Delivrenţa
1
1
DELIVRENŢA
Imediat după naşterea copilului, începe periodul
III al naşterii în care placenta este eliminată.
Delivrenţa durează în mod normal între 5 minute
şi 30 de minute . Prelungirea acestui timp trebuie
să atragă atenţia asupra unei patologii
placentare şi a unor eventuale complicaţii. Deşi
în majoritatea cazurilor este un fenomen lipsit de
evenimente, uneori complicţtiile apărute in
această fază sunt redutabile. Obstetricianul şi
echipa sa trebuie să le cunoască şi să aplice aşa
numitul management activ al periodului III.
I. DEFINIŢIE
Delivrenţa sau expulzia placentei constă în succesiunea de fenomene care au ca rezultat eliminarea
placentei şi a membranelor în afara căilor genitale . Este considerată perioada a III-a a naşterii.
Delivrenţa are două faze:
 decolarea (dezlipirea) placentei;
 expulzia placentei- migrarea acesteia în
segmentul inferior şi apoi în vagin , urmată de
exteriorizare la nivelul vulvei.
II. CLASIFICARE
Dupa modul de efectuare:
 delivrenţă spontană: placenta şi anexele
fetale sunt expulzate în întregime sub simplul
efect al contracţiilor uterine;
99
CUPRINS
o Definiţie
o Clasificare
o Fiziologie
o Diagnostic
o Atitudine
o Managementul complicaţiilor
 delivrenţă naturală: placenta migrată în vagin
este extrasă printr-o manevră simplă
(compresiune transabdominală asupra corpului
uterin sau tracţiune pe cordonul ombilical);
 delivrenţă dirijată: administrarea de substanţe
ocitocice (scurteaza perioada de delivrenţă şi
limiteaza pierderile de singe);
 delivrenţă artificială: extracţia manuală de
placentă.
III. MECANISME FIZIOLOGICE
1. Faza de decolare - este dependentă de
retracţia uterină şi e provocată de contractia uterină.
100
 retractia uterină - e un fenomen pasiv care are
ca rezultat reducerea volumului uterin şi
creşterea grosimii pereţilor uterini.
 retracţia uterină acţionează şi asupra ariei de
inserţie placentară indirect astfel încât
determină diminuarea suprafeţei ei dinspre
periferie compensată prin creşterea grosimii ei.
Placenta este “înghemuita”.
 înghemuirea placentei va duce la apariţia unor
focare hemoragice care vor conflua, formând
hematomul retroplacentar.
 sistemele vilozitare crampon se vor întinde şi
apoi se vor rupe.
 -contracţia uterină - e un fenomen activ şi ea
va provoca decolarea prin acţiunea sa asupra
cotiledoanelor crampon pe care le rupe
producându-se astfel clivajul caducii la nivelul
joncţiunii dintre straturile superficiale şi
profunde.
 clivajul mucoasei- ruperea cotiledoanelor
determină deschiderea sinusurilor venoase cu
apariţia de focare hemoragice care prin
confluare formează hematomul retroplacentar
fiziologic care la rândul său va determina
decolarea.
2. Faza de expulzie - sub influenţa contracţiilor
uterine şi apoi prin propria greutate, placenta cade
în segmentul inferior care se destinde şi determină
o ascensionare a corpului uterin.
Expulzia placentei depinde de modul de
decolare care poate avea loc prin 2 mecanisme:
 mecanismul Baudeloque - este cel mai
frecvent. Decolarea incepe in centrul placentei
şi progresează spre periferie. Hematomul
împinge placenta în deget de mănuşă ceea ce
determină şi decolarea membranelor. Placenta
se prezintă la vulvă cu faţa fetală. Nu apar
pierderi de sânge înainte de expulzia placentei.
 mecanismul Duncan - decolarea începe
lateral. Hematomul se extinde decolând
membranele. La fiecare contracţie uterină care
rupe cotiledoanele va apărea o nouă pierdere
de sânge spre exterior. Placenta se prezintă la
vulvă cu faţa maternă.
