Injuria acut a rinichiului

[Insuficiena renal acut]

Definiie - IRA
Sindrom caracterizat prin:
pierderea parial sau total a funciilor renale:
instalat acut i brutal (ore, zile) survenind, fie pe un rinichi renal sntos, fie pe un rinichi cu o nefropatie preexistent;

factori etiologici multipli, acionnd asociat; substrat morfologic, n majoritatea cazurilor, leziuni de nefrit tubulointerstiial acut (necroz tubular acut - NTA); manifestat clinic prin oligurie (<500mL/zi sau <0.5mL/h) sau anurie (<50mL/zi), scderea FG, creterea a produilor de retenie azotat, tulburri ale echilibrului H-E i A-B Prognostic
Imediat:

mortalitate mare, dependent de contextul clinic n general, recuperare a funciei renale

Pe termen lung: risc crescut de:

Mortalitate Boal cronic de rinichi

Modificat dup Ursea N, 1994

Caz clinic
NM, 75 ani
Antecedente
HTA de 20 ani, relativ controlat cu IECA

Caludicaie intermitent de 5 ani Investigaii de laborator normale (CrS 1.1mg/dL; iunie) Fumtor, 1 pachet/zi, 50 ani; locuiete singur

Istoric
Dureri abdominale colicative, vrsturi i diaree, nsoite de subfebr, aprute brusc dup ce a mncat ngheat (august), cu o durat de 36 ore Medicul de familie, consultat la 36 ore de la debut, prescrie antibiotice Este gsit de vecini la 72 ore de la debut, zcnd n pat i adus la CG

La CG
PA 115/70 clino i 90/60 orto; AV 110 Limba uscat Diureza (afirmativ) 500mL CrS 2mg/dL, UreeS 280mg/dL Ex urin: D 1010; Prot (+); L (+), H (-)

Definiia injuriei acute a rinichiului

Sunt necesare dou determinri
Stadiu Creterea sCr Debit urinar 1. - de 1.5-1.9 ori n <0.5mL/kg pe or (6-12h) [~250mL/6h] n ultimele 7 zile - 0.3mg/dL n orice interval de 48 ore 2. - 2-2.9 ori fa de <0.5mL/kg pe or (12 ore) [~500mL/12h] prima determinare 3. - 3 ori fa de prima <0.3mL/kg pe or 24h [~600mL/24h] determinare i Stadiu 1 - iniiere dializ
KDIGO, 2012 4

Sunt utili bioindicatorii n diagnosticul IAR ?

Lipocalina Asociat Neutrofil Gelatinazei - NGAL

Cut off 100ng/mL la 2ore dup CPB

5 Bennett M et al: Clin J Am Soc Nephrol 3: 665-673, 2008

Inciden
n populaia general:
cazuri noi pmp/an necesit dializ 1500-2000 (300) 40-50 (270) pmp/an 40 pmp/an 1/20.000 nateri 45-72% din cazuri

n populaii speciale:
copii (<18ani) la femeia gravid la vrstnici (7% din populaie) la bolnavi spitalizai
Secii generale TI

2-4,5% >30% (55% factori iatrogeni)

9

Incidena IAR

Steven G. Coca. AJKD Vol 56, No 1 (July), 2010: pp 122-131

10

IAR n spital
Patologie asociat (%)
CI ICG BCR BPOC Cancer DZ

Liaganos et al. Clin J Am Soc Nephrol 1: 4351, 2006 IRA (-)

4.7 10.5 4.1 6.8 2.2 11.7

IRA (+)
4.2 31.5 30.6 12.1 2.9 10.6

P
0.0001 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001

Factori acui asociai spitalizrii (%)

Sepsis Cateterizare cardiac Chirurgie cardiac
Respirator CV Hepatic Hematologic Neurologic Spitalizare medie (zile) Necesar dializ (%) Deces (%)

