Nasterea naturala

Sarcina normala cu prezentatie craniana

 Nasterea normala
Nasterea cuprinde un ansamblu de fenomene functionale si mecanice care duc progresiv la
expulsia spontana a fatului innafara cailor genitale materne, la sfarsitul gestatiei.

- normala (eutocica) sau patologica (distocica)

- la termen sau prematura (lunile VII, VIII, IX)

- spontana sau provocata ( chirugicala, criminala)

- unica (cu fat unic) sau multipla (gemelara, tertiara, atc)

- pe cai natural sau chirurgicala (cezariana)

Pentru desfasurarea nasterii

sunt necesare 2 tipuri de fenomene

1. active : contractii uterine, contractii vaginale (f.slabe), contractii ale ms. abdominali

2. pasive (sub influenta contractiilor uterine): modificari ale segmentului inferior,

modificari (stergere-dilatare) la nivelul colului uterin , formarea pungii apelor, avansarea
fatului in canalul genital si modificari plastice la nivelul cutiei craniene fetale
Fatul
Prezentatia = partea fetala ce intra prima in contact cu aria stramtorii superioare materne.
cefalica, pelviana, humerala,

Raportul prezentatiei cu stramptoarea superioara, prezentatia poate fi:

- mobila – prezentatia nu a luat contact cu stramtoarea superioara

- aplicata - prezentatia a luat contact, dar este mobilizabila

- fixata – marea circumferinta a prezentatiei a trecut de stramtoarea superioara

- coborata – prezentatia a patruns in excavatia pelvina

Fatul
Pozitia = raportul dintre un punct fix de pe prezentatie si reperele stramtorii superioare.
Punctul fix este:

- occiputul in prezentatia craniana

- mentonul in prezentatia faciala

- nasul in prezentatia frontala

- fontanela bregmatica in prezentatia bregmatica

- sacrul in prezentatia pelviana

Varietati de prezentatie in prezentatia craniana : OISA, OIDP, OIDA, OISP,

OP(occipito-pubiana), OS, OIDT, OIST
Uterul
Muschiul uterin este sediul formarii CUD, a intretinerii travaliului .

Efectele CU : dilatatia progresiva a colului si producerea unei forte suficiente pt. expulsia
fatului

Segmentul inferior se dezvolta in ultimele 3 luni de gestatie in reg. istmului uterin si ajunge
sa aiba la debutul travaliului 10-12 cm si este aplicat pe prezentatie

- are un singur strat muscular, deci se contracta f . slab, ineficient fata de segmental
superior al uterului

- dilatarea sa transforma uterul intr-un canal cervico-segmentar = canal de nastere:

uter-segment inferior-col-vagin-vulva, al carui continut (fat, anexe) va fi expulzat la nastere
Pregatirea gravidei pentru nastere
Semnele premonitorii (pretravaliul):

Semne principale

- aparitia contractiilor uterine ritmice si dureroase (CUD), initial cu sediu vag

lombo-abdominal, ptr. a se localiza la nivelul uterului. La debut apar la 30-40 min.
devenind progresiv mai frecvente.

- eliminarea dopului gelatinos, aparitia la nivelul vulvei a unor secretii (glera)

muco-gelatinoase cu striuri sanguinolente. – ore-pana la zile pana la intrarea in
travaliu.

- deschidera colului

- -ruperea membranelor expune la riscul procidentei de cordon.

 ruptura pungii amniotice – scurgerea brusca, spontana, la nivelul vulvei , a unei cantitati de
lichid amniotic. Impune imediat spitalizarea, ptr. ca: comunicarea cavitatii uterine cu exteriorul este
libera si exista riscul de infectie si expunea la riscul procidentei de cordon

In timpul spitalizarii gravidei, pana la intrarea in travaliu:

- femeia sta culcata in pat , cu torson de vata steril la vulva

- se verifica persistenta sau nu a scurgerii de lichid amniotic, coloratia(normal incolora) si mirosul

sau. Se controleaza in mod regulat BCF. La indicatia medicului obstetrician, se poate incepe trat cu
un antibiotic ptr. evitarea infectiei in caz ca ruperea membranelor depaseste 12 ore.

