4.1. Perioadele naşterii. Modificările structurale în miometriu.

Apariţia contracţiilor uterine regulate indică începutul naşterii.

Perioada I (în care se petrec schimbări esenţiale ale colului uterin – scurtarea, ştergerea şi dilatarea lui)
Durează:
- la primipare – 10-11 ore
- la multipare - 6-7 ore
Prima perioadă evoluează prin 3 faze:
Faza I – faza latentă - începe cu apariţia contracţiilor uterine regulate cu o durată şi de o intensitate
crescândă, micşorînduse între ele intervalul şi se finisează cu ştergerea colului şi deschiderea lui de 3-4 cm.
Durează:
la primipare - 6,5 ore
la multipare - 5 ore (durata fazei depinde de gradul de pregătire a căilor de naştere, dominanta de naştere)
Faza II – faza activă - se caracterizează printr-un travaliu intens (deschiderea colului de la 4 la 8 cm, şi prin
scurgerea lichidului amniotic);
Faza III – faza de încetenire - este caracterizată printr-un temp mai lent al naşterii, durează 1-2 ore, începe
de la 8cm şi se finalizează cu deschiderea completă a colului uterin (10-12 cm). Se sfârşeşte perioada de
dilatare cu fixarea părţii prezentate şi ruperea pungii amniotice).

Prima perioadă a naşterii - perioada de dilatare a colului uterin - începe o dată cu debutul contracţiilor
uterine regulate şi finalizează cu deschiderea completă a colului uterin.
- contracţiile încep în regiunea fundului uterin
- ambele jumătăţi ale uterului, dreaptă şi stângă, se contractă, în normă, concomitent şi coordonat.
- activitatea contractilă a uterului în naştere se caracterizează prin următorii indici de bază: tonusul uterin,
intensitatea contracţiei, durata acesteia, intervalul dintre contracţii, ritmicitatea, frecvenţa, iar în perioadă a II-a
de naştere şi prin prezenţa contracţiilor expulsive (eforturilor de screamăt).
- intensitatea (forţa) contracţiilor - în prima perioadă variind în normă între 30 si 50 mm Hg, între contracţii-
10 mm Hg.
- durata contracţiilor uterine creşte o dată cu progresarea lor de la 30 până la 100 sec.
- pauza dintre contracţiile uterine se micşorează pe măsura progresării procesului de naştere, constituind la
sfârşitul perioadei I a naşterii aproximativ 60 sec.
- pentru aprecierea contracţiilor uterine sunt folosite unităţile Montevideo, care se calculează prin înmulţirea
forţei contractile a uterului (în mm Hg) cu numărul de contracţii timp de 10 minute.
Activitatea contractilă a uterului creşte progresiv concomitent cu evoluţia naşterii de la 120-150 până la 200-
250 UM (unităţi Montevideo).
În timpul fiecărei contracţii şi creşterii tensiunii intrauterine conţinutul uterului (membranele fetale, apele
amniotice, fătul) este tensionat. În urma acestei tensionări, în conformitate cu legile hidraulicii, apele amniotice
se orientează în direcţia rezistenţei minime - orificiul intern al canalului cervical, tensionând membranele
(membranele încep să bombeze spre vagin).
Punga amniotică are un anumit rol în fiziologia naşterii. Ea tensionează suprafaţa internă a colului uterin,
unde sunt localizaţi numeroşi receptori şi, ca urmare a excitării acestora, se intensifică contracţia spontană a
uterului şi progresează dilatarea colului uterin.
Datorită angajării craniului în planul strâmtorii superioare a bazinului mic se formează inelul de contact,
când segmentul uterin inferior este circumplex părţii prezentate a fătului ca un inel compact, ca rezultat, apele
amniotice sunt divizate în anterioare şi posterioare.
În cazul contactului compact al pereţilor pelvieni cu segmentul uterin inferior ce cuprinde partea prezentată,
se formează centura externă de contact. Fiind influenţată de propria tensiune, punga amniotică împinge sângele
din spaţiile cavernoase ale colului uterin, colul se subţiază şi concomitent se şterge, iar orificiul se deschide
(proces de ştergere, nivelare a colului).
Ştergerea colului uterin şi dilatarea orificiului uterin la nulipare şi multipare decurge în mod divers. La
nulipare iniţial are loc procesul de ştergere, iar apoi de dilatare a colului uterin.
La multipare ambele procese decurg în paralel.
În momentul deschiderii complete sau aproape complete a colului uterin se rupe punga amniotică. Aşadar,
prima perioadă începe o data cu apariţia contracţiilor uterine regulate, este însoţită de ştergerea şi dilatarea
colului uterin şi se încheie cu deschiderea completă a acestuia şi scurgerea lichidului amniotic.
Perioada a doua de naştere (de expulsie a fătului) - este intervalul de timp din momentul dilatării
complete a colului uterin până la naşterea fătului.
 La contracţiile uterine se asociază sincronic contracţiile musculaturii striate a presei abdominale (peretele
abdominal, diafragmul şi planşeul pelviperineal). Au loc eforturile de screamăt, care nu sunt altceva decât
contracţii uterine sincronice ale uterului şi muşchilor presei abdominale.
In perioada a doua de naştere intensitatea contracţiilor uterine scade, dar având în vedere asocierea
contracţiilor muşchilor striaţi, ea constituie 90-100 mm Hg. Durata contracţiilor în perioada a doua de naştere
este egală aproximativ cu 90 sec., iar pauza dintre contracţii constituie circa 40 sec. Ca urmare a intensificării
contracţiilor expulsive, se majorează şi mai mult, în comparaţie cu perioada de dilatare a colului uterin,
tensiunea intrauterină, ceea ce contribuie la deplasarea fătului în direcţia rezistenţei minime, adică la coborârea
lui în bazinul mic (are loc mecanismul naşterii).
Intensificarea contracţiilor expulsive se explică prin faptul că craniul dur excită mai puternic terminaţiile
nervoase în comparaţie cu punga amniotică. Fătul, efectuând un şir de mişcări complexe, se apropie cu capul de
planşeul pelviperineal şi-l tensionează progresiv.
Contracţiile reflectorii ale presei abdominale, provoacă şi amplifică senzaţiile parturientei la scremete care
devin tot mai frecvente. În acest moment capul fătului extinde fanta genitală şi se naşte.
Perioada de delivrenţă a placentei - intervalul de timp de la naşterea fătului până la expulsia placentei.
În primele secunde sau chiar minute după naşterea copilului partea maternă a placentei se află în legătură
intimă cu uterul, cu toate că uterul s-a micşorat considerabil în volum şi fundul lui se află la nivelul ombilicului.
Micşorarea uterului este urmare a retracţiei fibrelor musculare, ce au fost în hiperextensie la sfârşitul sarcinii.
Retracţiei este supusă doar partea uterului care a fost în contact cu membranele fetale. Partea uterului ce aderă
la suprafaţa maternă a placentei nu este retractată. Această parte de ţesut muscular are grosimea de 0,5-0,9 cm,
aceeaşi grosime pe care o are uterul la sfârşitul sarcinii. Grosimea peretelui muscular al părţii retractate a
uterului constituie 4- 4,5 cm.
Uterul se contractă ritmic şi în continuare, însă frecvenţa contracţiilor este mai joasă decât în perioada a II,
iar intensitatea lor este mai mare.
Conform datelor radiotelemetriei, sunt descrise 3 faze: faza I începe cu naşterea copilului şi durează până la
apariţia primelor semne clinice şi radiotelemetrice de dezlipire a placentei; faza II continuă până la dezlipirea
totală a placentei de la peretele uterin; faza III - de la dezlipirea completă a placentei şi până la naşterea ei.
Tonusul uterin până la decolarea placentei este aproximativ acelaşi ca şi în perioada I de naştere, iar după
decolarea placentei creşte aproximativ de 2 ori. Intensitatea contracţiilor în perioada a III este mai mare decât în
primele două perioade. Metoda de radiotelemetrie oferă posibilitatea de prognozare a volumului sângerării în
perioada de delivrenţă a placentei şi în perioada de lăuzie precoce. Creşterea tonusului uterin prognozează o
sângerare minimă; dacă tonusul uterin scade, posibilitatea unei hemoragii creşte.
În perioada de delivrenţă are loc contracţia uterului şi în regiunea lojei placentare. Regiunea respectivă a
uterului se află sub "blocul progesteronic" şi este inertă în primele două perioade de naştere, dat fiind faptul că
pe această parte se depozitează o cantitate esenţială de progesteron, care, după cum ştim, reduce sensibilitatea
uterului faţă de substanţele tonomotorii. După naşterea fătului regiunea lojei placentare nu mai este influenţată
de progesteron. Regiunea respectivă a uterului începe să se contracte, ceea ce provoacă ruperea septurilor
interfibrilare. Placenta nu are capacitate de a se contracta, iar loja placentară se contractă (în timpul contracţiilor
uterine) şi se micşorează considerabil în dimensiuni. În virtutea acestui fapt, se dereglează legătura dintre
placentă şi peretele uterin şi are loc ruperea vaselor uteroplacentare. Sângele revărsat formează hematomul
retroplacentar. Acumularea sângelui contribuie la dezlipirea în continuare a placentei, care proeminează din ce
în ce mai mult în direcţia cavităţii uterine.
Contracţia uterului şi mărirea hematomului retroplacentar, plus forţa de greutate a placentei, ce o trage în jos,
produc dezlipirea completă a placentei de la loja acesteia. Placenta dezlipită şi membranele coboară în
strâmtoarea inferioară şi la o contracţie expulsivă uşoară se naşte cu suprafaţa fetală în exterior; membranele
sunt întoarse pe dos (membrana amniotică se află în exterior, iar cea deciduală în interior). Membranele
inversate sunt localizate pe partea maternă a suprafeţei placentei.
Această modalitate de dezlipire a placentei de uter se numeşte de tip central. Calea respectivă de decolare şi
naştere a placentei este cea mai frecventă, fiind descrisă detaliat de Şultz. În acest caz nu are loc sângerare
externă. Hematomul retroplacentar se naşte concomitent cu placenta.
În cazul în care dezlipirea începe de la periferia placentei, de regulă, de la extremitatea inferioară (tip
Duncan), sângele revărsat din vasele uteroplacentare nu formează hematomul retroplacentar, ci se scurge
printre peretele uterin şi membrane. Cu fiecare contracţie nouă a uterului - se dezlipesc porţiuni noi, localizate
mai sus, ale placentei. Pe toată perioada de dezlipire a placentei de la periferie se constată sângerare vaginală.
Volumul sângerării fiziologice nu depăşeşte 400 ml.
Semnele de decolare a placentei (se determină după golirea vezicii urinare) sunt:
 Semnul Şreder - uterul îşi modifică forma, devine mai îngust, se deplaseaz în dreapta. Fundul uterin se află
mai sus de ombilic cu 3-4 laturi de deget. Deasupra simfizei apare o proeminenţă moale.
Semnul Malinovski - la examenul vizual al peretelui abdominal anterior al parturientei se observă două
proeminenţe cu un şanţ între ele. Proeminenta superioară corespunde fundului şi corpului uterin ascensionate,
iar proeminenţa inferioară - segmentului inferior al uterului cu placenta decolata (nu vom confunda cu vezica
urinară supraumplută).
Semnul Alfeld este bazat pe constatarea coborârii pensei sau ligaturii, aplicate la nivelul fantei genitale, cu
5-8 cm de la perineu.
Semnul Dovjenko - la o inspiraţie adâncă cordonul ombilical cu pensa aplicată nu se va retrage în vagin.
Semnul Klein - la scremetele parturientei porţiunea externă a cordonului ombilical se lungeşte. Dacă după
scremete porţiunea externă a cordonului ombilical nu se retrage în vagin, placenta a decolat şi viceversa.
Semnul Kiustner-Ciukalov - la apăsare suprapubiană cu rebordul palmei: dacă cordonul ombilical se va
retrage (ascensionează) în vagin, este un semn că placenta nu este decolată; iar dacă cordonul ombilical nu se
va retrage, aceasta indică placenta decolată.
Semnul Shtrasman - dacă placenta se află în legătură intimă cu peretele uterin (nu a decolat), mişcările
oscilante ale sângelui în placentă la percuţia uterului e transmit în formă de undă la mâna medicului prin
cordonul ombilical. Dacă placenta a decolat acest semn lipseşte. Totodată, vena ombilicală este tensionată, iar
cordonul ombilical, în urma supraîncărcării venei ombilicale cu sânge, se răsuceşte în formă de spirală.
Dacă placenta nu se expulzează, putem folosi următoarele procedee de eliminare a placentei decolate.
Procedeul Abuladze - După golirea vezicii urinare, peretele abdominal anterior se apucă cu ambele mâini în
pliu longitudinal în aşa fel ca muşchiul abdominal să fie apucat compact. În continuare propunem parturientei
să se screamă, şi placenta dezlipită se va naşte fără dificultăţi în urma micşorării volumului cavităţii abdominale
şi măririi presiunii intraabdominale ce se propagă şi pe uter
Procedeul Henter - Medicul se află lateral de parturientă, cu faţa spre picioarele ei. Mâinile strânse în pumni
se aplică cu suprafeţele dorsale ale falangelor principale pe fundul uterin în regiunea unghiurilor tubare, apoi
începe masajul uterului la început cu uşurinţă, apoi treptat intensificând presiunea în jos şi interior. Placenta
astfel se naşte din fanta genitală. Procedeul dat este relativ traumatic, necesitând o atenţie deosebită în procesul
executării.
Procedeul Crede-Lazarevici se aplică doar în cazul, în care procedeul Abuladze este ineficient. Consecutiv
se efectuează următoarele manipulaţii: cateterizarea vezicii urinare; uterul se plasează în poziţie mediană; cu
mâna dreaptă se apucă uterul prin peretele abdominal anterior astfel, încât patru degete să fie situate pe peretele
posterior, palma pe fundul uterului, iar policele pe peretele anterior al uterului; se stoarce placenta şi anexele,
îndreptând eforturile mâini drepte în jos şi anterior spre simfiză până la naşterea placentei.
Procedeul Crede-Lazarevici se aplică fără narcoză. Analgezia se foloseşte numai în cazul, în care se
presupune că placenta decolată se reţine în uter în urma contracţiilor spastice ale colului uterin.
Vom reţine că eliminarea se efectuează doar după ce placenta s-a dezlipit. In caz contrar, procedeul Crede-
Lazarevici este contraindicat.