0.4 4.0 1.2

2.1 0.2 0.1 1.3 0.8 3.0 0.0 2.3

1.7 4.1 2.5

13.4 2.9 2.1 6.6 2.4 7.0 7.5 21.3

0.0001 0.0001 0.0001

0.0001 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001

Disfuncii acute de organ (%)

Evoluie n spital
11

Factori etio-patogenici ai IAR

Susceptibilitate
Deshidratare/depleie volemic Vrst naintat Sex feminin Etnie (africani) BCR Boli cronice (cord, pulmon, ficat) Diabet zaharat Cancer Anemie

Expunere
Sepsis Boli critice oc circulator Arsuri Traumatisme Chirurgie cardiac (mai ales cu by-pass CP) Chirurgie major non-cardiac Medicamente nefrotoxice Ageni de contrast Toxice (plante, animale)

12

13

Riscul de mortalitate intraspitaliceasc n IAR

Uchino S, Bellomo R, Goldsmith D, et al. An assessment of the RIFLE criteria for acute renal failure in hospitalized patients. Crit Care Med 2006; 34: 19131917.

Stadiu 1

Stadiu 2

Stadiu 3
15

Prognostic IRA
Mortalitate pe termen lung BCR pe termen lung

Steven G. Coca. AJKD Vol 56, No 1 (July), 2010: pp 122-131

16

Clasificare etio-patogenic
IRA

IRA PRE-RENAL
funcional circulatorie

IRA RENAL
intrinsec renal organic

IRA POST-RENAL
mecanic obstructiv

50-80%

15-40%

3-5%

Necroze tubulare acute Nefrite tubulo-interstiiale acute (>50%) Ischemice Toxice

Nefrite interstiiale acute (2-11%)

Glomerulonefrite acute (1-5%)

Boli vasculare (4%)

17

Patogenia IRA din nefrita tubulo-int. acut

Volum circulant efectiv Activare baroceptori centrali 1. Autoreglare FS At II
rfx miogen feed-back

NA

AVP

2. V-constricie aa eferent 3. V-dilataie aa aferent

PGE2 PGI2 NO ET

IRA PRE-RENAL (FAZA INIIAL A IRA RENAL)

Fr leziuni renale

Vasoconstricie aa aferent Contracie mezangial

Flux sanguin renal FG

18

19
Abuelo J. N Engl J Med 2007;357:797-805

Mecanisme intrarenale de autoreglare a FG n condiii de presiune de perfuzie redus i de reducere a FG de medicamente

20
Abuelo J. N Engl J Med 2007;357:797-805

Patogenia IRA din NTA

Injurie ischemic a parenchimului renal Disfuncie endotelial Ischemie medular
FAZA ANURIC IRA RENAL Necroz tubular acut

Congestie medular Obstrucie tubular

Leziuni nefrocite (tcp, aH) Retrodifuzie filtrat glomerular

FG persistent

Mecanismele fiziopatologice ale IRA ischemice

24
Abuelo J. N Engl J Med 2007;357:797-805

Patogenia IRA din NTA

Refacere (FG, Epiteliu)

FAZA DE RELUARE A 26 DIUREZEI

Diagnostic

28

Diagnosticul pozitiv
1. Contextul etiologic sugestiv
Evaluare factori: - Susceptibilitate - Expunere

2. Oligurie/anurie

Monitorizare diurez

3. Cretere creatinin seric cu mai mult de 0.3mg/dL (de 1.5 ori)

Monitorizare creatinin seric

29

Etapele diagnosticului IRA

Retenie azotat/oligo-anurie

Excludere IRA obstructiv

Difereniere IRA pre-renal IRA renal Diagnosticul formei patogenice de IRA

NTA

NIA

GN

Boli vasculare
30

Excluderea IRA obstructive

Date clinice A. Anamnez sugestiv
Istoric de litiaz renal, gut, neoplasm, afeciuni urologice, intervenii chirurgicale n micul bazin etc Context etiologic sugestiv (traumatisme bazin, tratament anticoagulant, tratament citostatic/radioterapic etc) Anurie total brusc instalat sau variaii extreme ale diurezei de la o zi la alta (anurie poliurie), eventual precedat de colic nefretic i nsoit de hematurie Elemente sugestive pentru obstrucia subvezical: disurie, polakiurie, nicturie
31