Semne auxiliare

- discrete dureri lombo-abdominale si in hipogastru

- pozitie ortostatica si mersul devin dificile, greoaie. Apare „ mersul leganat, de rata”, caracteristic
situatiei in care capul fatului se angajeaza.

-polakiurie
 Examenul clinic al gravidei la inceputul travaliului

La internare se impune un examen clinic riguros in urma caruia se va decide:

-intrarea direct in sala de travaliu

-internarea in Sectia Obstetrica, in asteptarea travaliului

-necesitatea unei interventii adecvate

-prognosticul desfasurarii nasterii

Anamneza - precizeaza:

- CUD, intensitatea, frecventa , de cat timp au aparut

- Pierderea de lichid amniotic

- Antecedente: AHC, APP, obstetricale: nr. de sarcini, evolutia sarcinilor si a nasterilor anterioare,
avorturi

- Evolutia sarcinii: DPN si posibile afectiuni ce insotesc sarcina: HTA, hemoragii, edeme; tratamente
 Examenul clinic general

- Masurarea T, G, t, TA

Investigatii paraclinice

- Albuminuria, glicozuria

- Se verifica grupul sanguin, Rh

Examenul obstetrical

- Inspectia abdomenului

- Masurarea IFU; la termen masoara 32-34 cm

- Palparea – precizeaza:

- Pozitia fatului: longitudinala, transversala

- Prezentatia craniana, pelviana

- Pozitia spatelui fatului

 Tuseul vaginal –da informatii despre:

1. Col

- Lung si inchis daca travaliul este la inceput , mai ales la o multipara

- Uneori sters, mai mult sau mai putin dilatat

2. Starea membranelor

- Daca sunt rupte, degetul trece prin colul inmuiat si ia contactul direct cu prezentatia; se scurge lichid
amniotic, la care ne intereseaza culoarea (verzui – meconiu= semn de suferinta fetala )si abundenta

3. Prezentatia :

- Tipul: craniana, pelviana

- Eventuale prezentatii distonice: frontala, faciala, etc

- Raportul cu stramptoarea superioara: mobila, aplicata, fixata, coborata

 5. Starea bazinului:

- Grosimea , supletea partilor moi

- Promontoriul – se atinge / nu se atinge

- Concavitatea sacrata

- Liniile nenumite

- Spinele sciatice – proeminente/neproeminente

- Arc pubian

La sfarsitul examenului se apreciaza daca femeia este in pretravaliu , travaliu sau fals
travaliu.
Filiera pelvi-genitala
https://anatomie.romedic.ro/bazinul-osos-normal
Capul fatului-

circumferinta mica, care trece prin punctele diametrului mic( suboccipito bregmatic)= 33cm, este
circumferinta de angajare la bazinul osos, unde trebuie ca extremitatea cefalica a fatului sa prezinte
diametrele cele mai mici la stramtoarea inferioara, altfel nu se poate angaja!!
Perioadele si timpii nasterii

4 perioade:

I. dilatatia -

II. expulsia

III. delivrenta

IV. consolidarea hemostazei = lehuzia imediata

I. Dilatatia
= transformarea, sub infuenta CUD, a canalului cervical intr-un orificiu larg ce
permite iesirea fatului din uter( de la debutul travaliului pana la dilatatia completa = 10 cm)
3 etape succesive
1. Formarea segmentului inferior- la multipare apare la inceperea travaliului, iar la
primipare, are loc in ultimele 3 luni de S.
2. Stergerea colului = subtierea acestuia, orificiul extern si orificiul intern sfarsesc prin
a se confunda si colul formeaza o diafragma musculara subtire, ce se continua cu
segmentul inferior
3. Dilatatia propriu-zisa – incepe la 2 cm si creste progresiv, atingand 10 cm la
dilatatia completa.
Dilatatia

Se insoteste de modificari ale polului inferior al oului = formarea pungii apelor(amniotice) .

Ea se vizualizeaza mai bine in contractie, cand bombeaza prin cresterea presiunii
intrauterine. Are rol in perpetuarea CUD, ptr ca presiunea ei constanta asupra colului ----
eliminare ritmica de ocitocina la nivel hipofizar.

