CURS

PREZENTAȚII DEFLECTATE – FACIALĂ,

FRONTALĂ, BREGMATICĂ
PRWZENTAȚII PELVIENE, OBLICE,
TRANSVERSE
Prezentaţia bregmatică
Este întâlnită în aproximativ 0,1% din totalul
naşterilor.
Este o formă particulară a prezentaţiei frontale.
Fontanela mare (bregma), de formă romboidală,
traversează prima planul strâmtorii superioare şi coboară
prima în excavaţie.
La tuşeul vaginal bregma se palpază în centrul
excavaţiei.
Gura şi mentonul nu se palpează în prezentaţia
bregmatică.
Punctul de reper este fruntea (F).
Diametrul de angajare este cel fronto-occipital (12,5
cm), craniul fetal fiind într-o atitudine intermediară între
flexie şi deflexie, occiputul şi mentonul fiind situate în
acelaşi plan .
 Pe parcursul travaliului, în general,
prezentaţia bregmatică se transformă în occipitală
sau facială, rar rămânând definitivă.
Naşterea pe cale naturală sau joasă poate
avea loc în aproximativ 75% din cazuri în situaţia
unor feţi nu prea mari şi bazine normale.
Epiziotomia largă este obligatorie.
În cazul în care craniul se blochează în
excavaţie, naşterea se poate termina prin aplicaţie
de forceps.
În lipsa angajării craniului fetal se impune
operaţia cezariană.
 În cazul naşterii pe cale joasă, craniul se angajează
cu diametrul fronto-occipital într-unul din diametrele oblice
sau în diametrul transversal al strâmtorii superioare.
Reducerea dimensiunilor craniului se face prin modelare,
încălecări de suturi şi fontanele.
Craniul se alungeşte (craniu deformat „în turn”),
traversează planul strâmtorii superioare, coboară şi
rotează, astfel încât rădăcina nasului să ajungă sub simfiza
pubiană.
Se degajă apoi bregma şi occiputul prin flectarea
craniului, fruntea jucând rol de balama sub simfiza.
Prin deflexie se degajă apoi fruntea, faţa şi
mentonul.
Maxilarul inferior poate suferi o mişcare de
retropulsie, gura deschizându-se în timpul degajării feţei,
fătul părând că „musca simfiza mamei”.
Prezentaţia facială:
Prezentaţia facială se întâlneşte în proporţie
de 0,1-0,2% din totalul naşterilor.
Craniul se prezintă la strâmtoarea superioară
în defelexie maximă, occiputul fiind în contact cu
spatele fetal.
Faţa fătului este prima care traversează
planul strâmtorii superioare, coboară şi se degajă.
Punctul de reper este mentonul (M).
Diametrul de angajare este cel submento-
bregmatic ( 9,5 cm).
 Datorită situaţiei sale înalte craniul fetal
este uşor accesibil la palparea abdominală.
Se palpează unghiul dintre occiput şi spatele
fetal ca o depresiune adâncă „în lovitura de
secure”.
Focarul de auscultaţie maximă a
bătăilor cordului fetal e situat paraombilical,
de partea toracelui fetal.
La tactul vaginal se pot evidenţia:
fruntea, arcadele orbitare, globii oculari,
piramida nazală, gura, mentonul. Nu se
palpează bregma.
Diagnosticul diferenţial se face cu:
- prezentaţia pelviană
- prezentaţia frontală
Naşterea pe cale naturală este posibilă
în cazul bazinelor eutocice şi a lipsei de
suferinţă fetală.
Epiziotomia este obligatorie.
 Craniul se orientează cu diametrul submento-
bregmatic într-unul din diametrele oblice, de obicei stâng,
accentuându-şi deflexia.
Faţa traversează prima planul strâmtorii superioare.
După angajare, craniul rotează cu mentonul în dreptul
simfizei pubiene( rotaţia este precoce, înaltă, cu mentonul
înspre anterior).
Degajarea se face în mento-pubiană prin flectarea
capului (invers decât în prezentaţia occipitală), primul
exteriorizându-se mentonul care ia punct fix sub simfiza. Se
degajă faţa, bosele parietale şi occiputul.
În cazul apariţiei complicaţiilor (lipsa de angajare a
craniului la dilataţie completă, rotarea posterioară a
craniului cu inclavarea lui în excavaţie) se impune operaţia
cezariană.
Prezentaţia frontală:
Prezentaţia frontală este o prezentaţie
distocică, naşterea la termen pe căi naturale
nefiind posibilă.
Incidenţa este de aproximativ 0,25%.
Craniul fetal se prezintă la strâmtoarea
superioară într-o atitudine intermediară între flexie
şi deflexie.
Punctul de reper este nasul (N).
Diametrul de angajare este diametrul
