CURS OBSTETRICA NURSING : Prof.

Georgeta Negreanu

NASTEREA FIZIOLOGICA:

Nasterea normala reprezinta totalitatea fenomenelor spontane

mecanice,biochimice si functionale care duc la expulzia fatului si a anexelor sale prin
canalul pelvigenital,la termen(38-42 sapt.),fara traumatism matern sau fetal.
Nasterea poate fi:
-eutocica (normala) –se realizeaza in prezentatie longitudinala cu fat la termen;-
-distocica sau anormala(vicii datorate bazinului ,fatului, colului uterin)
-unica(un singur fat) sau multipla(gemelara ,tertiara);-
pe cai naturale sau chirurgicala(cezariana).
Nasterea are semne, timpi si perioade.
Semnele –se clasifica in: principale si auxiliare.
Semnele principale sunt:
1-contractiile uterine- care au urmatoarele caracteristici:
-sunt involuntare,ritmice,progresive ca durata,sunt totale si dureroase.
-contractiile sistematizate,respecta un interval si o durata, duc la dilatarea colului uterin
si induc inceputul nasterii(travaliul adevarat);
-contractiile nesistematizate nu dilata colul uterin ,cedeaza la antispastice si repaus la
pat(,fals travaliul).
2-ruperea membranelor-cu pierderea spontana ,involunta si nedureroasa a
lichidului amniotic care va avea aspect clar, opalescent.membranele pot fi rupte astfel:-
spontan(de la sine)-artificial (de medic sau moasa) la o dilatatie a colului uterin de 6 cm.
-prematur ( inainte de declansarea nasterii)
- precoce(la o dilatatie a colului uterin mai mica de 6 cm)
- tardiv(se rup membranele in timpul degajarii pezentatiei).
-riscul ruperii membranelor este –procidenta de cordon-cand cordonul ombilical se
exteriorizeaza in vagin pe langa prezentatie.
-riscul- infectios- este important prin comunicarea directa cu exteriorul( fatul nu mai este
protejat)- membranele sunt posibil infectate la 6 ore de la rupere si sunt sigur infectate la
18-24 ore de la rupere.
3-eliminarea dopului gelatinos-la nivelul vulvei apare o secretie muco-
gelatinoasa cu striuri de sange ( sangele provine din ruperea capilarelor din interiorul
colului uterin).
4-dilatarea colului uterin sau deschiderea colului sau dilatatie cervicala.
Semnele auxiliare sunt:- dureri abdominale si lombare-mersul greoi ‘’de rata’’-
respiratia devine mai usoara.

1
 TIMPII NASTERII: -pentru a trece prin bazinul osos , prezentatia executa 3
timpi ai nasterii:-angajarea –coborarea cu rotatia- si degajarea.
Prezentatia este partea cu care se prezinta fatul spre canalul cervico-vaginal (cap,
pelvis sau transvers - in prezentatie transversa nasterea va fi prin operatie cezariana) .

PERIOADELE NASTERII

Nasterea are 3 perioade:

Perioada a-1-a de stergere si dilatare a colului
(Stergere = suprapunerea celor 2 orificii ale colului si dilatarea lor ca un singur
canal);nasterea este declansata la un col dilatat 2 cm si cel putin 2 contractii intr-un
interval de10 minute. La cele care nasc prima data (primipare) ,colul se dilata 1 cm /ora
deci travaliul va dura 10-12 ore iar la multipare colul se dilata 2 cm /ora si travaliul va
dura 5-8 ore In aceasta perioada vom supraveghea 3 obiective si anume:
starea gravidei(parturientei),
starea fatului
progresul nasterii.
Referitor la starea parturientei :- la intrarea in sala de nastere va fi monitorizata clinic prin
evaluarea unor functii vitale(puls , tensiune arteriala,respiratie,temperatura, coloratie), a
echilibrului psihic mai ales reactia fata de durere(explicam tehnica psihoprofilaxiei
extemporanee care consta in respiratii profunde chiar cu administrare de oxigen si
masarea zonei lombo-abdominale-aceasta tehnica corecteaza hipoxia si diminueaza
durerea). Pentru verificarea functiilor vitale pregatim: tensiometru, stetoscop
biauricular,termometru ,oxigen prin barbotor.
Durerea in timpul nasterii este data de compresiunea formatiunilor nervoase din pelvis,
de distensia peritoneului , de dilatarea colului si de hipoxie.
La examenul general al gravidei mai apreciem riscul de complicatii, starea de
anxietate, tranzitul intestinal, diaforeza, eliminarea urinara, imobilitatea si inactivitatea.
Examenul local(efectuat prin tuseu vaginal) ofera date despre contractiile uterine,
prezentatie, estimarea greutatii fatului, starea membranelor,aspectul
lichidului,dimensiunea uterului, dilatatia colului. Toate aceste informatii sunt mentionate
in-partograma-(act medico-legal care urmareste evolutia travaliului).Verificarea
dilatatiei colului se face la 3 ore cand membranele sunt intacte , mai rar cand membranele
sunt rupte- sau de cate ori este necesar.Pentru examenul local vom pregati manusi sterile
si solutii antiseptice( pentru toaleta zonei genitale si indepartarea pilozitatilor).
Pentru pregatirea nasterii, la indicatia medicului se poate efectua clisma
evacuatorie(dilatatia colului sa nu fie mai mare de 2 cm) iar la o dilatatie de 4 cm se
instaleaza un cateter periferic(perfuzam solutii si medicamente indicate).