Excluderea IRA obstructive

Date clinice B. Examen obiectiv
Rinichi dureroi, palpabili (uni-, bilateral); Vezica urinar:
destins n obstacole subvezicale goal n cele supravezicale

Semne caracteristice condiiei cauzale (traumatisme, neoplazii etc) Examenul aparatului urinar inferior (tact rectal, tact vaginal) este indispensabil

32

Excluderea IRA obstructive

Explorri imagistice
Ecografia renal aduce informaii despre (test de triaj):

dimensiunile rinichilor (normale/crescute) aspectul parenchimului renal consecinele obstacolului: distensie a cilor urinare, n raport cu bruscheea instalrii ocluziei localizarea obstacolului (calculi pielic sau ureter superior; subvezical, cnd vezica urinar este plin).
calculi radioopaci (absena calculilor radioopaci nu poate exclude natura obstructiv); dimensiuni normale/crescute ale rinichilor.

Radiografia renal simpl:

Tomografia computerizat axial cerific i permite precizarea naturii obstacolului.

33

Excluderea IRA obstructive

Explorri imagistice
Urografia rareori indicat:
nefrogram absent obstrucie tubular total; nefrogram progresiv obstacol pe cile inferioare; poate preciza sediul obstacolului (cliee tardive).

Nefrograma izotopic rareori indicat

34

Etapele diagnosticului IRA

Retenie azotat/oligo-anurie Excludere IRA obstructiv Difereniere IRA pre-renal IRA renal Diagnosticul formei patogenice de IRA

NTA

NIA

GN

Boli vasculare
35

Diferenierea IRA prerenal IRA renal

1) Condiii clinice care pot produce IRA pre-renal
a) b) c) d) Reducerea volumului circulant efectiv Scderea debitului cardiac Vasodilataie periferic Creterea rezistenei vasculare renale

2) Semne ale reducerii volumului circulant efectiv 3) Indici diagnostici

36

Cauze ale reducerii volumului circulant efectiv

1. Pierderi de volum a) Ap i electrolii, pe cale:
gastro-intestinal: vrsturi, diaree, fistule (biliare/pancreatice), ileostomie cutanat: arsuri, hipertermie, transpiraii excesive, dermit buloas/exfoliativ a urinar: diabet insipid, acido-cetoz diabetic, insuficien CSR, supradozare diuretice hemoragii ext/int (post-operator, -partum, -traumatic, HDS etc) ileus, peritonite, pancreatite hiposerinemii: sd. nefrotic, ciroz hepatic, sd. malabsorbie traumatisme tisulare ntinse insolaii, arsuri, cldur excesiv expuneri la frig, degerturi
37

b) Snge: 2. Redistribuie volemic (al III-lea spaiu)

Cauze ale scderii debitului cadiac

1. Insuficien cardiac congestiv sever
2. Infarct miocardic acut 3. Tahiaritmii paroxistice prelungite 4. Pericardit exudativ cu tamponad

5. Embolism pulmonar acut, hipertensiune pulmonar sever

6. Ventilaie mecanic prelungit cu presiune pozitiv

38

Cauze ale vasodilataiei sistemice severe

1. 2. 3. 4. Sepsis/Septicemii cu germeni Gram (-) Reacii anafilactice sistemice grave oc termic Medicamente:
vasodilatatoare antihipertensive

39

Evaluarea status-ului volemic [1]

a) Semne clinice ale depleiei volumului intra-vascular
1. Presiune venoas jugular redus 2. Vene periferice colabate 3. Hipotensiune arterial, scderea presiunii arteriale >10mmHg i creterea AV >10/min n ortostatism (sau eznd, dac ortostatismul nu este posibil) 4. Extremiti reci (nas, degete) 5. Puls mic i rapid 6. Oligurie cu urini concentrate

