CURS

CURS
DE
DE
NEUROLOGIE
NEUROLOGIE
UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE
CAROL DAVILA CAROL DAVILA
BUCURESTI BUCURESTI
SINDROMUL DE NEURON
MOTOR PERIFERIC
NEURONUL MOTOR PERIFERIC

SINGURA EFEREN A SISTEMULUI NERVOS
CENTRAL LA MUCHI
TOATE INFLUENELE DESCENDENTE ALE
SISTEMULUI NERVOS SE REALIZEAZ
OBLIGATORIU PRIN INTERMEDIUL ACESTEI
CI FINALE COMUNE
(SHERRINGTON )

CORNUL ANTERIOR AL MDUVEI > NUCLEI

DISPUI N COLOANE LONGITUDINALE

NUCLEII NERVILOR CRANIENI DIN TRUNCHIUL

CEREBRAL
CORPUL NEURONULUI
CORPUL NEURONULUI
(PERICARIONUL)
SITUAT N:
FOARTE BOGAT RAMIFICATE SI MPREUN CU
CORPUL FAC NUMEROASE SINAPSE
(APROXIMATIV 1000 PENTRU FIECARE NEURON)
DENDRITELE
DENDRITELE

FASCICULUL PIRAMIDAL

FASCICULELE RETICULO-SPINALE DIRECTE SI

NCRUCIATE ROL N MODULAREA TONUSULUI I
POSTURII

FASCICULUL OLIVO-SPINAL (TRIUNGHIULAR HELLWEG),

INFLUENEAZ NEURONII COARNELOR ANTERIOARE
DIN SEGMENTELE CERVICALE

FASCICULUL TECTO-SPINAL PROVENIT DE LA

TUBERCULII
CVADRIGEMENI

FASCICULUL RUBRO-SPINAL

FIBRE DE LA GANGLIONI SPINALI, FORMAND

COMPONENTA
AFERENT A REFLEXULUI MIOTATIC
AFERENE:
IESE DIN SISTEMUL NERVOS CENTRAL
PRIN RDCINA ANTERIOAR
MPREUN CU ALTE RDCINII
PLEXURI
IAU NATERE NERVII PERIFERICI
N NERVUL PERIFERIC SPINAL EXIST
FIBRE CE PROVIN DE LA MAI MULTE
RDCINI
(DECI DIN MAI MULTE SEGMENTE
MEDULARE)
AXONUL
AXONUL
DISPOZIIEI SEGMENTARE
(CORN ANTERIOR,
RDCIN ANTERIOAR)
DISTRIBUIEI NEVRITICE
CUNOATEREA
UUREAZ POSIBILITATEA
DE A DETERMINA
TOPOGRAFIA LEZIUNILOR

UNITATEA MOTORIE
UNITATEA MOTORIE
NEURONUL MOTOR PERIFERIC MPREUN CU
FIBRELE MUSCULARE PE CARE LE INERVEAZ
Variata
ca dimensiuni,
fiind cu
att mai mica
cu ct
efectul miycrii
este mai de fine(e
yi mai diferen(iat
Are un teritoriu
ovalar de c(iva
mm mrime
Reprezint unitatea
reflexului yi a
contrac(iei
musculare normale

NEURONULUI MOTOR PERIFERIC

Sufer toate componentele sale

Se produce: paralizia tuturor miycrilor voluntare sau

reflexe,pierderea tonusului muscular, atrofia muscular yi
modificri ale excitabilit(i neuro-musculare.

SINAPSEI NEURO-MUSCULARE placa motorie

n acest caz procesele patologice unt de natur chimic sau

enzimatic (Regiunea sarcolemei unde se stabileyte sinapsa cu
fibra nervoas )

Transmisia se realizez prin eliberarea din termina(ia nervoas

(termina(iile axonice) a acetilcolinei, care modific permeabilitatea
membranei la ioni yi produce o depolarizare, un poten(ial de plac.
Cnd poten(ialul de plac atinge o amplitudine suficient se
produce un poten(ial propagat la ansamblu fibrei, care induce
contrac(ia. Reversibilitatea fenomenului este asigurat de prezen(a
colinesterazei n exces.

MUCHIULUI

Se ntlnesc n distrofiile musculare primitive.