2
 Patul gravidei unde isi desfasoara travaliu va fi prevazut cu musama si aleza (se
pot rupe membranele sau pot fi scurgeri sanguinolente).
Starea fatului se apreciaza la interval de 30-60 min.prin metoda auscultatorie cu
stetoscopul obstetrical sau prin inregistrarea continua a ritmului cardiac fetal cu
cardiotocograful.
Frecventa cardiaca normala este =120-160 batai /min.cu ritm regulat,si oscilatii permise
intre 10-25 batai / min.
Suferinta fetala se instaleaza cand lichidul amniotic se coloreaza in verde datorita
eliminarii meconiului(pimul scaun al fatului)intrauterin.
Progresul nasterii are ca obiectiv dinamica uterina(contractile uterine care se vor
succeda cu pauze intre ele), dilatarea colului si mecanismul nasterii(coborarea
prezentatiei).
-Perioada a 2 a nasterii-expulzia fatului

Aceasta perioada incepe din momentul cand :

-colul este complet dilatat, -membranele rupte , -prezentatia este coborata
pe planseul perineal si se instaleaza necesitatea efortului expulziv.Durata acestei
perioade este de 30-40 min la primipare si de 10-20 min la multipare.
Monitorizam starea parturientei urmarind : T.A, puls , respiratie ,
intensitatea durerii si comportamentul gravidei ; asiguram confortul psiho-afectiv
oferindu-i siguranta si pregatim materialele necesare pentru asistenta la nastere
( campuri sterile, manusi sterile ,solutii dezinfectante,pense , foarfece sterile,clema
pentru cordonul ombilical, oxigen, sonde de aspiratie pentru nou nascut,comprese
sterile)-starea fatului se apreciaza prin supravegherea batailor cordului fetal la 5-
10 min. care acum se percep suprasimfizar- progresul nasterii se refera la
fenomene caracteristice acestei perioade si anume eforturile expulsive .
Contractiile expulsive sunt involuntare, participa si musculatura
abdominala- apar la interval de 1 min. si dureaza 45-60 sec.
Pentru a fi eficiente la o contractie gravida va executa 2-3 eforturi
expulzive(manevra Valsalva)dirijate de cel care asista nasterea si sfatuieste
gravida sa respire profund ,sa retina aerul in inspir si sa il impinga in jos cu
barbia in piept si gura inchisa.

Asistenta la nastere presupune : toaleta vulvo perineala ,asezarea

campurilor sterile, pregatirea celui care asista (va sta in dreapta gravidei) cu halat ,
masca , manusi sterile;se mai pregateste instrumentarul pentru sectionarea
cordonului ombilical (2pense si 1foarfec chirurgical) si trusa de perineu (pentru o
degajare usoara a capului se va sectiona perineul–(epiziotomie sau perineotomie)
care va cuprinde : pense hemostatice, foarfec, pense anatomice , portac, material
de sutura , comprese, solutii dezinfectante, xilina 1%(indicat testul de toleranta).