La examenul cu valve – apare ca o membrana albicioasa . f. subtire, prin care se vede

lichdul amniotic.

Punga apelor se rupe la o dilatatie de 7-8 cm.

II. Expulsia - mecanica nasterii are 3 timpi

a) angajarea la stramtoarea superioara = diam. biparietal (circumferinta coresp. diam.

biparietal si suboccipito-frontal)

b) coborarea in excavatie, acompaniata de rotatie

c) degajarea la stramtoarea inferioara

Nasterea in prezentatia craniana
Sub efectul CUD- fatul strabate filiera pelvi-genitala printr-o miscare eliptoidala ,
supunandu-se legii concordantei formelor si curburilor(= adaptarea diametrelor si
curburilor fetale la diametrele si curburile canalului pelvi-genital).

CUD – la 4-5 min. ; durata = 40-50 sec.

Timpii principali ai nasterii

1. Flectarea craniului

2. Orientarea craniului cu diametrul de angajare intr-unul din diametrele oblice

3. Angajarea craniului = depasirea stramtorii superioare

4. Coborarea cu rotatia interna a craniului, cu angajarea umerilor si trunchiului in celalalt

diametru oblic
6. Deflexiunea si degajarea craniului si coborarea trunchiului

7. Rotatia externa a craniului(spre diametrul de angajare) si rotatia interna a umerilor

8. Degajarea trunchiului si a membrelor

Cand coborarea s-a terminat , prezentatia ajunge la nivelul stramtorii inf., atingand planseul perineal,
moment in care:

- CUD devin mai intense

- se declanseaza eforturi expulsive abdominale

- cele 2 forte permit expulsia fatului

- perineul posterior se destinde, orificiul anal devine beant, progresiunea prezentatiei provoaca
emisiunea involuntara de urina si materii fecale

- perineul anterior se destinde, distanta ano-vulvara se mareste, pielea se subtiaza, orificiul vulvar
devine din vertical, orizontal.
 Dilatatia vulvara se face pana cuprinde marea circumferinta a prezentatiei, permitand in continuare
desfasurarea mecanicii de degajare.
Prezentatia se va fixa la marginea inferioara a simfizei , sub care va pivota.
La fiecare efort expulziv, prezentatia destinde progresiv planseul perineal, largind orificiul vulvar,
strabate orificiul vulvar, punctul fix subsimfizar favorizand pivotarea, bascularea si degajarea.
In prezentatia craniana, degajarea se face in occipito-pubian(OP)

- occiputul ia punct fix sub simfiza si sub influenta fortelor de expulzie, craniul va efectua o rotire in jurul
acestui punct fix,

- craniul se va deflecta , din flectat cum a coborat prin excavatie

Astfel, in momentul depasirii orificiului vulvar, fatul “ priveste pamantul”, se nasc si apar pe rand
fruntea, nasul, gura , mentonul.

Trecerea prin orificiul vulvar trebuie sa fie progresiva si controlata de cel care asista nasterea, pentru
evitarea rupturilor perineului destins la maximum.

Se practica epiziotomie, mai ales la primipare.

Celelalte parti ale fatului sunt supuse acelorasi fenomene de angajare, coborare si degajare.
Efortul expulziv al femeii este un act voluntar = contractia muschilor abdominali = presa abdominala, care
dubleaza valorile presionale date de CUD expulsive. Important:

- femeia sa nu faca efortul expulziv daca dilatatia (verificata prin TV) nu este completa-- risc de rupturi col

- efortul expulziv voluntar sa insoteasca numai momentele in care sunt CUD expulsive-- eficienta maxima si
sa nu se epuizeze femeia.
Femeia sa inspire amplu, sa –si blocheze respiratia (care contracta diagfragmul) si sa isi contracte muschii
abdominali , punand mentonul in piept. Diafragmul destins prin inspirul profund = factor suplimentar de
impingere.
Innafara CUD – femeia sa se relaxeze, sa respire linistit= tonus bazal.!!!

Se controleaza BCF intre contractii---!! suferinta fetala.

