1.

Pelvimetrie interna

Acest examen intern va fi efectuat sistematic in cursul examinarilor prenatale, important a se realiza in
ultimul trimestru de sarcina, atunci cand partile moi devin mai suple datorita imbibitiei gravidice,
permitand astfel o buna apreciere.

Se va efectua prin tuseu vaginal la gravida in pozitia ginecologica si se vor obtine informatii despre:
promontoriu, diametrele antero-posterioare ale bazinului, diametrul promonto-subpubian, diametrele
transverse, curbura arcului anterior, precum si dispozitia sacrumului.

La primipare, in primele doua trimestre de sarcina se efectueaza mai greu, dar spre sfarsitul trimestrului
trei de gestatie se practica in conditii bune.

2. Spermatozoidul este un filament microscopic de 50 micrometri lungime compus dintr-un cap, dintr-o
parte intermediară şi dintr-un flagel (coada). Capul oval (ascuţit în faţă şi aplatizat în spate) măsoară 3
micrometri grosime. El este aproape în întregime format din nucleu care conţine genomul (materialul
genetic). După cap urmează partea intermediară, care asigură producerea de energie, parte legată direct
de coada subţire lunga si flexibila ce asigură deplasarea.

Un spermatozoid poate supravieţui între 24 si 48 ore în căile genitale feminine, unde se deplasează, cu
vreo 3 milimetri pe minut, pentru a întâlni ovulul, pe care îl fecundează în una din trompele uterine.

3. Sangerarea care apare la pacientele cu placenta previa se poate produce prin mai multe mecanisme :

• Detasarea mecanica a placentei de patul placentar in cursul formarii segmentului uterin sau in
momentul aparitiei modificarilor de col la debut de travaliu sau in cursul unei examinari vaginale digitale
neavizate
• Inflamatia placentei (placentita)
• Ruptura lacurilor venoase la nivel decidual datorita structurii anatomice precare.

Placenta previa poate fi clasificata in placenta previa completa sau centrala care acopera in totalitate
orificiul cervical intern si placenta previa marginala daca marginea inferioara a placentei ajunge la mai
putin de 20 mm de orificiul cervical intern. Placenta previa este frecvent diagnosticata ecografic in prima
jumatate a sarcinii insa de cele mai multe ori placenta ajunge sa fie sus situata, in pozitie normala la
termen. Riscul de persistenta a localizarii patologice depinde de varsta sarcinii la momentul
diagnosticului si de pozitia exacta a placentei comparativ cu orificiul cervical intern. O placenta care
depaseste orificiul cervical intern cu mai putin de 10 mm la o sarcina sub 24 saptamani de gestatie va fi
foarte probabil o placenta normal implantata la termen. Prin urmare, desi la varste mici de gestatie
placenta poate aparea ecografic ca si previa, odata cu cresterea varstei gestationale se produce
“migrarea” placentei cu ascensionarea ei datorita dezvoltarii diferentiate a corpului uterin comparativ cu
segmentul inferior.

Clasificare
Placenta previa se poate clasifica astfel in functie de raportul pe care il are cu orificiul cervical intern
(OCI):

• Completa - acopera complet OCI

• Partiala - acopera partial OCI
• Marginala – marginea placentara ajunge la OCI
• Jos inserata – marginea placentara la <2cm de OCI

4. placenta previa Tratament

Daca exista sangerare, tratamentul va trebui sa tina seama de cantitatea de sange pierdut: in caz de
hemoragie masiva, capabila sa determine aparitia socului (pierderea functiei principalelor organe), este
necesar sa se intervina, tinand cont de varsta sarcinii si starea fatului.

Ca tratament medicamentos se pot administra antispastice, betamimetice, antianemice. Betamimeticele

nu vor fi administrate in situatiile in care se pierde mult sange pentru ca pot agrava scaderea tensiunii
arteriale si cresterea frecventei cardiace.

In cazurile de nastere prematura si placenta praevia se va prefera administrarea de sulfat de magneziu.

In cazurile cu hemoragii ce afecteaza echilibrul sanguin matern (globule rosii sub 3.000.000. hematocrit
sub 35%, paloare,scaderea tensiunii arteriale si cresterea frecventei cardiace) se indica operatia de
cezariana.

Cezariana poate fi urmata de histerectomie (scoaterea uterului), in cazul in care hemoragia nu poate fi
oprita.

5.Anamneza gravidei: ???

6. Pelvimetria externa: va fi efectuata cu ajutorul compasului Baudloque si cu banda metrica.

Totusi aceste masuratori nu pot evalua exact dimensiunile stramtorii superioare sau a escavatiei, doar in
caz de distocie severa.

Se apreciaza:

- diametrul antero-posterior extern: intre apofiza lombara L5 si marginea superioara a simfizei pubiene:
masoara 20 cm.

- diametrul bispinos: intre spinele iliace antero-superioare: 24 cm.

- diametrul bicret: situat intre punctele cele mai indepartate ale crestelor iliace: masoara 28 cm.
- diametrul bitrohanterian: situat intre fetele externe ale celor doi trohanteri: drept si stang si masoara:
32 cm.

