NASTEREA NATURALA IN PREZENTATIE CRANIANA

Nasterea reprezinta totalitatea fenomenelor mecanice si fiziologice care duc la

expulzia fatului si anexelor sale ,in afara cailor materne. Nasterea la termen are loc
intre saptaminile 38-42 de amenoree,nasterea prematura fiind considerata ca
fiind intre sapt. 28-37 de amenoree.

Primele semne ale nasterii sunt pierderea dopului de gelatina care obstrueaza
colul uterin,ruperea membranelor cu pierderea lichidului amniotic si contractiile
uterine.Pierderea dopului de mucus se manifesta prin eliminarea unor glere
sanguinolente si de obicei se produce ori inainte de inceperea travaliului,ori
inainte de inceperea contractiilor. Ruperea membranelor se face spontan,este
imprevizibila,nedureroasa si antreneaza scurgerea lichidului amniotic(pierderea
poate fi abundenta sau doar zemuinda,dar determina plecarea spre
maternitate).Travaliul poate incepe imediat dupa pierderea lichidului amniotic,sau
mai poate intirzia un numar de ore sau zile.Contractiile uterine,la inceput
neregulate,devin din ce in ce mai apropiate in timp,mai regulate si mai intense,
dureroase si nu se mai opresc pina la nasterea copilului( ritmul contrac- tiilor se
accelereaza,la 20,15,10, 5 minute,dar exista si posibilitatea de a fi dintr-odata doar
la 5 min.)Durerile ce apar la inceputul sau in timpul travaliului se datoreaza in
special intinderii colului,a vaginului si a tesuturilor din jur,dar si contractiilor
uterine.De fapt aceste contractii uterine subtiaza si dilata colul.Mai sunt
caracteristice :durerea de spate asemanatoarea cu cea de la menstruatie,presiune
pelviana,tuse sau voma,diaree sau constipatie.

Dilatatia este faza in timpul careia colul se inmoaie,se micsoreaza si se sterge

sub efectul contractiilor.El se dilata la fiecare contractie, pina la o deschidere de 10
cm.diametru.Dilatarea acestuia este ajutata si de miscare,care sub efectul
gravitatiei influenteaza procesul in sens pozitiv.

In functie de situatia prezentatiei craniene fata de reperele osoase ale bazinului

gravidei,mecanismul de nastere prezinta 3 timpi sau 4 timpi(daca se include si
delivrenta,sau expulzia placentei):

1-angajarea
 2-coborirea si rotatia intrapelvina

3-degajarea

Trecerea prezentatiei craniene prin canalul pelvi-genital in urma contractiilor

uterine,are loc in acelasi timp cu celelalte fenomene pasive ale nasterii si anume:
completarea formarii segmentului inferior,dilatarea colului uterin,ruperea
membranelor si debutul propriu-zis al mecanismului de nastere.Atit angajarea cit
si coborirea si rotatia intrapelvina se realizeaza in prima perioda a nasterii numita
dilatarea colului uterin.

Exista mai multe perioade,cu fazele aferente,in procesul nasterii:

-perioada I-faza pasiva

Contractiile uterine sunt rare,neregulate,cu debut insidios,uneori

puternice,alteori de intensitate medie.Aceasta faza de debut poate dura citeva
ore.Colul uterin se scurteaza,se sterge si se dilata pina la 3-4 cm.,fatul se
orienteaza in pelvis.Se elimina in continuare dopul gelatinos,iar contractiile devin
regulate,capata chiar un tipar(pattern)

1-perioada I-faza activa

Cind dilatatia a ajuns la 4-5 cm.,de regula travaliul se accelereaza,

contractiile devin mai dese,mai puternice,au un anumit tipar,dupa care se succed
la aprox.5 min.Daca membranele nu s-au rupt spontan, este momentul de a rupe
membranele( cu un amniotom steril).Se urmaresc in toata aceasta perioada
BCF(bataile cordului fetal),starea generala a gravidei(TA,puls,respiratie),dar si
confortul ei psihic.Contractiile devin dese,regulate,intense,fatul se acomodeaza
dimensiunilor bazinului, se aliniaza in axul lui intr-o pozitie buna pentru
nastere.Aceasta faza dureaza 2-3 ore,este prielnica inserarii cateterului de
peridurala (la 4-5 cm. de dilatatie),iar colul se dilata pina la 7-8 cm.

