NASTEREA

IN PREZENTATIE CRANIANA
Prezentatia craniana este o prezentatie cefalica cu craniul flectat.Este cea mai frecventa prezentatie 96%, iar nasterea in prezentatie craniana este cea mai eutocica, fiind considerata prototipul nasterii normale.
Diagnostic : Metoda Leopold (palpare):la palparea fundului uterin aflam ( masuratoare in cm): - varsta sarcinii - prezentatia - pozitia : stg .sau dr. (raportul pe care il ia reperul/prezentatia cu jumatatea stanga sau dreapta ) - daca fatul este viu , contractiile, ritmul - varietati de pozitie (reperul de la prezentatie in raport raport cu diametrele stramtorii superioare )- o facem cand avem dilatatie , mb. rupte

Mecanismul nasterii nasterea in prezentatie craniana este consecinta dintre activitatea contractila a uterului, forma canalului genital si forma mobilului fetal. Fenomenele mecanice nasterii se supun legii minimei rezistente realizata prin tendinta de concordanta a formelor si tendinta de concordanta a curburilor. Ca urmare trebuie avut in vedere ca la nivelul bazinului, la stramtoarea superioara, diametrele cele mai incapatoare, deci cele utile sunt cele oblice, in timpul ca la stramtoarea inferioara este diametrul antero posterior. In consecinta fatul va trebui sa-si micsoreze diametrele prin flectare, sa se orienteze in diametrele cele mai accesibile ale bazinului si prin urmare sa efectueze o miscare de rotatie interna.

Nasterea :
4 perioade : dilatatia , expulzia fatului , expulzia anexelor , lehuzia imediata 2-24h 3 timpi (conflict intre prezentatie si partile osoase): angajare cu micsorarea partii prezentatiei (flexia), coborare si rotatie interna , degajare cu rotatie externa

1. Angajarea mecanisme : diam. occipitofrontal si diam. suboccipitofrontal sunt deasupra stramtorii sup. contractie craniul ia contact cu stramtoarea sup. care se opune craniul se flecteaza se prezinta cu suboccipitobregmatic ? flexia din articulatia atlantooccipitala(si nu la nivelul coloanei cervicale) diam. suboccipitobregmatic de 9,5 cm.

Craniul sta simetric fata de stramtoare = pozitie sinclitica ; in cazul bazinelor deformate pozitia craniului e asinclitica , iar sutura sagitala e oblica fata de diametrul stramtorii . Asinclitismul poate fi : anterior (introduce parietalul anterior ) , sau posterior (introduce parietalul posterior ) e mai bun 2. Coborarea - realizata de presiunea data de contractia uterina , de micsorarea diametrului anteroposterior (hiperflexie), se produce rotatia interna (45 * , 145 *)-intre momentul angajarii la stramtoarea sup. si degajare ; la rotatie contribuie si spinele sciatice 3. Degajarea in diam. antero-posterior (occiputul se fixeaza , la pube apare fruntea , nasul, mentonul ) si rotatia externa (occiputul de partea spatelui ) Diagnostic diferential : travaliu : contractii uterine regulate , cu frecventa , intensitate , durere lombo-abdominala , dilatatia colului , NU se opreste la sedative fals travaliu : contractii uterine neregulate , frecventa rara , intensitate , durere la nivelul uterului , col nemodificat , se opreste la sedative Monitorizarea travaliului : tonus TA TV intre 2-3 h Complicatiile se fac imediat , cand se rup membranele ; risc la craniu aplicat sa iasa cordonul . RAM =rupere artif. a mb . Expulzia : 1. Identificarea : contractii , au greata , varsa , iritatie a plexului simpatic de catre craniu la angajare , apoi se angajeaza si produce contractie pe rect cu senzatie puternica de defecatie . 2. Durata < 30 3. Bataile cordului fetal 4. Asistenta propriu-zisa. Delivrenta

