PROTOCOL

TOCOLIZA
I.

INDICAIILE I CONDIIILE DE INIIERE A TOCOLIZEI

n momentul nceperii terapiei tocolitice medicul trebuie s exclud

urmtoarele dou situaii:

mascarea unei patologii subiacente cum ar fi infecia;

supra-diagnosticarea travaliului prematur.

Medicul trebuie s stabileasc clinic diagnosticul de travaliu prematur la o
gravid cu vrsta gestaional ntre 26 i 37 de sptmni de amenoree n prezena
ambelor condiii enunate mai jos:
contracii uterine evideniate de ctre medic cu o durat de cel puin 30 de
secunde ce apar de cel puin 4 ori ntr-un interval de 20 de minute
sau/i

modificri de col (scurtarea i/ sau dilatarea colului).

Se recomand medicului s iniieze tocoliza n absena membranelor
amniocoriale rupte ntre 26 i 37 SA.
Se recomand medicului s iniieze tocoliza n prezena membranelor
amniocoriale rupte ntre 26 i 34 SA.
Pentru a selecta gravidele care nu sunt n travaliu prematur, ca diagnostic
diferenial, se recomand medicului s utilizeze msurarea ecografic transvaginal
a colului i determinarea fibronectinei fetale din fundul de sac vaginal posterior.
Medicul trebuie s utilizeze terapia tocolitic dac cele cteva zile ctigate vor
fi utilizate pentru corticoterapie cu scopul maturrii pulmonare fetale sau pentru
transferul gravidei ctre o unitate de gradul II sau III.
Atunci cnd diagnosticul de travaliu prematur a fost stabilit, medicul trebuie s
stabileasc condiiile de instituire a tocolizei, adic:

s stabileasc viabilitatea fetal;

s determine vrsta gestaional cu ct mai mare exactitate;

s exclud suferina fetal prin monitorizare cardiotocografic pe o durat

de cel puin 30 de minute;

n caz de ruptur prematur de membrane s recolteze produs biologic

pentru culturi cervicale pentru examen bacteriologic, culturi i antibiogram
(vezi ghidul RPM);

s evalueze starea mamei din punct de vedere clinic i paraclinic: istoric,

examen clinic i paraclinic.
II.

CONTRAINDICAIILE TOCOLIZEI

Contraindicaii absolute:

HTA indus de sarcin form sever (preeclampsie, eclampsie, sindrom

HELLP);

moarte fetal in utero;

corioamniotit;

decolare de placent;
1

malformaii fetale incompatibile cu viaa extrauterin;

metroragie important;
suferin fetal acut diagnosticat ecografic sau prin monitorizare
cardiotocografic;
sarcina peste 37 sptmni complete de amenoree;
alergie cunoscut la tocoliticul ales

Contraindicaii relative:
travaliu avansat (col ters; dilatatia orificiului uterin peste 5 cm)
urmtoarele boli materne:
o HTA matern form medie;
o boal cardiac matern;
o hipertiroidism matern;
o diabet zaharat dezechilibrat.
III.
CLASIFICAREA TOCOLITICELOR
Se recomand ca medicul s indice una dintre urmtoarele categorii de
tocolitice:

2-simpatomimetice;

blocani ai canalelor de calciu;

antagoniti ai receptorilor de oxitocin;

sulfat de magneziu;

inhibitori ai sintezei de prostaglandine;

donori de oxid nitric.

IV.

ALEGEREA TOCOLITICULUI
De prim intenie medicul trebuie s utilizeze ca medicaie tocolitic
Standard
una din urmtoarele clase de medicamente: blocani ai canalelor de
calciu (nifedipinum), blocani ai receptorilor de oxitocin (atosiban)
sau 2-simpatomimetice (conform Anexei 3)
In cazul n care opteaz pentru administrarea blocantelor de calciu
Standard
per os medicul trebuie s le indice sub form de nifedipinum,
comprimate de 10 mg conform protocoalelor detaliate n Anexa 3.
n cazul n care opteaz pentru administrarea 2-simpatomimeticelor
Standard
medicul trebuie s le indice conform protocoalelor detaliate n Anexa
3. Medicul trebuie s previn pacienta despre apariia efectelor
adverse ale 2-simpatomimeticelor, mai ales a palpitaiilor.
n cazul n care opteaz pentru administrarea antagonitilor de
Standard
oxitocin (Atosiban), medicul trebuie s l indice conform protocoalelor
detaliate n Anexa 3.
Recomandare Se recomand medicului s indice administrarea de inhibitori ai
sintezei prostaglandinelor, sub form de indometacinum, supozitoare,
ca terapie tocolitic alternativ conform protocoalelor din Anexa 3.
Medicul trebuie s nu indice administrarea inhibitorilor sintezei PG la
vrste gestaionale de la i peste 32 sptmni de amenoree.
(determin nchiderea prematur a canalului arterial la ft).
Recomandare I se recomand medicului s nu indice de rutin utilizarea de
magnesii sulfas, n scop tocolitic.
Medicul poate indica donorii de oxid nitric (nitroglicerinium glicerilOpiune
2

