CURS 6 OBSTETRICA

DELIVRENTA
Delivrenta sau expulzia placentei consta in succesiunea de fenomene care au ca rezultat eliminarea placentei si a
anexelor fetale in afara cavitatii uterine. este considerata si perioada a 3a a nasterii sau stadiul al 3lea al travaliului.
Dpdv patogenic i se descriu 2 faze:
-dezlipirea placentei- in general dupa ce fatul a fost expulzat din cavitatea uterina are loc retractia uterina care este
pasiva, si are drept rezultat reducerea volumului uterin si cresterea grosimii peretilor uterini. Retractia uterina
actioneaza aspra ariei de insertie placentara indirect, determinand diminuarea supefetei ei dinspre periferie spre
centru, astfel incat placenta este inghemuita. Inghemuirea placentei va duce la aparitia unor focare hemoragice care
vor conflua si vor forma hematomul retroplacentar. Sistemele vilozitare crampon se vor intinde si apoi se vor rupe.
-expulzia placentei- se realizeaza ca urmare a contractiilor uterine, a hematomului retroplacentar si a greutatii sale.
coborand catre segmentul inferior, placenta va tractiona de membrane decolandu-le progresiv de pe peretii uterini.
Expulzia poate fi:
*spontana- daca dezlipirea placentei si expulzia ei se face spontan in afara cailor genitale si fara nici o interventie din
partea operatorului
*naturala- daca decolarea si expulzia placentei se face spontan pana in regiunea cervico-vaginala si de aici este
extrasa de catre operator fie prin apasare pe fundul uterin, fie prin tractiune de cordonul ombilicat
*artificiala- cand placenta este decolata si extrasa manual de catre operator
*dirijata- cand se face in urma administrarii de substante ocitocice
DIAGNOSTICUL DE DELIVRENTA
Principalele semne de separare a placentei:
-uterul devine globulos cu fundul uterin la doua laturi de deget subombilical, ferm realizand globul de siguranta;
-eliminarea unei cantitati de sange care semnifica eliminarea hematomului retroplacentar
-placenta ajunge in portiunea superioara a vaginului si determina ca uterul retractat sa ascensioneze deasupra
ombilicului
-cordonul ombilical care se afla in afara vulvei coboara, indicand ca placenta a coborat
Daca placenta este inserata la nivelul fundului uterin, hematomul retroplacentar se formeaza in centrul ariei
sale de insertie si va decola placenta dinspre centru spre periferie astfel incat exteriorizarea placentei are loc cu fata
fetala prin orificiul vulvar (decolare Baudeloque).
Daca placenta se insera mai jos, mai aproape de orificiul intern, hematomul retroplacentar se va forma la periferia
placentei, acest hematom se va evacua inainte ca placenta sa se elimine. La exteriorizarea placentei, aceasta se va
face cu fata materna prin orificiul vulvar (decolare Duncan).
ATITUDINI
Dupa expulzia fatului urmeaza un interval de 15-20 de minute in care pacienta nu mai prezinta contractii uterine
dureroase (faza de repaus fiziologic), dupa acest interval revin contractiile uterine dureroase. In aceasta peridoada
se urmareste: TA, puls, prezenta globului de siguranta, absenta sangerarii abundente pe cale vaginala. Daca apare
ascensiunea uterului, eliminarea hematomului retroplacentar, coborarea cordonului demonstreaza ca placenta a
coborat ea putand fi expulzata spontan.
Dezlipirea si coborarea placentei poate fi demonstrata prin:
-manevra Kustner- mana stanga cu degetele in extensie se aplica deasupra simfizei pubiene si se exercita o
apasare in sus, ascensionand astfel uterul . Daca in timpul acestei manevre cordonul ombilical urca in vagin ne arata
ca placenta nu s-a decolat complet.
-doua degete se vor introduce de-a lungul cordonului omblilicat putandu-se constata daca placenta a migrat prin
orificiul cervical sau se afla in continuare in cavitatea uterina.
Dupa ce decolarea a fost confirmata, aceasta va fi evacuata prin interventia operatorului: operatorul apasa de sus in
jos deasupra uterului, cu mana stanga, placenta va cobori si dupa destinderea orificiului vulvar eliminandu-se in afara
cailor genitale, in timp ce cu mana dreapta se tractioneaza de cordonul ombilical.
O alta metoda consta in exprimarea manuala a uterului de catre un ajutor dupa ce ne asiguram ca placenta s-a
decolat complet. Placenta se va exterioriza si va cadea in palmele operatorului care va exercita o miscare de rotatie
continua si o va lasa sa cada sub greutatea sa, astfel antrenandu-se si membranele. In acest timp ajutorul realizeaza
masajul fundului uterin.
Trebuie evitata tractiunea pe cordonul ombilical sau exprimarea uterului inainte ca decolarea placentei sa aibe loc,
pentru a evita complicatiile grave care pot aparea.
Dupa expulzia placentei si a membranelor, acestea vor fi examinate pentru a se verifica integritatea lor.
Durata delivrentei nu trebuie sa depaseaza 50-60 min.