În timpul decolării se pierde o cantitate de
sânge greu evaluabilă. O pierdere de aproximativ
300 ml de sânge este considerată fiziologică,
depăşirea a 500 ml fiind considerată patologică.
ATENŢIE! la hemostaza uterină.
Hemostaza la nivelul plăgii placentare depinde
de:
OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ
 o retracţie energică a corpului uterin formându-
se “ globul de siguranţă” şi deci realizarea
unei hemostaze mecanice eficientă;
 o cavitate uterină goală fără resturi de
membrane care prin acţiunea lor iritativă pot
produce relaxarea corpului uterin;
 o coagulare sangvină normală.
IV. DIAGNOSTIC
Diagnosticul de separare a placentei este pus
pe anumite semne:
 uterul devine globulos , cu fundul uterin la
două laturi de deget subombilical, ferm,
realizând “globul de siguranţă” ( Pinard);
acesta este primul semn.
 eliminarea unei cantităţi de sânge care
semnifică eliminarea hematomului
retroplacentar.
 placenta ajunsă în porţiunea superioară a
vaginului determină ca uterul retractat să
ascensioneze deasupra ombilicului.
 cordonul ombilical care se află în afara
vaginului coboară, indicind că placenta a
coborât.
V. ATITUDINE
O serie de proceduri aplicate În timpul
periodului III al naşterii si numite
managementul activ al delivrenţei, au ca
scop limitarea timpului de eliminare a
placentei, creşterea tonusului uterin cu
prevenţia atoniei uterine şi a posibilelor
complicaţii (PPH)
Etapele managementului activ sunt:
1. administrarea de uterotonice imediat după
naşterea fătului.
2. clamparea şi secţionarea cordonului
ombilical imediat după naşterea fătului
urmate de tracţiunea usoară a cordonului
ombilical( tracţiunea controlată).
3. masajul abdominal al fundului uterin până
acesta devine eficient contractat.
1. administrarea de Oxitocin
 după naşterea fatului se palpează
abdomenul pacientei pentru a se exclude
prezenţa altui fat şi se administrează
oxitocin 10 U im;
 Se preferă Oxitocin pentru eficacitatea sa
imediată la 2-3 minute de la injectare, are
Delivrenţa
efecte adverse minime şi poate fi folosit la
toate pacientele.
Dacă nu există Oxitocin se administrează
Ergometrin 0,2 mg im.
ATENŢIE! NU se va administra ergometrin la
pacientele cu pre-eclampsie, eclampsie sau HTA
datorită riscului de convulsii şi accidente
vasculare cerebrale.
2. tracţiunea controlată a cordonului
ombilical:
 Se clampează cordonul ombilical cât mai
aproape de perineu şi se sectionează.
 Se menţine o uşoară tensiune asupra
cordonului şi se asteaptă o contracţie
uterină.
 Când uterul devine contractat şi globulos,
se trage uşor cu o mână de cordon, iar cu
cealaltă mână plasată suprapubian se
susţine şi se stabilizează uterul pentru a
preveni inversiunea uterină.
 Dacă placenta nu începe să se dezlipească
în 30-40 de secunde în timpul tracţiunii
controlate, NU se va continua procedura
până la o nouă contracţie uterină.
101
1. Extragerea manuală a placentei
 Se indică în cazul în care tracţiunea
controlată a cordonului ombilical se
dovedeşte ineficientă (placenta nu se
deprinde după 30 de minute), sau apare
PPH.
 Se administrează petidin sau diazepam iv în
perfuzie lentă pentru controlul durerii.
 Se admistrează profilactic o singură doză de
antibiotic profilactic, ampicilină 2 gr iv.
 Cu o mănă se tracţionează uşor cordonul
ombilical, iar cealaltă mână se introduce în
vagin şi ulterior în cavitatea uterina (Fig.
1).
 Cu o mână se decolează placenta din patul
său de inserţie uterin, iar cu cealaltă se
susţine suprapubian uterul pentru a preveni
inversiunea uterină (Fig. 2).