trinitrat, isosorbid) ca ageni tocolitici (uz limitat, efecte adverse, studii

insuficiente).
TOCOLIZA DE NTREINERE
Se recomand medicului s NU administreze medicaie tocolitic de ntreinere, de
rutin.
V.

URMRIRE I MONITORIZARE

Standard

Standard

Conditii de
externare

VI.

Medicul trebuie s monitorizeze cu atenie att gravida ct i ftul pe tot

parcursul administrrii tocoliticului:
monitorizare clinic i cardiotocografic pn la amendarea contraciilor
termometrizare de 4 ori pe zi
TA, AV i CU dup cum urmeaz:
o la interval de 30 min (primele 2-4 ore),
o apoi la interval de 2 ore (primele 24 ore), apoi
o la interval de 6 ore
n cazul utilizrii Magnesii Sulfas ca tocolitic medicul va monitoriza
urmtoarele:
semne vitale materne (TA, AV, Frecven respiraii):
o la fiecare 15 min n primele 2 ore;
o la fiecare 30 min n urmtoarele 2 ore;
o apoi la fiecare 60 min pe tot parcursul perfuziei cu Magnesii Sulfas:
BCF continuu
nivelul magneziului seric n funcie de doz, la minim 2 ore
la fiecare 60 min pe tot parcursul perfuziei cu Magnesii Sulfas:
o intrrile i eliminri de lichide
o proteinele urinare
o reflexele osteo-tendinoase
o prezena cefaleei, tulburrilor vizuale sau durerilor epigastrice
Dac episodul ameninrii de natere prematur a fost depit, medicul
poate s aib n vedere externarea n urmtoarele condiii:

col scurtat;

sarcin unic;

acces facil la spital;

suport social la domiciliu (transport la orice or, telefon);

activitate zilnic limitat;

complian bun.

ADMINISTRAREA TERAPIEI TOCOLITICE (ANEXA 3)

Indicaii

Doza pentru aduli

Contraindicaii

Interaciuni
Sarcin i alptare
Atenie!

Indicaii

ATOSIBAN-nu are DCI (Tractocile, Antocin)

Flacon 37.5 mg/5ml sau 6.75 mg/0.9 ml
Indicat pentru ntrzierea iminenei de natere prematur la
gravidele adulte cu:

contracii uterine regulate, cu durata de cel puin 30

secunde, cu o frecven de 4 n 30 minute;

dilataie cervical de 1 pn la 3 cm ( 0-3 cm la nulipare) i

tergere a colului uterin de 50%;

vrsta 18 ani;

vrsta sarcinii cuprins ntre 24 i 33 de sptmni

complete de amenoree;

frecven normal a btilor cardiace fetale.

6,75 mg atosiban n bolus i.v. administrat in bolus n

interval de 1 minut, apoi
perfuzie de ncrcare cu un ritm de 18 mg/or(300 mcg
atosiban/ min) timp de 3 ore, apoi
perfuzie de ntreinere cu un ritm de 6 mg/ or (100 mcg
atosiban/ min) pn la 48 ore
Doza total administrat n decursul unui ciclu terapeutic
complet nu trebuie s depeasc 330,75 mg.
Cel mult 3 repetari ale ciclului terapeutic.
vrsta gestaional mai mic de 24 sau mai mare de 33 de
sptmni complete de amenoree
ruptur prematur de membrane la > 30 sptmni de
amenoree

