Curs 2

Curs 2

EXAMENUL OBIECTIV
NEUROLOGIC
Prof. Univ. Dr. Jianu D.C.
 7. MIȘCĂRILE INVOLUNTARE

Sinonime: diskinezii, hiperkinezii.

 Definiție: sunt mișcări ce apar independent de voința pacientului, în repaus, postură

(menținerea unei poziții) sau în cursul mișcărilor voluntare.

 Diskineziile sunt analizate în funcție de o serie de parametri : amplitudinea, viteza

cu care se desfășoară, bruschetea/ lentoarea, ritmul (ex 6 cicluri-oscilații/sec),
caracterul stereotip/ polimorfismul, teritoriul pe care se desfășoară, caracterul
continuu/ discontinuu, apariția în timpul repausului muscular, etc.

 Principalele tipuri de diskinezii sunt:

1.Convulsiile:
Sunt expresia excitării scoarței cerebrale motorii:
a) convulsiile (crizele epileptice) generalizate motorii :
 Apar intermitent, sunt contracții musculare bruște, ritmice, sincrone, care sunt
însoțite de pierderea cunostintei.
 Initial, sunt contracții tonice (creșterea tonusului muscular, fara deplasarea
segmentelor de membru), urmate de contracții clonice (cu deplasarea
segmentelor de membru în același timp)
 Contracțiile clonice prezintă o amplitudine în creștere, în timp ce frecvența lor
scade spre finalul crizei.
b) convulsiile (crizele epileptice) parțiale simple motorii
(jacksoniene motorii):
 sunt contracții musculare bruște, ritmice ,sincrone, care se extind din zonă musculară
corespunzătoare focarului cerebral frontal de excitație pe întreaga zonă motorie a
lobului frontal corespunzător hemicorpului controlateral, în conformitate cu
somatotopia scoarței (ex porțiunea inferioara a circumvolutiunii frontale ascendente
corespunde fetei)
 uneori, jacksonismele motorii, după ce se extind pe un hemicorp, se pot generaliza,
fiind urmate de pierderea cunostintei.

2. Miocloniile
 sunt contracții bruște, aritmice, ample, ale unui mușchi, grup de mușchi sau a mai
multor grupe musculare, care pot conduce sau nu la deplasarea segmentelor de
membre.
 nu dispar în timpul somnului.
 apar în encefalite, epilepsia mioclonic ă, etc.
 3.Tremorul
 mișcare ritmică oscilatorie (de o parte și de alta a unei
poziții de echilibru).

 se datorează contracției alternative a agoniștilor, respectiv

a antagoniștilor.

a). tremorul fiziologic: apare în condiții de frig,

oboseala, emoții.
b). tremorul parkinsonian (leziuni paleostriate-boala
Parkinson)

 este un tremor de repaus, diminuat în cursul

mișcărilor voluntare.
 este amplu și rar (4-6 cicli/oscilații/sec).
 se aseamănă cu numărătoarea banilor la membrul
superior și cu mișcarea de pedalare la membru
inferior.
 dispare în somn și se accentuează la emotii.
 de regulă, apare la membrul superior, dar, cu timpul,
tinde să se generalizeze, extinzându-se la membrul
inferior (caracter unilateral).
 deși în timp devine bilateral, este mai accentuat pe
partea inițial afectata clinic.
 se poate extinde și la cap (buze, pleoape, etc.)
 c).Tremorul cerebelos (leziuni de neocerebel/
emisfere cerebeloase)
 Caracter intentional final (apare în cursul unei
mișcări voluntare și se accentuează spre
sfarsitul acesteia).
 Are amplitudine neregulăta, de regulă mare,
este rar.
d). Tremorul din hipertiroidism
e). Tremorul etanolic
 Amplitudine redusă, neregulăt, diminuat după
ingestia de alcool.
f). Tremorul din intoxicații: Hg, Pb, tabagism,
cafeină, As
g). Tremorul esențial (postural, uneori familial,
ce dispare în repaus)

4). Mișcările coreice (leziunile neostriate)

 Apar în corea acută sau cronică.