supraoccipito-mentonier (13,5 cm), sau diametrul
occipito-mentonier (13 cm), pentru care nu există
diametre compatibile ale micului bazin.
 Prezentaţia frontală este o prezentaţie de
travaliu.
Apare datorită unor factori materni
(multiparitatea, oblicitatea excesivă a uterului,
modificările de bazin), fetali (dolicocefalia), anexiali
(hidramnios, cordon scurt).
Diagnosticul pozitiv se pune în travaliu, când
membranele s-au rupt şi craniul fetal s-a angajat.
Palparea abdominală pune în evidenţa craniul
sus situat, şanţul de separare dintre occiput şi
spatele fetal, mandibula de forma unei potcoave
aflată de partea opusă occiputului.
 Focarul de auscultaţie maximă este situat paraombilical, de
partea spatelui fetal.
La tuşeul vaginal în centrul excavaţiei se palpează fruntea. Nu
se poate palpa mentonul.
Diagnosticul diferenţial se face cu prezentaţia facială (mentonul
poate fi palpat), prezentaţia bregmatică (în centrul excavaţiei se
palpează bregma), prezentaţia pelviană (se palpează pliul interfesier,
orificiul anal, piramida sacrată), malformaţii fetale (anencefalii,
hidrocefalia).
Nu se poate vorbi de un mecanism al naşterii, diametrele de
angajare nu sunt compatibile cu diametrele micului bazin.
Evoluţia spontană a travaliului se face spre inclavarea craniului
fetal în porţiunea superioară a excavaţiei.
Poate apărea suferinţa fetală, iminentă de ruptura uterină sau
chiar ruptura uterină.
Atitudinea este operaţia cezariană şi se stabileşte după ruperea
membranelor în travaliu şi stabilirea diagnosticului.
Prezentaţia pelviană
Incidenţa este de 3-4% din numărul total al
naşterilor.
În această prezentaţie pelvisul fătului se prezintă
primul la strâmtoarea superioară.
Prezentaţia pelviană poate fi:
- Prezentaţie pelviană completă
- Prezentaţia pelviană decompletă – cu cele 3
moduri:
- Modul feselor –Diametrul de angajare este cel
bitrohanterian (9 cm).
- Modul genunchilor
- Modul picioarelor
 Punctul de reper îl reprezintă osul sacru.
Diametrele de angajare sunt bitrohanterian
(prezentaţia pelviană decompletă, modul feselor),
sau sacro-pretibial (în pelviana completă).
Apariţia prezentaţiei pelviene se
datorează unei perturbări a acomodării de poziţie a
fătului în uter.
Fătul aflat în prezentaţie pelviană în lunile
VII-VIII realizează culbuta odată cu inversarea
raportului dintre dimensiunile craniului şi pelvisului.
 Focarul de auscultaţie maximă a bătăilor cordului
fetal este supra şi paraombilical, de partea spatelui.
Diagnosticul pozitiv se pune prin palparea
abdominală, tuşeu vaginal, ecografie.
Diagnosticul diferenţial se face cu prezentaţia
craniană, facială, transversală şi prezentaţiile compuse.
Fiecare parte voluminoasă a fătului (pelvis, umeri,
cap) comportă mecanisme bine individualizate ale naşterii,
cu timpi şi subtimpi specifici.
Se poate afirma că naşterea fătului în prezentaţie
pelviană este alcătuita din trei naşteri succesive: a
pelvisului , a trunchiului şi a capului din urmă.
Timpii naşterii sunt reprezentaţi de:
A. Naşterea pelvisului concretizat în:
Angajarea pelvisului cu orientarea si tasarea.
Se face cu diametrul sacro-pretibial (în pelviana
completă) sau diametrul bitrohanterin (în pelviana decompletă)
în unul din diametrele oblice ale strâmtorii superioare
angajarea făcându-se în asinclitism şoldul posterior trecând
primul.
Angajarea în pelviana decompletă modul feselor este
facilă şi precoce, datorită volumului mic al prezentaţiei, pe o
dilataţie care nu e tocmai completă pentrul capul din urmă.
Este mai laborioasă în pelviana completă, diametrul sacro-
pretibial de 12 cm reducându-se prin tasare pentru a se
angaja.
Coborârea
Este mai lentă în pelviana completă faţă de cea decompletă.
Soldul posterior coboară mult mai repede faţă de cel anterior şi
când întâlneşte rezistenţa opusă de planşeul pelvin se realizează rotaţia
internă, care aduce diametrul bitrohanterian al fătului în diametrul antero-
posteror al excavaţiei.
Rotaţia se face de obicei în sens anterior cu 45 de grade.