frecven anormal a btilor cardiace fetale

hemoragie uterin ante-partum, care impune natere
imediat
eclampsie sau preeclampsie sever, care impune natere
imediat
moarte fetal intrauterin
suspiciune de infecie intrauterin
placent praevia
dezlipire de placent
orice alt afeciune a mamei sau ftului, n condiiile creia
meninerea sarcinii prezint risc crescut
hipersensibilitate cunoscut la substana activ sau la
oricare dintre excipieni
nu
date insuficiente
Efecte adverse
grea
cefalee
ameeli
tahicardie
posibila hemoragie in postpartum
Necesit cardiotocografie n timpul administrrii
Precauie la insuficiena hepatic i renal
Cntrire beneficiu tocoliz versus risc corioamniotit la
suspiciunea de membrane rupte.
NIFEDIPINUM
Tablete de 10mg, 20mg
Capsule de 10mg, 20mg
5

Doza pentru aduli

Contraindicaii

Interaciuni

Sarcin i alptare
Atenie!

Tablete 20mg retard

Indicat pentru ntrzierea iminenei de natere prematur la
gravidele adulte
Tocoliza acut:
Iniial sublingual: 10 mg la fiecare 15 min n prima or, pn
la oprirea contraciilor
Tocoliza de ntreinere(1):
60-160 mg/zi nifedipinum cu eliberare lent n funcie de
prezena i intensitatea contraciilor uterine
alergie la Nifedipinum
cardiopatii severe (HTP, tahiaritmie)
puls peste 120bpm

TA < 90mmHg sistolica

frecven respiratorie > 30/min
frecven cardiac > 170/min
cefalee agravat
vom persistent
durere precordial/ dispnee
concomitena folosirii:
1. salbutamolum-ului, mai ales i.v.
2. MgSO4
3. antihipertensivelor
4. nitrailor
efectul hipotensor poate fi potenat de alte antihipertensive
administrarea simultan a digoxinum poate crete nivelul
plasmatic al acesteia
cimetidinum crete nivelul plasmatic al nifedipinei
rifampicinum crete eficacitatea nifedipinei
sucul de grapefruit administrat concomitent inhib
metabolismul nifedipinum-ului determinnd concentraii
crescute ale acesteia
categoria C
Efecte adverse:
tahicardie, palpitaii, hiperemie facial
cefalee, ameli
grea, vrsturi
Atenie la:
AV > 120/min
TA sistolic < 90 mmHg
Respiraii > 30/ min
Senzaie de lips de aer
Cefalee progresiv
Vom persistent
Precordialgii
Progresia travaliului

Indicaii

Doza pentru aduli

Contraindicaii

Interaciuni

Sarcin i alptare
Atene!

HEXOPRENALINUM (GYNIPRAL)
Indicat pentru ntrzierea iminenei de natere prematur la
gravidele adulte
Fiol de 5 ml soluie injectabil concentrat coninnd 0.025 mg
sulfat de hexoprenalinum
Tocoliza acut: 10 mcg diluat cu ser fiziologic sau soluie
glucozat pn la 10 ml se administreaz i.v. timp de 5-10 min.
n continuare, dac este necesar, se administreaz prin perfuzie
0.3 mcg/min.
Tocoliza masiv: se va ncepe tratamentul cu 10 mcg ca doz
de atac, i.v. lent, urmat de o perfuzie de 0.3 mcg/min. O alt
alternativ este administrarea unei perfuzii de 0.3 mcg/min de
fr o injectare prealabil a dozei de atac. Administrarea ca
perfuzie (20 picturi = 1 ml, calculat pentru trusele de perfuzie
obinuite). Concentrat pentru prepararea perfuziei (n 500 ml ser
fiziologic sau soluie glucoz 5%). Doza: 0.3 mcg/min
Nr. Fiole Nr. Picturi
1 (25 mcg) 120 pic/ min
2 (50 mcg) 60 pic/ min
3 (75 mcg) 40 pic/ min
4 (100 mcg) 30 pic/ min
Tocoliza pe termen lung: doza recomandat este de 0.075 mcg/
min. Concentrat pentru prepararea de perfuzie (n 500 ml ser
fiziologic izoton cu sngele sau soluie 5% glucoz; doza: 0.075
mcg/ min
Nr. Fiole Nr. Picturi
1 (25 mcg) 30 pic/ min
2 (50 mcg) 15 pic/ min
Observaie: dozele menionate mai sus sunt doar instruciuni
generale, tocoliza necesitnd o adaptare individual pentru fiecare
pacient tratat.
aceleai ca pentru nifedipinum
Contraindicaii speciale:
hipertiroidism
afeciuni cardiace (aritmii tahicardice, miocardite, stenoz
aortic subvalvular hipertrofic, defecte de valv mitral)
afeciuni severe hepatice i renale
glaucomul cu unghi nchis
bocanii receptorilor beta neselectivi reduc sau anuleaz
aciunea Gynipralum-ului
metilxantinele (ca teofilina) intensific aciunea Gynipralum-ului
efectul hipoglicemiant al medicamentelor antidiabetice este
redus de Gynipralum
administrarea concomitent a altor medicamente cu activitate
simpatomimetic cum sunt anumite medicamente pentru
circulaie sau ageni antiasmatici trebuie evitat deoarece
aceasta poate produce efecte de supradozare
nu trebuie folosit concomitent cu alcaloizii ergotaminici