ATENŢIE! NICIODATĂ NU se trage de

cordonul ombilical fără a se susţine cu cealaltă
mână (împinge în sens opus) suprapupian
uterul.

 După eliminarea placentei se va face

inspecţia acesteia pentru identificarea
eventualelor lipsuri placentare sau Fig. 1. Introducerea mâinii în uter.
membranare.
 Dacă se constată inversiune uterină, uterul
va fi repoziţionat.

3. masajul uterin:
 Imediat dupa delivrenta se maseaza
constant uterul pana acesta devine efficient
contractat.
 Masajul uterin se efectueaza minim 2 ore
dupa nastere.
 Se verifica mereu tonicitatea uterului
pentru a evita instalarea atoniei uterine.

VI. MANAGEMENTUL Fig. 2. Suportul cu o mână a fundului

COMPLICAŢIILOR uterin.
PERIODULUI III AL
NAŞTERII  Dacă placenta nu se decolează, se consideră
posibilitatea existenţei placentei accreta şi
102
se va lua în calcul laparotomia sau
histerectomia.
 După dezlipirea placentei, aceasta va fi
extrasă menţinând contra presiunea pe
fundul uterului (Fig. 3).
 Se va controla retenţia unor eventuale
resturi placentare sau membranare.
 Se va administra oxitocin 20 U în 1L de ser
fiziologic timp de 60 de minute.
 Se continuă masajul uterin.
2. Retenţia de resturi tisulare
ATENŢIE! Poate exista retenţie de resturi
tisulare FĂRĂ SÂNGERARE.
 Fragmentele tisulare restante se
evacuează cu mâna - control manual, sau cu
ajutorul unei curete boante BOOM - control
instrumentar.
ATENŢIE! fragmentele tisulare foarte aderente
sugerează placentă acreta. Efortul de extragere
al lor poate duce la o masivă hemoragie şi/sau
perforaţie uterină. Dacă sângerarea continuâ în
condiţiile unui uter ferm retractat se consideră
problema unei coagulopatii.
Fig. 3. Extragerea placentei.
3. Inversiunea uterină
 În timpul manevrelor de extragere a
placentei, în cazul când aceasta este
DE REŢINUT
OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ
aderentă de fundul uterin, poate apărea
inversiunea uterină.
 Repoziţionarea uterului trebuie făcută cât
mai rapid.
 Se iau măsurile generale de combatere a
şocului algic.
 Se administrează antibiotic profilactic.
 Se repozitionează fundul uterin prin
împingerea acestuia cu o mână prin cervix
(Fig. 4). Dacă placenta nu a fost evacuată,
se face extragerea manuală a acesteia după
corectarea inversiunii uterului.
Fig. 4. Corectarea manuala a inversiunii
uterine.
 Dacă manevra nu a avut success, se va
încerca repoziţionarea uterului sub
anestezie generală-Halotan ( are avantajul
de a relaxa uterul).
 Dacă manevra nu a avut success nici acum,
se consideră repoziţionarea uterului prin
corecţie abdomino-vaginală sub anestezie
generala.
 Odată corectată inversiunea, se
adminstrează oxitocin 20 U în 1 L ser
fiziologic, 10 picături/minut.
 Dacă uterul nu se contractă sub perfuzie
oxitocică, se administrează ergometrin 0,2
mg iv.
ATENŢIE! NU se administrează oxitocin până
nu se realizează corecţia inversiunii uterine.
Delivrenţa 103
o Periodul III al naşterii necesită o atenţie deosebită, nefiind lipsit de riscuri şi complicaţii.
o Echipa medicală trebuie să cunoască şi să urmeze procedurile standard în caz de apariţie a
complicaţiilor.
o Managementul activ al delivrenţei trebuie aplicat în locul expectativei.