GHID NATIONAL DE URMARIRE LAUZIE

FIZIOLOGICA/PATOLOGICA

1. EVALUARE I DIAGNOSTIC

1.1 Luzia imediat
Standard n primele 2 ore dup natere medicul
trebuie s evalueze urmtorii parametri:
starea general matern;
sngerarea;
retracia uterului;
tensiunea arterial;
pulsul;
miciunea;
temperatura
Argumentare Aceti parametrii trebuie urmrii
deoarece experiena clinic arat c n
primele 2 ore dup natere pot s apar
accidente majore ca cele eclamptice sau
hemoragice
Datorit efortului fizic i modificrilor
metabolice impuse de travaliu pot s
apar: stare de oboseal, somnolen,
frison fiziologic, bradicardie, poliurie,
uoar hipertermie.
(3, 4)Tratat de obstetric, Prof.
Dr. Ioan Munteanu, 2000, cap. 6, pg. 405-5

Comment [M1]: De redactat sip t cezariana
Recomandare Dac prima miciune nu s-a produs n
primele 4 ore dup natere i apare
distensia vezical, se recomand
medicului s dispun / efectueze
cateterizarea vezicii urinare.
Argumentare Este posibil retenia de urin datorat
traumatismului uretrovezical la natere.
(4)Tratat de obstetric, Prof. Dr. Ioan Munteanu, 2000, cap. 6, pg.
405-5.


1.2 Luzia propriu-zis
Standard

Medicul trebuie s indice cadrelor
medicale medii msurarea temperaturii,
zilnic, dimineaa i seara (valori normale
ntre 36,5 i 37C).
Argumentare Se recomand msurarea temperaturii
(5)

pentru diagnosticarea urmtoarelor stri
patologice: angorjarea snilor (febra
laptelui vrf de apariie ntre ziua 3 5
postpartum)
(9) Williams pag 652
, mastit
(10)
Williams pag 653
, abces mamar
(11) Williams pag 654
,
infecii la nivelul plgii vulvo-perineale sau
soluiilor de continuitate de la acest nivel,
endometrit postpartum, infecii ale plgii
postoperaie cezarian, pelviperitonit i
alte stri septice postpartum.

Standard Medicul trebuie s indice msurarea
pulsului i T.A. zilnic, dimineaa i seara.
Argumentare Tahicardia persistent, chiar cu
temperatur normal, indic necesitatea
investigrii luzei (posibil o stare septic).
(5)


Standard Medicul trebuie s urmreasc zilnic
involuia uterului.
Argumentare

Uterul involueaz zilnic cu 1,5 2 cm,
astfel c n 12 zile devine organ pelvin.
Uterul este ferm, elastic, nedureros.
(5)


Recomandare Se recomand medicului s aprecieze
involuia uterin prin:
palparea i msurarea zilnic a
nlimii fundului uterin
urmrirea consistenei i
sensibilitii corpului uterin
Argumentare Unele luze pot prezenta contracii
puerperale, cu toate acestea uterul nu ar
trebui s fie sensibil la palpare.

Standard Medicul trebuie s controleze zilnic lohiile,
cantitatea, mirosul, aspectul, culoarea lor.
Argumentare Aspectul i continuitatea lohiilor sunt
variabile: sunt sangvinolente (lochia
rubra) n primele 2-3 zile, formate din
snge nchis la culoare, necoagulat, apoi
lohiile devin serosangvinolente (lochia
fusca) n urmtoarele 3 zile i devin
seroase (lochia flava) n urmtoarele zile,
pn aproape de ziua a 15-a, cnd
nceteaz. Mirosul lor este fad. Cantitatea
la nceput este de 50g/zi, apoi scade la
15-20g/zi. Eliminarea masiv este n
primele 3-4 zile.
(5, 6)


Standard Medicul trebuie s controleze diureza la 4
ore dup natere, apoi zilnic.
Argumentare n postpartum, datorit traumatismului din
timpul travaliului, vezica urinar are o
capacitate crescut i o relativ lips de
senzitivitate la creterea presiunii
intravezicale.
(12) Williams Obstetrics, Cunningham et.
Co, 23st Edition, McGraw Hill, pg. 648


Standard Medicul trebuie s investigheze orice
modificare de miros, culoare sau
cantitate a lohiilor prin prelevarea de
probe pentru lohiocultur.
Argumentare ???????????????????