Modificarile structurale ale miometrului.

Tranzitia miometrului din starea relaxata in stare activata este numita activare. Cand acest nivel este atins
miometriul poate fi stimulat ca raspuns la factorii endogeni si exogeni.
Fazele contractilitatii uterine:
0 – miometriul este relaxat
1 – activarea: indusa de uterotropine, cum este estrogenul.
2 – stimularea: cand uterotoninele endogene (Pg si oxitocina) actioneaza asupra miometriului.
3 – involutia post-partum.
Procesul de nastere se initiaza si corespunde tranzitiei de la faza 0 la faza 1.
Schimbarile structurale:
1. Influxul ionilor de Ca din spatial intercelular si efluxul lor din organitele celulare (reticolul
endoplasmatic). Ca va interactiona si participa la interactiunea miozinei si actinei, ceea ce duce la contractia
miofibrilei.
2. Formarea caveolelor membranare lipidice, care maresc excitabilitatea miometriului. Ele sunt sensibile la
actiunea oxitocinei.
3. Marirea numarului canalelor intercelulare si a conexinei.
4. Marirea numarului proteinelor asociate contractiei, ce se implica in interactiunea dintre actina si
miozina.
 5. Conexiunea Miocitelor in nastere se realizeaza prin eliberarea paracrina al PG F2alfa si eliberarea locala
de Ca.
In nastere Pg F2alfa si oxitocina leaga receptorii canalelor de Ca ligand-dependente, duce la extravazarea din
reticolul endoplasmatic al Ca, ceea ce duce la depolarizare.
Ca se uneste cu calmodulina, ce activeaza miozin kinaza ce duce la fosforilarea miozinei – contractie.
In Faza 1: activarea miometriului este caracterizata prin nivel crescut de expresie al proteinelor asociate
contractiei, a receptorilor pentru oxitocina si a prostaglandinelor stimulatoare.
In faza 2: implica o cascada progresiva de evenimente care conduc la travaliu cu contractii, dilatare uterina si
activarea membranelor fetale si deciduale.

