HIPERTENSIUNEA

ARTERIALA
CURS XVI
 Definiţie

Diagnosticul de hipertensiune arterială în

sarcină se stabileşte pe baza evidenţierii
creşterii tensiunii arteriale sistolice peste
140 mm Hg şi a tensiunii arteriale diastolice
peste 90 mm Hg
 Clasificare
Colegiul American de Obstetrică şi Ginecologie
diferenţiază următoarele categorii etiopatogenice:

 A. Hipertensiune indusă de sarcină:

Preeclampsie şi eclampsie
 B. Hipertensiune arterială cronică (de orice cauză)
independentă de sarcină
 C. Preeclampsie sau eclampsie supraadăugată
hipertensiunii arteriale cronice
 D. Hipertensiune arterială tranzitorie
 E. Alte tulburări hipertensive
Hipertensiunea indusă de sarcină
Preeclampsia

Preeclampsia se caracterizează printr-o

hipertensiune de lungă durată indusă de
sarcină, care apare după 20 săptămâni de
gestaţie.
Un element obligatoriu de diagnostic este
asocierea cu proteinurie peste 300 mg în
24 ore.
 Diagnosticul pozitiv
 Valorile TA crescute: se consideră patologice
valori ale TA ≥ 140 – 90 mm Hg stabilite la două
măsurători succesive care au fost efectuate la un
interval de minimum 6 ore. În timpul măsurătorii
TA gravida trebuie să fie aşezată în decubit lateral
stâng cu mâna pe care a fost pusă manşeta
plasată în planul inimii.
 Proteinurie: se consideră ca patologice valori ale
proteinuriei peste 0.3 – 0.5 g/24 ore.
 Edeme: se consideră patologice edemele
generalizate asociate cu HTA.
 creşterea acidului uric şi a creatininei;
 perturbarea probelor hepatice;
 hemoconcentraţie (hematocrit > 40%);
 trombocitopenie;
 scăderea nivelurilor principalilor ioni
plasmatici şi a pH-ului
 Încadrarea în forma severă se face în
următoarele condiţii:
 presiune sistolică ≥ 160 mm Hg sau
diastolică ≥ 110 mm Hg, care persistă
după 6 ore de repaus;
 proteinurie ≥ 5g / 24 ore;
 oligurie ≤ 400 ml / 24 ore;
 edem pulmonar sau cianoză
 Conduita terapeutică
În apropierea termenului este indicată naşterea, chiar şi în
formele de hipertensiune arterială uşoară.

În cazul în care sarcina se află cu mult înainte de termen

tratamentul va fi diferenţiat astfel:
 pentru formele uşoare se recomandă izolare, repaus şi
supraveghere;
 pentru formele de HTA moderată se instituie tratament
hipotensor şi monitorizare maternă şi fetală;
 pentru formele de HTA severă se indică un tratament de
urgenţă
 Eclampsia
este principala complicaţie a hipertensiunii
arteriale induse de sarcină şi este caracterizată
prin crize convulsive generalizate.

Un acces eclampsic are următoarele perioade:

 de invazie cu o durată de 30 secunde;
 tonică cu o durată de 30 secunde;
 clonică cu o durată de 1-2 minute;
 comă: 10-30 minute.
Eclampsia apare în 60% din cazuri înaintea
naşterii sau în 20% din cazuri în timpul
travaliului.

În post partum eclampsia apare rareori după

24 de ore şi aproape niciodată după 48 de
ore
 Eclampsia este în majoritatea cazurilor precedată
de o formă moderată sau severă de preeclampsie.
Se constată însă şi situaţii în care se declanşează
fără semne precursoare, în special înainte de 28
săptămâni.
 Se recurge la extragerea fătului imediat după
stabilizarea situaţiei clinice (scăderea tensiunii,
oprirea convulsiilor) indiferent de vârsta
gestaţională
 Sindromul HELLP
este o complicaţie gravă a preeclampsiei
caracterizată prin

anemie hemolitică (H=Haemolysis)

creşterea transaminazelor hepatice
(EL=Elevated Liver enzymes)
trombocitopenie (LP = Low Platelet count)
 Hipertensiunea arterială cronică
Este o formă de hipertensiune preexistentă sarcinii
sau care apare înainte de 20 de săptămâni de
gestaţie.