 Mișcări involuntare bruște, aritmice, de
amplitudine variabilă, polimorfe, dezordonate,
ilogice, ce parazitează mișcările voluntare, postura
sau repausul.
 Cele din coreea cronică au un caracter mai puțin
brusc
 5. Mișcările atetozice (leziuni extrapiramidale panstriate)
 caracter mai lent decât cele coreice, cuprinzând segmentele distale ale membrelor,
cu un caracter șerpuitor, unduitor, asemănător mișcărilor anemonelor de mare.
 sunt mai puțin variabile decât mișcările coreice, în schimb nu sunt stereotipe.
 apar în sechele de encefalopatii infantile (atetoza dubla congenitala), etc.

6. Mișcările pseudoatetozice
 mișcări involuntare asemănătoare atetozei, care apar în timpul păstrării unei
anumite poziții.
 ele apar sau se accentuează după inchiderea ochilor, spre deosebire de mișcările
atetozice.
 sunt consecința unor leziuni ale sensibilității profunde conștiente și nu a unor
leziuni extrapiramidale.

7. Balismul (mono/ hemibalism)

 reprezintă o mișcare involuntară amplă, bruscă, de azvarlire a unui membru (de
regulă superior) din porțiunea proximală.
 leziuni ale corpului subtalamic a lui Luys (de regulă hemoragii).
 8.Torticolisul spasmodic

 reprezintă o contracție tonică, ce produce rotația și înclinarea laterală a capului.

 leziuni extrapiramidale, nervul XI , leziuni musculare.

9. Spasmul de torsiune

 reprezintă o contracție tonică de rasucire a trunchiului și a gâtului.

 leziuni ale corpilor striați.
 se asociaza cu alte tipuri de diskinezii extrapiramidale ( mișcări coreeice, atetozice).

10. Crampa ‘’funcțională’’

 reprezintă o contracție tonică a unui grup muscular care particip ă constănt la efectuarea unui act
motor profesional, împiedicand desfășurarea sa în continuare (alte mișcări, care sunt independente
de actul profesional respectiv) fiind neafectate la nivelul mușchilor în cauz ă.
 crampa scriitorului, a violonistului etc.
 Apare în leziuni extrapiramidale-distonii.

11. Ticurile

 sunt mișcări involuntare cu caracter sterotip și pseudogestual, care intereseaz ă, de regulă,

musculatura extremității cefalice.
 leziuni extrapiramidale, postencefalitice.
 pot fi suprimate temporar, prin eforturi de voinț ă.
12. Fasciculațiile

 reprezintă contracții sincrone ale fibrelor musculare ce apartin aceleasi unitati motorii.
 sunt mișcări vermiculare, “ de palpaire” ale unui grup de fibre musculare, mișcări care pot fi
evidențiate sub pielea/mucoasa pacientului.
 aceste mișcări involuntare nu duc la deplasarea segmentelor de membru.
 pot fi efemere (câteva secunde): în condiții de frig sau oboseala.
 daca au caracter persistent, atunci prezintă semnific ație patologică, denotând o iritație cronică a
pericarionului neuronului motor periferic.
 apar în poliomielita anterioară cronică, scleroza laterală amiotrofică , mielopatia spondilopatică
 Fasciculațiile sunt exarcerbate de percuția mușchiului.
 nu apar în lezarea bruscă a pericarionului neuronului motor periferic (poliomielita acută
epidemica), apar rar și sporadic în leziunile axonale (polinevrite etc.)
 7. EXAMENUL REFLEXELOR

 Definiție:

actul reflex reprezintă un răspuns motor,

vasomotor sau secretor la o excitație
adecvată din mediul intern sau extern.

 Substratul actului reflex este:

arcul reflex, format din minimum 2
neuroni:

-unul aferent (senzitiv /receptor) și

-altul eferent (motor /efector).
 Modificarea reflexelor poate apărea în 2 situații:

a). lezarea arcului reflex.

b). lezarea etajelor superioare ale sistemului nervos (leziuni piramidale, extrapiramidale,
cerebeloase, etc.)

Există mai multe tipuri de reflexe:

I. ROT.

II. Reflexe cutanate.

III. Reflexe idiomusculare.

IV. Reflex de tripla flexie/ triplă retractie

V. Reflexe de postură.
 I. Reflexele osteotendinoase
(ROT)
 denumirea lor este legată de modul în care se calea eferenta
examineaza, adica stimularea prin percutie a  este reprezentată de axonul
tendonului sau a osului, ce determina un neuronului motor periferic, care
răspuns motor, reprezentat de contracția părăsește măduva spinării prin
mușchilor.
rădăcina anterioară și ajunge în cele
 excitantul adecvat este reprezentat de din urmă la nivelul mușchiului striat.
intinderea mușchilor, care se poate solda:
a) cu o mișcare (ROT sau forma clonica a
reflexului miotatic).
b) cu menținerea unei anumite poziții
(reflexul de postură- forma tonică a reflexului
miotatic)
 arcul reflex al ROT este monosinaptic, cu 2
neuroni, cu timp de latenta foarte scurt:

calea aferenta
 I-ul neuron senzitiv, al carui pericarion este
situat în ganglionii spinali.
 acesta patrunde prin rădăcina posterioară a
nervului spinal la nivelul cornului posterior al
măduvei spinării, conectându-se direct în
coarnele anterioare ale măduvei spinării cu
pericarionul neuronului motor periferic (spino-
muscular).
 Examinarea unui ROT:

 integritatea formațiunilor mioartro-osoase.

 percuția oaselor sau a tendoanelor trebuie

făcută succesiv, simetric (stg-dr), cu aceeași
intensitate.

 este necesară o anumită poziție la examinarea

membrului respectiv (imprimata de
examinator) pentru ca mușchiul și tendonul să
aibă un anumit grad de “tensiune”.

 se va evita contracția activă a mușchilor de

către pacient prin diverse metode de
distragere a atenției acestuia de către
examinator: strângerea pumnilor, calcul
mintal, etc.
 1. Reflexul bicipital :
 corespunde neuromerelor C5-C6 și, respectiv,
nervului musculocutan.

 examinatorul susține cu o mână cotul

pacientului în poziție semiflectată, iar, cu
cealaltă mână percuta cu ciocănelul de reflexe
tendonul mușchiului biceps brahial la nivelul
plicii cotului.

 răspunsul normal constă în flexia antebrațului

pe braț.

2. Reflexul tricipital:
 corespunde neuromerelor C6-C7 și, respectiv,
nervului radial.

 brațul pacientului este sustinut cu o mână de

către examinator în abductie la orizontala,
antebrațul atârnând liber, într-un unghi drept
fata de braț, iar cu cealaltă mână cu ciocănelul
de reflexe, examinatorul percuta tendonul
mușchiului triceps al pacientului deasupra
olecranului.

 răspunsul normal constă în extensia

antebrațului pe braț.
3. Reflexul stiloradial:
 corespunde neuromerelor C6-C7 și, respectiv,
nervului radial.
 examinatorul percută apofiza stiloidă a radiusului
(pacientul având policele orientat în sus) și
antebrațul semiflectat pe braț, iar cu cealaltă mână
da mână cu pacientul.
 rezultatul constă în flexia antebrațului pe braț (prin
contracția mușchiului supinator/ și, uneori, într-o
discreta flexie a degetelor).
 flexia exagerata denota o leziune piramidala.

4. Reflexul stilocubital (cubito-pronator):

 corespunde neuromerelor C8-T1 și, respectiv,
nervului cubital.
 pacientul are antebrațul și mână în supina ție.
 examinatorul percuta apofiza stiloida a cubitusului.
 în mod normal apare pronația antebrațului.
 absenta să este considerate patologica doar daca
este unilaterală, întrucât se obține destul de greu la
individul normal.
 5. Reflexul rotulian:
 corespunde neuromerelor L2-L4 și, respectiv, nervului femural.
 pacientul este fie în decubit dorsal, fie în clinostatism (în poziție sezând ă) cu gambele
atârnând liber sau sprijinite de sol.
 daca pacientul este în decubit dorsal, examinatorul isi întroduce brațul s ău sub regiunea
poplitee a pacientului, imprimând gambelor acestuia un unghi obtuz pe coapse.
 percuția mușchiului qvadriceps sub rotulă este urmată de extensia gambei pe coapsă.

6. Reflexul ahilean:
 corespunde neuromerelor L5-S2 și, respectiv, nervului tibial posterior (ramura din nervul
sciatic popliteu extern).
 poziția pacientului este în genunchi pe scaun sau în decubit dorsal, cu membrele inferioare
rotate extern în articulația coxofemurala și cu gambele usor flectate pe coapse, cu piciorul
aflat într-o poziție de discretă flexie dorsală.
 percuția tendonului ahilean determină flexia plantară a piciorului pe gambă.
 uneori, acest reflex este diminuat la b ătrâni.
 Modificări patologice ale ROT:

Hipo/areflexia tendinoasă (h ROT):

a). apare în leziunea arcului reflex în porțiunile:

 Aferentă: tabes, scleroze combinate, radiculite posterioare, polinevrite

senzitive.
 Eferentă: radiculite anterioare, poliomielite anterioare, polinevrite motorii.
 mixte: polinevrite, mononevrite, multinevrite, suferința concomitentă a
rădpcinilor anterioare și posterioare (hernia de disc, tumori rahidiene
extramedulare, poliradiculonevrite), lezarea centrului arcului reflex (afectarea
intranevraxială /în interiorul măduvei spinării) apare în: siringomielite,
hematomielite, tumori intramedulare, etc.

b). lezarea masivă și brutală a căilor piramidale(AVC, secțiuni medulare etc);

 după câteva săptămâni h ROT trece în H ROT.
Pendularismul rotulian

- apare în leziunile cerebeloase, reprezentând o

modificare calitativă a reflexului rotulian
- cauza: hipotonia musculară, cu intervenția
frenatoare întârziată a antagoni știlor
- se manifestă prin oscilații (extensie/flexie)
pasive ale gambei pe coapsă după percuția
tendonului qvadriceps în porțiunea
subpatelară
- pacientul este asezat în clinostatatism pe o
bancheta, astfel incât gambele să at ârne liber.
-la examinarea reflexelor rotuliene:
a). de partea normală extensia gambei pe
coapsă este urmată de mișcarea de flexie,
cu reîntoarcerea gambei la poziția
inițială.
b). de partea afectata vor aparea câteva
oscilații de extensie-flexie de
amplitudine descrescândă.
II. REFLEXELE CUTANATE
Definiție: apariția unei contracții musculare, determinate de stimularea tegumentelor cu
un ac bont. Arcul lor reflex este polisinaptic, există mai multi neuroni intercalari între
neuronul senzitiv și cel motor.
1.reflexul palmomentonier (Marinescu-Radovici)
-stimularea cu un ac bont/cheie a tegumentelor eminentei tenare determina contracția
musculaturii mentoniere (unilateral sau, eventual, bilateral) datorita unei leziuni
bilaterale a fasciculelor Geniculate (corticonucleare), care dau comanda de la cortexul
motor spre nucleii motori ai nervilor cranieni.
-în mod normal, acest reflex este absent.

2. reflexele abdominale
-stimularea cu un ac bont/cheie a tegumentelor
abdominale, determina contracția musculaturii
subjacente
-aceste reflexe pot lipsi la obezi și la multipare
Examinare: pacientul este în decubit dorsal, cu
genunchii semiflectati, se stimuleaza tegumentele
abdominale dinspre linia mediana spre exterior
a). reflexul supraombilical (reflex abdominal superior)
-corespunde neuromerelor T7-T8
-stimularea tegumentelor se efectuează paralel cu rebordul costal
b) reflexul ombilical (abdominal mijlociu)
- corespunde neuromerelor T9-T10
- se stimuleaza tegumentele pe linia orizontala la nivelul ombilicului
c) reflexul subabdominal (abdominal inferior)
- corespunde neuromerelor T11-T12
- se stimuleaza tegumentele pe o linie la nivelul arcadei crurale
 4. reflexul cutanat-plantar

 corespunde neuromerelor L5-S1.

 pacientul este în decubit dorsal, examinatorul fixeaza cu mână stânga piciorul pacientului de
planul patului, iar, cu cealaltă mână zgaraie tegumentele plantei piciorului în partea să externa
de la calcai spre degete.

 în mod normal apare flexia plantară a tuturor degetelor.

 apariția extensiei (flexiei dorsale) a halucelui ( semnul lui Babinski) asociata, eventual, cu
rasfirarea celorlalte degete (semnul evantaiului) are o mare valoare clinica, întrucât denota o
leziune piramidala

 semnul lui Babinski este fiziologic pana la 1,5-2 ani, cand se desavarseste mielinizarea
fasciculului piramidal.

 Babinski periferic: apare în absenta unei leziuni piramidale (o leziune periferica: nerv SPInt,
face ca flexia halucelui să fie imposibila , singurul răspuns fiind extensia halucelui prin
contracția musculaturii lojei antero-externe a gambei, inervata de nervul SPExt).

 alte leziuni periferice (SPExt ) pot determina imposibilitatea extensiei halucelui, chiar în cazul
unei leziuni de fascicul piramidal (reflexul cutanat plantar va fi cu halucele în flexie plantară).
 Reflexul plantar indiferent
 Stimularea tegumentelor plantei nu este urmata de nici un răspuns; apare datorita
lezarii arcului reflex spinal (indeosebi în porțiunea aferenta).