- diametrul biischiatic: intre fetele interne ale celor doua ischioane: 11 cm. Acest diametru a lui Tarnier
se masoara la gravida in pozitie ginecologica, masurand distanta dintre cele doua tuberozitati ischiatice.

Distanta dintre cele doua pliuri inghinale masora diametrul prepubian la marginea superioara a simfizei
pubiene si este de 12 cm. Acest diametrul constituie baza triunghiului prepubian a lui Trillat, triunghi
isoscel in mod normal. Acest diametrul prepubian masoara indirect diametrul transvers al stramtorii
superioare.

Pentru a aprecia forma si gradul de inclinare a sacrumului se evalueaza rombul lui Michaelis, delimitat
de apofiza spinoasa a vertebrei lombare L5, marginea superioara a pliului interfesier si doua fosete
laterale corespunzatoare spinelor iliace postero-superioare. Acest romb in situatii normale este simetric,
cu diagonala mare de 11 cm, iar cea mica de 10 cm. Daca triunghiul superior isi reduce inaltimea sub 4, 5
bazinul este fie turtit transversal, fie stramtat, iar daca este asimetric, desemneaza un bazin asimetric.

7. Cauzele unei nasteri premature

Pot exista diferite cauze ale unei nasteri premature cum ar fi cauzele ovulare, materne sau generale. In
30-70% dintre cazuri aceste cauze nu pot fi depistate.

Totusi o femeie gravida ar trebui sa cunoasca factorii care prezinta cel mai mare risc de producere a unei
nasteri premature pentru a putea preveni sau chiar evita aceasta complicatie. Principalele cauze care
declanseaza sarcina prematura sunt:

- cauze ovulare: sarcina multipla (sarcina de gemeni sau tripleti), malformatii, anemii, infectii, existenta
unei singure artere ombilicale.

- cauze materne: uter malformat, sinechie uterina (alipire a peretilor uterini in urma unui chiuretaj),
fibrom (tumoare benigna), infectii urinare, traumatisme.

- cauze generale: febra, lupus, anemie, cardiopatii, boli neurologice (epilepsii), boli endocrine sau
digestive, varsta mamei sub 16 ani /peste 40 ani, talia sub 145 cm si greutatea sub 45 kg, nivel socio-
economic scazut , antecedente obstetricale (chiuretaje, sarcina pe DIU).

8. Placenta previa este o problemă a sarcinii în care placenta creşte în partea inferioară a uterului şi
acoperă total sau partial din deschiderea colului uterin.

Localizarea placentara normala este la nivelul fundului uterin (polul superior al uterului) are forma
circular - discoidala cu diametrul de 20 cm la termen, grosime 3-4 cm si reprezinta 1/6 din greutatea
fatului, deci la un fat aproximativ de 3000g cantareste 500 gr.
 Cand placenta se insereaza partial sau in totalitate la nivelul segmentului inferior al uterului, capata
denumirea de placenta PRAEVIA (prae=inainte, via=cale - adica se afla in calea progresiunii fatului).

Exista 4 variante anatomoclinice ale acestei localizari:

-PLACENTA PRAEVIA CENTRALA -este adevarata placenta praevia ,acopera in totalitate locul cel mai
decliv al segmentului uterin inferior -orificiul cervical intern

-PLACENTA PRAEVIA PARTIAL CENTRALA -acopera o parte a orificiului cervical intern

-PLACENTA PRAEVIA MARGINALA -ajunge cu insertia la marginea orificiului cervical intern

-PLACENTA PRAEVIA LATERALA -ajunge cu marginea la 2-3 cm de orificiul cervical intern

9. DELIVRENŢA mecanism

Reprezintă perioada a treia a naşterii şi constă în expulzia placentei şi a membranelor

• Durata 15-30 min.
• Timpii (fazele) delivrenţei:
1. separarea placentei
2. expulzia

A. Separarea (dezlipirea placentei)

1. FIZIOLOGIE
După naşterea fătului se produce retracţia uterină care duce la scăderea volumului uterin, a înălţimii
fundului uterin şi creşterea grosimii pereţilor miometriali; retracţia uterină acţionează la nivelul zonei de
inserţie placentară determinând diminuarea ei. Procesul de separare începe la nivelul stratului spongios
al deciduei bazale. Decolarea începe dinspre centru spre periferie (mecanismul Schultze sau
Baudeloque) când exteriorizarea se face cu faţa fetală placentarǎ prin orificiul vulvar. Când decolarea se
face dinspre marginile placentei spre centru (mecanismul Duncan), exteriorizarea se face cu faţa
maternă sau cu marginea inferioară a placentei.