Pentru a accelera delivrenta se pot administra substante ocitocice Ergomet 1 fiola iv, in momentul degajarii umerilor
sau IM in momentul fixarii subocciputului sub simfixa, sau oxitocin IM sau in perfuzie.
Extractia manuala a placentei este indicata in urmatoarele situatii:
-sangerare vaginala peste 500 ml
-delivrenta peste 30 min
-manevre obstetricale
Verificarea integritatii partilor moi si sutura eventualelor leziuni si la final se face sutura epiziotomiei
In primele 2 ore se urmareste: TA, puls, sangerare pe cale vaginala, starea uterului

1
Orele care urmeaza au risc mare de hemoragii si se refera la perioada a 4a a nasterii. Dupa delivrenta se produce
contractia uterului care obstrueaza vasele uterine din stratul plexiform, asa numitele LIGATURI VII, iar in miometru se
vor tromboza aceste vase

OPERATIA CEZARIANA
Prin operatia cezariana se intelege interventia chirurgicala care prin sectiunea peretelui uterin extrage fatul si anexele
fetale din cav uterine.
A .) INDICATII materne
-distocia mecanica
a. Bazinele viciate dau proportia cea mai mare de indicatii pentru op cezariana
b. bazine in care conjugata vera este sub 8,5cm
c. asimetrii violente
d. bazin obstruat
Cezariana este indicata numai daca proba de travaliu este negativa .Aceasta implica:
-la o dilatatie de aprox 5 cm de rup membranele
-o contractilitate uterina buna - corectarea unei contractilitati defectuoase (antispastice, ocitocice)
-urmarirea mecanismului nasterii
-urmarirea batailor cordului fetal. In general proba de travaliu se desfasoara pe o durata de timp mai scurta sau lunga
in functie de viciatia debazin, marirea fatului, suferinta fetala, conditii asociate. Prelungirea probei de travaliu poarte
determina suferinta fetala, infectia amniotica; scurtarea probei de travaliu poate duce la o operatie inutila
e.-tumorile obstructiva la nivelul canalului pelvigenital.
f.-disproportii fetopelvine nebanuite. O serie de viciatii minore de bazin evidente in radiopelvigrafii. constau intr-o lipsa
de angajare a craniului fetal este aparent neexplicabila. O proba bine condusa, cu rezultat negativ, este urmata de op
cezariana
- distocia dinamica
a. se datoreaza lipsei de progresiune a travaliului prin dischinezii uterine care produc o stationare in procesul
dilatatiei cu modificari locale cervicale care se produc prin termenul de spasm de col uterin. Se realizeaza dirijarea
travaliului, ce implica corectarea acestor tulburari contractile ale uterului-hipotonie-hipokinezie (contractii
rare,scurte,ineficiente), prin administrarea de perfuzii cu oxiton.
b. Hiperchinezia si hipertonia uterina, mai rar strict functionale, de cele mai multe ori sunt produse de un obstacol
ce trebuie invins de contractia uterina; pot ajunge in stadiul maxim de iminenta de ruptura uterina. Operatia cezariana
se executa atat pentru salvarea mamei cat si a fatului.
- sangerarea vaginala
a. Placenta praevia centrala constituie o indicatie majora de op cezariana chiar si cu fatul mort
b. Placenta marginala sau laterala cu sangerare mare sau prelungita la primipare inainte de travaliu ==> ind cezariana
Sangerarea produsa de placenta praevia la multipare sau primipare in travaliu la care mijloacele obstetricale nu dau
rezultate; nu poate fi oprita de cele ma multe ori prin golirea uterului pe cale abdominala
c. decolare prematura de placenta si membrane rau inserate-sange negricios in timpul travalului
-Prezentatii vicioase.
A. prezentatia transversala la primitoare
B. prezentatia frontala si bregmatica
C. prezentatia faciala cand mecanismul nasterii nu se desfasoara in parametri normali, este singura prezentatia
deflectata
D. prezentatia pelviana cand se asociaza cu bazin viciat, distocie dinamica necorectata, sarcina obtinuta dupa
tratament de sterilitate, varsta inaintata a mamei, fat prematur sau fat macrozom.
B.) INDICATII FETALE
1.- prolabarea de cordon cand prezentatia nu este angajata sau cand dilatatia nu permite o extractie rapida a fatului;
se refera la exteriorizarea cordonului la nivelul orif vulvar
2.-suferinta fetala necorectata in timpul travaliului, in care conditiile de nastere naturala nu sunt indeplinite
3.-feti macrozomi la care se presupune o disproportie cefalopelvica data de marirea craniului fatului evidentiata
ecografic(hidrocefalie)
4.-sarcina prelungita peste 42 de saptamani, la care situatia locala nu permite declansarea nasterii
5-mame cu Rh negativ cu izoimunizare la care titrul de anticorpi este in crestere sau scadere brusca 6.-feti proveniti
din mame cu diabet, fiind de obicei macrosomi si foarte sensibili in perioada travaliului
C.) BOLI SPECIFICE SARCINII
a. toxicoza gravidica
b. HTA indusa de sarcina cu preeclampsia si eclampsia care nu raspund la tratament medicamentos, cu valori mari
peste 180 mmHg care se mentin
c. dezlipirea prematura de placenta normal inserata- apoplexia uteroplacentara- indica cezariana de urgenta
D.) STARI PATOLOGICE MEDICALE SI CHIRURGICALE ASOCIATE SARCINII
a. Tuberculoza si sarcina- functia pulmonara redusa poate indica extragerea fatului prin operatia cezariana, mai ales
daca travaliul se prelungeste.