 Există o serie de manevre care permit diagnosticul de leziune piramidala, manevre

care pot fi obținute atunci cand la stimularea plantară apare un răspuns în flexie
sau nu apare o extensie clara a halucelui, deși există o suspiciune marcâta de
leziune a fasciculului piramidal

Astfel extensia halucelui (cu valoare de echivalent a semnului Babinski) poate fi

obținuta prin:

a) manevra Oppenheim: apasarea de sus în jos a fetei antero-interne a tibiei

pacientului cu primele 3 degete de la mână de către examinator.

b) manevra Gordon: compresiunea musculaturii posterioare a gambei.

c) manevra Schaeffer: ciupirea tendonului ahilian.

d) manevra Rossolimo: percuția fetei plantare a degetelor piciorului, apare în caz

de H ROT și leziune piramidala și constă în flexia plantară a degetelor.
Manevra Hoffman:
-constă în ciupirea falangei distale a mediusului
-în cazul unei leziuni piramidale corespunzătoare membrului superior respectiv, apare
adductia policelui și flexia ultimei sale falange

III. Reflexele idiomusculare

-contracția mușchiului determinata de percuția să cu ajutorul ciocănelului de reflexe
-în amiotrofiile primitive (miopatice), reflexele idiomusculare sunt abolite precoce, deși
amiotrofiile sunt încă discrete,
- în timp ce în amiotrofiile secundare (leziuni de neuron motor periferic), reflexele
idiomusculare se mențin pana la stadiile relativ avansate ale atrofiei musculare
-în distrofia miotonică Steinert, există grupe musculare la nivelul cărora se inregistreaza
fenomenul miotonic, care constă într-o decontracție lentă, incompletă, după o contracție
normală
IV. Reflexul de tripla flexie (tripla retractie)

- apare în cazul unor leziuni medulare (secțiune medulara transversa) sub nivelul
superior al leziuni măduvei spinării.
-indica o reaparitie a activitatii automate a măduvei sublezionale, denotând
eliberarea acestuia de sub controlul medular superior
-la ciupirea tegumentelor (stimulare nociceptivă) sub nivelul superior al leziunii
măduvei spinării, apare o mișcare complexă de flexie dorsala a piciorului pe gambă,
de flexie a gambei pe coapsa și de flexie a coapsei pe abdomen
-în cazul leziunilor bruște și brutale ale măduvei (mielite acute etc), reflexul apare
doar după trecerea unei perioade de săptămâni (șocul medular)
 V. Reflexele de postură (forma tonică a reflexelor miotatice)

- constău în tendinta mușchiului de a pastra pentru foarte scurt timp (prin

creșterea tonusului), poziția imprimata de examinator, prin apropierea
capetelor sale de insertie.

Reflexul de postură al gambierului anterior:

 examinatorul flectează piciorul pe gambă pacientului, manevra ce se
soldează cu o scurtă contracție tonică a gambierului anterior.

 în leziunile piramidale sau ale arcului reflex spinal, aceasta contracție

diminua sau nu apare, neavând relevanta clinica.

 în schimb, în leziunile paleostriate (boala Parkinson) aceast ă contracție

tonică a mușchilor respectivi este prelungita semnificâtiv, având relevan ță
clinică.
8.TULBURĂRILE VEGETATIVE FUNCȚIONALE ȘI TROFICE

 Tulburări vasomotorii (tegumente hiperemice sau ischemice)

 Tulburări de sudoratie (hipersudoratie-anhidroza)

Aceste modificari sunt consecința afectarii SN vegetativ la nivel periferic

(polinevrite) sau la nivel central (măduva spinării, trunchi cerebral sau
hipotalamus).

 Tulburări trofice ale tegumentelor și fanerelor:

-piele subtire și lucioasa+unghii friabile→în polinevrite.

-ulcere perforante la nivelul membrelor→în tabes.

-escare de decubit→hemi/tetraplegie.
 Tulburări trofice ale tegumentelor și ale sistemului osteoarticular
(osteoartropatie)→în tabes și în siringomielie.