3
 Dezinfectia zonei de nastere este larga: suprapubiana,vulvoperineala si
fetele posterointerne a coapselor, pentru dezinfectie folosim alcool iodat 1%sau
betadina.
Spalarea mainilor celor care asista se va face cu solutie de betadina
sapun(scrub) si apa sterila sau cu solutii alcoolice pentru maini respectand
timpii de aplicare.
Asepsia mainilor se va face in 3 timpi si anume: aplicam solutia pe antebrat
pana la 2 degete de plica cotului, - a doua aplicare pana la jumatatea antebratului
iar a 3 a aplicare va spala numai mana;daca folosim apa sterila avem grija sa nu
curga puternic pentru a aduce stropi pe mana sterila iar apa de pe maini sa se
scurga spre cot si nu invers.
Cine asista nasterea va aseza sub gravida o masuta ajutatoare pe care va
pregati materialul steril si unde va primi nou nascutul.
Cand prezentatia bombeaza inelul vulvar, cu mana stanga sprijinita de
simfiza pubiana se cuprind intre police si celelalte degete bosele parietale ale
craniului fetal pentru a ajuta degajarea din canalul moale; cu mana dreapta cu un
camp steril aplicam o presiune la nivelul perineului pentru a ajuta expulzia capului.
Dupa degajarea capului verificam daca exista circulara de cordon(in jurul
gatului)si procedam la indepartarea ei prin sectionare intre pense sau o trecem
peste capul fatului apoi se face rotirea capului pana cand umerii ajung in diametrul
antero- posterior;se degaja intai umarul anterior prin tractiune in jos apoi se
schimba tractiunea in sus pentru degajarea umarului posterior.
Degajarea pelvisului fetal nu ridica probleme deoarece diametrele sunt mai
mici- in acest moment se termina perioada a 2 a a nasterii.
Dupa expulzia fatului, acesta se aseaza in decubit lateral pe masuta
ajutatoare si se face sectiunea cordonului ombilical in maxim 30 sec.pentru a evita
acidoza fetala- se sterg si aspira mucozitatile din gura copilului pentru a preveni
aspirarea lor in plamani.
Starea nou nascutului se apreciaza dupa scorul APGAR care reprezinta
adunarea unor puncte de la 0-2 si care se refera la:-activitate cardiaca,
respiratie , reflexe ,coloratia tegumentelor, tonusul muscular.
Daca scorul este 7 inseamna apnee tranzitorie si se va reevalua la 5-10-15
min.
Starile grave ale nou nascutului cu notele 4,5, 6 sunt: -asfixia albasta-cand exista
activitate cardiaca fara respiratie( necesara reanimarea nou nascutului pe vasele
cordonului ombilical la indicatia medicului) cu reevaluare si- asfixia alba- cu
notele 1,2,3 cand toate elementele scorului sunt afectate si se instaleaza decesul.
Dupa acordarea notei la nastere ,se face cantarirea , masurarea perimetrelor si a
inaltimii, identificarea (la mana copilului se pune o bratara cu datele
copilului),profilaxia oftalmiei si profilaxia vulvitei la fetite prin instilare de solutie
de nitrat de argint sau protargol 1%.
Dupa toate ingrijirile nou nascutul va fi asezat intr-un climat cu o
temperature de 22-23grade Celsius, iar pentru mama va incepe :

4
 PERIOADA a 3-a NASTERII- EXPULZIA PLACENTEI

Dupa expulzia fatului, se vor supraveghea echilibrul cardio- vascular si cantitatea

de sange pierduta(in aceasta perioada se pierd normal 250-300ml sange).
Mecanismul de expulzie a placentei are 3 perioade:- repaus fiziologic 3-5 min.-
decolare(dezlipire) placentara de 15-20 min.( apar contractii uterine la 3-4 min. care
dureaza 30 sec.);acum se dezlipeste placenta de peretele uterin prin formarea unui
hematom .-caderea placentei in vagin urmata de eliminare impreuna cu membranele.
Dupa expulzie, placenta este examinata ca integritate a cotiledoanelor si
membranelor.
Perioada de expulzie a placentei dureaza in total 30 min ; depasirea acestui timp
insotita de sangerare mai mare de 500 ml presupune extractia manuala a
placentei( placenta accreta) urmata de controlul cavitatii uterine pentru a indeparta
resturile lipite de peretele uterin.
In patologia placentara mai intalnim- placenta increta (vilozitatile patrund in
peretele uterin) si placeta percreta (trec de peretele uterin spre cavitatea peritoneala )-in
ambele cazuri se practica histerectomie(scoaterea uterului totala sau partiala) -deci
interventie chirurgicala executata de medic.
Pentru a verifica dezlipirea placentei, se tine pensa cu cordonul intr-o mana si se
aplica o presiune suprasimfizar; daca cordonul nu se retrage , placenta este cazuta in
vagin si se poate elimina prin apasarea fundului uterului.
Dupa expulzia placentei se face toaleta locala si se pregateste sutura perineului
care se numeste epiziorafie sau perineorafie.
La finalul tuturor interventiilor, mama va ramane in salonul de lehuzie imediata
inca 2 ore , cand se monitorizeaza functiile vitale,starea generala , sangerarea (prezenta
globului de siguranta Pinard la nivelul uterului-uterul coboara la 2 degete deasupra
ombilicului si are duritate lemnoasa).

