultatia batailor cordului fetal se realizeaza cu ajutorul stetoscopului obstetrical
monoauricular. Se va aprecia frecventa, ritmul si tonalitatea. Focarul de ascultatie in
cazul prezentatiei craniene este jumatatea distantei dintre spina iliaca antero-superioara si
ombilic, de aceeasi parte cu spatele fetal, ascultatia facandu-se concomitent cu palparea
pulsului matern pentru evitarea confuziilor.
- miscarile active ale fatului percepute palpator de catre obstetrician dar si de gravida.
- aspectul lichidului amniotic observat dupa ruperea membranelor sau prin amnioscopie
ce atesta starea fatului. Normal este clar, usor opalescent.
- prezenta unui suflu funicular ce atesta o compresiune pe cordonul ombilical.
Metode paraclinice:
- inregistrarea ritmului cardiac fetal cu ajutorul electrocardiogramei. Se va nota frecventa,
ritmul, oscilatiile sau variatiile tranzitorii. Ritmul cardiac fetal: are o frecventa de 120-
160 de batai/minut, ritm regulat, oscilatii: 10-25 de batai/minut.
- supravegherea biochimica se realizeaza dupa ruperea membranelor la o dilatatie a
colului de cel putin 4 centimetri prin determinarea ph-ului de la nivelul scalpului fetal.
3. Progresul nasterii:
Tine cont de urmatorii parametri:
Metodele clinice:
- inspectie: modificari ale formei uterului sub peretele abdominal.
- palpare: uter ferm datorita contractiei. Se va preciza: durata contractiilor, intervalul de
instalare, intensitatea contractiei la interval de 10 minute.
Metode paraclinice:
- tocografia externa inregistreaza contractiile uterine prin peretele abdominal.
- tocografie interna: intraamniotica, extraamniotica sau intramiometriala. Este metoda cea
mai precisa.
- electrohisterografia studiaza curentii de actiune ale fibrei miometriale in travaliu.
b) Dilatarea colului: se apreciaza prin examenul vaginal cu valve sau digital efectuat
obligatoriu la fiecare gravida la inceputul perioadei I, dupa ruperea membranelor, la 3 ore
sau mai des, in functie de nevoie; va fi efectuat mai rar doar in caz de infectii.
Se va aprecia: pozitia, gradul de supletie, precum si marimea dilatatiei in centimetri.
Pozitia colului: normal este situat central si favorizeaza dilatatia, dar poate fi situat si
posterior.
Stergerea colului: reprezinta juxtapunerea celor doua orificii ale colului.
Dilatarea colului este apreciata in centimetr. Se descrie doua faze:
- o faza latenta: dureaza de la debutul contractiilor pana la o dilatare de 3-4 centimetri.
- o faza activa: de la 3-4 centimetri pana la o dilatatie completa, cuprinzand 2 perioade:
de acceleratie (2 ore), de deceleratie (4-5 ore).
Dilatarea colului este cel mai important element al perioadei 1 a nasterii = perioada de
dilatare a colului. Progresia dilatatiei cu 1 centimetru pe ora necesita administrarea
perfuziei de ocitocina, iar oprirea progresiei dilatatiei impune cezariana.
Se va preciza:
→ orientarea: realizata palpatoriu – spatele la dreapta = pozitie dreapta posterioara,
spatele la stanga = pozitie stanga anterioara sau posterioara. La examenul vaginal:
palparea suturii sagitale si a fontanelei posterioare.
→ gradul de flexie al capului: poate fi apreciat in functie de usurinta cu care poate fi
palpata fontanela posterioara.
→ sinclitismul: evaluat in functie de pozitia centrala a suturii sagitale.
→ mecanismul de nastere poate fi apreciat prin examen vaginal si palpare abdominala.
→ angajarea: poate fi precizata prin palparea extremitatii cefalice in hipogastru, a
umarului la 7 centimetri de simfiza si prin examen vaginal direct: la introducerea a 2
degete sub simfiza si orientarea acestora catre coloana vertebrala, acestea nu pot patrunde
intre extremitatea cefalica si concavitatea sacrata.
→ coborarea: evaluata prin palparea prezentatiei sub stramtoarea superioara, perceperea
umerilor de-asupra simfizei si examen vaginal digital – ocuparea excavatiei in partea
inferioara.
→ aprecierea rotatiei: se face in functie de situatia micii fontanele. Daca prezentatie s-a
rotat anterior, mica fontanela va fi palpata in apropierea simfizei, iar daca rotatia s-a facut
spre posterior, fontanela va fi palpata aproape de varful cocisului.
→ coborarea si rotatia intrapelvina vor fi apreciate atunci cand occiputul se afla la
marginea inferioara a simfizei, iar bosele parietale la nivelul tuberozitatiilor ischiatice.
Asistenta nasterii in cea de-a II-a perioada a nasterii: expulzia fatului. Incepe atunci cand:
- dilatatia colului este completa, cu realizarea unui canal vagino-cervico-segmentar.