Degajarea pelvisului
Se face succesiv pentru cele două şolduri, primul care apare sub
simfiză este şoldul anterior, apoi cel posterior.
Degajarea şoldului posterior este posibilă în urma inflexiunii
laterale a coloanei vertebrale.
În pelviana decompletă modul feselor inflexiunea laterală este
stânjenită de membrele inferioare dispuse în atelă.
Pelvisul degajat suferă o rotaţie externă.
B. Naşterea umerilor:
Angajarea umerilor cu diametrul biacromial într-unul din
diametrele oblice ale bazinului (acelaşi în care s-a angajat
dimetrul bitrohanterian).
Odată angajaţi, umerii coboară rapid fiind supuşi unei
rotaţii interne în urma căreia diametrul biacromial se plasează în
dimetrul antero-posterior al stâmtorii inferioare.
Atitudinea normală a membrelor superioare în momentul
angajării centurii scapulare este de flexie “cu pumnii sub
bărbie“.
Umărul anterior apare primul sub simfiză şi se degajă,
urmat de degajarea celui posterior după ce a alunecat de
alungul feţei anterioare a sacrului.
Deobicei degajarea are loc în diametrul transvers al
strâmtorii inferioare, spatele fetal fiind orientat în sus.
C. Naşterea craniului fetal:
În timp ce se degajă umerii, capul fetal se
orientează cu diametrul suboccipito-bregmatic în
unul din diametrele oblice ale strâmtorii superioare,
cel în care s-a angajat diametrul sacro-pretibial al
pelvisului, fiind deja acomodat şi flectat.
Coboară şi suferă şi el fenomenul de rotaţie
internă, în urma căreia regiunea suboccipitală ia
punct fix sub simfiză, permiţând degajarea în
deflexie progresivă, prima care se va naşte este
bărbia, apoi faţa, bolţile parietale şi în final occiputul
fetal .
 Accidente în timpul nașterii:
- Prolabarea unui membru pelvin în pelviana
completă
- Ridicarea braţelor odată cu angajarea şi
coborârea umerilor
- Impiedicarea inflexiunii laterale de către
membrele dispuse în atelă în pelviana decomletă
modul feselor
- Deflectarea craniului fetal
- Defecte de rotaţie ale craniului
- Retracţia colului uterin pe gâtul fătului
- Ruperea prematură de membrane favorizează
prolabarea cordonului ombilical.
Asistenţa la naştere în prezentaţia pelviană
Imediat după internare se efectuează un
examen obstetrical şi ecografic complet, petru a se
decide dacă este necesară practicarea operaţiei
cezariene “d’emblee’“ sau să fie adoptată calea
vaginală pentru naştere.

În prezenţa oricărei patologii asociate cu o

prezentaţie pelviană (restricţie de creştere
intrauterină, oligoamnios, diabet, preeclampsie)
trebuie preferată o naştere pe cale înaltă.
 În prezentația pelviană următoarele
condiţii permit naşterea pe cale vaginală:

- greutate fetală evaluată între 2000 şi

3500 de grame;

- absenţa deflectării capului (diagnostic

ecografic);

- diametrul biparietal mai mic de 95 mm

(diagnostic ecografic).
 Se întâlnesc următoarele forme de
naştere pe cale vaginală:

- naşterea spontană;

- naşterea asistată (extractia pelviană

parţială sau ajutor manual);

- extracţia pelviană;