LEHUZIA FIZIOLOGICA

Dupa expulzia fatului , a placentei cu membranele si consolidarea hemostazei, se

termina nasterea si incepe perioada de lehuzie fiziologica.
Lehuzia se defineste ca perioda de timp in care dispar modificarile generale si
locale induse de sarcina; incepe deci reechilibrarea organismului si pregatirea lui pentru
un nou ciclu gestational.
Traditional si religios lehuzia dureaza 6 saptamani sau 40 de zile si are ca
obiective: -urmarirea lehuziei- reluarea activitatii normale-prevenirea compicatiilor.

5
 Perioada de 6 saptamani se imparte in 3 etape:-lehuzia imediata (primele 4 ore
dupa nastere)-lehuzia propriu-zisa(10-12 zile dupa nastere)-lehuzia tardiva (de la 12
zile la 6 saptamani).
Lehuzia imediata se instaleaza in primele 4 ore dupa nastere caracterizata prin
astenie , oboseala, adinamie si somnolenta. Din cauza efortului fizic din travalui si
expulzie , poate sa apara subfebrilitatea iar datorita deshidratarii si epuizarii apare
bradicardia.
In aceasta perioada urmarim:- sangerarea(uterul sangereaza mai intai in interiorul
lui, se umple cu cheaguri care apar apoi la nivel vulvar daca se apasa pe fundul uterului)
-functia vezicala(retentie de urina datorita traumatismelor utero- vezicale)-prima
mictiune apare in primele 4 ore de la nastere.
Prezenta globului de siguranta la nivelul uterului(relaxarea uterului = atonie-
care favorizeaza hemoragia).
Asistentul medical mai urmareste faciesul,aspectul general, senzatia de frig
comportamentul lehuzei si monitorizeaza pulsul si T.A in prima ora dupa nastere din
15 in 15 minute.
Dupa aceste 4 ore ,lehuza va fi transportata in salon cu caruciorul chiar daca starea
ei este buna.
Lehuzia propriu- zisa , urmareste involutia (retragerea) uterina, infectiile dupa
nastere (se numesc –puerperale-)si accidentele trombo- embolice.
Involutia uterului, are loc datorita instalarii unor scurgeri numite lohii care isi
schimba aspectul si cantitatea astfel:-lohii sanguinolente- primele 2-3 zile contin sange
necoagulat si fragmente de tesuturi, lohii sero- sanguinolente 3-5 zile ,contin mai putin
sange si mai multa plasma (ser) , cu miros fad, lohii seroase 5-14 zile de culoare galbena
cu acelasi miros fad ( se va deosebi de mirosul fetid al puroiului).
Lohiile albe de la 14 zile pana la sfarsitul lehuziei(6 saptamani)si contin epitelii,
elemente de descuamare vaginala, au miros fad.
Involutia uterina este mai intensa in primele 2 sapt.cand scade zilnic cu 1-1,5 cm
astfel incat in 10-12 zile uterul din organ abdominal ajunge organ pelvin ( sub simfiza).
Uterul revine la dimensiunile pregravidice in 2 luni cand se va face si prima
consultatie post-natala(ecografie, analize sange –urina si recoltare de frotiu
bacteriologic si citologic -Babes-Papanicolau)
Este recomandata mobilizarea precoce a lehuzei pentru a preveni complicatiile
trombo-embolice.
In cazul incompatibilitatii Rh la indicatia medicului administram globulina’’ antiD
‘’in primele 72 ore dupa nastere.
In afara de involutia uterului in lehuzia propriu-zisa se urmaresc:-plaga perineala
unde poate sa apara edem sau hematom (indicata este toalea vulvara cu solutii de
betadina ,rivanol, cloramina B etc.de 2 ori pe zi pe masa ginecologica)-prezenta
hemoroizilor la care dupa toaleta aplicam la indicatia medicului creme sau comprese cu
solutii calmante.-pansamentul vulvar va fi schimbat de 3 ori /zi sau de cate ori este
necesar.-starea sanilor - unde se apreciaza orice fisura( ragada )mamelonara.intarirea
sanilor cu usoara ascensiune febrila apare in primele 3 zile de alaptare si se numeste