4.2. Traumatismul obstetrical (rupturile colului, vaginului, clitorisului, perineului).

Particularităţile restabilirii rupturii perineului de gr.III.

Rupturile vulvei şi vaginului se produc ca rezultat al rigidităţii ţesuturilor, infantilismului, degajării unui
craniu fetal masiv, prezentaţiilor în deflexiune, intervenţiilor obstetricale (aplicaţie de forceps, embriotomie).
Mai frecvent rupturile se produc în treimea inferioară şi pereţii laterali; treimile anterioară şi superioară ale
vaginului sunt afectate mai rar. Uneori rupturile de vagin sunt însoţite de lezarea vaselor ţesutului adipos
paravaginal.
Clinica rupturii vulvei şi vaginului se manifestă prin hemoragii apărute la finele perioadei a II-a de naştere,
în perioadele de delivrenţă şi puerperală precoce. Uneori rupturile sunt localizate în regiunea clitorisului.
Acestea, de regulă, sunt însoţite de hemoragii considerabile si dureri.
Diagnosticul rupturilor vulvei şi vaginului se bazează pe examenul vizual al genitalelor, însă lezarea
mucoasei vaginale cu localizare profundă o putem confirma prin examenul în specule.
Tratamentul. Rupturile în regiunea labiilor mici se suturează cu catgut subţire, surjet sau prin suturi
separate fără ţesuturile adiacente pentru evitarea hemoragiei din corpurile cavernoase. La suturarea rupturilor
din regiunea clitorisului în prealabil se introduce cateterul în uretră.
La suturarea peretelui vaginal se folosesc suturi separate sau în surjet, suturând vasele sangvine sângerânde
împreună cu ţesuturile adiacente. În cazul localizării rupturii în treimea superioară cu trecerea pe bolta vaginală,
este necesar controlul manual al uterului pentru a exclude ruptura în segmentul inferior.

Ruptura perineului. Cauzele:

- viteza înaintării fătului prin canalul pelvigenital, ţesuturile moi ale căruia nu reuşesc să se dilate suficient,
mai cu seamă la primiparele peste 30 de ani,
- în cazul fătului voluminos.
- bazinul de tip masculin, cu arcadă pubiană îngustă, ce împiedică adaptarea perfectă a capului (analogic
arcadei pubiene late), orientează capul fetal în direcţia perineului, determinând distensia însemnată a lui, astfel
mărind riscul traumatizării tisulare.
- bazin strâmtat, mai ales rahitic şi infantil.
- intervenţiile obstetricale (aplicaţia de forceps, rotirea fătului cu extracţia lui rapidă, vacuum-extracţia,
embriotomia) măresc ponderea rupturilor perineale.
- prezentaţiile bregmatică, frontală, facială, pelviană, varietatea posterioară a prezentaţiei occipitale.
Rupturile de perineu se produc în urma naşterilor patologice şi conduitei incorecte a naşterii.
Clinica şi diagnosticul. Clasificarea după aspectul clinic:
- iminenţă de ruptură,
- ruptură propriu-zisă.
În legătură cu apăsarea crescândă a capului, asupra perineului, acesta se bombează globulos, devine cianotic
şi edemaţiat. Ulterior pielea perineului devine palidă, lucioasă, acoperită cu fisuri foarte mici. Schimbările
menţionate sunt simptomele de iminenţă a rupturii perineului. În caz de iminenţă se recomandă incizia
mediană a perineului - perineotomie, sau laterală - epiziotomie. Marginile netede ale plăgii formate prin incizie
se cicatrizează după suturare mai bine decât marginile neregulate formate prin ruptură.
Deosebim trei grade de ruptură a perineului.
- gradul I are loc lezarea comisurii posterioare, a pielii perineului şi a unei porţiuni din treimea inferioară a
mucoasei vaginale.
- gradul al II-lea, pe lângă afectările menţionate, prezintă lezarea muşchilor planşeului pelvian, cu păstrarea
integrităţii sfincterului rectal şi a rectului.
- în rupturile de gradul III este interesat sfincterul rectal, iar uneori şi rectul. Rupturile de gradul III
provoacă complicaţii grave: incontinenţa de materii fecale şi gaze.
 Extrem de rar se produce ruptura centrală a perineului, caracterizată prin lezarea centrului perineal cu
păstrarea integrităţii comisurii posterioare şi sfincterului anal. În aceste cazuri fătul se naşte nu prin fanta
genitală, dar prin orificiul apărut în centrul perineului.
Diagnosticul rupturilor de perineu este simplu şi se bazează pe examenul vizual extern.
Tratamentul rupturii perineale se efectuează conform principiilor generale de tratament al plăgilor; fiecare
plagă neinfectată trebuie suturată în decursul primei ore după naştere.
Se ştie că orice plagă în regiunea perineului este întotdeauna infectată, dar cu toate acestea circulaţia
sangvină intensă în timpul naşterii contribuie la epitelizarea rapidă. De menţionat că nu există o metodă unică
de restabilire a integrităţii tisulare a perineului. În fiecare caz aparte caracterul şi adâncimea rupturii pot fi
diferite. Dar regulile generale sunt unice pentru toate procedeele chirurgicale, executate în patologia dată ca
urmare a intervenţiei sau conduitei incorecte în naştere.
Înainte de suturare se examinează minuţios perineul şi se apreciază caracterul leziunii. Pentru o orientare
mai bună se aplică suturi de catgut pe unghiul superior al plăgii, care se află pe peretele vaginului, capetele aţei
se fixează cu o pensă şi două pense pe marginile plăgii, în regiunea unde mucoasa vaginului trece în pielea
perineului.
În ruptura de gradul I se aplică suturi cu catgut pe mucoasa vaginului; apoi intracutane cu fire resorbabile
(vicril, dexon). Suturile se aplică la o distanţă de 1 cm una de alta. Acul se trece pe sub toată suprafaţa plăgii în
caz contrar rămân fisuri unde se acumulează sânge care împiedică cicatrizarea plăgii.
În ruptura de gradul II la început se aplică o sutură pe unghiul superior al plăgii, apoi cu câteva suturi
înfundate de catgut se unesc muşchii rupţi ai perineului. După aceasta mucoasa vaginului se suturează cu catgut
până la comisura posterioară. Capetele legăturilor se taie în afară de sutură, care este aplicată pe comisură.
Ultima sutură este trasă în sus pentru ca suturarea perineului să fie mai comodă. Pe pielea perineului se aplică
suturi intracutane cu fire resorbabile.
Ruptura de gradul III. Înainte de suturarea rupturii se înlătură ţesuturile necrotizate. La suturarea unei
rupturi de gradul III este deosebit de importantă cunoaşterea perfectă a topografiei.
Rupturile de gradul III se suturează începând de la unghiul superior al rupturii intestinului rect - cu suturi
unice în nod cu catgut se unesc marginile peretelui intestinal fară perforarea stratului mucos al intestinului rect.
După restabilirea integrităţii intestinului trebuie găsite şi suturate fragmentele de sfincter al anusului. Unirea
ambelor părţi ale sfincterului pe linia mediană restabileşte integritatea lui. Apoi se restabileşte integritatea
muşchilor perineului şi a pielii.
La suturarea rupturii centrale de perineu, în prealabil se despică ţesuturile rămase ale comisurii posterioare
cu foarfecele, transformându-se astfel în ruptură de gradul II, apoi plaga se suturează pe straturi.
Restabilirea integrităţii vulvei, vaginului şi perineului se efectuează sub anestezie locală.
Profilaxia rupturilor vulvei, vaginului şi perineului constă în dirijarea corectă a naşterii, acordarea ajutorului
manual raţional.