40

Evaluarea status-ului volemic [2]

b) Semne clinice ale depleiei volumului extracelular
1. 2. 3. 4. 5. 6. Sete, astenie Scdere recent rapid a greutii corporale Reducerea temperaturii cutanate Turgor sczut, pliu cutanat pretoracic persistent Mucoase uscate Globi oculari hipotoni (scderea presiunii intra-oculare)

7. Presiune venoas jugular redus 8. Vene periferice colabate 9. Hipotensine arterial, scderea presiunii arteriale >10mmHg i creterea AV >10/min n ortostatism (sau eznd, dac ortostatismul nu este posibil) 10. Oligurie, cu urini concentrate
41

Evaluarea status-ului volemic [3]

Clinic c) Semne clinice de hipervolemie
Presiune Presiunevenoas venoasjugular jugularcrescut crescut Galop Galop Creterea Cretereapresiunii presiuniiarteriale arteriale Edeme, Edeme,hepatomegalie hepatomegaliecongestiv, congestiv,raluri raluride destaz staz

Parametri hemodinamici
Presiunea venoas central Presiunea n capilarul pulmonar

Test terapeutic
Perfuzie iv de lichide n depleia volemic Eliminarea de lichid (diuretice, hemofiltrare/hemodializ, excepional venesecie) n hipervolemie
42

Diferenierea IRA prerenal IRA renal

Indici diagnostici IRA IRA renal prerenal oliguric Densitate U >1016 <1016 Osm U (mOsm/L) >500 <350 Na U (mEq/L) <20 >40 Ur P/Cr P >60 <60 Osm U/Osm P >1,5 <1,1 Ur U/Ur P >8 <3 Cr U/Cr P >40 <20 EF% Na <1 >2 EF%Na - Fracia de excreie a sodiului (NaU x CrP)/(NaP x CrU) U urin; P plasm; Cr creatinin; Ur uree; Na Sodiu, Osm osmolaritate
43

IRA oliguric (<30mL/or) Identificarea + tratarea cauzelor precipitante Da Corectarea hipovolemiei

soluie fiziologic soluii coloidale snge

Hipovolemie ? Nu

Evaluare status volemic

PVC >8cm H2O semne hiperhidratare

Rspuns

Lips rspuns

44

Furosemid 80mg iv (bolus)

Rspuns

Lips rspuns
Furosemid 2-4mg/min iv Dopamin 3mcg/kgc min 4 h Rspuns Oprete furosemid Reducere diurez Reluare furosemid
45

Lips rspuns Tratament substitutiv

Etapele diagnosticului IRA

Retenie azotat/oligo-anurie
Excludere IRA obstructiv Difereniere IRA pre-renal IRA renal Diagnosticul formei patogenice de IRA

NTA

NIA

GN

Boli vasculare
46

Diagosticul formei patogenice a IRA

Osm U/P
Prerenal Renal NTA NI normal sau cilindri hialini 1 1 1 1 1 1

CrU/P

Na FENa (mEq/L) > 40 < 20 < 1%

< 40 < 40 > 20 > 20 1% 1%

cilindri granuloi i epiteliali piurie, hematurie, proteinurie uoar, cilindri leucocitari granuloi i epiteliali, eozinofile GN hematurie, proteinurie marcat, cilindri hematici, granuloi Boli normal sau hematurie, vasculare proteinurie uoar normal sau hematurie, cilindri granuloi, piurie

< 40

< 20

<1%

< 40 < 40

> 20 > 20

< 1% 1%

Postrenal

47

Risc nalt

Stadiu 1

Stadiu 2

Stadiu 3

ntrerupe nefrotoxicele cnd este posibil Asigur volemia i presiunea de perfuzie Consider monitorizarea hemodinamic Monitorizeaz sCr i diureza Evit hiperglicemia Consider alternative la procedurile cu substane de contrast Evaluare diagnostic non-invaziv Consider evaluare diagnostic invaziv Verific ajustarea dozelor de medicamente Consider TSFR Consider transferul TI Evit catetere subclavie 48