DISTOCIA
=contractia anormala 1. dinamica : modificare calitativa a contractiilor uterine in sensul de + sau / necoordonare 2. mecanica : legata de partile moi : col , vagin , orificiul uterin legata de prezentatie : prezentatie transversala , fat mare legata de partile osoase : bazin < in unul sau mai multe diametre nastere dificila sau imposibila Dinamica tine de abaterile de la curba Friedmann (are o perioada lunga 2-3 cm. , perioada latenta in care se poate interveni ) .

dinamica accelerata 5 cm . panta maxima 5-8 cm. panta de decelerare , dilatatie maxima craniu se angajeaza

. BCF ritmul N = 120-160 b/min

Varietatile de pozitie ale prezentatiei craniene se stabilesc in functie de reperul de pe craniul fetal (occipitul) si reperele de la stramtoarea superioara a bazinului reprezentate de extremitatile diametrelor oblice si articularitatile sacroiliace.Astfel vor fi varietati anterioare si posterioare : -varietati anterioare : occipito-iliaca stanga anterioara, occipito iliaca dreapta anterioara. - varietati posterioare : occipito-iliaca stanga posterioara, occipito-iliaca dreapta posterioara. Cele mai frecvente varietati sunt cele in care craniul foloseste diametrul oblic stang pentru acomodare si anume occipito-iliaca stanga anterioara 57% si occipito-iliaca dreapta posterioara 33%. Nasterea in general reprezinta confruntarea dintre mobilul fetal si rezistenta bazinului mamei sub efectul contractiilor uterine expulzive. Mobilul fetal extramitatea cefalica este partea cea mai voluminoasa a mobilului fetal, care trebuie sasi adapteze diametrele cele mai mari la dimensiunile unei filiere pelvi-genitale incurbata si mai ingustata. Craniul este format din 7 oase: doua frontale, doua parietale,doua temporale, osul occipital.Separate intre ele prin suturi si fontanele cartilaginoase ce permit o modelare a craniului in timpul nastere. Se descriu: -Sutura sagitala situata intre cele doua oase parietale cu dispozitie antero-posterioara ce se intinde intre fontanela anterioara sau bregmatica si fontanela posterioara. - sutura transversala separa parietalul de oasele frontale. -sutura parieto-occipitala se situeaza intre oasele parietale si occiput, lamdoida.

Se descriu doua fontanele: 1.Fontanela mare, anterioara sau bregmatica are forma rombica si se afla intretaierea suturilor sagitala si cu sutura ce separa cele doau oase frontale. 2.Fontanela mica , posterioara are forma de Y si se gaseste la jonctiunea dintre sutura sagitala si parieto occipitala. Inchiderea fontanelelor are loc dupa nastere, cea posterioara la 8 saptamani, iar cea anterioara la 18 luni. Diametrele antero-posterioare ale craniului sunt urmatoarele: 1. Occipito-frontal de 12 cm,care se intinde de la occiput la glabela si este diametrul craniului deflectat. 2.Suboccipito bregmatic de 9,5 cm al craniului bine flectat. 3.Supraoccipito mentanier cel mai mare diametru antero- posterior de 13,5 cm. 4.Submento pregmatic de 9,5 cm al craniului deflectat la maximum, ca in prezentatia faciala. Diametrele transversale principale sunt: diametrul biparietal de 9,5 cm si diametrul bitemporal de 8 cm. Circumferinta craniului masurata in planul occipito-frontal este in medie de 34,5 cm.Celelalte diametre ale mobilului fetal de la nivelul umerilor sau a pelvisului, sunt mai putin importante pentru mecanica nasterii , fiind inferioara daimetrelor craniene. Forma mobilului fetal este ovoida si rezulta din modelarea pe care o sufera intrauterin si in timpul nasterii prin flecatarea membrelor, flecatarea craniului in articulatia occipito atlantoidiana, sub efectul fortei de rezistenta opusa de bazin asupra unei articulatii cu pirghii inegale si prin indoirea dorsala a coloanei cervicale. La aceasta atitudine se adauga modificarile plastice din timpul nasterii.