Ruptura de col uterin – frecvenţa: la primipare (circa 25%) şi ceva mai rară la multipare (7%).
Nu toate rupturile depistate provoacă hemoragii masive. În cazurile în care acest fenomen are loc, ruptura de
col uterin este examinată ca patologie gravă a naşterii. Mai des rupturile se produc lateral şi în stânga, uneori
ajungând la nivelul fornixului vaginal şi chiar la vagin. În cazuri mai grave pot cuprinde ţesutul parametral sau
să treacă în ruptură uterină.
Etiologia. - procesele inflamatorii ale organelor genitale,
- avorturile în antecedente (mai ales întreruperea primei sarcini),
- fătul macrosom,
- scurgerea intempestivă a lichidului amniotic, punga fetală plată,
- distocia colului uterin,
- dinamica rapidă de deschidere a colului uterin sau înaintarea rapidă a fătului prin căile de naştere.

Rupturile de col uterin pot fi

- spontane - este favorizată de modificările produse în antecedente, leziuni inflamatoare sau traume, de
rigiditatea colului uterin (mai frecvent la primiparele în vârstă), naştere supramaturată, bazin strâmtat, placenta
praevia.
- provocate - în timpul intervenţiilor obstetricale (aplicaţie de forceps, vacuum-extracţie, embriotomie).

Clinica şi diagnosticul.
- rupturile de gradul I nu depăşesc 2 cm;
 - rupturile de gradul al II- lea sunt mai mari de 2 cm, însă nu ating fundul de sac vaginal,
- rupturile de gradul al III-lea se propagă pe fundul de sac vaginal. Cea din urmă o putem referi la
ruptura uterină incompletă, deoarece la pătrunderea în parametru cu formarea de hematom, de regulă, se
lezează segmentul inferior al uterului.
Semnele clinice ale rupturii de col uterin sunt hemoragiile care apar imediat după naşterea copilului, căci în
timpul expulsiei fătului lumenul vaselor rupte este comprimat de el. Sursa de sângerare se determină, de obicei,
după expulsia placentei. Pentru ruptura de col este caracteristică sângerarea, în prezenţa unui uter bine
contractat. În lipsa hemoragiei, diagnosticul de ruptură a colului uterin se bazează pe examenul colului uterin în
specule vaginale.
Tratamentul rupturilor de col uterin constă în aplicarea suturilor. Este importanta sutura, în primul rând,
unghiul superior al rupturii, aplicând prima sutură mai sus de ruptura. Mucoasa colului uterin nu se suturează.
Suturarea rupturilor este necesară nu numai în vederea hemostazei, ci şi pentru prevenirea complicaţiilor septice
puerperale.
La apariţia rupturilor grave, ce depăşesc orificiul intern al colului uterin, cu formarea hematoamelor în
parametru, cu semne clinice de anemizare a femeii, în vederea hemostazei şi înlăturării hematomului se recurge
la incizie cu suturarea ulterioară.
Profilaxia. 1) participarea activă a medicilor de familie în formarea fizicului fetiţelor şi domnişoarelor;
2) depistarea timpurie şi tratarea proceselor inflamatorii ale colului uterin şi uterului;
3) conduita raţională a naşterii.

4.3. Fiziologia şi patologia lichidului amniotic.

Rolul lichidului amniotic în dezvoltarea fătului:

 
● protecţia fătului, placentei, cordonului ombilical de traumatisme externe;
● menţine temperatura constantă;
● permite acomodarea fătului în uter şi mişcările lui;
● protecţia fătului de infecţie;
● funcţionează ca rezervuar şi sursă a lichidului şi substanţelor nutritive pentru făt;
● intervine la dezvoltarea normală a sistemului musculo-scheletic, gastro-intestinal şi a pulmonilor;
● amortizează mişcările fetale,fiind suportabile pentru mamă;
● contribue la deschiderea colului uterin, previne compresia cordonului ombilical;
● modificările calitative şi cantitative ale LA reflectă starea intrauterină a fătului şi permite de a monitoriza
evoluţia dezvoltării lui.

 Sursele de provinienţă a LA
În primul trimestru:
- difuzia plasmei embrionare prin piele embrionului;
- sistemul excretor embrionar (pronefros,mezonefros,metanefros).
În trimestrul II
- secreţia renală (urina~ 1200 ml/24 ore);
- secreţia pulmonară ( 400-500 ml/24 ore);
- secreţia amniotică fetală a suprafeţelor placentare şi maternă prin transudarea la nivelul membranelor.
 
 Căile de resorbţie a LA
deglutiţia (400-500 ml/24 ore);
Transmembranar (spre peretele uterin→ mamă);
intramembranar (prin suprafaţa fetală a placentei).
 
 Compoziţia lichidului amniotic
-Apă 96-98%;
-Săruri minerale(Na,Cl,K,Ca,P)-0,7%;
-Substanţe organice-0,25%:
● toţi aminoacizii cunoscuţi;
● bilirubină-0,3mg/l;
● uree-80mg/l,
 ● creatinină-22 mg/l;
● glucoză-0,10 gr/l;
● enzime(colinesteraze,fosfataza alcalină e.t.c.);
● hormoni(estriol,prolactină e.t.c.);
● lipide( lecitină,sfingomialină);
●proteinele ≈ 2,5 gr/l(α-fetoproteină).
- Conţinut citologic:
● celule epidermice descuamate (anucleare, care se colorează în oranj cu albastru de Nil)-marcher al
maturităţii fetale;
● lanugo;
● fragmente de material sebaceu.
- Proprietăţi fizice:
● densitatea relativă- 1006;
● PH 6,9-7,2 (uşor alcalină);
● PCO2-50-55 mm Hg;P O2-6 mm Hg.
 
Volumul lichidului amniotic
Termenul de sarcină volumul de LA
7 săptămîni 20 ml;
12 săptămîni 50 ml;
20 săptămîni ≈400 ml;
36-38 săptămîni 1000-1500ml;
La termen 600-1000.
 
▲ Lichidul amniotic este reînnoit constant în 3 ore, iar schimburile de apă din acest proces interesează 10-12
l /24 ore.
 
Metodele de investigare a LA
1. Ultrasonografia (apreciereaV LA);
2. Amnioscopia;
3. Amniocinteză cu testarea:
Dozarea bilirubinei spectrofotometric:
0-2,8 mg/ l- normă;
2,8-4,6 mg/l – făt afectat uşor;
4,7-9,5 mg/l – stare de risc;
< 9,5-risc major de deces fetal.
Dozarea estriolului (N 30-40 mg/l→ 5-10 mg/l risc);
Dozarea prolactinei placentare (↓ 7 mg/l-risc fetal);
Dozarea acidului lactic(35-76mg/100ml);
acidului piruvic(0,82-1,35mg/100 ml);
ureei- 18-34 mg%.
Dozarea lecitinei şi sfingomielinei(2:1);
Testul spumant Klements;
Dozarea creatininei (N 2,0 mg/100 ml);
Citologia LA ( celule oranj < 50%);
Dozarea α-fetoproteinei (concentraţia creşte în anomalii al SNC, sarcină multiplă, atrezie duodenală);
 
 4 . Fetoscopia.

Aprecierea volumului de lichid amniotic

Clinic- prin determinarea:
● înălţimii fundului uterin;
● circumferinţei abdomenului la nivelul ombilicului;
● balotării fetale;
● altele.
Ecografic
Aprecierea diametrului vertical al celei mai mari pungi de LA la vizionare (Chamberlain).
 Punga verticală maximă (PVM)
● sub 1 cm- oligoamnios;
● 1-2 cm oligoamnios marginal;
● 3-8 cm –volum normal;
● peste 8 cm –polihidramnios.
 
Aprecierea de lichid amniotic(ILA)-suma dimensiunilor PVM în 4 cvadrate ale uterului:
● 0-5 cm-oligoamnis;
● 5,1-8- oligoamnios marginal;
● 8,1-18-volum normal de LA;
● 18,1-25 cm-exces de LA;
● mai mult de 25 cm - polihidramnios.

Patologia de ruptură a membranelor:

  ■ ruperea prenatală a membranelor;
■ ruperea precoce a membranelor;
■ ruperea spontană a membranelor;
■ ruperea întîrziată a membranelor;

Scurgerea lichidului amniotic poate fi:

  ■ totală;
■ parţială;
■ falsă.