2. DIAGNOSTICUL SEPARĂRII PLACENTARE

• uter globulos cu fundul la 2 cm sub ombilic, ferm, aşa numitul „glob de siguranţă” (Pinard)
• eliminarea unei cantităţi de sânge după decolare în mecanismul Baudeloque sau în timpul decolării
în mecanismul Duncan
• uterul urcă deasupra ombilicului, iar cordonul ombilical coboară atunci când placenta coboară în
regiunea cervico istmică şi vaginală superioară
• membranele şi decidua devin mai groase, iar vilozităţile crampon se rup - iniţiindu‑ se procesul de
decolare, care va fi complet prin tracţiunea şi expulzia placentei
• manevre de decolare placentară:
• manevra Küstner – se exercită o presiune suprasimfizară, care duce la ascensionarea uterului.
Dacă placenta nu este delivrată cordonul urcă odată cu uterul. Dacă delivrenţa s-a produs
cordonul nu mai urcă (pensa de cordon rămâne la acelaşi nivel)
• tact vaginal – se introduce indexul şi mediusul în vagin pentru decelarea placentei la nivelul
regiunii superioare a acesteia
• este contraindicată tracţiunea cordonului ombilical înainte de decolare (risc hemoragic)
B. Expulzia placentei
1. FIZIOLOGIE
După expulzia fătului contracţiile uterine dispar (o perioadă de 10-15 min.) după care reapar, la interval
de 3-4 minute, fără a crea disconfort bolnavei şi mai puţin dureroase decât cele din perioada de
dilataţie / expulzie. Contracţia uterină împreună cu hematomul placentar şi greutatea propriu zisă a
placentei duc la expulzia acesteia în afara căilor genitale.
2. CLINIC
Placenta va fi evacuată de către operator - care apasă asupra fundului uterului cu mâna stângă în timp
ce cu mâna dreaptă va exercita o tracţiune în sus asupra cordonului.
Expulzia placentei poate fi: spontană, fără nici o intervenţie exterioarǎ, naturală (cea descrisǎ), artificială
(extracţie manuală) sau dirijată (administrarea de ocitocice la degajarea umărului anterior – indicatǎ în
special la multipare).
C. Conduitǎ
• după expulzia placentei, pacienta rămâne în sala de naşteri cel puţin 2 ore, pentru a monitoriza:
• TA, puls - la 15 min.
• înălţimea fundului uterin - la 10-15 min; normal: fund uterin la 2 cm sub ombilic; creşterea
înălţimii fundului uterin poate indica o atonie uterină (cu acumularea sângelui în cavitate)
• sângerare: pierderea fiziologică de sânge la naşterea pe cale vaginală este de 300-500 ml. Orice
cantitate de sânge mai mare de 500 ml este considerată patologică. Alǎturi de ascensionarea
fundului uterin, creşterea cantităţii de sânge pierdute indică o posibilă atonie uterină
• în timpul expulsiei placentei obstetricianul va stabili tipul mecanismului de expulzie (Baudeloque sau
Duncan) şi va controla integritatea fetei materne, fetale şi a membranelor
extracţia manuală a placentei – indicaţii: prelungirea perioadei de delivrenţă > 30 min., pierderea > 500
ml sânge, naşterea terminată prin manevre obstetricale

10. Prezentatiile craniene deflectate

A. PREZENTAŢIA FACIALĂ
1. DEFINITIE
Craniul fetal se prezinta la stramtoarea superioara complet deflectat, occiputul fiind in contact direct cu
spatele fetal. Punctul de reper al prezentatiei este mentonul fetal. Diametrul de angajare al prezentatiei
este diametrul submentobregmatic, de 9,5 cm.

B. PREZENTAŢIA FRONTALĂ
1. DEFINITIE
Prezentatia frontala este o prezentatie partial deflectată, in care craniul prezinta in centrul stramtorii
superioare fruntea. Puntul de reper este nasul fetal. Diametrul de angajare este diametrul
sincipitomentonier, de 13,5 cm.
C. PREZENTAŢIA BREGMATICĂ
1. DEFINITIE
Prezentatia bregmatica este o varianta de prezentatie deflectata (partial flectată), in care craniul se
prezinta la stramtoarea superiora in pozitie indiferenta, fontanela bregmatica fiind situata in centru.
Punctul de reper este fruntea fetala. Diametru de angajare este diametrul occipitofrontal, de 12 cm.

PREZENTAŢIA PELVIANĂ
Este considerată o adevărată „piatră de incercare” în lumea obstetricii, mai ales în ceea ce priveşte
conduita la naştere.
În mod obişnuit, prezentaţia pelviană este considerată o prezentaţie eutocică, dar datorită bazelor
fiziopatologice care explică determinismul acesteia şi a incidentelor / accidentelor care pot interveni pe
parcursul travaliului, marea majoritate a obstetricienilor o incadrează la limita dintre eutocic şi distocic.
Studii complexe privind importanţa cauzelor determinante şi potenţialul patogenic care grevează
naşterea în prezentaţia pelviană justifică pe bună dreptate concepţia anumitor autori ce consideră
prezentaţia pelviană ca o prezentaţie distocică.

A. DEFINIŢIE
Prezentaţia pelviană se defineşte ca prezentaţia în care fătul ia contact cu strâmtoarea superioară / se
angajează / coboară / se degajă cu pelvisul şi membrele inferioare. Reperul prezentatiei este sacrul fetal.