UNITATEA MOTORIE
UNITATEA MOTORIE
poate fi lezata primitiv la nivelul poate fi lezata primitiv la nivelul
Metodele histochimice
au artat c
FIBRELE MUSCULARE FIBRELE MUSCULARE
DIFER PRIN ECHIPAMENTUL LOR ENZIMATIC DIFER PRIN ECHIPAMENTUL LOR ENZIMATIC
Dou mari tipuri:

tipul l - echipat pentru un metabolism oxidativ al glucozei

tipul ll - utilizeaz energia furnizat prin glicoliz

n func(ie de predominan(a unuia din aceste tipuri
muychii pot fi clasifica(i n
MUCHI ROII,
cu contrac(ie lent, de
activitate predominent tonic
(FIBRE TIP I)
MUCHI ALBI,
cu contrac(ie rapid, de
activitate predominent fazic
(FIBRE TIP II)
N ACELAI MUCHI
FIBRELE CELOR DOU TIPURI SUNT ASOCIATE
DAR FIBRELE APARINAND UNEI
ACELEIAI UNITI MOTORII
SUNT NTOTDEAUNA
DE ACELAI TIP HISTOCHIMIC.
UNITILE MOTORII LENTE
SUNT FORMATE, N GENERAL,
DE UN MARE NUMR DE FIBRE MUSCULARE
(1500 PE UNITATE MOTORIE)
UNITILE MOTORII RAPIDE CUPRIND
UN NUMR MAI MIC DE FIBRE
(15 N MUCHII OCULOMOTORI)
Fibrele unei unit(i motorii sunt func(ional
indisociabile.
Pe un traseu electromiografic activarea unei unit(i
motorii se manifest printr-un vrf:
acest poten(ial corespunznd sumei activit(ii
fiecrei fibre musculare component a unit(ii
motorii.
Amplitudinea yi durata sa sunt constante;
ele depind numai de dimensiunea unit(ii motorii.
Modificrile traseului EMG pentru o contrac(ie muscular
de intensitate crescut fac s apar
dubla modalitate de recrutare a unit(ilor motorii:
RECRUTAREA TEMPORAL
a unit(ilor ini(ial activate a cror frecven( de batere creyte
RECRUTAREA SPAIAL
n snul cornului anterior a unit(ilor ini(ial inactive care vin s
mbog(easc traseul pentru a-i conferi la un effort intens un aspect
interferen(ial, cnd unit(ile motorii nu mai pot fi individualizate.
n leziunile neuronale cresc att amplitudinea ct yi
durata poten(ialelor de unitate morie, iar la contrac(ia
maxim traseul nu ajunge la un aspect interferen(ial.
TABLOUL CLINIC
TABLOUL CLINIC
AL SINDROMULUI DE
AL SINDROMULUI DE
NEURON MOTOR PERIFERIC
NEURON MOTOR PERIFERIC
PARALIZIA (DEFICITUL MOTOR)
HIPOTONIA
REFLEXE OSTEOTENDINOASE
CONTRACIA IDIOMUSCULAR
ATROFIA MUSCULAR
FASCICULAIILE
PARALIZIA
PARALIZIA

(DEFICITUL MOTOR)
(DEFICITUL MOTOR)
PROPORIONAL CU NUMRUL DE
UNITI MOTORII AFECTATE.
UN MUCHI AL CRUI ANTAGONIST ESTE PARALIZAT
SE CONTRACT MAI PUIN BINE,
DAND O FALS IMPRESIE DE PAREZ.
(ex. for(a flexorilor degetelor scade cnd
extensorii degetelor sau pumnului sunt paraliza(i)

PARCELAR (Leziuni de corn anterior sau leziuni izolate de

nervi periferici). Poate interesa o por(iune din muychi, un muychi
sau un grup de muychi.