- versiunea externă.
 Naşterea spontană/metoda Vermelin
Fătul nu trebuie manipulat înainte de apariţia
vârfului omoplaţilor la vulvă pentru evitarea
ridicării braţelor (“nu te atinge de pelvisul meu“).
Orice atingere a pielii fătului determină reflexe
de inspiraţie ce duc la aspiraţia de lichid amniotic,
mucozităţi şi obstrucţie bronho-alveolară.
Tracţiunile pe făt cand orificiul uterin este
incomplet dilatat pot duce la încarcerarea capului
prin retracţia inelului Bandl iar tracţiunile exercitate
între contracţii perturbă atitudinea fătului.
În general naşterea spontană este o situaţie
rară.
 Naşterea asistată
Manevra Bracht
Este metoda cel mai des utilizată de
obstetricienii din ţara noastră.
Este facilă mai ales pentru
multipare, când dilataţia are loc rapid,
contractiile uterine sunt eficiente şi
există o prezentaţie pelviană decompletă
modul feselor.
 Pentru apucarea pelvisului fătului este utilizată priza
descrisă de Bracht: policele se aplică pe faţa posterioară a
coapselor şi celelalte patru degete pe coloana lombară. Se
tracţionează iniţial în axul excavaţiei pentru a asigura
angajarea şi coborârea capului, urmată de răsturnarea
fătului pe abdomenul mamei pivotând în jurul simfizei
pentru realizarea degajării. Această forţă este echivalentă
cu forţa gravitaţională ce acţionează în naşterea spontană .
Pentru a facilita angajarea şi coborârea capului fetal,
menţinându-l în atitudine de flexie, un ajutor apasă cu
pumnul asupra vertexului trans abdominal în direcţia
excavaţiei pelviene.
 Manevre pentru degajarea
umerilor
În condiţiile în care degajarea
umerilor şi a membrelor superioare
întârzie este necesară intervenţia
obstetricianului.
- Manevra Lovset
- Manevra Pajot
- Manevra Müller
 Manevre pentru degajarea
capului ultim
Degajarea capului are loc după
degajarea braţelor.
Coborârea şi flexia capului sunt
favorizate prin compresie transabdominală
suprapubiană şi lăsarea copilului să atârne
la vulvă până la apariţia regiunii
suboccipitale (cel mult 60 de secunde).
 Manevra Mauriceau – Smellie - Veit
Metoda încearcă să reproducă
mecanismul natural de naştere flectând,
coborând, şi rotând capul fetal cu occiputul sub
simfiză pentru degajare în jurul acesteia:
Fătul se plasează călare pe antebraţ,
indexul şi mediusul se aplică pe maxilarul fetal
la nivelul foselor canine flectează craniul (sau
se introduc în gura copilului la baza limbii
apăsând pe mandibulă metoda mai puţin
eficientă ce poate determina fracturi sau
dislocări ale acesteia).
 - Indexul şi inelarul celeilalte mâini se
plasează deasupra gâtului şi umerilor fătului,
exercită o mişcare de tracţiune în jos până când
regiunea suboccipitală apare sub simfiză,
mediusul aceleiaşi mâini împinge occiputul pentru
al menţine în flexie. Apoi corpul fetal este ridicat
deasupra abdomenului mamei determinând
degajarea sucesivă a gurii, nasului şi a
occiputului fetal.
- Simultan un asistent apasă
transabdominal capul fetal pentru al menţine
flectat şi a uşura coborârea.
Forceps pe capul din urmă
Este o metodă care protejează craniul fetal înpotriva unei decompresiuni
bruşte şi evită riscurile de leziuni medulare incriminate la celelalte metode.

Extracţia pelviană (mică şi marea extracţie) este traumatizantă pentru făt de

aceea se justifică numai în caz de mare urgenţă, suferinţă fetală acută,
« prolabare de cordon », acces eclampsic.

Mica extracţie pelviană este intervenţia obstetricală pentru extragerea rapidă

a pelvisului când acesta este cel puţin angajat. Tehnica încearcă să reproducă
mecanismul natural de naştere.

Marea extracţie pelviană este destinată unui făt cu pelvisul mobil deasupra
strâmtorii superioare. Excepţional se poate recurge la ea când apare intempestiv
o prolabare de cordon la ruperea membranelor la o parturientă multipară cu
dilataţie completă şi pelvis neangajat. Se poate folosi şi în scopul extragerii unui
făt mort pentru a se evita embriotomia. Manevra se efectuează sub anestezie
generală şi cuprinde trei timpi: extracţia pelvisului şi a trunchiului, a umerilor şi a
membrelor superioare şi a capului ultim.
 Versiunea externă

Definiţie: este manevra obetetricală

prin care o prezentaţie pelviană sau
transversală este transformată în
prezentaţie craniană prin manevre externe
executate pe abdomen. Metoda a fost
reevaluată în ultima vreme cu scopul de a
reduce numărul operaţiilor cezariene în
cazul unei prezentaţii pelviene sau
transversale.
 Naşterea prin operaţie cezariană a
ameliorat mult prognosticul matern şi
mai ales pe cel fetal în cazul
prezentaţiei pelviene.