Travaliu
Definitie : totalitatea fen biochimice , fizice si anatomice care se produc pt a expulza produsul de conceptie si anexele fetale (placenta , cordon , mb amniotice ) Declansarea travaliului succesiune de evenimente teorii:

a) ocitocina - are fct de contractie sec (san-celule miometriale) - intervine la o dilatatie de 4 cm ca o consecinta a reflexului ? ferbuson b) teoria pregesteronica :- rol relaxant - prod in zona bazala si uterina un retentio care destinde uterul - cantitatea de progesteron in sarcina. c) teoria imunologica citokine PG travaliu (nu este suficient ) d) teoria genetica determinism de specie e) teoria distensiei uterine fb uterina prin intindere sau relaxare devine excitabila si raspunde prin contractie - nu la toate nasterile f) rolul fatului in initierea travaliului fatul iese de la mama atunci cand ii este foame Nasterea e perceputa ca un stress act asupra hipotalamusului si str extratalamice . Stimularea CRH fetal este prima miscare in declansarea travaliului . Dupa ruperea mb , cav uterina se colonizeaza cu flora vaginala dupa 6 ore.

Prin tractiune colul se subtiaza si se sterge , iar segm inferior se subtiaza se obtine dilatatia . Str colului :
musc neteda 6-7 % colagen , elastina cel conj , fibroblasti substante functionale GAG dermatansulfat= substanta dura (la negravida ) ; si acid hialuronic =hidrofil (in sarcina ) In sarcina : colagen , desfacere dermatansulfat , acidul hialuronic (imbibitia colului) Proprietatile miometrului : 1. excitabilitate 2. contractilitate 3. ritmicitate 4. automatismul 5. conductibilitatea 6. tonusul Tocometria interna = masurarea contractiilor miometriale intramiometral extraamniotic

- in cav amniotica Tocometria externa = culege contr de la nivel subombilical si bataile cordului fetal Tonus =6-10 mmHg Contractii uterine =50-80 mmHg - intensitate (t.i.) - frecventa (t.e.) - durata Viteza de deplasare = 2 cm/s Zonele de pornire a contractiei sunt la nivelul coarnelor uterine . O contractie se generalizeaza in 15 sec. Contractia = dominanta fundica Durata , intensitatea , viteza cresc sau descresc de la fund in jos (legea triplului gradient) Perceptia dureroasa a contractiei incepe la 20-25 mmHg . La inceput 1-2/ 10 min , apoi sunt dese la 5 cm dilatatie 1 / 5 min (25-30). Durata e data de elementul ischemic si de tensiunea si presiunea data pe partile moi . Caracteristicile contractiei uterine : - dureroasa , involuntara , progresiva (intensitate , frecventa , durata) - nu se poate opri travaliul odata inceput . Reflex Ferguson = in declansarea si sustinerea travaliului : scurt de la nivelul segm prin iritatia pe care o produce prezentatia se inchide in maduva sacrata - lung tr. hipotalamice rasp. la nivelul nc hipotalamici ocitocina Segm - superior zona contractila de unde incepe dirijarea contractiei - inferior subtire , elastic , se intinde progresiv . - inelul de retractie Bandl zona dintre segm inferior si cel superor; se ridica pe masura ce se formeaza segm inf . Mecanismele dilatatiei : 1. diam orizontal al uterului si cel longitudinal cu 5-10 cm. 2. segm inf elastic tras in sus si intins pe prezentatie Alte elemente : 1. presiunea abdominala

2. rezistenta partilor moi si bazin 3. modificarile colului Durata travaliului : 1. dilatatia 2. expulzia fatului 3. expulzia anexelor fetale 4. lehuzia imediata - la primipare 8-10 h - la nulipare < 6-8 h