Recomandare Se recomand medicului s dispun ca n
prima zi de la natere s fie recoltate
urmtoarele probe biologice:
hemogram
lohiocultur
Argumentare ????????????????????

Comment [M2]: Vezi ghid lauzie patologica
Standard Medicul trebuie s diagnosticheze
depresia postpartum la o luz care
prezint precoce:
astenie,
anorexie,
tristee,
insomnie,
plns facil,
frica ca a devenit mai putin
atractiva ,
anxietatea legata de faptul ca nu va
fi in stare sa isi ingrijeasca copilul
Argumentare ????????????????????


1.3 Luzia tardiv
Standard La fiecare control medical, medicul
trebuie s examineze luza pentru
urmtorii parametrii:
stare general
stare psihic
temperatur
puls i tensiune arterial
involuie uterin
starea lohiilor
starea snilor i a lactaiei
starea cicatricei perineale/parietale
prezena varicelor, flebitelor
Argumentare De ce??


2 CONDUIT

2.1 Lauzia imediat

Recomandare Se recomand medicului s solicite
luzei s rmn n stare de veghe n
primele 2 ore dup natere.


C
Argumentare Riscul cel mai mare pentru apariia
complicaiilor puerperale este imediat
dup natere.
(1) Oxford American Handbook of
Obstetrics and Gynecology, S. Arulkumaran, 347-2.

Incidena celor mai multe probleme
scade odat cu trecerea timpului.
(1)
Oxford American Handbook of Obstetrics and Gynecology, S.
Arulkumaran, 347-2.


IV

Recomandare Cnd este suspectat hipotonia uterin
se recomand medicului sa efectueze
masajul uterin extern (exprimare, nu
compresie, ci numai excitaie).
(3) Tratat de
obstetric, Prof. Dr. Ioan Munteanu, 2000, cap. 8, pg. 490-10.

C
Argumentare Experiena clinic arat c masajul
uterin extern previne hemoragia
postpartum dat de hipotonia uterin.
(3,8) Hofmeyr i asociaii, 2008

IV
Comment [M3]: Rog corelare ghid hemoragie in
PIII+IV
Comment [M4]:

Recomandare Cnd masajul uterin extern nu este
eficient medicul poate indica utilizarea
uterotonicelor (ergometrinum,
oxytocinum, misoprostolu)
E
Argumentare Hemoragia in postpartum este adesea
impredictibil. Sunt implicai mai muli
factori dar n general implic unul sau o
combinaie dintre cele patru motive,
numite i Cei patru T
1. Atonie uterina ( Tonus )
2. Retentie de placenta , membrane,
cheaguri de sange ( Tesut )
3. Rupturi perineale ( Traume)
4. Anomalii de coagulare ( Trombina )
(2) Oxford American Handbook of
Obstetrics and Gynecology, S.
Arulkumaran, 351-2
?

Recomandare La mobilizarea pacientei dup natere
se recomand medicului s solicite
prezena unui cadru medical

Argumentare .................n caz de apariie a lipotimiei
(HRP).





2.1.1 Alptatul la sn

Recomandare Se recomand medicului s ncurajeze
i susin alptatul la sn.
E
Comment [M5]: Diacritice in tot ghidul
Comment [U6]: De redactat
Comment [U7]: Ce inseamna?
Comment [M8]: Vezi oms breastfeeding
Argumentare ????????????????????