PREZENTAŢIA UMERALĂ
A. DEFINITIE
Prezentaţia umerală sau aşezarea transversă a fătului este caracterizată de prezenţa în aria strâmtorii
superioare a umărului si toracelui fetal. Axul longitudinal al fătului este dispus perpendicular pe axul
coloanei vertebrale materne. Asezarea oblică se caracterizează prin oblicitatea axului longitudinal fetal
faţă de axul coloanei vertebrale materne. Punctul de reper al prezentaţiei este acromionul fetal. Sunt
definite patru varietaţi de poziţie:
• Acromioiliacă dreaptă a umărului drept (cefaloiliacă dreaptă dorsoposterioară)
• Acromioiliacă dreaptă a umărului stâng (cefaloiliacă dreaptă dorsoanterioară)
• Acromioiliacă stângă a umărului drept (cefaloiliacă stânga dorsoanterioară)
• Acromioiliacă stângă a umărului stâng (cefaloiliacă stangă dorsoposterioară)
Prezentaţia umerală nu are diametru de angajare.

11.Forceps Indicatii :

Indicatii de utilizare Forcepsul poate fi utilizat cand exista temporizarea stadiului al doilea al nasterii:
acest lucru se datoreaza frecvent insuficientei efortului matern (inertie uterina sau doar oboseala),
analgeziei epidurale, malpozitiilor capului fetal. Forcepsul poate fi utilizat in caz de suferinta fetala sau
prolaps de cordon ombilical sau eclampsie, - toate producandu-se in stadiul al doilea al travaliului.
Forcepsul este utilizat pentru a preveni efortul matern neindicat de ex. in afectiunile cardiace,
respiratorii, preeclampsie. Forcepsul este utilizat pentru exteriorizarea capului fetal in nasterile pelne.

12. operatia cezariana indicatii

Indicații fetale:

prezentații distocice (transversă, prezentația craniană deflectată, prezentația pelviană – indicație

relativă)

sarcina gemelară atunci când primul făt nu este în prezentație craniană (există excepții)

sarcina multiplă

suferința fetală

patologii fetale (chirugicale sau medicale), în cazul feților cu un prognostic acceptabil postpartum)

Indicații materne:

uter cicatricial (indicație relativă sau indicație absolută în funcție de particularitatea cazului)

placenta praevia (placenta praevia centrală sau parțial centrală)

afecțiuni materne care contraindică efortul travaliului și al expulziei

patologii infecțioase vulvare și vaginale materne (herpes genital, condilomatoză vaginală etc)

cancerul de col uterin

patologii ale bazinului osos al mamei

Indicații materno – fetale

disproporția feto – pelvină (apare in special în caz de gravidă nanică sau făt macrosom)

eșecul declanșării farmacodinamice a travaliului

lipsa de progresie a travaliului

13. manevra Leopold

In obstetrica, manevrele lui Leopold reprezinta un mod comun si sistematic pentru a determina pozitia
unui fetus in uterul femeii; acestea sunt numite dupa ginecologul Christian Gerhard Leopold (February
24, 1846 - September 12, 1911). Ele sunt utilizate si pentru a estima greutatea fetala la termen.

Manevrele consta in patru actiuni distincte, fiecare contribuind la determinarea pozitiei fatului.
Manevrele sunt importante pentru ca ajuta la determinarea pozitiei si prezentarea fatului care, in
combinatie cu evaluarea corecta a formei materne de pelvis, pot indica daca nasterea va fi complicata
sau daca o se impune efectuarea unei cezariene.

Calificarea cadrului medical si practica in efectuarea manevrelor sunt factorii principali pentru o
predictie corecta. Alternativ, pozitia poate fi determinata prin ecografie efectuata de catre un tehnician
competent sau de un medic .
1 . PRIMA manevra. Dupa ce s-a stabilit inaltimea fundului uterin, fundul uterin este palpat usor cu
degetele de la ambele maini, cu scopul de a descoperi care pol al fatului se afla acolo (capul sau
prezenta pelvina). Capul se simte tare si rotund si este usor mobil. Culata (prezenta pelvina) se simte
moale , triunghiulara si continua cu corpul.

2 . A DOUA manevra. Palmele mainilor sunt acum plasate pe partile laterale ale abdomenului. Pe de o
parte exista curba neteda , ferma din partea din spate a fatului, iar pe de alta parte sunt extremitatile
fetale ( brate, picioare ) care se simt ca neregularitati mici si proeminente. Este adesea dificil sa se simta
bine fatul atunci cand gravida este supraponderala este obez , atunci cand exista mult lichid amniotic
sau in cazul in care uterul este rigid.

3 . A TREIA manevra. Examinatorul prinde partea de jos a abdomenului, chiar de deasupra simfizei
pubiene, intre degetul mare si degetele de la o mana. Obiectivul este sa simta partea de prezentare a
fatului si de sa decide daca partea de prezentare este libera deasupra bazinului sau fixata in pelvis. In
cazul in care capul este liber deasupra bazinului, acesta poate fi usor de mutat. Capul si culata sunt
diferentiate in acelasi mod ca si in prima etapa .