b. Cardiopatii si sarcina- operatia cezariana provoaca modificari hemodinamice mai mari decat o sarcina normala, fapt
care contraindica in afectiunile cardiace

2
c. sdr de abdomen acut chirurgical: apendicita, peritonita
d. Cancer si sarcina - tratament propriuzis al cancerului trebuie precedat de evacuarea sarcinii in ultimul trimestru prin
operatie cezariana,iar in trim I-II se indica avortul terapeutic.
e. Uterele cicatriciale- cele mai frecvente cicatrici uterine sunt rezultate din operatiile cezariene anterioare. Natura
cicatricii si evolutia postoperatorie post fi element de indicatie pentru cezariana fara proba de travaliu
f. Marile delabrari perineale anterioare, operatii pentru fistule vezico- sau rectovaginale
g. operatii de fixare uterina pt. Trat . incontinentei urinare ,influenteaza dinamica uterina si acomodarea fetala,
provocand distocii rezolvate prin cezariana., mai ales cand fixarile sunt corporeale si mai putin istmice.
h. O serie de indicatii se impun izolat, de la caz la caz, fara a intra in cardul unei sistematizari anumite: infectii
importante ale cailor de expulzie,infectii cu HIV.,virus B,C,
I. sarcina dupa tratament de sterilitate sau fertilizare in vitro.
CONTRAINDICATII
-posibilitatea rezolvarii cazului pe care obstetricala
-fat mort sau
-fat plurimalformat
-infectie intra-amniotica grava
-leziuni supurative ale peretelui abdominal
-prezentatia angajata
TEHNICA
-se deschide peretele abdominal printr-o incizie mediana subombilicala.
-se face o incizie la nivelul peritoneului parietal anterior
-se introduc 2 campuri in fosele iliace lateral de peretii uterului
-se induce o valva suprapubiana
-se efectueaza o incizie a peretelui uterin la 2 cm deasupra reflexurii peritoneului vezical pe fata anterioara a
segmentului inferior, locul in care peritoneul este cel mai usor de decolat
-se sectioneaza peritoneul lateral dreapta-stanga
-se face o incizie la nivelul segmentului inferior; incizia se face pe 1 cm iar apoi se largeste cu foarfecul pe peretii
laterali ai uterului
-daca membranele nu au fost rupte se rup cu ajutorul unei pense
-se aspira lichidul amniotic, iar in caz de placenta praevia centrala, marginala sau laterala inserata anterior, se aspira
initial sangele dupa care urmeaza extragerea fatului
-extragerea fatului :se introduce mana dr. in cavitatea uterina cu fata dorsala spre simfiza si palma modelandu-se pe
craniul fetal. Printr-o impingere de jos in sus craniul se luxeaza prin bresa uterina in timp ce un ajutor impinge fundul
uterin pentru a usura iesirea craniului.
-se sterge gura fatului de mucozitati s i cu mana stg. se tractioneaza in sus de craniul, si se degaja umarul anterior, si
ulterior umarul posterior
-se sectioneaza cordonul ombilical
-se inveleste intr-un camp steril si se preda sectiei de neonat
-in prezentatia pelvina extractia fatului se face prin aceleasi manevre ca la nasterea naturala, iar in prezentatiile
transverse se apuca un picior si se tractioneaza de el,apoi urmeaza manevre ca la extractia in prezentatie pelvina.
- Dupa ce fatul a fost extras urmeaza exteriorizarea uterului si a anexelor fetale, concomitent se administreaza oxiton
pentru o buna contractilitate a uterului si usurarea extractiei placentei. Aceasta se face prin extractie manuala, cu
mana stg.a operatorului se comprima fundul uterin iar cu cealalta se tractioneaza de cordon, astfel incat placenta se
scoate odata cu membranele. Daca aceasta manevra nu functioneaza se introduce mana intre uter si placenta se si
decoleaza in totalitate
-sutura segmentului inferior- se repereaza buza inferioara a segmentului inferior cu pensa ‘ en coeur’ si se sutureaza
intr-un plan sau 2 cu fire de catgut. Firele care se pun prin comisurile pot produce o buna hemostaza a ramurilor art.
uterine
-Peritonizarea segmentului inferior: se face cu fire de catgut mai subtiri
-controlul hemostazeii
-toaleta cavitatii peritoneale
-extractia celor 2 campuri moi laterale introduse
-inchiderea abdomenului : pe straturi anatomice
In caz ca operatia s-a facut in afara travaliului si canalul cervical nu permite golirea uterului de sange, se va dilatarea
colului cu o pensa sau dilatatoare Hegar,pt. a permite scurgerea lohiilor.