2.2 Luzia propriuzis

Recomandare Se recomand medicului s externeze
luza:
la 48 de ore dup naterea pe
cale vaginal
la 96 de ore dup operaia
cezarian dac aceasta i nou-
nscutul au evoluie bun.
(13)
Williams Obstetrics, Cunningham et. Co, 23st Edition,
McGraw Hill, pg. 657

C
Argumentare Dup naterea pe cale vaginal
necomplicat spitalizarea de 48 de ore
este mai mult dect suficient. Luza
trebuie s primeasc instruciuni cu
privire la modificrile care apar n luzia
fiziologic incluznd aspectul lohiilor,
scderea n greutate prin diurez i
secreia lactat.Deasemenea trebuie s
fie instruit pentru urmrirea apariiei
febrei, sngerrii vaginale excesive,
durerilor de la nivelul membrelor
inferioare, durerilor toracice sau
tahipneei. Externarea precoce poate fii
luat n considerare la un grup atent
selecionat de paciente, dac acestea o
solicit.
(13) Williams Obstetrics, Cunningham et. Co,
23st Edition, McGraw Hill, pg. 657

IV

Recomandare Se recomand medicului s indice
spitalizarea cel puin 72 de ore dup
natere pe cale vaginal la pacientele
cu factori de risc pentru sepsis sau
hipertensiune.
E
Argumentare Pacientele cu factori de risc pentru
sepsis sau hipertensiune ar trebui
spitalizate cu 24 de ore mai mult (fa
de primele 48 de ore postpartum).
IV



Standard La pacientele Rh negative fr
izoimunizare cu nou-nscut Rh pozitiv,
medicul trebuie s indice administrarea
a 300g de imunoglobulin antiD n
termen ct mai scurt dup natere. (
Vezi ghid : Conduita in sarcina cu
incompatibilitate in sist. RH)
(13) Williams
Obstetrics, Cunningham et. Co, 23st Edition, McGraw Hill, pg.
657

E
Argumentare Imunoglobulina antiD se administreaz
pentru prevenirea izoimunizrii in
sistem Rh.


Recomandare Se recomand medicului ca, n cazul
luzelor cu boli cronice, la care dozele
medicamentelor administrate pentru
aceste boli au fost modificate in cursul
sarcinii, n timpul luziei s revin la
E
Comment [U9]: Nu merge cu E reevaluati!
dozele anterioare sarcinii, de comun
acord cu medicul de specialitate care a
prescris medicamentele.

Standard Medicul trebuie s indice luzei, ca pe
perioada spitalizrii, s respecte
urmtoarele principii:
mobilizare precoce
toalet vulvo-vaginal
alimentaie complet i echilibrat
evacuarea tubului digestiv
E




Argumentare Mobilizarea precoce este nsoit de o
rat mai scazut de complicaii urinare
i constipaie, precum i de o frecven
mai sczut a trombozei venoase
puerperale i a trombembolismului
pulmonar .

Pentru sntatea mamei n perioada de
alptare, aportul de calorii, proteine,
vitamine i sruri minerale trebuie s fie
crescut.
(14) Williams Obstetrics, Cunningham et. Co,
23st Edition, McGraw Hill, pg. 655



Recomandare Se recomand medicului s indice
luzei s efectueze toaleta vulvo-
vaginal de cel puin 2 ori pe zi, cu
soluii antiseptice.
E
Argumentare ????

Opiune Medicul poate indica stimularea
tranzitului intestinal prin administrarea
unui laxativ i sau a unui regim
alimentar pe baz de celuloz,
E
Argumentare ....................dac evacuarea tubului
digestiv nu se produce spontan n 2-3
zile de la natere.



2.3 Lauzia tardiv


2.3.1 Reluarea vieii sexuale

Standard Medicul trebuie s indice luzei
repaus sexual timp de 30-45 zile dup
natere.
E
Argumentare De ce?




2.4 Prevenirea infeciei puerperale

Standard Medicul trebuie s respecte asepsia i
antisepsia att la naterea prin operaie
cezarian ct i la naterea pe cale
vaginal.
E
Argumentare Nerespectarea normelor de asepsie i
antisepsie reprezint una din cauzele
cele mai importante de infecie
puerperal.