4 . A PATRA manevra. Obiectivul acestui pas este de a determina cat din capul copilului se afla deasupra
partii de sus a pelvisului (daca exista o prezentare cefalica). O mana aplica presiune pe fundul uterin iar
cu cealalta mana examinatorul palpeaza intrarea pelvina. Cu ajutorul acestei manevre, se poate
determina prezentarea fatului si angajarea lui catre iesire.

14.VAGINUL– organ cavitar care se intinde de la colul uterin pana la vulva, cu o lungime variabila intre 5-
9cm.Superior se insera pe colul uterin si realiseaza 4 funduri de sac (anterior, posterior si 2
laterale).Peretii anterior si cel posterior sunt alipiti.

I se descriu : un perete anterior in raport cu vezica si cu uretra, un perete posterior in raport cu rectul si
cu fundul de sac Douglas ; 2 pereti laterali care vin in contact cu muschii ridicatori anali si cu diferite
straturi ale perineului. Limita inferioara a vaginului este formata din membrana himenala, care se rupe
la primul contact sexual, iar prin extremitatea superioara, vaginul se insera pe colul uterin si se
realizeaza un sant circular numit dom sau fundul de sac vaginal.
Dpdv anatomic peretele vaginal prezinta 3 tunici:
-tunica externa alcatuita din tesut conjunctiv
-tunica medie sau musculara alcatuita din fibre musculare netede dispuse pe 2 planuri: la exterior fibre
longitudinale si la interior fibre circulare.
- tunica interna sau mucoasa vaginala alcatuita din epiteliu pavimentos nekeratinizat.
Caracterizat:
Mucoasa vaginala nu contine glande, iar secretia provine din glandele de la nivelul colului. Mucoasa se
continua cu mucoasa vulvara la exterior , si cu mucoasa uterina la nivelul orificiului extern la colului.
Secretia vaginala are o reactie usor acida, prezetand acid lactic. Acest lucru se datoreaza faptului ca
mucoasa vaginala contine glicogen, care sub influenta bacililor Doderlein transforma glicogenul in acid
lactic. Acest pH usor acid al vaginului reprezinta o protectie impotriva infectiilor.

Rolul vaginului este de a realiza legatura intre organele genitale externe si interne, si prin el
spermatozoizii, se acumuleaza in fundul de sac posterior, patrund in uter si trompe. Permite scurgerea
secretiilor uterine si a sangelui menstrual ; in timpul nasterii contribuie la realizarea barierei pelvi-
genitale care permite trecerea fatului.

15. Vulvovaginite micotice

Candida vaginala este responsabila pentru o mare parte avulvovaginitelor. Este o boala cu care se
confrunta multe femei, careapeleaza destul de tarziu la doctor pentru tratarea ei. Dr. Magdalena
Pasarica a explicat cum se transmite si cum se constata aceastaboala.

Transmitere: prin contact sexual. Consta in transformarea florei saprofitede Candida (care se gaseste in
mod normal in vagin si este inofensiva)intr-o flora patogena (care produce vulvovaginitele). Factoriicare
contribuie la aceasta transformare sunt: utilizarea recenta aantibioticelor, sarcina, agenti imunopresori,
diabet zaharat.

Clinic se va constata: Prurit intens (in principal observat); Leucoree(scugeri) albicioasa, branzoasa,
aderenta; Dispareunie (dureri intimpul actului sexual); Disurie (dureri in timpul urinarii);
Eritemul(inrosirea ) si edemul labiei mici. Toate acestea cresc in intensitatein apropierea menstruatiei.

Diagnosticul se pune prin examen cu valve si examen al secretiei(microscopic si pe culturi). Important

este faptul ca odata diagnosticatacu vulvovaginita micotica, chiar si cu tratament, de cele mai multe
oriinfectia va revine periodic. Avantajele tratamentului fiind ca scapi deaceste efecte suparatoare pentru
o perioada mare de timp. Bine de stiuteste ca in cazul sarcinii si diabetului, tratamentul este foarte
dificil.

16.fibrom complicatii

A.Locale
1.hemoragice – se intalnesc in fibroamele submucoase si pot da anemii hipocrome
2.mecanice
a . fenomene de compresiune – uretrala ( putand comprimite rinichiul respectiv)
Vezicala ( polakiurie)
Rectala ( tenesme rectale)
Pe venele iliace antrenand riscul bolii trombembolice
Nervoasa, determinand nevralgii sciatice.
b.fenomene de torsiune –
- torsiune acuta, cu simptomatologia unui abd acut chirurgical
Torsiunea subacuta, manifestata prin crize dureroase intermitente

3. complicatii infectioase- infectii utero-anexiale

4. modificari de structura a fibromului:

a. transformari benigne – necrobioza aseptica – este sfacelarea brutala a unei tumori prin ischemia
secundara obliterarii arterei unice termianle care iriga fibromul
necrobioza septica – reprezinta sfacelarea unui polip acusat prin col
degenerescenta teleangiectatica (uterul este marit de volum, dezvoltandu-se enorm vasele sasnguine)
degenerescenta calcara ( calcifierea fibromului si se intalneste mai ales la menopauza)
degenerescenta chistica – ( zonele de necroza aparute prin obstructia circulatiei arteriale, sunt inlocuite
in timp de cavitati pline cu lichid)
degenerescenta edematoasa ( apare prin tulburari vasculare, fibromul este moale moale si creste rapid
in volum(
b. transformarea maligna- este exceptionala , in practica fiind un cancer de corp uterin.