III. Delivrenta= expulsia placentei
fenomene ce se petrec de la expulsia fatului pana la eliminarea placentei si a membranelor.
Odata fatul expulzat, el ramane legat de placenta prin cordonul ombilical –va fi sectionat
intre 2 pense.

Fiziologic, delivrenta are 3 timpi

1. Dezlipirea sau decolarea placentei si a membranelor
2. Trecerea placentei din uter in vagin
3. Expulsia placentei innafara vaginului
A. Dupa nastere, apare un repaus fiziologic = repaus contractil, uterul se retracta, are CU de intensitate sub
pragul de durere al parturientei. Dupa 15-20min., reapar CU perceptibile de lehuza.

In urma clivajului dintre peretele uterin si placenta, apar multiple focare hemoragice, care conflueaza
----hematomul retroplacentar fiziologic.

B. Placenta coboara in segmental inferior, datorita CU, hematomului retroplacentar si a propriei greutati.

In timpul trecerii, placenta antreneaza si membranele (sacul membranelor) , ce se decoleaza putin cate
putin, de pe peretii uterului ( “in deget de manusa”)

O hemostaza eficienta si durabila

- apare o duritate a uterului = “glob de siguranta”. Retractia uterina nu este posibila decat dupa evacuarea
totala a uterului de continutul sau. Are la baza tonicitatea fibrelor musculare
uterine(miometriale)---comprimarea vasele din “ ochiurile” miometrului—ligatura vasculara (“ ligaturi vii’)

- tromboza fiziologica care oblitereaza microcirculatia arteriala si venoasa, activata

-prin eliberarea de tromboplastina din zona de deslipire a placentei(caduca)

Expulsia poate fi:

- spontana- mai rar, prin forte proprii

- naturala – utilizand manevre exterioare-apasare manuala a fundului uterului(expresie manuala)

Verificarea cu atentie a placentei si membranelor –se examineaza:

- fața fetală , insertia cordonului si numarul vaselor sale(normal- 2 artere si 1 vena)

- fața maternă – daca nu lipseste un fragment de cotiledon. Daca se suspecteaza resturi cotiledonare sau
membranare si pacienta pierde sange---se impune curetajul uterin!!

- sacul membranos – notand amplasarea orificiului de ruptura

Delivrenta se insoteste de o pierdere fiziologica de sange= 200-300 cm3, din cauza desprinderii placentei. de
peretele uterin. Peste 500 cm3 = hemoragie de delivrenta.
Ptr. o delivrenta naturala corecta si eficienta sunt necesare:

-o caduca apta sa se delivreze(insetia placentei pe o mucoasa sanatoasa)

- un muschi uterin retractil si contractile( ligaturi vii eficiente)

-o placenta normala si inserata inserata

- o coagulare sanguina normala

Dupa expulsia placentei

- se verifica integritatea perineului si cu ajutorul valvelor,

a colului si a peretilor vaginali.

- starea mamei , pulsul(N=bradicardic), TA.

IV. Lehuzia imediata
Este intervalul de 24 ore dupa nastere. Contractia / retractia uterinǎ inchide reteaua plexiforma. In aceasta perioada pot
apare cele mai mari complicatii (hemoragice), care pun in pericol viata mamei.

Conduitǎ
- continuarea monitorizǎrii starii materne, pentru detectarea in timp util a complicatiilor , in special cele hemoragice:
- TA, puls,
- inaltimea fundului uterin,
- sangerare: > 2 torsoane perineale saturate / ora indica sangerare sau posibil defect de coagulare;

- examenul cu valve stabileste starea colului, vaginului si perineului - cu sutura eventualelor solutii de continuitate ;
sutura transei de epiziotomie (epiziorafie)
- continuarea perfuziilor ocitocice si a medicatiei uterotone
· analgezie pentru evitarea durerilor perineale (post-epiziotomie / rafie)
Lauzia = perioada de timp cuprinsa intre nastere si aparitia primei menstruatii., perioda in care dispar fenomenele generale si locale induse de
starea de gestatie.