nu trebuie administrat concomitent cu preparate care conin

calciu sau vitamina D, cu dihidrotahisterol sau cu
mineralocorticoizi
Catgoria ? (neclasificat de FDA)
Efecte adverse
7

edem pulmonar
durere precordial
ischemie miocardic
hipotensiune
aritmii
insuficien cardiac
hipopotasemie
hiperglicemie
dispnee
grea, vrsturi
febr
moarte fetal/ matern
tahicardie fetal
hipotensiune fetal
hiperinsulinemie fetal

Doza pentru aduli

TERBUTALINUM
Aceleai ca i pentru hexoprenalinum
Fiol de 1 ml soluie injectabil coninnd 1 mg de terbutalinum
5 fiole n 500 ml soluie glucozat 5%, 10 picturi/ min
se crete doza cu cte 10 picturi/ min la fiecare 20min pn la
80 picturi/ min sau pn la amendarea contraciilor
se menine doza eficace timp de 12-24 ore dup care se reduce
gradual cu cte 10 picturi/ minut pn la suprimare

Contraindicaii

Aceleai ca i pentru hexoprenalinum

Interaciuni

Aceleai ca i pentru hexoprenalinum

Sarcin i alptare

Categoria B

Atenie

Aceleai ca i pentru hexoprenalinum

Indicaii

RITODRINUM
Indicaii

Aceleai ca i pentru hexoprenalinum

Doza pentru aduli

Contraindicaii

150 mg ritodrinum n 500 ml soluie glucozat 5% (0.3 mg/ml)

doza de start: 50 mcg/ min; se crete doza cu 50 mcg/ min la
fiecare 10 minute pn la ncetarea contraciilor, pn la apariia
efectelor adverse sau pn la doza maxim de 350 mcg/ min
dup ncetarea contraciilor se scade doza cu 50 mcg la fiecare
30 min pn la obinerea celei mai mici doze eficiente
Aceleai ca i pentru hexoprenalinum

Interaciuni

Aceleai ca i pentru hexoprenalinum

Sarcin i alptare

Categoria B

Atenie

Aceleai ca i pentru hexoprenalinum

Contraindicaii

SALBUTAMOLUM
Aceleai ca i pentru hexoprenalinum
Fiol de 5ml ce conine 5mg de salbutamolum
5mg de salbutamolum se adaug n 100ml de soluie de clorur
de sodiu 0.9% pentru a obine o soluie de 50 mcg/ ml
se utilizeaz administrarea cu ajutorul injectomatului: salbutamol
50 mcg/ ml la o rat de perfuzie de 12 ml/ or (=10 mcg/ min) i
se crete doza cu 4 ml/ or (= 3.3 mcg/ min) la fiecare 30 min
pn la ncetarea contraciilor, sau pn cnd pulsul matern
atinge 120 bpm, sau pn la un maxim de 36 ml/ or (30 mcg/
min)
Aceleai ca i pentru hexoprenalinum

Interaciuni

Aceleai ca i pentru hexoprenalinum

Sarcin i alptare

Categoria C

Atenie

Aceleai ca i pentru hexoprenalinum

Indicaii

INDOMETACINUM
Supozitoare coninnd 50 mg

Indicaii
Doza pentru aduli

Doza pentru aduli

Contraindicaii

Interaciuni

Sarcin i alptare
Atenie!