B.Generale
Complicatii ale aparatului CV- (algii precordiale, tahicardii, HTA, anemii secundare)
Complicatii ale aparatului respirator ( dispnee in fibroamele voluminoase)
Compl ale aparatului digestiv ( insuf hepatica, dispepsii).

17. MODIFICĂRILE DIGESTIVE in sarcina

Printre modificarile organismului in timpul sarcinii sunt simptomele digestive dominate de senzația de
greaţã care apare de obicei la 6 săptămâni de sarcină și dispare peste 6-12 sãptãmâni. Grețurile și
vărsăturile se manifestã în prima parte a zilei, pentru câteva ore, dar pot persista pe tot parcursul
sarcinii sau pot aparea în alt moment. Etiologia acestor manifestări digestive este neclarã. Alte
modificãri digestive sunt: salivare excesivă, modificãri de gust, modificãri de apetit, pirozis ( senzație de
arsură după mese), constipaţie. În timpul sarcinii apare frecvent refluxul gastro-esofagian, acesta fiind
favorizat de hipotonia cardiei ( orificiul care desparte esofagul de stomac). La nivelul stomacului
motilitatea și tonusul gastric sunt diminuate, secreția gastrică este scăzută în primele trimestre de
sarcină, pentru a reveni la normal și a crește în ultimul trimestru. Timpul de golire al stomacului este
crescut și alături de motilitatea redusă din timpul sarcinii a intestinul subțire și gros favorizează
constipația. Ficatul și căile biliare: vezica biliară se evacuează mai greu

18. HTA in sarcina

Clasificare

Hipertensiunea arteriala se poate dezvolta inainte de a ramane gravida sau poate apare in sarcina:

Hipertensiunea cronica. Daca hipertensiunea arteriala apare inainte de a fi insarcinata sau in sarcina,
insa inainte de saptamana 20 sau dureaza mai mult de 12 saptamani dupa nastere, este cunoscuta ca
hipertensiune arteriala cronica.

Hipertensiunea arteriala gestationala (de sarcina). Apare dupa saptamana 20 de sarcina si dispare dupa
nastere.

Preeclampsia. Uneori hipertensiunea cronica sau gestationala se pot complica cu preeclampsia - o

conditie medicala serioasa caracterizata prin hipertensiune arteriala si prezenta de proteine in exces in
urina dupa saptamana 20 de sarcina. Netratata, bola poate duce la complicatii serioase – si chiar deces -
pentru mama si copil.
19. HTA-IS complicati

20.Disgravidia faza3

Faza complicatiilor metabolice ireversibile (faza terminala sau nervoasa) se manifesta prin:

Incetarea varsaturilor si toleranta alimentara fara digestie, alimentele acumuladu-se în stomac;

Diaree;

Emaciere;

Diminuarea reflexelor;

Stare febrila;

Delir, psihoze confabulatorii, halucinatii;

Oligurie sau anurie, cu albuminurie intensa;

Icter intens;

Tulburări de vedere (nistagmus, amauroza).

Faza este ireversibila. Odata intrata în aceasta faza, femeia va deceda în 24-48 ore. Nici macar
întreruperea sarcinii nu va mai modifica evolutia. De aceea, momentul trecerii din faza a 2-a în a 3-a are
importanta majora. Simptomele ce traduc aceasta trecere sunt: tahicardia, febra, oliguria, icter/subicter,
scaderea rapida a curbei ponderale cu mai mult de 1kg/ora.

21.????

22.Disgravidia Tratament

Terapia disgravidiei precoce cuprinde o serie de masuri ce au ca scop combaterea varsaturilor, anularea
posibilelor dezechilibre metabolice si împiedicarea trecerii în faza ireversibila a afectiunii. Spitalizarea în
regim de urgenta se impune daca apare: deshidratare severa si intoleranta orala la lichide,
diselectrolitemie severa, acidoza, malnutritie.

Ca tratament igieno-dietetic are o mare importanta izolarea gravidei de mediul familial sau persoanele
care ar putea avea o influenta negativa. Se recomanda, de asemenea, administrarea de alimente
proaspete, în special fructe, vegetale, sucuri naturale.

Exista pareri bazate pe studii în domeniu, ce susţin ca metoda alternativa de tratament în prima faza a
disgravidiei acupunctura, rezultate favorabile fiind obtinute dupa 3-5 sedinte.

Tratamentul medicamentos cuprinde:

1. Sedarea sistemului nervos si combaterea varsaturilor prin administrarea de:

Fenotiazine – folosite doar ca tratament de scurta durata, din cauza riscului teratogen;

Antihistaminice de sinteza;

Ondansetron;

Metoclopramid;

Droperidol;

antispastice.