Cauzele mai frecvente de HTA cronică sunt:

 Hipertensiunea arterială esenţială;
 Sindromul Cushing;
 Afecţiuni renale;
 Feocromocitom.
Hipertensiunea arterială cronică şi
preeclampsia

Reprezintă o hipertensiune arterială cronică

care se asociază cu o proteinurie, după 20
de săptămâni de gestaţie
 Hipertensiunea arterială
tranzitorie sau gravidică

Este o formă de hipertensiune arterială

apărută în timpul sarcinii sau în lehuzia
imediată, fără a se înregistra proteinurie
 Tratamentul hipertensiunii
arteriale induse de sarcină
1.Regimul igieno-dietetic

 Prima măsură de luat în consideraţie este

repausul la pat. Se recomandă aşezarea gravidei
în decubit lateral stâng, poziţie favorabilă scăderii
tensiunii arteriale.

 Se recomandă regimul alimentar normosodat.

Restricţia de sodiu nu este eficientă în tratamentul
hipertensiunii induse de sarcină.
2.Tratamentul medicamentos
 HTA indusă de sarcină HTA preexistentă HTA postpartum Eclampsia
sarcinii
HTA formă HTA formă
uşoară severă
şi
medie

Hidralazina + (I) + (I); + 5-10 mg. i.v. la 15 min. până la

hidralazină TAD = 90-100 mmHg;
+ + 10 mg. i.m. la 4-6 h. postpartum
metropolol fctie. de TA

Nifedipina + (II) + (I) + (I)

 blocante selective: + (I)

- atenolol
- metoprolol
- pindolol
- oxprenolol
- acebutolol
- timolol

 metil dopa + (II) + (I) (previne + (I)

(Dopegyt, Aldomet) apariţia HTA
severe

 blocante neselective + (II)

Labetalol + (II) + (I)

Sulfat de magneziu + (previne + (anticonvulsivant)

accesele
convulsive
)
 Conduita în HTAIS
În stabilirea atitudinii terapeutice este
importantă diferenţierea severităţii HTA.

Tratamentul HTA are ca obiective:

- naşterea unui copil sănătos;
- menţinerea TA la valori ale minimei
între 90-100 mm Hg
Cazurile cu risc (stadiul preclinic)
 dispensarizare cu controlul la 2 săptămâni
a TA, greutăţii, examenului de urină (cu
evidenţierea proteinuriei), uricemiei,
monitorizării fătului (scor biofizic);

 regim de viaţă şi de muncă cu evitarea

oboselii fizice şi psihice, a frigului şi umezelii;
 regim normosodat, normocaloric şi bogat în
vitamine
Formele uşoare

 dispensarizare, control săptămânal;

 repaus (la domiciliu);
 regim normocaloric, normosodat, bogat în
proteine şi vitamine;
 sedative (Fenobarbital).
Formele medii
 internare în spital;
 repaus la pat;
 regim normocaloric, normosodat, bogat în
proteine, vitamine;
 sedative (Fenobarbital );
 hipotensoare;
 monitorizare maternă cu:
– evaluarea TA care va fi determinată de 4 ori pe zi, cu
atenţie la TA diastolică peste 100 mm Hg;
– măsurarea greutăţii – cu evidenţierea creşterii rapide în
greutate, fapt ce reprezintă un semn de agravare;
– evidenţierea unor semne clinice de agravare (cefalee,
tulburări vizuale, dureri epigastrice);
– determinarea proteinuriei;
– explorări sanguine: a acidului uric, a creatininei, ureei,
ionograma.
 monitorizare fetală cu determinarea:
– BCF ( bătăilor cordului fetal);
– MAF (mişcărilor active fetale);
– testului non-stress;
– scorului biofizic;
– măsuratorilor ecografice.
 Formele severe

internare în spital.

Tratamentul va fi efectuat numai în spital!

În sarcină se recomandă

sedative;
diuretice, doar în cazuri de oligurie funcţională
sau situaţii speciale ca: insuficienţa renală,
EPA;
sulfat de magneziu intramuscular 5g la 4 ore
(sub controlul reflexelor osteotendinoase
rotuliene şi a respiraţiei);
 hipotensoare (Hidralazina) în regim cronic 50-100-300
mg/24h în funcţie de TA; se recomandă ca sub
tratament TA să nu scadă sub valorile de 130/80 mm
Hg;
 Se va recurge la întreruperea sarcinii în
următoarele situaţii:
- starea gravidei se agravează;
- nu se reduce simptomatologia;
- se deteriorează starea fătului.