Indicat pentru ntrzierea iminenei de natere prematur la

gravidele adulte
100 mg intrarectal la 12 ore
4 supozitoare sunt de obicei suficiente
doza maxim admis este de 400 mg ntr-un interval de 48 de
ore
Materne:
leziuni preexistente gastrointestinal
alergie cunoscut la aspirin sau alte AINS
tulburri de coagulare sau terapie trombolitic
disfuncie hepatic sau renal
Fetale:
vrst gestaional peste 32 de sptmni de amenoree
oligohidramnios preexistent
Indometacinum-ul
accentueaz
efectele
anticoagulantelor
cumarinice (interaciuni de deplasare); diminu efectele
anticonvulsivantelor, antiparkinsonienelor, efectul antihipertensiv al
beta-adrenoliticelor, captoprilulum-ului, furosemidum, tiazidelor,
prazosinum-ului. Probenecidum-ul accentueaz i prelungete
efectul indometacinum-ului; asocierea cu litiu determin creterea
litemiei i a efectelor toxice determinate de aceasta; cu amine
simpatomimetice d hipertensiune sever.
Categoria C
Efecte adverse:
cefalee (relativ frecvent)
ameeli
anorexie
iritaie rectal i reacii alergice
cazuri izolate de hepatit, glomerulonefrit i reacii hematologice

10

Indicaii

Doza pentru aduli

Contraindicaii

Interaciuni

Sarcin i alptare
Atenie!

Indicaii

Doza pentru aduli

MAGNESII SULFAS (SULFATUL DE MAGNEZIU)

Fiole coninnd 2 g sulfat de magneziu/ 2 ml
Indicat pentru ntrzierea iminenei de natere prematur la
gravidele adulte
doza de ncrcare: 4g sulfat de Mg n 100 ml sol Ringer lactat pe
parcursul a 20 min
ulterior se cresc dozele cu 0.5g la fiecare 15 min pn la o doz
maxim de 4g/or pn cnd pacienta mai prezint maxim 1
contracie la 10 min sau se atinge doza maxim
doza maxim ( 4g/ or) se poate menine pn la 48 ore
doza terapeutic n snge este de 2-3 mmol/ L sau 4-6 mEq/ L
reacie alergic
boala Addison
hepatit
miastenia gravis
insuficien renal sever
deprimare respiratorie
bloc atrio-ventricular

leziuni miocardice, hipotensiune arterial

poteneaz efectul curarizantelor
pruden n asocierea cu barbiturice i alte hipnotice sau
anestezice generale (risc crescut de deprimare central)
Categoria B
Precauii/ Interaciuni:
toxicitate potenat n caz de disfuncie renal
precauie la pacieni digitalizai
frecvent scade alura ventricular
poate fi potenat de nifedipinum, iar administrate mpreun
accentueaz blocada neuromuscular
poteneaz efectele hipnoticelor i sedativelor
accentueaz efectul toxic al -mimeticelor
Semnele de intoxicaie:
scderea reflexelor osteotendinoase
sedare, stare confuzional
dispnee
hiperemie facial, transpiraii
hipotensiune
colaps cardio-circulator
stop cardiac
Se anun medicul de urgen dac apar:
respiraii < 16/min
diurez < 30 ml/or
trombocitopenie
traseu BCF anormal
TRINITRATUL DE GLICERIN (NITROGLICERINUM)
Sistem transdermic cu eliberare 0.4 mg/ or
Indicat pentru ntrzierea iminenei de natere prematur la
gravidele adulte
se administreaz nainte 500 ml soluie Ringer timp de 30-60 min
pentru a preveni eventualul efect hipotensor masiv
11

Contraindicaii

Interaciuni
Sarcin i alptare
Atenie!

plasture de 10mg trinitrat de glicerin aplicat transdermic cu

repetarea dozei la 1 or dac persist contraciile (doza maxim:
20mg n 24 ore) (2)
insuficien cardiac
glaucom
tromboz coronarian acut
hipotensiune postural
hipertensiune intracranian
idiosincrazie la Nitroglicerinum
stri de oc i colaps
anemii grave.
nu sunt citate interaciuni cu alte medicamente
Categoria C
Efecte adverse
cefalee
hipotensiune accentuat
congestia feei, bufeuri de cldur
senzaie de sufocare
uneori grea, vrsturi
sudoraie
slbiciune, ameeli

12