EXTINS, SIMETRIC (Polinevrite sau poliradiculonevrite),

ducnd la apari(ia unei tetraplegii)
Hipotonia - se manifest n acelayi teritoriu ca yi paralizia.
ntereseaz toate componentele tonusului, prezentnd:
extensibilitate crescut, pasivitate exagerat yi consisten(
sczut.
Reflexe osteotendinoase sunt diminuate sau abolite.
Diminuarea este propor(ional cu numrul unit(ilor
motorii interesate.
Inversiunea reflexului poate semnifica lezarea neuronului.
Contrac(ia idiomuscular, este prezent, sau chiar
exagerat cnd atrofia nu este important. Tardiv, paralel
cu instalarea reac(iei de degenerescen( se mai poate
declanya contrac(ia muscular la percu(ia direct, ns
decontrac(ia este lent (reac(ie miotonic).
PERCUIA DIRECT A MUCHIULUI
PERCUIA DIRECT A MUCHIULUI
POATE DECLANA
POATE DECLANA
CONTRACIE LOCAL, CONSIDERAT
CONTRACIE IDIOMUSCULAR, N REALITATE
ESTE O BUL DE MIXEDEM, RAR PREZENT LA
NORMAL. EA ESTE EXAGERAT N TULBURRI
ALE METABOLISMULUI MUSCULAR.

CONTRACIE A MUCHIULUI N
NTREGIME, ADEVRATE CONTRACII
IDIOMUSCULARE.
ATROFIA MUSCULAR
ATROFIA MUSCULAR
, apare
, apare
in
in
cteva
cteva
sptmni de la leziunea neuronului motor
sptmni de la leziunea neuronului motor
periferic. Este precoce cnd integritatea
periferic. Este precoce cnd integritatea
neuronului este compromis yi tardiv n caz de
neuronului este compromis yi tardiv n caz de
compresiune.
compresiune.
FASCICULAIILE
FASCICULAIILE
-
-
miycri involuntare
miycri involuntare
determinate de contrac(iile ctorva fibre
determinate de contrac(iile ctorva fibre
musculare, insuficiente de a mobiliza un
musculare, insuficiente de a mobiliza un
segment.
segment.
- A
- A
par n muychiul denervat, cnd leziunea se
par n muychiul denervat, cnd leziunea se
instaleaz lent yi intereseaz pericarionul.
instaleaz lent yi intereseaz pericarionul.
- E
- E
xcep(ionale n radiculite yi nevrite.
xcep(ionale n radiculite yi nevrite.
DIAGNOSTICUL TOPOGRAFIC AL SINDROMULUI
DIAGNOSTICUL TOPOGRAFIC AL SINDROMULUI
DE NEURON MOTOR PERIFERIC
DE NEURON MOTOR PERIFERIC

SINDROMUL ARE ACELEAI CARACTERISTICI
GENERALE, INDIFERENT DE SEDIUL LEZIUNII.
PARTICULARITILE N DISTRIBUIA
PARALIZIILOR I ATROFIILOR, SIMPTOME
ASOCIATE SAU DE VECINTATE PERMIT S SE
DIFERENIEZE SEDIUL LEZIUNII.
LEZIUNILE PERICARIONULUI
LEZIUNILE PERICARIONULUI

-
Paralizii cu distribu(ie radicular, interesand numai
segmentele lezate.
-
Paraliziile frecvent asimetrice n boli dobndite ale
cornului anterior. Pot fi simetrice n leziunile
eredodegenerative.
-
Fascicula(iile apar numai n leziuni lent constituite.
Paraliziile nu sunt nso(ite de tulburri de sensibilitate.
Boli care determin leziunea pericarionului: poliomelita
anterioar acut epidemic, polioencefalite, poliomelita
anterioar cronic, sindromul Werding-Hoffmann,
SLA, siringomielia, tumori intramedulare,
LEZIUNEA RDCINII ANTERIOARE
Determin aceeayi distribu(ie segmentar
ca yi n leziunile pericarionului.
Fascicula(iile sunt cu totul excep(ionale.
Vecintatea rdcinii anterioare cu cea posterioar
asocierea cu tulburri de sensibilitate.
Reflexul pilomotor este pstrat n leziunea
rdcinilor anterioare situate ntre mduv yi unirea
cu ramura comunicant; abolit n leziui radiculare
distale fa( de aceast unire.
VARIANTE TOPOGRAFICE DE SINDR
VARIANTE TOPOGRAFICE DE SINDR
.R
.R
ADICULARE
ADICULARE

MEMBRUL SUPERIOR
MEMBRUL SUPERIOR
:
:

TIPUL SUPERIOR (DUCHENNE-ERB):

leziunea rdcinii C5-C6.