2. Corectarea tulburarilor de metabolism si a carentelor vitaminice

Reechilibrarea hidroelectrolitica se face cu ser glucozat 5%, ser fiziologic 4 000-6 000 ml/24h;

Corectarea hipopotasemiei se realizeaza cu ajutorul clorurii de potasiu solutie 20-40 mEq/l (maximum 3
mEg/kgc/zi), sub controlul ionogramei sangvine/urinare, electrocardiogramei;

Combaterea acidozei se face cu bicarbonat de sodiu (14%);

Combaterea deproteinizarii organismului se face prin perfuzii de plasma si aminoacizi;

Vitaminoterapia, în special vitaminele din grupul B (B1, B2, B6) si vitamina C, este foarte importanta
pentru compensarea carentelor prin lipsa de aport si facilitarea corectarii tulburarilor metabolice si
energetice.

Daca evolutia disgravidiei nu poate fi corectata si apare riscul trecerii în faza a 3-a, este indicata
evacuarea sarcinii prin aspiratie sau chiuretaj uterin.

23. Preeclampsie - diagnostic

Diagnosticul pozitiv este pus pe baza prezenței hipertensiunii arteriale și proteinuriei (peste 0, 3g/24 h)
apărute după săptămâna 20 de sarcină și care dispar după naștere. (2)

Pentru a stabili diagnosticul de preeclampsie, tensiunea arterială trebuie măsurată corect. Se

recomandă utilizarea tensiometrelor manuale cu o manșetă suficient de largă (1,5 x circumferința
brațului). Pacienta trebuie să fie în decubit dorsal sau în poziție șezândă. În clinostatism valoarea
tensiunii arteriale este modificată din cauza reducerii întoarcerii venoase prin presiunea exercitată de
uterul gravid asupra venei cave inferioare.

Se recomandă trei determinări ale tensiunii arteriale în interval de 10 minute sau două determinări în
interval de 6 ore. De asemenea, trebuie avut în vedere în interpretarea valorilor determinate existența
unor paciente cu o emotivitate crescută în timpul măsurării tensiunii arteriale, așa numitul „sindrom de
halat alb”.

Testele paraclinice utile în stabilirea diagnosticului de preeclampsie sunt:

hemograma (în special valoarea hematocritului);

numărul trombocitelor;

proteinuria (dozată pe 24 de ore);

creatinina serică;

acidul uric seric;

transaminazele hepatice (ALT, AST);

LDH.

Proteinuria înregistrează valori de peste 0, 3g/24 h, dar uneori poate înregistra și valori de rang nefrotic
(peste 3 g/24 h) și dispare după sarcină. Sedimentul urinar nu prezintă modificări, hematuria și
cilindruria fiind absente.

Se pot înregistra valori crescute ale uricemiei (peste 4, 5 mg/dl). Pot apărea tulburări ale coagulării
evidențiate prin markerii de coagulare intravasculară diseminată: crește PDF-ul (produșii de dragradare
ai fibrinei), cresc D-dimerii, apare trombocitopenia, fibrinogenul scade iar timpii de coagulare sunt
crescuți.

Transaminazele cresc în formele severe de preeclampsie.

Hemoliza este relevată prin LDH crescut, test Coombs negativ, aspect caracteristic de hemoliză pe frotiul
de sânge periferic.

De asemenea, în cazul unor forme severe, este recomandată și examinarea fundului de ochi. Această
examinare poate decela modificări ale vaselor retiniene la 50% dintre gravidele cu preeclampsie. Studii
recente au arătat că aceste modificări sunt corelate cu cele anatomopatologice de la biopsia renală.

Alte modificări paraclinice pot fi reprezentate de creșterea nivelurilor serice ale lipidelor, trigliceridelor și
LDL-ului și o scădere a HDL-ului. Aceste modificări pot surveni înaintea manifestărilor clinice ale
preeclampsiei, dispar după naștere și sunt explicate printr-o rezistență la insulină mult crescută
comparativ cu o sarcină normală.

Odată diagnosticul stabilit, trebuie stabilită și gravitatea afecțiunii. Din punct de vedere al severității,
putem discuta despre două forme ale acestei afecțiuni: forma ușoară (75%) și cea severă (25%).

Diagnosticul formei severe este stabilit în funcție de criteriile anamnestice și/sau clinice și/sau
paraclinice asociate. Presupune existența proteinuriei plus minimum unul din cele de mai jos:

creșterea tensiunii arteriale: tensiunea arterială sistolică cu valori de peste 160 mmHg și valoarile
tensiunii arteriale diastolice peste 110 mmHg la cel puțin două măsurători efectuate la interval de minim
6 ore;
tuburări la nivelul sistemului nervos central (tulburări vizuale, cefalee severă, modificări ale statusului
mental, irascibilitate, iritabilitate etc);

simptome determinate de distensia capsulei hepatice (durere la nivelul epigastrului sau la nivelul
hipocondrului drept, greață, vărsături);

afectare hepatică (creșterea transaminazelor hepatice de două ori față de normal);

trombocitopenie (<100, 000/mm3);

proteinurie peste 5g/24 h;

oligurie;

restricție de creștere intrauterină;

edem pulmonar;

cianoză;

eclampsie;

tulburări severe ale coagulării.