Factorii predispozanţi către ruptură membranelor:

■ presiunea crescută intraamniotică;
■ patologia membranelor cauzate de infecţie;
■ absenţa inelului de contact;
■ insuficienţa istmico-cervicală.
 
 Consecinţele rupturii premature a membranelor fetale
Consecinţe grave(severe):
● prolabare de cordon ombilical;
● infecţie intrauterină ( amniotită).
 Consecinţe favorabile:
● stoparea sau diminuarea săngerării în placenta praevia incompletă sau decolarea precoce a placentei
normal înserate;
● ameliorarea circulaţiei feto-placentare în gestoze severe.
Consecinţe benefice:
● declanşarea spontană a travaliului în primele 2-4 ore;
● ameliorarea circulaţiei feto-placentare în polihidramnios.

Diagnosticul de ruptură a membranelor fetale:

● scurgerea de lichid amniotic prin vagin;
● constatarea eliminării lichidului amniotic prin examenul în valve şi tactul vaginal;
● scutec de control;
● amnioscopie;
● microscopia lichidului amniotic,
● aprecierea PH în conţinutul vaginal ( de la 4,5-5,0→ 7,0-8,0).
 
Diagnosticul diferenţial:
● pierderi involuntare de urină;
● hidroreia deciduală sau corială.
 
 
Tactica obstetricală în ruptura membranelor fetale depinde de :
● termenul de sarcină la moment;
● starea generală a gravidei şi a căilor de naştere;
● starea fătului intrauterin şi gradul de maturitate;
●partea prezentată a fătului.
 
Conduita obstetricală în ruptura prematură a pungii amniotice pînă la 34 spt. de sarcină:
● spitalizare si regim la pat;
● profilaxia hipoxiei fetale;
● utilizarea spasmoliticilor;
● preparate antibacteriale;
● amnioinfuzii transvaginale pînă la ILA de 8-10 cm;
● aplicarea corticoizilor cu scop de profilaxie membranelor hialinice - dexametazona 24 mg;
 
După 34 săptămîni de sarcină:
● spitalizare în secţia de patologie a gravidelor;
● confirmarea diagnosticului şi aprecierea stării generale a gravidei, stării i/u a fătului, gradului de maturizare a
colului uterin;
● profilaxia infecţiei intrauterine şi a hipoxiei fătului;
● în caz de col matur- pauză de 2-4 ore cu declanşarea spontană a travaliului;
● în caz de col imatur:
măsuri de pregătire a colului uterin (estrogeni,prostoglandine);
la maturizarea colului-declanşarea travaliului (prostoglandine, oxitocină);
dacă măsurile efectuate nu dau efect – operaţie cezariană.
 
POLIHIDRAMNIOS (PH)- prezintă o creştere a volumului de LA pînă la 2 litri şi mai mult (pînă la 15 l).
Frecvenţa: 1:62; 1:754 şi 1:4000 naşteri.
Mecanismele patofiziologice al PH:
Supraproducerea de LA:
creşterea diurezei fetale;
alterarea integrităţii tegumentelor(anomalii a SNC e.t.c.).
 
Diminuarea evacuării LA:
dereglarea procesului de deglutiţie;
dereglarea tranzitului prin tubul digestiv.
 
Etiologia PH
Originea idiopatică – 40-60%;
Anomalii de dezvoltare fetală –12-27%;
Sarcină multiplă- 7-9%;
Diabet zaharat- 5-19%;
Hidrops fetal (imun şi neimun) -7-10%;
Diverse cauze- 8,5-11%.
 
II.Repartizarea cauzelor apreciabile ale PH
Anomalii ale SNC (50%);
Anomalii ale tractului digestiv (25%);
Malformaţii diverse (cardiace, pulmonare, urinare, cromozomiale e.t.c.);
Malformaţii ale anexelor fetale;
Cauze materno-fetale (diabet, imunoconflict);
Patologia infecţioasă.
 
Manifestări clinice ale PH
I. Polihidramnios acut
- dureri abdominale pronunţate;
- deplasarea fundului uterin în sus şi majorarea circumferinţei abdomenului;
- apariţia colateralelor venoase pe abdomen, edeme;
- uter dureros la palpare, în hipertonus şi palpare dificilă a părţilor fetale;
- BCF surde;
- dereglări cardio-respiratorii la mamă (dispnee, puls frecvent, TA scăzută, cianoză).
 
II.Polihidramnios cronic
- o acumulare mai treptată de LA;
- simptome identice PH-ului acut, însă mai şterse.

 Diagnosticul polihidramniosului
I. Clinic
II.Ultarsonografie:
a. Prezenţa unei pungi verticale maximale(PVM) mai mare de 8 cm
PVM-8-11cm- uşor;
PVM-12-15cm-moderat;
PVM- 16cm şi mai mult-PH sever;
b. Determinarea indicelui de lichid amniotic(ILA) mai mare de 25 cm.
 
Complicaţiile polihidramniosului
-Creşterea frecvenţei naşterilor premature şi ruperea prematură a pungii amniotice;
-Creşterea incidenţei hipertensiunii induse de sarcină şi a infecţiilor tractului uterin;
-Frecvenţa mărită a:
a.prezentaţiilor fetale anormale;
b.anomaliilor forţelor contractile;
c.prolabarea cordonului ombilical;
d.dezlipirea precoce a placentei normal înserate;
e.operaţiilor cezariene(4 ori).
- Mortalitatea perinatală pînă la 30‰.
 
 Conduita terapeutică în polihidramnios
Este dependentă de două situaţii:
PH ca complicaţie a unei patologii feto-materne→
a. Tratamentul patologiei feto-materne responsabile de PH (diabetul zaharat e.t.c.);
b. Terapia directă fetală (transfuzia intravasculară, coagularea fetoscopică a anastomozelor vasculare sau
drenaj amniotic).

PH idiopatic →se recomandă:

  a.Reducerea V LA prin amniocinteză decompresivă(sub USG);
b.Administrarea inhibitorilor prostoglandinsintetazei (indometacină 25ml/6 ore; sulindac 200 ml/72 ore)

Conduita naşterii în PH
 I.Preponderent per vias naturalis;
 II.Amniocinteză decompresivă transabdominală, sau amniotomie”prin puncţie”(lent);
 III.Administrarea tempestativă a uterotonicelor în caz de hipotonie uterină;
 IV.Profilaxia hemoragiilor hipotonice (ocitocice în per.III);
 V.Operaţie cezariană în interesele fetale:
 incompatibilitatea feto-maternă;
 hipotrofie fetală pronunţată;
 prezentaţie pelviană şi preamaturitate;
 disproporţie feto-maternă(diabet);
 prolabarea anselor ombilicale şi dezlipirea precoce a placentei normal înserate.
 
 Algoritmul evaluării etiologiei în polihidramnios
 1.Ultrasonografia repetată pentru determinarea malformaţiilor fetale;
 2.La depistarea hidropsului fetal este necesar de apreciat originea lui imună sau neimună:
  - hidrops imun-screaning pozitiv la anticorpi (la antigeni D, L, Kell, Duffi şi Kidd);
- hidrops neimun-titrul de anticorpi la IgG şi IgM, rubeolă, toxoplasmoză, citomegalovirus şi parvovirus B 19.
3.Amniocinteza în scopul aprecierii:
 - cariotipului fetal,
- infecţiilor virale (reacţia polimerizare în lanţ);
- toleranţa la glucoză;
- luesul (microscopia în cîmp negru);
- infecţiilor microbiene (bacteriologia LA);
- aprecierea acetil-colinesterazei, α -fetoproteinei (anomalii ale SNC);
- aprecierea fosfatazei alcaline, γ-glutamil-transferazei,leucin-amino-peptidazei (anomalii ale tractului digestiv).
 
 OLIGOAMNIOSUL (OA)- prezintă o reducere subnormală de lichid amniotic (sub 250ml), în condiţiile
integrităţii membranelor ovulare.
Unii autori interpretează ca un al doilea mecanism de apariţie a OA-ruperea prematură a membranelor
ovulare.
 Etiopatogenia
OA-este secundar unei singure cauze –scăderea diurezei fetale.
 