Deficitul motor yi atrofia evident la muychiul deltoid, brahial

anterior, lungul supinator yi mai pu(in evident la muychiul dorsal
mare, pectoral mare, din(at mare yi rotund mare.

Reflexul stiloradial yi bicipital sunt abolite.

TIPUL INFERIOR (ARAN-DUCHENNE):

leziunea rdcinii C8-T1.

Predominent interesa(i muychii mici ai minii yi loja intern a

antebra(ului.

Sindromul Claude Bernard Horner este asociat frecvent.

Reflexul cubito-pronator este abolit.

TIPUL MI1LOCIU (REMACK):
. leziunea rdcinii C7, rar ntlnit izolat.
. Intereseaz muychi triceps yi extensorii minii yi antebra(ului.
. Reflexul tricipital este abolit sau diminuat.
SINDROMUL DE COAD DE CAL SINDROMUL DE COAD DE CAL. .
LEZIUNEA RDCINILOR L2 - S5,
CARE IES DIN CANALUL RAHIDIAN
SUB NIVELUL CONULUI MEDULAR
FRECVENT ASIMETRICE,
PREDOMINANT UNILATERALE.
DEFICITUL MOTOR
TULBURRI DE SENSIBILITATE N A
TULBURRI SFINCTERIENE
ROTULIAN,
ADDUCTORILOR
PERONEO-FEMURAL
REFLEXUL POSTERIOR
AHILIAN
MEDIOPLANTAR
TIBIOFEMURAL POSTERIOR
LA MEMBRUL INFERIOR LA MEMBRUL INFERIOR
ABOLITE
SAU
DIMINUATE
LEZIUNILE RDCINII ANTERIOARE
LEZIUNILE RDCINII ANTERIOARE
POT FI: POT FI:

IZOLATE: AFECIUNI VERTEBRALE DIN MORB POTT,

TUMORI VERTEBRALE, TRAUMATISME, HERNII DE DISC.
FENOMENELE MOTORII SUNT NSOITE DE DURERI DE TIP
RADICULAR. UNEORI POT S PREDOMINE TULBURRILE
DE SENSIBILITATE RADICULARE BILATERALE,
SIMETRICE: POLINEVRITE PRIMITIVE TIP GUILLAIN-
BARRE, POLIRADICULONEVRITE SECUNDARE. FRECVENT
SE CU ASOCIAZ TULBURRI DE SENSIBILITATE
EXAMENUL LCR DISOCIERE ALBUMINO-CITOLOGIC
Rdcina posterioara, are trei por(iuni ce pot genera
aspecte clinice caracteristice:
I.Leziunea rdcinii propriu-zise; por(iunea
intrameningeal sindrom senzitiv radicular pur:

algii radiculare cu aspect paroxistic sau accese pe fond

continuu dureros

creyterea presiunii lichidului cefalorahidian >

exacerbarea durerilor. Modalit(i de creytere a presiunii
lcr: manevra Quekenstedt-Stockey, tusea, stnutul.

reflexele osteotendinoase diminuate,

aproape constant disocia(ie cito-albuminic sau

albumino-
citologic n lcr.

manevre de provocare negative.

CAUZE : RADICULITE, TABES, NEURINOM.
LEZIUNILE RDCINII POSTERIOARE LEZIUNILE RDCINII POSTERIOARE
LEZIUNEA GANGLIONULUI RAHIDIAN
LEZIUNEA GANGLIONULUI RAHIDIAN
> apari(ia sindromului ganglionar:

DURERI CU DISTRIBUIE RADICULAR, INTERESAND

FRECVENT UNILATERAL MAI MULTE DERMATOAME

DURERI DE REGUL PERMANENTE CE SE POT

ACCENTUA
N PAROXISME VIOLENTE CU CARACTER DE ARSUR

DE REGUL, HIPERESTEZIE

ERUPIA CUTANAT VEZICULAR PERMITE

DIAGNOSTICUL DE ZONA ZOSTER.