2-perioada II-tranzitia

Prezinta de asemeni doua faze:

-faza pasiva a perioadei a doua:cind se constata dilatatie completa a colului

uterin,in absenta contractiilor uterine cu caracter expulziv

-faza activa a perioadei a doua:dilatatie completa insotita de contractii cu

caracter expulziv,sau efortul matern activ

Este cea mai scurta etapa de travaliu,poate dura 30-90 min., colul este dilatat
complet,craniul fetal este angajat,coboara la nivelul colului in vagin si devine vizibil
in perineu.Apare nevoia de screamat,uneori chiar inainte de dilatatia
completa.Trebuie evitat acest lucru pentru a nu produce spasm sau edeme de
col,sau pentru a nu rupe comisurile colului uterin.Este indicat examenul
vaginal,pentru a optimiza momentul degajarii,prin controlul efortului expulziv,plus
epiziotomie controlata.Schimbarea pozitiei,miscarea, statul pe vine sau pe mingea
de travaliu,pot facilita procesul de angajare, coborire si rotatie a craniului pe
plaseul pelviperineal pentru a se naste. Unele gravide sunt
iritabile,nelinistite,prezinta tulburari neurovegetative varsaturi,greturi,senzatii
alternative de cald sau rece.Este foarte importanta diagnosticarea prelungirii fazei
active a perioadei 2, la nulipare,daca progresul(rotatia sau coborirea partii de
prezentatie) este mai mare de o ora,iar la multipare,prelungire mai mare de 30
minute.Foarte important,in aceasta perioada este,descurajarea pozitiei femeii de
decubit dorsal sau semiflexia trunchiului,deoarece uterul voluminos,determina
comprimarea venei cave inferioare,cu reducerea drastica a fluxului sanguin, ceea
ce poate duce la alterarea perfuziei utero-placentare si oxigenarii fetale.

Atit angajarea cit si coborirea cu rotatia interna intrapelvina,se realizeaza in

prima perioada a nasterii(perioada de dilatare a colului uterin),iar degajarea se
realizeaza in perioada a treia,adica expulzia fetala.Angajarea reprezinta parcur-
gerea strimtorii superioare a bazinului,iar coborirea insemna trecerea extremi-
tatii de prezentatie prin excavatie.

3-perioada III-expulzia

Aceasta faza incepe atunci cind dilatatia colului este completa si apar
contractii expulzive(sub efectul efortului expulziv,fatul coboara in pelvis,prin
canalul de nastere.Cu fiecare contractie,insotita de 2-3 impingeri,capul copilului
progreseaza in bazin.Gravida simte presiune asupra vezicii urinare si rectului,avind
senzatie puternica de mictiune sau scaun. Apare si o senzatie de arsura,durere si
intindere la nivelul intrindului vaginal si perineal.Senzatia de impingere apare la
fiecare contractie,provocata de craniul fetal in pelvis(este bine ca femeia sa nu
impinga nesupravegheata,pentru a evita rupturile de col sau de alte parti
moi).Cind craniul fetal ajunge in vagin acesta preseaza perineul si tesutul moale
din jur,care incepe sa se destinda treptat.De aceea,impingerea trebuie
potentata,dirijata,pentru a permite muschilor perineali,mucoasei vaginale si
tegumentului sa se destinda treptat,evitind astfel rupturile inutile.Dupa ce s-a
facut anestezie cu Xilina 1% in zona perineala posterioara,terbuie facuta
epiziotomia profilactica,adica taierea perineului pentru a proteja si ajuta craniul
fetal sa se nasca.Urmeaza iesirea craniului si rotatia interna,pentru a lasa umerii sa
se alinieze in diametrul anteroposterior,iar apoi restul trupului si picioarelor.Se
penseaza cordonul ombilical,iar dupa ce acesta nu mai pulseaza, este sectionat.

4-perioada IV-expulzia placentei

Dureaza intre 15-30 min. si incepe imediat dupa nastere.Pulsatiile

cordonului ombilical inceteaza dupa citeva minute,iar acesta trebuie pensat si
sectionat.Dupa ce fatul se separa de placenta,se pune o clama sterila.Uterul se
contracta pe placenta care incepe sa se dezlipeasca, alunecind in vagin.Din citeva
contractii,cu sustinerea cordonului ombilical,placenta impreuna cu cu sacul
membranos in care a stat fatul, se expulzeaza.Se controleaza placenta si
membranele,pentru verificarea integritatii lor,sau daca a mai ramas in uter resturi
de placenta sau membrane.Se verifica partile moi,colul,vaginul si perineul si se
trece la sutura lor daca e cazul.Se trece la toaleta zonei genitale si se aplica
pansament steril.Exista si posibilitatea de retentie a placentei,in acest caz, se face
examenul vaginal pentru evaluarea necesitatii unei extractii manuale a placentei.

La nastere,copilul nu sufera o trauma,desi exista un stres pentru acesta in timpul

travaliului;este un stres in sensul ca ,pentru o perioada de un minut, nu primeste
suficient singe de la mama(este exact situatia din timpul contractiilor, cind fatul nu
este afectat de scaderea fluxului sanguin).

Foarte important este contactul tegumentelor(al mamei si fatului),recomandat

in pina la o ora dupa nasterea nou-nascutului la termen,care nu prezinta
complicatii,dupa evaluarea si stabilizarea acestuia.Acest contact tegumentar
imbunatateste:

-temperatura materna si a nou-nascutului

-expulzia placentei

-oxigenarea,glicemia si organizarea neuro-motorie a nou-nascutului

-initierea,exclusivitatea si durata alaptarii

-cresterea in greutate a nou-nascutului

-calitatea interactiunii mama-copil