Perioade ale lauziei:

- imediata = primele 24 ore dupa nastere; atentie la aparitia complicatiilor

Femeia este epuizata, adinamica, somnolenta;

-creste temperatura. (prin efortul fizic-suparsolicitare, sau prin deshidratare-transpiratii profuze, tahipnee, sangerare); bradicardie –timp de 2-3
zile

- propriu-zisa – intre primele 10-14 zile dupa nastere; atentie pe involutia fiziologica a uterului si pe lactatie

- indepartata - dureaza peste 45 zile, in care alaptarea, prin modificarile hormonale(PRL) pe care le determina, conditioneaza reluarea
ciclicitatii menstruale(E, P) si a ovulatiei
Modificari generale si locale in lehuzie

1. modificari generale

- tegumente - vergeturi; cloasma, pigmentarea liniei albe si genitale dispar treptat

- edemul scade treptat = scaderea in greutate, disparitia edemului subcutanat

- sistemul musculo-articular – prin scaderea relaxinei(hormon placentar) , a E si P, tonusul muscular abdominal creste.
Recomandare – centura elastica.

- respiratia – ampla, normala

- aparatul cardio-vascular – bradicardie timp de 2-3 zile, apoi revine la normal; TA revine la normal

- aparatul digestiv- apetit normal, constipatia persista prin atonia tubului digestiv, 2-3 zile; hemoroizi
 aparatul excretor- poliurie marcata in primele 2-3 zile (1500-1800ml/24 ore) ; transpiratie profuza timp de cca 2 saptamani.

- SN- labilitate neuropsihica, stare depresiva, oboseala

- hormonal- E si P produsi de placenta scadà se elibereaza prolactina (hormon antehipofizar)-rol in lactatie

- metabolismul –catabolismul domina in primele in primele zile

- temperatura – „ frisonul fiziologic”, subfebrilitate = 37,1-37,5 gr C

In ziua 3-4 de lauzie poate creste la 38 gr C- „furia laptelui” data de angorjarea sanilor.

Daca febra persista peste 24 ore – infectie puerperala.

2. modificari locale(pelvi-genitale)
· organele genitale externe-vulva isi reia tonicitatea, vaginul revine la dimensiunile normale. Pot exista modificari de troficitate, de
lubrifiere, infleuntate de alaptare, E, P.
· organele genitale interne

- uterul - -involutie uterina – foarte rapid in primele 2 saptamani, apoi lenta. Scaderea zilnica a FU cu 1-1,5 cm (un lat de deget), uterul sa fie
dur( „ glob de siguranta „).
In primele zile se insoteste de CUD, ce duc la eliminarea de cheaguri de sange si aresturilor caducai = colici = „ rasuri”., pot fi accentuate de
alaptat.
Ziua a 6-a de lauzie – FU –la ½ distantei denind organ intre ombilic si simfiza pubiana
Ziua a 12-a- uterul nu se mai palpeaza deloc, devenind organ pelvin.
- lochiile = secretii ale organelor genitale, dupa nastere, dureaza tot timpul lehuziei, schimbandu-si progresiv culoarea, calitatea, cantitatea.
Miros fad.
Primele 2-3 zile – sanguinolente; 4-5 zile – sero-sanguinolente; 5- 10 zile – seroase; dupa 3 saptamani – aproape dispar, secretie
alb-laptoasa.

Involutia uterina , lochiile cu caracterele lor, pulsul si temperatura = simptome cardinale ale lauziei, pentru ca ele se modifica primele in
lehuzia patologica

Plagile perineale – ingrijire atenta ptr. cicatrizare rapida.

Sanii si lactatia
- angorjare, mameloane cu fisuri, ragade

- colostru- in ultimele luni de sarcina, serozitate bogata in proteine si Ig.

Lactogeneza incepe in timpul nasterii,--cant maxima in ziua a 8-10 –a= 800-1800 ml/zi; e intretinuta de actul suptului si dureaza 6-8 luni.

Ziua 2-3 dupa nastere- „ furia laptelui”: neliniste, indispozitie, cefalee, sete pronuntata, jena dureroasa la miscarea membrelor superioare, sani
turgescenti si foarte sensibili, pielea sanilor destinsa, lucioasa; mamelon turgescent si proeminent (sani angorjati), tahicardie, t= 37,5-38 gr C,
greturi, varsaturi. Durata= 3-4 zile