6
angorjare mamara sau’’ furia laptelui’’(este necesara golirea sanului cu administrare
la indicatia medicului de antitermice, oxitocin ,comprese calde sau reci).
Tumefierea si induratia sanului insotite de febra si roseata duce la starea de
limfangita care poate fi inceputul unei mastite(abces-infectie)mamare si necesita (la
indicatia medicului) administrare de antialgice, antiinflamatorii ,antibiotice urmate de
drenaj chirurgical.
Este indicata ingrijirea mamelonului dupa fiecare supt prin spalare cu apa si
sapun(chiar si inainte de supt) si aplicare de unguent cicatrizant ;- golirea periodica (la 3
ore ) si completa a sanului.
In primele 2-3 zile glanda mamara secreta un lichid galbui cu un continut crescut
de minerale, proteine ,anticorpi necesari imunizarii pasive a nou nascutului si care se
numeste “colostru”.
Semnele precoce de tromboza: edem , roseata, crestere de volum a gambei,durere
si subfebrilitate( anuntam medicul care instituie terapia corespunzatoare).
Daca dupa 3 zile de la nastere lehuza nu si-a reluat tranzitul intestinal,se
recomanda un laxativ usor (lactuloza),asociat unui regim bogat in fibre sau efectuarea
unei clisme evacuatorie.
In cazul unei rupturi de sfincter anal in timpul nasterii, se urmareste prezenta unei
incontinente fecale(fistula recto-vaginala)- se anunta medicul si nu se aplica nici o
administrare la nivel ano-rectal.
Administrarea de anxiolitice ( la indicatie) daca sindromul de depresie postnatala
se instaleaza.
Perioada de lehuzie propriu –zisa , incepe in spital si continua la domiciliu.la
externare se recomanda:alimentatie variata (fara alimente flatulente),sa nu consume
bauturi alcoolice, excitante, sa mentina igiena corespunzatoare, sa nu ia medicamente
care se elimina prin secretia lactate, sa fie ajutata de familie in ingrijirea copilului si pe
plan emotional, sa evite raporturile sexuale 6 sau chiar 8 saptamani(epiziotomie sau
perineotomie mai ales cu complicatii).
Lehuzia indepartata-supravegheaza in continuare lehuza pana la sfarsitul celor 40
de zile referindu-se la masuri igieno-dietetice care cuprind: exercitii de reeducare
perineala, igiena locala si prin dusuri generale, tratarea unei anemii dupa nastere cu
preparate de fier ,la indicatia medicului-tratamentul va dura minim 1 luna dupa
restabilirea valorii Hb.
In aceasta perioada la 25 de zile post- partum se poate relua functia ovarului,
datorita nivelului crescut de prolactina care initial inhiba producerea de FSH- dar in 3
luni dispare aceasta inhibare si lehuza poate ramane gravida.
Alt semn al reluarii activitatii ovarine este prezenta in zilele 18 sau 25 a unei
sangerari care poate dura cateva ore sau chiar 1 zi si care se numeste –mica menstruatie.
Contraceptia in post –partum se face astfel: daca lehuza nu alapteaza se
foloseste pilula estro-progestativa ;- daca lehuza alapteaza se recomanda
micropilula progestativa care nu trece prin lapte.

7
 Lehuzia patologica inseamna aparitia complicatiilor si anume: -in lehuzia
imediata cea mai de temut complicatie este hemoragia produsa de atonie uterina resturi
placentare , rupturi ale canalului moale , tulburari de coagulare(la o pierdere de sange >
de 1000 ml).
Masurile avute in vedere sunt: reanimare , hemostaza, administrare la indicatia
medicului de oxitocin ergomet, masaj uterin, mesare intrauterina si vaginala,gheata pe
abdomen ,sutura partilor moi.
Asistentul medical va monitoriza permanent functiile vitale ,va recolta analizele
indicate , perfuzeaza si la nevoie transfuzeaza sange izo-grup izo-Rh administreaza
oxygen , pregateste materialele necesare tuturor interventiilor.
In lehuzia propriu –zisa si tardiva complicatia este infectia puerperala cu
poarta de intrare genitala sau la nivelul sanului .
Dupa localizare avem infectii genitale joase (vulvite ,vaginite ,desfacerea
epiziorafiei) si infectii genitale inalte-endometrita post –partum caracterizata prin
febra ,dureri hipogastrice ,modificari de culoare si miros(fetid)a lohiilor,uter mare
dureros.
Dupa nastere pot sa apara si infectii generalizate:-pelviperitonita , peritonita
generalizata ,septicemia si tromboflebita puerperala la nivelul membrului inferior sau
chiar pelvina.
Reamintim si infectiile sanului:fisuri , limfangita ,mastita.
Asistentul medical va recolta in stari febrile –hemocultura pentru izolarea
germenului cauzator.