FENOMENE ALGICE, SUB FORM DE CRIZE

PAROXISTICE CU LOCALIZARE RADICULAR
NSOITE UNEORI DE HIPOESTEZIE

MANEVRE DE PROVOCARE POZITIVE:

MOBILIZAREA COLOANEI,
COMPRESIUNE PE APOFIZA SPINOAS
I MUCHII PARAVERTEBRALI,

APAR ATITUDINI ANTALGICE,

TULBURRI MOTORII I LICHIDIENE ABSENTE.

LEZIUNEA PORIUNII EXTRAMENINGEALE
- funicul -
segmentul ce traverseaz defileul de la nivelul gurii de
conjugare,
prezint:
SINDROM DE NEURON MOTOR PERIFERIC,
CU DISTRIBUIE INTERMEDIAR NTRE
CEA SEGMETAR I CEA NEVRITIC
TULBURRI DE SENSIBILITATE
DIAGNOSTICUL CLINIC ESTE FOARTE
DIFICIL, FRECVENT PUR TEORETIC
LEZIUNEA PLEXULUI LEZIUNEA PLEXULUI
PLEXUL CERVICAL PLEXUL CERVICAL

Anastomoza ramurilor anterioare C1-C4.

napoia sterno-cleido-mastoidianului ntre muychii paravertebrali

(nuntru) si inser(iile cervicale ale muychilor splenic yi angular (nafar).
muychii regiunii prevertebrale,
muychii regiunii antero-laterale a gtului,

Inerveaz: diafragmul (prin nervul frenic din rdcinile C3-C4 yi o

anastomoz de la C5)
muychiul sterno-cleido-mastoidian
muychiul trapez mpreun cu nervul XI
LEZIUNEA PLEXULUI: LEZIUNEA PLEXULUI:
TULBURRII MOTORII: Perturbarea miycrilor de flexie, rota(ie yi
nclinare lateral a capului yi gtului yi la tulburri respiratorii.
TULBURRI SENZITIVE Care ocup teritoriul C2-C4:

Partea occipital a scalpului inclusiv mastoida yi gonionul

Cea mai mare parte a pavilionului urechi

Pielea din regiunea claviculei, partea superioar a regiunii

deltoidului yi a pr(ii superioare a pectoralului
pn la nivelul coastei a treia.
PLEXUL BRAHIAL PLEXUL BRAHIAL

anastomoza rdcinilor C5-C8 yi T1.

trunchiul primar superior C5-C6

compus din trunchiul primar mijlociu C7

trunchiul primar inferior C8-T1
ramul anterior

fiecare dintre acestea se mparte n

ramul posterior
care se reanastomozeaz n trei trunchiuri secundare
superior inferior posterior

form de piramid (vrful - defileul scalenic pn n axil

baza - gurile de conjugare)
LEZIUNILE pot interesa originile radiculare (modele paralitice identice cu
cele radiculare: superioare, mijlocii yi inferioare) sau trunchiurile primare yi
secundare PARALIZII cu distribu(ie mixt radicular yi nevritic:

trunchiul secundar superior - n. musculocutanat yi rdcina

extern a n. median

trunchiul secundar inferior - n. cubital yi median

trunchiul secundar posterior - n. circumflex yi radial.

TULBURARI DE SENSIBILITATE
PLEXUL LOMBAR PLEXUL LOMBAR

format din anastomoza rdcinilor L1-L4

ramurile colaterale ale plexului formeaz

nervii abdominogenitali,
femurocutanat
genitocrural

ramurile terminale ale plexului formeaz

nervii obturator
crural

plexul - ayezat n unghiul format de corpurile

vertebrale yi apofizele transverse ale primelor 4
vertebre lombare yi este acoperit de muychiul psoas
PLEXUL SACRAT PLEXUL SACRAT

format din ramurile anterioare ale rdcinilor L5 yi S1-S4

situat n partea posterioar a pelvisului, naintea sacrului

acoperit de aponevroza pelvin superioar.

cele cinci ramuri converg, fuzionnd n nervul sciatic

singura sa ramur terminal

ramurile colaterale inerveaz muychii:

obturator intern

sfincter anal extern

ridictorul anusului

perineului

fesierii
LEZIUNILE NERVILOR PERIFERICI LEZIUNILE NERVILOR PERIFERICI

IZOLATE (FOARTE CARACTERISTICE)

CUNOATEREA DISTRIBUIEI
CARACTERISTIC PENTRU DIAGNOSTIC

DEFICITUL MOTOR ESTE NSOIT DE

DEFICIT DE SENSIBILITATE CARE OCUP
NUMAI O PORIUNE DIN TERITORIUL DE
DISTRIBUIE A NERVULUI RESPECTIV

AU GRAD IMPORTANT DE CURABILITATE.