 Tulburări sfincteriene (incontinenta, retentie de urina/materii fecale)

 Tulburări sexuale (afectarea erectiei și a ejacularii)

-Normalitatea funcțiilor sfincteriene și sexuale este condiționata, în primul
rand, de integritatea neuromerelor lombo-sacrate (simpaticul lombar și
parasimpaticul sacrat) și a arcurilor reflexe lombosacrate: tumori
intrarahidiene toraco-lombare, mielite, traumatisme vertebro-
meduloradiculare lombo-sacrate, sindroame de coada de cal, etc.

-Tulburările sfincteriene și sexuale pot fi cauzate și de leziuni situate

deasupra neuromerelor lombo-sacrate, prin întreruperea legâturilor
acestora cu diverși centri superiori: AVC, scleroza în placi, etc.
Tulburări trofice musculare:
I .atrofiile musculare (amiotrofiile) se evidentiaza clinic prin micsorarea circumferintei
membrelor și prin stergerea reliefului muscular.

Amiotrofiile sunt de 2 tipuri:

a) amiotrofii primitive:
-sunt bilaterale, simetrice, predominand la nivelul membrelor proximal (la nivelul
musculaturii centurilor)
-reflexele idiomusculare sunt abolite precoce la nivelul grupelor musculare afectate
-ROT se mențin timp indelungât, diminuand proportional cu gradul amiotrofiei
-fasciculatiile sunt absente
-apar în DMP (cu caracter familial), se evidentiaza indeosebi în copilarie și adolescenta

b) amiotrofiile neurogene:
-pot apare fie prin lezarea pericarionului neuronului motor periferic, fie prin lezarea axonului
acestuia
-de regulă debuteaza și predomina distal (polinevrite etc)
-pot predomina proximal (poliradiculonevrite)
-pot fi simetrice (polinrvrite, poliradiculonevrite, poliomielita anterioară cronică)
-pot fi asimetrice (în mononevrite, multinevrite, poliomielita acută epidemica)
-se asociaza cu hipo/a ROT la nivelul afectat.
-reflexele idiomusculare sunt conservate pana cand amiotrofia este accentuata.
-fasciculatiile apar doar în leziuni iritative cronice ale pericarionului neuronului motor
periferic din cornul anterior medular sau și/ nucleii motorii ai nervilor cranieni (scleroza
laterală amiotrofica)
Se cunosc și alte cauze care pot determina amiotrofii:

-în hemiplegiile vechi (sechelare): amiotrofie a

extremitatii membrelor paralizate
-în hemiplegiile infantile: există o subdezvoltare
globala a membrelor de partea paralizata.
-leziunile de lob parietal (amiotrofii la nivelul
interososilor mâinii).
-prin imobilizare: apar amiotrofii musculare

II. Hipertrofiile musculare:

 în miotonia congenitala Thomsen există o
veritabila hipertrofie musculară-pacient cu aspect
atletic
 în miopatia psudohipertrofica: există
o hipertrofie falsa a musculaturii gambiere
prin proliferarea tesutului conjunctiv
interstitial→mușchi apar mariti de volum,
de consistenta dura.
 9. SINDROMUL DE NEURON MOTOR CENTRAL (NMC)

Semnele tipice pentru sindromul de NMC piramidal sunt următoarele:

 paralizia (deficitul motor), care cuprinde o mare intindere corporala

(hemi/para/tetrapareza).

 hipertonie musculară: spasticitate.

 H ROT.

 Prezenta semnului Babinski și a echivalentelor acestuia: s. Hoffman, s. Oppenheim,

Gordon, Schaeffer, Rossolimo.

 Prezenta clonusului rotulian±ahilian±al mâinii.

 Absenta fasciculatiilor.

 In hemiplegiile sechelare, se instaleaza o amiotrofie a extremitatii membrelor

paralizate.
 10.SINDROMUL DE NEURON MOTOR PERIFERIC (NMP)

 paralizia (deficitul motor) cuprinde, de regulă, o mica intindere corporala (un grup
muscular).

 hipotonie musculară.

 h/areflexie osteotendinoasa.

 absenta semnului lui Babinski și a echivalentelor sale.

 absenta clonusului.

 prezenta fasciculatiilor, în condițiile unei leziuni iritative cronice a pericarionului

NMP din coarnele anterioare ale măduvei spinării sau/si din nucleii motorii ai
nervilor cranieni.

 existenta atrofiilor mușchilor paralizati.

 prezenta reactiei de degenerescenta electrica (semne paraclinice).