Factorii etiologici pot fi:
 1. Malformaţiile fetale la nivelul tractului urinar (aghenezia renală 1:4000 naşteri, displazia multichistică
renală, polichistoza renală de tip infantil, obstrucţia căilor urinare);
2. Retenţia în dezvoltarea intrauterină a fătului (hipoxie cronică→ oligurie fetală);
3. Cauze materno-fetale (hipertensiunea, hipotireoidism, tabagism, postmaturitate);
4. Utilizarea inhibitorilor prostoglandin-sintetazei;
5. Amniocenteza în scop diagnostic sau curativ;
6. Ruperea precoce a pungii amniotice (nu se defineşte ca OA, dar are aceliaşi consecinţe ca şi OA).
 
 Diagnosticarea oligoamniosului
  1.Manifestări clinice:
 Uter hipotonic, înălţimea fundului uterin mai jos cu 3 cm şi m.m. faţă de indicele normal pentru această vărstă
gestaţională;
 Palparea părţilor fetale cu uşurinţă, căpuşorul de obicei fixat la întrarea în bazin, nu balotează. Hipoxie fetală.
 2.Ultrasonografic: determinarea unei PVM (pungi verticale maxime) mai mică de 2cm (sau chiar 1cm);
determinarea indexului de LA (ILA) sub5 cm.
 
Consecinţele oligoamniosului
1. Hipoplazia pulmonară(scăderea presiunii LA sub 1 mm Hg, norma fiind 1-14 mm Hg şi durata acestei
situaţii –7 şi mai multe zile;
 2. Moarte antenatală, în deosebi, dacă OA se dezvoltă pînă la 20 spt.;
 3. Deformaţii fetale osteo-musculare, poziţii patologice ale membrelor, concreşterea lor, anomalii ale feţei (nas
plat, urechi jos situate);
4. În naştere bradicardie pronunţată (naştere „uscată”) în urma dereglării circuitului feto-matern şi / sau
compresie puternică a ombilicului;
5. Mai frecvent - corioamnionitele, hipoxia fetală, operaţie cezariană, mortalitatea puternică.
 
Conduita terapeutică în oligoamnios
I. În sarcină: amniocenteza transabdominală cu amnioinfuzie în scop de ameliorarea explorării ecografice
fetale;
- excluderea unei ruperi premature a membranelor (albastru de Evans, indigocarmin-coloraţie albastră la ≈1 oră
în vagin);
 
Amnioinfuzia de ser fiziologic cald ≈ 500-600 ml la termen, la 25-28 s.s.-150-300ml, pînă la 24 s.s.- ≈ 100 ml
şi m.m.
●Amnioinfuzia repetată prin cateter elastic-poate prolonga sarcina timp de mai multe săptămîni.
 
II. În naştere şi trimestrul III de sarcină: Amnioinfuzie transvaginală intranatală, în deosebi în caz de: lichid
amniotic meconial; bradicardie fetală; profilactic, în caz de inducţie a travaliului, complicat cu OA.

Amnioinfuzia transvaginală se efectuiază prin cateter, biluminal cu pomparea în cavitatea amnională timp de
1 oră≈ 600 ml ser fiziologic (10-20 ml/min). Dacă ILA rămîne mai mic de 5 cm-se întroduce adăugător încă
250 ml.
-Amnioinfuzia nu alterează contracţiile uterine.
Algoritmul în oligoamnios
1. Excluderea ruperii premature a membranelor (clinic, paraclinic);
2 . Consult genetic şi aprecierea cariotipului fetal (indiferent de termenul de sarcină)
3. În caz de lipsă totală a LA în trimestrul II de sarcină- se recomandă întreruperea ei;
4. Tratament conservativ în caz de absenţă a malformaţiilor fetale şi funcţie renală neperturbată;
5. Întreruperea sarcinii în caz de depistare a malformaţiilor fetale;
6. Rezervat este pronosticul în caz de asociere a OA şi RDIUF. Severitatea patologiei date induce întreruperea
sarcinii.

4.4. Androgenii. Steroidogeneza şi rolul biologic al androgenilor pentru organismul feminin.

Androgeni sînt steroizii sexuali care se secreta in:
25%- in mezenchima ovarului
25%- gl. suprarenala
50% - conversia periferica din t. adipos.
Clasificare:
Naturali a) 17β hidroxisteroizi: Androstendiol, testosteron, 3γ androstandiol , 3β androstandiol
b) 17β chetosteroizi: DHAS, androstendion
Sintetici: testosteron propionat, test. fenilpropionat, metiltestosteron, metilandrostendiol, danazol (in trat.
endometriozei).
Steroizii anabolici: steranabol, dianabol, retabolil.

Antiandrogeni: ciproteron acetat (in componenta Diane 35 sau androcur - in trat sd viril)

Androgenii stimuleaza SNC; Provoaca depresie, astenie; Creste sexualitatea. Are efect anabolic. Retine
Ca si fosfor in organism. Are efect aterogen – creste LDH.
In organismul feminin androgenii acţionează asupra organismului feminin în funcţie de doză şi vîrstă.
Administrarea dozelor mari de androgeni timp îndelungat conduce la atrofia ovarelor şi organelor genitale şi la
apariţia semnelor sexuale secundare masculine la femei.
Metabolismul androgenilor are loc în ficat.

4.5 Fistulele utero-vezicale şi recto-vaginale. Metodele de examinare, diagnosticul, tratamentul

chirurgical. Particularităţile conduitei în perioada postoperatorie.
Fistulele urinare sunt comunicări între căile urinare inferioare şi conductul uterovaginal.
În dependenţă de porţiunea interesată a aparatului urinar se disting 3 tipuri de leziuni: uretrale, vezicale şi
ureterale.
Originea fistulelor urinare poate fi:
— congenitală →anomalii în embriogeneză cu atragerea sinusului urogenital ;
— dobândită→
a) obstetricale →naşterile îndelungate, mai ales în caz de făt macrosom, bazin clinic strâmtat, insuficienţa
forţelor de contracţie, care de fapt conduc la situarea prelungită a părţii prezentate într-un plan pelvian, conduita
naşterii cu vezica urinară plină, aplicarea manevrelor brutale de forceps sau vacuum-extracţie, operaţiile
embriotomice, versiunile fătului sau extragerea lui etc.
b) ginecologice — histerectomiile realizate atât vaginal cât şi abdominal, colporafia anterioară,
extirprarea lărgită a uterului în cazul patologiilor oncologice, histerectomia transvaginală.
c) traumatice — ca o consecinţă a leziunilor accidentale cu atragerea sferei urogenitale.
Tabloul clinic: pierderea de urină prin vagin. El poate fi observat după naştere sau intervenţie
chirurgicală şi poate apărea mai târziu după radioterapie. Pierderea urinei poate fi redusă sau abundentă,
accentuată în ortostatism, decubit, poziţie şezândă sau în timpul nopţii. Tulburările anexe apar curând şi constau
din colpite, cervicite, anexite. Se schimbă şi statusul neuropsihic al pacientelor.
Examenul clinic începe cu tactul vaginal, cistoscopie sau la inocularea transvezicală a unei substanţe de
contrast (albastru de metilen 1%). Urografia intravenoasă e binevenită nu numai în cazul suspectării fistulelor
uretrovaginale, dar şi în cazul unor fistule vezicovaginale cu mici dificultăţi în diagnostic.
 Diagnosticul diferenţial trebuie efectuat cu incontinenţa de urină. Intervenţia chirurgicală e unica metodă
de tratament,dupa regresarea procesului inflamator, sanarea vaginului şi colului uterin. La necesitate se indică
antibiotice, sulfamide şi chimioterapie, se recomandă o dietă bogată în proteine şi vitamine.
Pregătirea preoperatorie poate dura de la 2-3 până la 5-6 săptămâni. Principiul tratamentului constă în
suprimarea canalului fistular, realizată prin avivarea marginilor şi suturarea ambelor organe. Procesul de
avivare în unele intervenţii este înlocuit cu cel al dedublării sau cu combinarea lor. Căile de acces ale
manevrelor operative sunt: transvaginală, transvezicală şi transabdominală. Fiecare din aceste căi de acces nu se
substituie ci se completează reciproc. În cazul fistulelor separate sau asociate uretrale uneori e necesară
uretroplastia şi sfincteroplastia. Pentru uretroplastie se foloseşte o porţiune a vezicii urinare sau material
aloplistic. La imposibilitatea restabilirii integrităţii ureterului, în cazul fistulelor uterovaginale se aplică uretero-
cistoanastomoza sau uretero-enteroanastomoza. In cazul schimbărilor secundare în rinichiul părţii afectate
(după aprecierea stării rinichiului opus) se recurge la histerectomie.