BILATERALE (SIMETRICE, CA N POLINEVRITE)

AU ETIOLOGIE COMPLEX

TULBURRILE MOTORIII NCEP I SE

EXTIND DIN PARTEA DISTAL
PROXIMAL

RAR SUNT DISPUSE ASIMETRIC

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
AL SINDROMULUI DE NEURON MOTOR PERIFERIC AL SINDROMULUI DE NEURON MOTOR PERIFERIC
SINDROMUL DE NEURON MOTOR CENTRAL
se deosebeyte prin:
- distribu(ia paraliziilor,
- exagerarea reflexelor osteotendinoase
- diminuarea sau absen(a unor reflexe cutanate,
- spasticitate,
- Babinski prezent,
- prezen(a sincineziilor,
- lipsa atrofiilor.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
AL SINDROMULUI DE NEURON MOTOR AL SINDROMULUI DE NEURON MOTOR
PERIFERIC PERIFERIC
MIASTENIA
intensitatea paraliziilor are varia(ii att diurne ct yi
n timpul miycrilor, deficitul motor accentundu-se
paralel cu oboseala.
- paraliziile ncep yi predomin la muychii
oculari yi muychii inerva(i de nervii bulbari, fiind rar
ntlnite la membre.
- deficitele motorii sunt favorabil influien(ate
de prostigmin
- nu sunt influen(ate reflexele osteotendinoase
- poate exista o hipertrofie a timusului
PARALIZIILE PERIODICE FAMILIALE:
- prezint caracter repetitiv,
- reflexele osteotendinoase sunt abolite
- sunt precipitate de consumul de glucide
- cedeaz la administrarea de KCl
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
AL SINDROMULUI DE NEURON MOTOR PERIFERIC AL SINDROMULUI DE NEURON MOTOR PERIFERIC
PARALIZII PERIODICE MAI EXIST N: PARALIZII PERIODICE MAI EXIST N:

adinamia episodic ereditar (paralizii cu hipotonie, hiperkaliemie)

miopatia prin insuficien( glicogenic (Mc Ardle) (deficit de fosforilaz,

spasme musculare de 10-15 min. la efort)

boala Addison (fatigabilitate anormal yi atrofii musculare)

hiperaldosteronismul primar (Conn) (paralizie, astenie muscular)

hiperaldosteronismul secundar (adinamie)

boala Cushing (adinamie, paralizii - musculatura proximala a mb. inf.)

tireotoxicoza (adinamie, rar atrofii musculare proximale)

mixedemul (deficite musculare, asociate la frig cu lentoarea contrac(iei

yi decontrac(iei (uneori reac(ie miotonic la percu(ie), hipertrofie
muscular)
PARALIZII PERIODICE MAI EXIST N: PARALIZII PERIODICE MAI EXIST N:

mioglobinuria paroxistic paralitic (Meyer-Betz) (crampe musculare

dureroase precipitate de efort prelungit, frig, episod infec(ios
intercurent, muychi tumefia(i, dureroyi la palpare - muychii proximali
ai mb. inf.)

mioglobinuria epidemic (dup consum de peyte)

miotonia atrofic (Steinert) (atrofie muscular - fa(, gt yi antebra(e,

tulburri endocrine, calvi(ie, cataract)

distrofiile musculare progresive

V-ATI PLICTISIT? V-ATI PLICTISIT?
ATI OBOSIT? ATI OBOSIT?
PREMIU PREMIU
PENTRU PENTRU
RABDARE RABDARE

DOAR DOAR
CELOR CELOR
PREZENTI! PREZENTI!
ATAT PENTRU ASTAZI! ATAT PENTRU ASTAZI!
Cursul urmator: Cursul urmator:
Cerebelul Cerebelul