 In practica neurologică există situații ambigue:

 în microangiopatia cerebrală cu infarte cerebrale politopice lacunare,

sindromul de NMC se manifesta doar prin ROT vii, semnul lui Babinski
prezent
 în sindromul de NMP prin leziune acută axonala, apar doar paralizii și
hipotonie (nu s-au instalat încă amiotrofiile, nu există fasciculatii).
 în leziunea de nerv median, cele 4 ROT la membrele superioare sunt
normale.
 hipotonia și hipoROT initiale din leziunile masive și brutale de NMC (faza
de soc a mielitelor)
 tetra/parapareza în poliradiculonevrite/deficit motor se distribuie pe o
intinsa arie corporala, deși este o leziune de NMP.

Paralizia poate aparea prin:

a) leziune de NMC
b) leziune de NMP
c) leziune directa a mușchiului.

 In miastenie nu există, în general un veritabil deficit motor, ci o

fatigabilitate musculară patologică.
EXAMENUL SENSIBILITĂȚII
 Receptorii sunt dispozițive diferențiate, situate în tegumente, mucoase, mușchi,
tendoane, articulații, ligamente, periost,etc, la nivelul cărora sunt receptionate anumite
excitații din mediul extern sau intern al organismului.

 Receptorii vin în contact cu dendritele protoneuronului caii senzitive al carui corp

celular se afla în:
a). ganglionul spinal (pentru fibrele senzitive ale nervilor spinali).
b). ganglionii senzitivi ai nervilor cranieni cu componenta senzitiva.

 Deutoneuronul caii senzitive este situat în:

a). cornul posterior al măduvei spinării (pentru sensibilitatea superficiala)
b). nucleii Goll și Burdach din bulbul rahidian (pentru sensibilitatea profundă
conștienta)
c). trunchiul cerebral- (pentru nervii cranieni cu componenta senzitiva: V, VII, IX, X)

 Al III-lea neuron al cai sensibilității generale este situat în nucleul ventral posterior din
talamus.

 Al IV-lea neuron al caii sensibilității generale este situat în lobul parietal,

circumvolutiunea parietala ascendenta (Pa) la nivelul ariilor senzitive primare A3,1,
Brodmann.

 Imediat posterior de acestea se afla ariile senzitive asociate A 2, 5,7 Brodmann.

 Sensibilitatea se clasifică:
a). sensibilitate subiectivă
b). sensibilitate obiectivă

 Sensibilitatea subiectivă

Durerea reprezintă o experiență

senzorială și emoțională
dezagradabilă, în relație cu o
leziune tisulară constituită sau
potențială și descrisă în funcție de
această leziune.
 Există 2 tipuri de durere:

1). durere nociceptivă (prin afectarea receptorilor)

a). somatică: arsuri, intepaturi, traumatisme

-este o durere constănta, uneori pulsatila, de intensitate discreta/moderata și localizata la origine
(locul leziunii).
b). viscerala: colica renala, apendicita, neoplasm
-este o durere slab localizata, poate apare la distanta (ex: iritatia diafragmatica cu durere la
nivelul umarului ipsilateral), se poate asocia cu greturi

2) durerea neuropatică (prin afectarea căilor de conducere a durerii)

 polineuropatie diabetică, neuropatie postherpetică, nevralgie de trigemen.

 durerea este de intensitate mare (severă), cu caracter de arsură, cu parestezii (furnicături,
amorțeli), cu modificării la examenul sensibilității tactile, termice, dureroase, propioceptive și a
ROT.
 este rezistenta la opioide.

 Trebuie precizate localizarea, intensitatea, durata, caracterul constant sau pulsatil.

 Caile sensibilități dureroase

pot fi afectate de la periferie pana la nivelul lobului parietal (durere neuropata periferica și,
respectiv, centrala).
a) nevralgia:

 durerea se distribuie în teritoriul senzitiv al nervului

respectiv: sciatic, intercostal, suboccipital.

 este o durere cu intensitate mare, intermitenta, exacerbata

de compresiunea sau de elongâtia nervului respectiv.

• la nervul sciatic - punctele lui Valleix: fesier

superior, mijlociu și inferior, fata posterioară a
coapsei, capul peroneului.