Tratamentul fistulelor vezico-vaginale post chirurgicale

1. Disecţia simplă şi sutura fistulei.
Procedeul este indicat pentru fistulele vezico-vaginale de calibru mic uşor accesibile ca situaţie
anatomică.
Disecţia fistulei se poate face în două modalităţi distincte: prin excizia sau prin incizia fistulei.
2. Procedeul Lazko
Procedeul este indicat în tratamentul fistulelor vezico-vaginale post-histerectomie cu diametru mic,
situate supra-trigonal. Particularitatea tehnicii constă în faptul că marginile traiectului fistulos nu sunt excizate,
iar mobilizarea mucoasei vaginale este minimă. Tehnica este indicată pentru fistulele care persistă mai mult de
trei luni.
Ca ultim timp al operaţiei se suturează marginile libere ale mucoasei vaginale cu acelaşi tip de fire,
urmărind ca acesta să fie orientat perpendicular pe planul de sutură a orificiului fistulos. În urma intervenţiei se
realizează o scurtare a vaginului cu aproximativ 2-3cm, element ce trebuie luat în calcul în cazul femeiilor
tinere la care în urma histerectomiei vaginul a fost scurtat semnificativ. Îngrijirile postoperatorii constau în
asigurarea unui drenaj eficient al vezicii timp de 10-14 zile, cu schimbarea sondei la 3-4 zile şi antibioterapie
profilactică.
3. Procedeul Lazko modificat
Indicaţia principală o constituie fistulele vezico-vaginale post-histerectomie, situate supratrigonal al căror
orificiu vaginal este de calibru mare (1-2,5cm) şi cu margini scleroase. Spre deosebire de procedeul iniţial aici
se urmăreşte rezecţia marginilor orificiului fistulos.
Modificarea constă în decolarea largă a peretelui vaginal care nu este excizat de la început şi în rezecţia
marginilor fistulei.
4. Procedeul Ueda
Este un procedeu utilizat în acoperirea fistulelor mari cu un lambou răsturnat din mucoasa vaginală.
5. Procedeul Sims (modificat)
Procedeul original descris de Sims utiliza pentru sutura peretelui vezical fire metalice de argint.
Modificarile esenţiale privind modul de închidere a fistulei au fost aduse de Chasar Moir.
Orificiul fistulos vaginal este cateterizat cu o sonda Foley Nr. 10-12. Dacă orificiul este prea mic pentru a
permite introducerea sondei acesta este lărgit cu ajutorul unei pense Pean curbe. Balonetul sondei este umplut
cu ser fiziologic. În acest mod prin tracţiune pe sondă se poate mobiliza sediul fistulei.
Orificiul fistulos este circumscris la aproximativ 1 cm printr-o incizie care interesează peretele vaginal în
ţesut sănătos. În sens cranial şi caudal, la extermităţile diametrului vertical al inciziei se practică două incizii de
aproximativ 2,5-3cm care interesează deasemeni numai peretele vaginal. Peretele vaginal este decolat pe
distanţă de aproximativ 1cm în lungul celor două incizii rezultate prin unirea celor longitudinale cu cea
circulară perifistuloasă în sensul obţinerii unei mobilizări suficiente a peretelui vezical subiacent.
Incizia circulară este continuată în grosimea peretelui vezical excizind traectul fistulei, care este extras
odată cu sonda Foley.
Se trece un prim strat de fire cu rezorbtie lenta 3-0 care intereseaza musculara vezicală eversând
mucoasa. Firele nu se înnoadă decât după ce întrega plagă vezicală a fost suturată. Se verifică etanşeitatea
acestei prime suturi prin introducerea în vezică a 200ml de soluţie colorată cu albastru de metilen. Se suturează
apoi pretele vaginal cu fir monofilament (Prolene 2-0) care va fi extras peste 21 de zile. Chasar Moir insistă
asupra tensiunii care trebuie exercitată la înnodarea primului rând de fire care nu trebuie să fie ischemiante.
 Vezica este drenată cu sonda Foley pentru 10-14 zile. În situaţia în care drenajul nu poate fi asigurat prin
cateterizare transuretrală TeLinde propune cistostomia transvaginală. În prezent drenajul asigurat prin
cistostomie percutană constituie o soluţie de ales când bolnava nu tolerează sonda.
Procedeul este indicat pentru fistulele cu calibru mediu unde ţesutul de scleroză perifistulos este deosebit
de dens, uneori cu consistenţă cartilaginoasă. Moir utilizează în tehnica descrisă de el un cârlig în unghi drept
cu care se ajută în disecţia ţesutului scleros.

Tratamentul fistulelor vezicovaginale în afara histerectomiei

1. Tehnica de acoperire cu lambou vaginal
2. Interpoziţia vezico vaginală a uterului (Procedeul Watkins-Wertheim)
3. Colpocleizisul partial
Indicaţia acestei intervenţii este dată de fistulele vezico-vaginale largi cu scleroza extinsă a pereţilor
vaginali apărute după radioterapie pentru cancer de col uterin. Prin intervenţia în sine se creează un diverticul
vezical din bontul vaginal restant care conţine fistula. Procedeul este asemanator tehnicii descrise de Lazko cu
diferenţa că dezepitelizarea vaginului se realizează circular pe aproximativ 2cm inferior faţă de fistulă.
Stratul fibromuscular denudat este suturat cu două rânduri de fire separate de PDS II 3-0. Peretele vaginal
este închis cu nou rând de fire din acelaşi material. Planurile de sutură astfel realizate trebuie să confere o
etanşeitate perfectă.
Drenajul vezical este asigurat cu sonda uretrală pentru 10-14 zile.
Procedeul este dificil de realizat deoarece în general vaginul postradic este îngustat la polul superior şi nu
poate fi mobilizat. Pentru a uşura accesul este necesar să se practice fie o perineotomie mediană, fie incizia
Schuchard.

4. Colpocleizisul total
Procedeul este rezervat cazurilor unde fistula vezico-vaginală coexistă cu cea rectovaginală ca urmare a
complicaţiilor determinate de radioterapie în cazurile de cancer al colului uterin.
Intervenţia este mutilantă realizând o cloacă comună rectovezicală, şi desfiinţarea vaginului.
Sub nivelul fistulei întreg vaginul este dezepitelizat până la fanta vulvară. Peretele anterior este suturat la
cel posterior cu mai multe râduri de fire cu rezorbţie lentă sau catgut cromat.
Fascicolele pubo-coccigee din muşchii ridicători anali sunt identificate şi suturate pe linia medină.
Ultimul rând de sutură apropie mucoasa vaginală restantă, în sens transversal, la nivelul fantei vulvare.
Intervenţia este echivalentă ca efect cu replantarea recto-sigmoidiană a ureterelor şi constituie o soluţie
paleativă.