- membranele sunt rupte.
- prezentatia este coborata pe planseul pelvigenital.
Durata acestei perioade este de 30-40 de minute la primipare si 10-15 minute la multipare
si se caracaterizeaza prin necesitatea pe care o simte gravida de a efectua eforturile
expulsive.
2. Starea fatului: va fi apreciata prin examinarea batailor cordului fetal la 5-10 minute,
acum perceptibile la jumatatea distantei dintre ombilic si simfiza pubiana. Se va urmari:
aspectul lichidului amniotic, miscarile active ale fatului.
e) Mecanismul de nastere:
In aceasta perioada se produce completarea coborarii si degajarea prezentatiei din canalul
dur, apoi degajarea din canalul moale.
In momentul in care retragerea prezentatiei intre contractii nu se mai produce, atunci
degajarea din canalul dur a avut loc, iar degajarea din canalul moale poate fi ajutata, prin
asistenta acordata la nastere.
Conduita:
- toaleta vulvoperineala.
- asezarea campurilor.
- pregatirea personalului.
- pregatirea instrumentarului.
Pentru ca degajarea sa fie facuta pe cel mai mic diametru: cel fronto-occipital, se va
realiza flexia extremitatii cefalice: indexul si mediusul mainii drepte va apasa moderat pe
occiput in jos, iar policele mainii stangi ajuta miscarea actionand in acelasi sens. Aceasta
manevra va fi realizata de mai multe ori in timpul contractiilor pana in momentul in care
mica fontanela va ajunge la 7 centimetri de simfiza. Degajarea din canalul dur s-a produs
in momentul in care subocciputul si-a luat punct de spijin sub simfiza.
In momentul in care orificiul vulvar a fost puternic destins de catre bosele parietale, se va
decorona craniul, ajutand degajarea din canalul moale astfel:
- mana stanga va cuprinde intre index si celelalte degete, craniul fetal, iar in timpul
contractiilor, pentru a impiedica o degajare rapida, se va realiza deflectarea craniului.
Mana dreapta ajuta la deflectarea craniului prin presiunea exercitata prin intermediul
campului steril asupra perineului posterior, protejandu-l. Degajarea din canalul moale se
va face progresiv.
Dupa degajare, capul fatului va fi orientat spre posterior si spre dreapta sau la stanga. Se
verifica daca exista circulara pericervicala de cordon, iar daca este laxa se ruleaza peste
capul fatului, daca este fixa se sectioneaza. Consecutiv se va sterge si mucozitatile din
gura fatului cu o compresa.
Pentru degajarea umerilor, capul fetal va fi apucat cu mainile aplicate transversal pe
craniu, in timpul unei contractii rotand capul spre stanga sau spre dreapta in functie de
cum a fost orientarea initiala. Umerii ajung astfel in diametrul antero-posterior, iar in
acest moment pentru degajarea umarului anterior se vor face tractiuni in sus asupra
capului fetal pana la aparitia reliefului deltoidian, moment in care se schimba tractiunea
pentru degajarea umarului posterior.
Degajarea pelvisului si a trunchiului se va face foarte usor, datorita dimensiunilor mai
reduse.
Sfarsitul expulziei fetale marcheaza sfarsitul perioadei a II a de nastere.
Dupa expulzie fatul va fi asezat in decubit lateral, se va completa evacuarea mucozitatilor
din bucofaringe, iar in maxim 30 de secunde de la nastere se va sectiona cordonul
ombilical pentru evitarea acidozei fetale.
a) subperioada I-a: ce corespunde timpului ce urmeaza dupa expulzia fatului, asa numita
“faza de repaus fiziologic”. Aceasta dureaza 3-5 minute, timp in care se pregateste
decolarea placentei, conduita fiind de expectativa, urmarind tensiunea arteriala, pulsul,
statusul cardio-vascular, cantitatea de sange scursa la nivelul cailor genital externe.
Tipuri de decolari:
- centrala: cu formarea unui hematom retroplacentar central si cantitate minima de sange
pierduta. Acest mecanim (Boudeloque) se produce in cazul in care placenta este inserata
fundic, iar clivajul se produce intre stratul spongios si compact.
- marginala: sangerarea externa va fi in cantitate mare, peste 250-300 ml, producandu-se
datorita faptului ca decolarea incepe sa se produca de la periferie, iar sangele se
acumuleaza intre membrane si peretele uterin. Acest mecanim (Duncan) se produce cand
placenta este inserata pe unul din peretii laterali, clivajul facandu-se in acest caz, decliv.
Asistenta nasterii pe uter cicatriceal cuprinde proba uterina, care poate expune la ruptura
uterina (in 0-1% din cazuri) cu hemoragie masiva si necesitatea efectuarii histerectomiei
pentru hemostaza, complicatii fetale sau materne.