Are indicaţii mai largi decât în

prezentaţia craniană.

Se foloseşte exclusiv în
următoarele circumstanţe:
 În afara travaliului:
- greutate fetală mai mică de 2000 de grame sau mai mare de
3500 de grame;
- dimetrul biparietal mai mare de 95 mm. (dg.ecografic);
- hiperextensia craniului fetal (dg.ecografic);
- uter cicatricial;
- malformaţii uterine;
- rupere prematură de membrane cu lipsa declanșării
travaliului
- lipsa de progresiune a travaliului;
- primipare în vârstă, sarcină după tratamente de sterilitate,
naştere de feţi morţi în antecedente sau care au suferit
traumatisme la naşterile anterioare;
- viciaţii de bazin;
- placenta previa;
- când există o cerere de sterilizare chirurgicală postpartum;
- lipsa de experienţă în asistenţa prezentaţiilor pelviene.
 În travaliu:
- procidenţă sau prolabare de
cordon (dacă fătul este viu iar
dilataţia colului nu este completă;
în caz cotrar se indică extracţia
pelviană);
- suferinţă fetală necorectată.
Prezentaţiile transversale şi
oblice
Sunt prezentaţiile în care fătul se
dispune cu axul sau longitudinal
perpendicular pe axul longitudinal al
uterului.
Incidenţa prezentaţiei transversale
este de 0,5-1%.
Sunt utilizate 2 notaţii pentru a defini
poziţiile şi varietăţile de poziţie şi
anume:

- în raport cu dispunerea
capului(dreapta/stânga) şi orientarea
spatelui fetal spre anterior/posterior;

- în funcţie de raportul
acromionului cu osul iliac drept/stâng.
Au fost definite 4 varietăţi de poziţie:
- Prezentaţia cefalo-iliacă dreaptă dorso-anterioară
(acromio-iliacă dreaptă a umărului stâng – AID-
US),
- Cefalo-iliacă dreaptă dorso-posterioară (acromio-
iliacă dreaptă a umărului drept – AID-UD),
- Cefalo-iliacă stângă dorso-anterioară (acromio-
iliacă stângă a umărului drept – AIS-UD),
- Cefalo-iliacă stângă dorso-posterioară (acromio-
iliacă stângă a umărului stâng – AIS-US).
 Prezentaţia transversală este
eminamente distocică, naşterea pe cale
vaginală nefiind posibilă decât în mod
excepţional (feţi prematuri morţi, eventual
maceraţi).

Conduita în prezentaţia transversală

constă în: operaţie cezariană, versiune
externă, versiune internă, embriotomie (în
situaţia de moarte a fătului).
PREZENTAȚIA PUNCT DE REPER DIAMETRU DE TIMP I TIMP II TIMP III
ANGAJARE ANGAJAREA COBORÂREA DEGAJAREA

Occipitală Occiputul Subocciputo-bregmatic -Orientarea -rotația internă -deflectarea

(O) -Flectarea -rotația externă

Facială Mentonul Submento-bregmatic -orientarea -Rotația internă -flectarea

(M) -deflectarea (pct de reper anterior) -rotația externă

Bregmatică Fruntea Fronto-occipital -orientarea -Rotația internă -flectare-deflectare

(F) -modelarea (pct de reper anterior) - rotația externă

Frontală Nasul (N) Occiputo-mentonier _ _ _

Transversă A(Acromion) _ _ _ _

pelviană Nașterea pelvisului Sacrul -sacro-pretibial/ -orientarea -rotația internă -inflexiune laterala a
(S) bitrohanterian -tasare coloanei vertebrale
- rotația externă

Nașterea umerilor -orientare -rotația internă -inflexiune laterala a

-tasare coloanei vertebrale
(în același diametru oblic - rotația externă
cu pelvisul)

Nașterea capului din urmă -orientarea -rotația internă -deflectarea

(în același diametru oblic (cu O anterior)
cu pelvisul)
(fiind deja flectat)