2.4.1 Profilaxia infeciilor vulvo-
vagino-perineale

Standard Medicul trebuie s efectueze evaluarea
zilnic a plgii de perineotomie pana la
externare
E
Argumentare Monitorizarea evoluiei plgii are rolul
de a sesiza o evoluie nefavorabil.



2.4.2 Profilaxia Infeciilor plgii
dup operaie cezarian


Recomandare Se recomand medicului s:
efectueze evaluarea zilnic a
plgii parietale
indice pn la externare,
efectuarea toaletei locale a plgii

E
Argumentare Monitorizarea evoluiei plgii pentru a
sesiza o evoluie nefavorabil. ngrijirea
local corect este important pentru o
evoluie favorabil



2.5 Prevenirea infectrii snului

Standard Medicul trebuie s indice igiena lactatiei
prin recomandarea:
dezinfectiei si badijonajului
mamelonului si areolei cu un
C
produs emolient alcalin
alternrii sanilor pentru supt
limitrii duratei alaptarii la 10-15
min pentru un supt, depasirea
acestei perioade determina
dispepsii la sugari si macerarea
mamelonului mamei (7)
prevenirii aparitiei ragadelor
precum si a instituirii precoce a
unui tratament adecvat in cazul
producerii acestora (pomezi cu
antibiotice) (7)
golirii complete a sanilor dupa
fiecare supt (7)
evitarii pe cat posibil a stoarcerii
sanului mai ales cu mana (7)
Argumentare Ragadele sunt solutii de continuitate la
nivelul mamelonului sau areolei care se
pot ulterior infecta prin:
supt viguros traumatizant sau
ineficient prelungit;
igiena excesiva sau deficitara
(5)Vladareanu



Recomandare Se recomand medicului s indice
efectuarea toaletei locale zilnice la
lehuzele cu perineotomie (minim de 2
ori pe zi i de cte ori este nevoie).

Comment [U10]: Compacteaza cu ce este mai in
ainte
Argumentare ??????

Recomandare La lauzele ce au nascut prin operatie
cezariana se recomanda efectuarea
toaletei zilnice a cicatricii postoperatorii
si toaleta vaginala de minim doua ori pe
zi

Argumentare ??????


2.6 Profilaxia cu antibiotice


Standard Medicul trebuie s indice utilizarea
profilaxiei antibiotice preoperatorii la
operaia cezarian.
A
Argumentare Folosirea antibioticelor reduce incidena
infeciilor severe post-cezarian i are
un beneficiu cert n evitarea
endometritei post-cezarian.
Ia

Optiune Medicul poate administra antibioticul
dup pensarea cordonului ombilical
pentru a nu masca eventualele infecii
ale nou nscutului prin ptrunderea
antibioticului n circulaia fetal (6)
C
Argumentare Profilaxia antibiotic preoperatorie a
redus substanial rata infeciilor
puerperale dup operaia cezarian
(unele studii arat o reducere cu pn
la 70-80% a endometritei puerperale).


Comment [U11]: idem
Comment [U12]: daca este fiziologica nu
necesita antibiotice.!!!!
Comment [U13]: Vedeti ghidul profilaxia cu
antibiotice in OG si armonizati cu acesta incusiv
bibliografia. Dar consider ca nu trebuie dezvoltat
pentru ca se discuta despre lauzie fiziologica.
Optiune Medicul poate s foloseasc n
profilaxia antibiotic urmtoarea
schema terapeutic:
2 g beta-lactamin -
cefalosporin/penicilin cu spectru larg
n doz unic preoperator
la toate pacientele:
(2)

Ampicillinum 2 g i.v.
Cefazolinum 2 g i.v.
sau
Cefuroxinum 1-2g i.v.
Cefotaxinum 1g i.v.


Optiune

La pacientele alergice la beta-lactamine
medicul poate opta pentru:
Metronidazolum 500 mg i.v.
sau
Clindamycinum (900 mg) cu sau far
Gentamicinum (1,5 mg/kgc) doz
unic.