O situație particulară este apariția preeclampsiei suprapuse hipertensiuni arteriale cronice. În acest caz,
preeclampsia este dificil de diagnosticat și este cel mai frecvent suspectată când există o evidență
obiectvă a afectărilor organelor și sistemelor (prezența trombocitopeniei, creșterea transaminazelor,
declinul funcției renale etc) și apariția unei proteinurii după săptămâna 20 de sarcină.

Diagnosticul diferențial trebuie realizat în următoarele situații:

hipertensiunea arterială esențială;

glomerulonefrite acute;

nefropatii glomerulare cronice (primitive, secundare);

preeclampsia suprapusă altor afecțiuni renale preexistente sarcinii (simptomatologia apare din primul
trimestru de sarcină).

Pentru evaluarea fetală se recomandă efectuarea ecografiei obstetricale:

evaluarea creșterii fetală;

ecografia Doppler pe artera ombilicală;

calcularea indicelui de lichid amniotic;

evaluarea spectrului Doppler pe arterele uterine;

evaluarea aspectului ecografic al placentei.

Ecografia Doppler pe artera ombilicală reprezintă cel mai bun test predictor al suferinței fetale în
preeclampsie. Se recomandă urmărirea PI/RI (index de pulsatilitate/index de rezistivitate). Acești indici
reflectă indirect rezistența din circulația materno-fetală corelată cu acidoza și hipoxia fetală.

24. Travaliu - Faza 1 este intervalul in care are loc pregatirea uterului pentru instalarea si derularea
travaliului. In aceasta perioada au loc modificari functionale la nivelul miometrului si a colului uterin,
inmuierea si maturarea colului, creste frecventa contractiilor uterine nedureroase si se dezvolta
segmentul inferior. Dpdv fiziologic are loc : inmuierea si maturarea colului, creste nr de receptori de
oxitocina si creste raspunsul contractil miometrial. Aceasta perioada se caracterizeaza prin trecerea
uterului dintr-o stare in care nu exista contractii intr-o stare in care apar contractii uterine frecvente.
Faza 1 incepe in ultimele zile de gestatie si pregateste uterul pentru instalarea travaliului.

25. Fertilizarea si implantatie

Fertilizarea (fecundatia) consta in contopirea celulelor sexuale. Aceasta are loc in ampula tubara, in 12-
24 ore de la ovulatie. Capul unui singur spermatozoid strabate corona radiata, celulele acesteia fiind
disociate de proteazele acrozomale. Apoi capul patrunde in zona pellucida, ea devenind imediat
impermeabila pentru alti spermatozoizi, membranele gametilor fuzioneaza si nucleul spermatozoidului
patrunde in citoplasma ovulului. Nucleul spermatozoidului va creste si va forma in 24 ore pronucleul
masculin, care contine 22 cromozomi somatici si unul sexual (X sau Y). Ovocitul secundar isi
completeaza a doua diviziune meiotica, expulzand al doilea globul polar si devenind ovul matur.Cei doi
pronuclei vor fuziona, formand un ou diploid (zigotul). Imediat dupa fertilizare, in serul matern apare
EPF (early pregnancy factor), cu rol imunosupresiv.

Acest proces se numeste nidatie (implantatie). Atasarea oului la mucoasa uterina se face prin
exprimarea unor molecule de adeziune celulara cu rol de “crampoane”, si este urmata de eliberarea
unor enzime proteolitice care usureaza erodarea tesuturilor materne (endometru si apoi vase). Un
deficit genetic fie in exprimarea moleculelor de adeziune, fie in secretia enzimelor proteolitice, duce la
un defect de implantare manifestat ulterior prin iminente de avort si disgravidie.

26.

27. Fibrom clasificare

A.In raport cu diferite parti ale uterului

a.Fibroame de corp uterin, frecvente sub fundul uterin
b.Fibroame de istm uterin, cu tendinta de a se include in ligamentul larg deplasand in jos si in afara
pediculul uterin si ureterul. ( poate da ureterohidronefroza in caz de compresiune marcata)
c.Fibroame de col uterin, cu dezvoltare in portiunea supravaginala a colului.

B. In raport cu diferitele straturi, tunici ale uterului

a.Fibrom subseros – se gasesc la suprafata uterului, poate fi confundat la ex vaginal cu tumorile
ovariene, poate sa se torsioneze si chiar sa se detaseze in cavitatea abdominala. Poate fi pediculat sau
sesil ( baza de implantare larga).
b.Fibrom interstitial – are dezvoltare in plin miometru, produce compresiuni de vecinatate(vezica
urinara anterior cu polakiurie si in rect – constipatie)., poate sa degenereze edematos, hialin si se poate
necroza, mai ales daca sunt mai mari si apar tulburari de irigatie.
c.Fibrom submucos – proemina sub endometru, fiind cel mai hemoragic si cel mai amenintat de o
infectie. Endometrul supraiacent tumorii poate sa prezinte leziuni distrofice sau chiar ulceratii. Poate fi
pediculat ( care se poate exterioza prin traversarea colului, ajungand in orificiul extern al colului – polip
acrosat prin col) si sesil ( baza de implantare larga)

28.