FISTULELE RECTOVAGINALE reprezinta comunicarea anormala dintre vagin si rect care poate
apare in conditii etiologice diverse. Fistulele congenitale sint rar intilnite in practica, cele mai frecvente fiind
cele dobindite. Cauzele care determina aparitaia marii majoritati a fistulelor recto-vaginale sint obstetricale
(postraumatice), postoperatorii ( interventii pelvice si perineale), postradice si prin perforatie tumorala.
Din punct de vedere anotomo-clinic fistulele rectovaginale se clasifica dupa sediul vaginal al fistulei in
fistule joase, medii si inalte. Pentru a realiza comunicarea intre vagin si rect fistulele joase si medii traverseaza
nodulul central al perineului sau septul rectovaginal in portiunea sa caudala realizind un traect fistulos a carui
directie si lungime sint variabile. Fistulele recto-vaginale inalte stabilesc comunicarea dintre cele doua organe
traversind numai septul recto-vaginal si datorita dimensiunilor reduse al acestuia fistulele sint asemanatoare
celor vezico-vaginale neavind un traect bine definit.
Pasajul cronic al continutului rectal prin traectul fistulos in vagin determina la nivelul tesuturilor leziuni
de inflamatie cronica cu scleroza tisulara si modificarea ecosistemului vaginal prin schimbarea ph-ului si
contaminare cu flora din portiunea terminala a tractului digestiv. In cazul fistulelor post radice procesul de
endarterita este cel care genereaza aparitia fistulei prin leziunile ischemice ce apar initial la nivelul peretelui
rectal. Procesul de scleroza perilezionala este mult mai intens, irigatia tisulara este deficienta si din acest motiv
si capaciatea de vindecare a tesuturilor este mai redusa.
Diagnostic
Fistulele rectovaginale cu calibru mare sint usor de recunoscut.
Probleme de diagnostic pun fistulele rectovaginale de calibru mic. Acestea pot avea o simptomatologie
manifesta intermitent prin emisie gazoasa sau de materii fecale prin vagin in functie de calitatea tranzitului
intestinal.
 Identificarea unui orificiu vaginal fistulos cu calibru minim se poate realiza printr-o metoda simpla.
Bolnava este asezata pe masa ginecologica . In vagin se introduce pe o valava Doyen o solutie de sapun neutru
(aproximativ 30-40ml). Se introduce in rect o sonda Foley (nr. 18-20) al carui balonas este umput cu ser
fiziologic. Cu ajutorul unei seringi de 20-50ml se introduce aer in rect. Prin orificiul fistulos vaginal isi vor
face aparitaia balonase de sapun. O alta metoda consta in introducerea in rect a unei substante colorate, albastru
de metilen sau violet de gentiana. Prin exprimarea digitala a pereteleui rectal anterior catre vagin se poate
observa aparitia substantei colorate in conductul vaginal.
Identificarea sediului rectal al fistulei se face, de regula intraopertor, cu bolnava anesteziata. Prin orificiul
vaginal al fistulei se poate introduce o sonda subtire maleabila (sonda de argint pentru conduct lacrimal) timp in
care canalul anal este dilatat cu un deparatator, sau cu o valva vaginala mica (dupa o prealabila dilatatie cu
dilatatorul Trelat), urmarind aparitia virfului sondei. O alta modalitate, utilizabila in cazurile in care manevra de
cateterizare cu sonda esueaza, sau cind se banuieste o fistula cu traect multiplu ,este de a injecta pe orificiul
vaginal al fistulei o solutie colorata de albastru de metilen. Injectarea se face prin intermediul unui cateter
subtire din plastic introdus in orificiul vaginal al fistulei si se urmareste momentul si locul prin care isi face
aparitia substanta colorata la nivelul peretelui rectal anterior.
Principii de tratament.
Fistulele, in general, realizeaza comunicarea dintre doua organe cu presiuni enocavitare diferite. Sensul
de formare a fistulei este dinspre organul in care presiunea este mai mare catre cel cu presiune mai mica.
Odata inchis lumenul rectal, in cazul fistulelor rectovaginale traectul fistulos se va inchide spontan,
orificiul vaginal cicatizindu-se. In cadrul procesului de vindecare, imediat postoperator, este absolut necesar ca
masurile igieno-dietetice sa fie orientate in realizarea unui minimum de presiune in lumenul rectal.
In manevrele de separare a celor doua organe se creeaza un spatiu in care se produce o singerare difuza
destul de importanta. Hemostaza atenta este absolut necesara pentru a evita formarea de hematoame capabile sa
regenereze prin compresiee mecanica sau prin suprainfectie fistula. Infiltratia tesuturilor cu solutie ischemianta
nu este recomandabila, hemostaza putindu-se realiza cu electocauterul.
In alegerea procedeului chirurgical ce urmeaza a fi folosit se va urmari conservarea sfincterului anal
extern. Procedeele de epizioproctotomie desi sint usor de realizat tehnic, prin sectionarea sfincterului anal
extern implica riscul unei vindecari vicioase cu aparitaia incontinetei anale.

Pregatirea preoperatorie
Pregatirea preoperatorie a intestinului trebuie sa asigure absenta completa a continutului intestinal in
lumenul rectal si un nivel minim de microbism intestinal.
Bolnavele vor primi cu doua zile inaintea interventiei dieta hidrica. Cu o seara inainte si in dimineata
interventiei se vor face clisme evacuatorii cu apa sarata si apoi cu apa normala pina cind lichidul eliminat este
limpede si nu mai contine resturi fecale.
Pregatirea farmacologica implica utilizarea asocierii eritromicina-neomicina in doze de cite un gram
administrate in ziua precedenta interventiei (ora 1, 2 si 11 PM) sau administrarea de Mefoxin (cefoxitin) in
doua doze de cite 2grame in timpul inductiei anestezice si la 2 ore dupa operatie. Utilizarea primei formule
este grevata de tulburari gastrointestinale (greturi, varsaturi) care o fac mai putin utilizata.
Selectia cazurilor
Fistulele rectovaginale rezolvabile exclusiv pe cale vaginala trebuiesc alese in functie de urmatoarele
criterii:
1.-calibrul fistulei sa fie mic, sau mediu (sub 2cm) Fistulele mari desi tehnic pot fi tratate pe cale exclusiv
vaginala este bine sa fie abordate pe cale abdominala sau pe cale combinata pentru a putea inchide sediul
intestinal al fistulei in bune conditii. Leziunile de scleroza tisulara edemul si microbismul local sint factori care
pot determina recurenta fistulei. Debridarea orificiilor fistuloase rectal si vaginal cit si decolarea peretior celor
doua organe necesita sacrificii tisulare care daca pentru rect nu implica o afectare functionala, pentru vagin sint
necesare procedee complementare de reconstructie ce pot fi compromise de factorul septic. In aceste cazuri
colostomia temporara ofera posibilitatea conversiei dimensionale a fistulei prin eliminarea factorului iritativ si
septic dupa care se poate tenta repararea fistulei.
2. -pot fi tratate pe cale excusiv vaginala fistulele rectovaginale de etiologie postraumatica sau iatrogene,
cele de natura postradica sau tumorala necesitind fie abordul combinat abdomino-vaginal fie calea exclusiv
abdominala.

Procedeele de tratament chirugical, prin abord vaginal, al fistulelor rectovaginale pot fi clasificate in
curative si paleative. Ultima categorie se adreseaza fistulelor de etiologie tumorala unde evolutivitatea bolii de
baza este incerta si unde un gest terapeutic minim poate oferi maximum de confort pentru o perioada variabila
de timp. Din aceasta categorie fac parte tehnicile de colpocleizis partial sau de colpectomie. Fistulele
rectovaginale situate in treimea superioara a vaginului beneficiaza si ele de acelasi tratament.
Pentru fistulele situate in treimea inferioara si medie a vaginului sint indicate urmatoarele procedee
chirurgicale:
1. Inchiderea fistulei in straturi anatomice fara sectionarea perineului.
2. Inchiderea fistulei in straturi anatomice dupa epizioproctotomie.
3. Procedeul de alunecare a unui lambou anal fara interceptarea sfincterului anal extern (dorsal fata de
sfincter)
4. Inchiderea transperineala a fistulei ventral de sfincterul anal extern ( prin incizie perineala
transversala).

Ingrijiri postoperatorii
Efortul la defecatie trebuie evitat complet, intr-o prima faza, prin administrarea de tinctura de opiu 3x10
picaturi/zi timp de 5 zile. In urmatoarele 2-3 saptamini se vor administra fie asa numitele “stool-softener” pe
baza de fibre vegetale fie oleum parafini, una -doua linguri pe zi. Constipatia va fi evitata pentru un interval de
3-6 luni.
Imediat postoperator, in primele 5-7 zile se vor face spalaturi vaginale cu solutii antiseptice, necaustice
(betadina).
Contactul sexual va fi evitat pentru cel putin trei luni de la interventie.