2.7 Tratamentul anticoagulant

Standard
heparina clasica in bolus iv. 5000UI,
apoi 5000UI la 4 ore, 30 000UI/zi, 15
zile; heparina cu greutate moleculara
mica (Clexan 60 mg administrat de 2

C
Comment [U14]: Medicamentele mentionate in
ghid trebuie redactat in anexa in format tabelar. Ca la
ghidurile de mai inainte.
Comment [U15]: Idem nu este cazul in lauzie
fiziologica dscat la cezariana
Comment [U16]: Care este recomandarea sau
standardul???
Comment [U17]: Rog redactare???
ori pe zi) 15 zile; anticoagulante orale 6
luni. (5)
Argumentare Boala tromboembolica,reprezinta
principala cauza neobstetricala de
deces in postpartum. Include tromboza
venoasa profunda situata in special in
membrele inferioare si complicatia sa
imediata, adesea cu risc vital, embolia
pulmonara. (5)
????




2.8 Depresia postpartum

Recomandare

Se recomand medicului ca n formele
uoare de depresie s asigure:
educarea pacientei cu privire la
ngrijirea copilului
solicitarea sprijinului familial
consiliere si terapie suportiva
medicatie antidepresiva cel putin
6 luni (inhibitori selectivi ai
recaptarii serotoninei sau
antidepresive triciclice)


C
Argumentare Masurile formale de tratament si
preventie ale depresiei postpartum
includ terapia cognitiv-
comportamentala si consilierea
interpersonala.
terapia cognitiv-comportamentala ajuta
pacienta sa aiba control asupra felului
IV
in care simte si gandeste, oferind in
acelasi timp o relatie suportiva
consilierea interpersonala (se axeaza
pe relatiile clientei si pe adaptarea
personalade aavea un nou-nascut)
ofera suport emotional si asistenta
pentru rezolvarea problemelor si
stabilirea de scopuri. Consilierea si
terapia suportiva sunt tratamente de
prima linie pentru depresia postpartum
de la usoara la severa. Femeile cu
depresie usoara pot beneficia numai
din urma consilierii; cele cu depresie
moderata sau severa sunt sfatuite sa
combine consilierea cu medicatia
antidepresiva.


2.9 Contracepia postpartum

Recomandare Se recomand medicului s abordeze
i problema planningului familial pe
durata spitalizrii.
E
Argumentare ?

3 URMRIRE I MONITORIZARE


3.1 Luzia imediat


Comment [M18]: De redactat sip t cezariana
Standard Medicul trebuie s supravegheze sau s
indice asistentei medicale sau moaei
supravegherea luzei, timp de 2 ore, n
sala de nateri.
C
Argumentare Pentru evitarea accidentelor ce pot s
apar n luzia imediat, i n special a
celor hemoragice.
(3, 7)

IV


3.2 Luzia propriu-zis

Standard Pe perioada spitalizrii medicul trebuie s
dispun ca luza s fie monitorizat zilnic
pentru urmtorii parametri:
stare general
temperatur
puls i tensiune arterial
involuie uterin
lohii: miros, cantitate, aspect, culoare
secreie lactat
aspectul plgii perineale sau post
operaie cezarian
tranzitul intestinal
E
Argumentare Parametrii mai sus enumerati pot orienta
clinicianul spre un diagnostic precoce al
sepsisului puerperal.



3.3 Luzia tardiv

Standard Medicul trebuie s indice luzei s E
efectueze control medical la 3 sptmni i
la 6 sptmni de la natere.
Argumentare ?????


4 ASPECTE ADMINISTRATIVE
Recomandare Se recomand ca fiecare unitate medical
care efectueaz tratamentul luziei
fiziologice n sarcin s redacteze
protocoale proprii bazate pe prezentele
standarde.
E

Standard Toate infeciile nosocomiale trebuie
nregistrate pe formulare standard
(existente
n spitale) de catre medic, i comunicate
lunar ctre Autoritatea de Sntate Public
de ctre personalul desemnat.


Recomandare Se recomand medicului s asigure
accesul lehuzelor la un psihoterapeut
pentru consilierea celor cu depresie
postpartum.