Dacă fătul este viabil, valorile TA sunt mari, travaliul

nu se declanşează sau există indicaţii obstetricale,
se efectuează operaţie cezariană.
 În travaliu se recomandă :
 Sulfat de Magneziu i.m., i.v. sau în pev.;
 Hidralazina 5-10 mg intravenos, dacă TA trece
peste 160/110 mHg (repetată la nevoie după 15-
30 minute); dacă nu scade TA, se practică
operaţia cezariană de urgenţă sub anestezie
generală;
 Efectuarea RAM la o dilataţie de 4-5 cm în situaţia
în care valorile TA au scăzut după tratament şi
travaliul evoluează;
 analgezice (Petidina-Mialgin) 50-100 mg, repetat
la 2 ore;
 Oxitocina în pev. pentru corectarea unei eventuale
hipodinamii;
 Scurtarea expulziei prin utilizarea forcepsului
 Monitorizarea TA este esenţială pe tot
parcursul travaliului. Valorile critice ale TA
pot impune în orice moment operaţie
cezariană.
 În postpartum trebuie avută în vedere
posibilitatea apariţiei colapsului vasomotor.
Scăderea tensiunii arteriale poate fi asociată
cu pierderea sanguină crescută (şoc)
 CONDUITA IN ECLAMPSIE
Tratamentul va fi efectuat în secţia de terapie
intensivă în colaborare cu medicul
anestezist.
Bolnava trebuie imobilizată, între arcadele
dentare se va introduce o spatulă
(depărtător de gură) sau o bucată de
material textil, iar limba va fi menţinută cu o
pensă.
Monitorizarea:
 maternă se face prin înregistrarea la 2 ore
(sau după caz mai frecvent) a TA, pulsului,
respiraţiei, temperaturii, cantităţii de urină şi
a datelor de laborator (ionogramă, uree,
acid uric, creatinină, hematocrit,
hemoleucogramă, probe de coagulare,
probe hepatice, volemie);
 fetală prin înregistrarea BCF.
 Tratamentul medicamentos
Oprirea convulsiilor prin administrare de:
 Sulfat de Magneziu.
 Benzodiazepine (Diazepam)
 Thiopental (Penthotal)
 Fenitoin

Scăderea tensiunii arteriale prin:

 Hidralazina i.v. până la scăderea convenabilă, stabilă, a TA (TA
diastolică 100-110 mm Hg, sistolică 150-160 mm Hg).
 Hydergine.
 Sulfat de Magneziu (are şi efecte hipotensoare şi diuretice).

Administrarea de diuretice (cu rezervă) în iminenţă de EPA, insuficienţă

cardiacă, IRA:
Furosemid
 Conduita la naştere

O gravidă ieşită din criza eclamptică trebuie

stabilizată tensional şi poate, teoretic, să
suporte un travaliu, deşi există riscul
recidivei convulsiilor.
Dacă valorile TA vor creşte din nou agresiv,
se impune operaţie cezariană
 Dacă travaliul se declanşează spontan se
recomandă:
 ruperea membranelor la o dilataţie de 4-5
cm;
 pev cu OT (nu are contraindicaţii);
 administrarea de analgezice (Petidina);
 scurtarea expulziei prin aplicaţie de forceps
(eventual).
În cazurile în care travaliul nu se declanşează
sau dacă există indicaţii obstetricale se
recurge la operaţie cezariană sub anestezie
generală.
Intervenţia se realizează după stabilizarea TA
şi a convulsiilor şi, dacă se poate, nu în
coma postaccesuală
 Teste pentru predicţia creşterii
patologice a TA
Testul postural (Roll over test, testul poziţional, testul
reactivităţii posturale, testul Grant) se efectuează în
săptămânile 28-32 de gestaţie.
 Tehnica: gravida se plasează în decubit lateral stâng.
Se măsoară TA din 5 în 5 minute de cel puţin 4 ori
consecutiv, până la stabilizarea valorilor sale. Gravida este
aşezată apoi în decubit dorsal, iar TA este măsurată după
1 minut şi după 5 minute.
 Rezultat: testul este pozitiv, dacă la trecerea în decubit
dorsal survin creşteri ale TA diastolice mai mari sau egale
cu 20 mm Hg.
 Se consideră că 75% până la 90% din gravidele cu roll
over test pozitiv vor dezvolta HTA pe parcursul ultimelor
luni de sarcină, iar din cele cu testul negativ, doar 9% vor
prezenta creşteri patologice ale TA.
Comportă risc de instalare a HTA
 Gravidele care nu prezintă scăderi ale TA
pe parcursul trimestrului al II-lea de
sarcină;
 Gravidele cu valori ale TA medii mai mari
de 85 mm Hg.
TA medie = TA max + 2xTA min
3
▫ Valori crescute ale acidului uric (cu
prognostic fetal defavorabil )
Prezenţa unor indicatori cu valoare
predectivă:
 reducerea calciuriei.

 reducerea raportului Ca/creatinină urinar;

 creşteri ale nivelului plasmatic al fibronectinei (o

glicoproteină cu rol în adeziunea celulară);

 modificări ale velocimetriei Doppler – determinări Doppler

în arterele utero-placentare la 18 şi 24 săptămâni de
gestaţie