• la nervul trigemen-zone trigger: punctele

supraorbitare, suborbitare, mentonier.
b) radiculalgia:

 durerea se distribuie la nivelul

dermatoamelor (arii cutanate
inervate senzitiv de rădpcinile
spinale posterioare)
 durerea este exacerbata de tuse,
defecâtie, manevra Valsalva.

c) durerea talamica:

 durere difuza, interesand

hemicorpul controlateral,
cu caracter hiperpatic și allodinic
 (sensibilitate crescuta la stimuli
durerosi obisnuiti, respectiv
durere declansata de un stimul ce
nu este în mod obisnuit dureros:
tactil, termic, etc).
 Sensibilitatea obiectivă

 Cuprinde totalitatea tulburărilor de sensibilitate decelate de către examinator, prin

utilizarea unor excitanti adecvati pentru diferite tipuri de sensibilitate.
 Examinarea obiectivă a sensibilității necesit ă respectarea următoarelor condiții:
- bolnavul să fie conștient,
- să i se explice în prealabil desfășurarea examin ării și să colaboreze cu examinatorul.
 Sensibilitatea obiectivă se clasifica în:

1.sensibilitatea elementară (protopatică)

2.sensibilitatea diferențiată (epicritică)

1.Sensibilitatea elementară cuprinde: 2.Sensibilitatea diferențiata cuprinde:

a) superficială (exteroceptivă)
b) profundă (proprioceptivă)
c) viscerală (interoceptivă)
a) simtul localizarii tactile și dureroase
b) simtul discriminarii tactile și dureroase
c) simtul dermolexic
d) simtul stereognozic
e) hilognozia
f) gnozia tactilă
g) simtul schemei corporale
1.a) Sensibilitatea superficială
Cuprinde:
 sensibilitatea tactilă.
 sensibilitatea termică.
 sensibilitatea algică.

Sensibilitatea tactilă:

-stimulul tactil este reprezentat de un tampon de vat ă sau pensulă cu care se stimulează
tegumentele pacientului.

-examinarea se face comparativ stânga-dreapta , se ține cont de teritorile cutanate cu

hiperkeratoza (plante), unde sensibilitatea tactilă este mai scazuta.

-există variatii regionale fiziologice ale sensibilității tactile (la nivelul varfurilor
degetelor de la mâini, densitatea corpusculilor tactili este mult mai mare ca la coapse).
 Sensibilitatea termică:
-stimulul termic este reprezentat de doua eprubete: una cu apa calda (40-45˚), iar
cealalalta cu apa rece (15˚). Pacientul are ochii închisi.

-eprubetele vor fi aplicâte stânga- dreapta în zone simetrice ale corpului fie cu apa
calda, fie cu apa rece, aleator.

-aplicarea eprubetelor se va face la un interval de câteva zeci de secunde , datorita

persistentei pentru câteva secunde a senzatiei termice.

 Sensibilitatea dureroasa:
-stimulul dureros este un ac, se aplica usor pe tegumente cu varful acului, simetric
(stânga- dreapta), iar pacientul are ochii închisi.

-delimitarea nivelului superior al sensibilității dureroase ( ex. uni pacient cu mielita cu

nivel superior al leziunii la T9-T10: examinatorul va apasa usor cu un ac tegumentele
pacientului aflat cu ochii închisi, de sus în jos , bolnavul comunica momentul în care
percepe o atenuare a durerii produse de ac (stimul dureros) sau dispariția completa a
durerii (anestezie).
-examinarea se face simetric, stânga dreapta.
 1b). Sensibilitatea profundă

Cuprinde:
 sensibilitatea profundă conștientă:
-mioartrokinetică.
-vibrațorie.
-barestezică.

 sensibilitatea profundă inconștientă.

Sensibilitatea mioartrokinetică:

-bolnavul este cu ochii închisi, iar examinatorul ii deplaseaza în sus sau în jos
degetele de la mâini sau de la picioare (efectuuand mișcări de flexie/extensie de
amplitudine crescânda), mișcări pe care pacientul trebuie să le perceapa indicandu-
ne daca degetul a fos ridicât sau coborat.
- daca pacientul nu recunoaste poziția imprimata degetelor, se vor imprima mișcări
la nivelul articulațiilor mari: a mâinilor, a picioareloe etc.

- în mod normal, cand calea sensibilității mioartrokinetice este integra (de la

receptorii mioartrokinetici din mușchi/ tendoane/ articulații pana în cortexul
parietal), atunci pacientul poate percepe modificarile de poziție a degetelor
imprimate de către examinator.

Tulburările de sensibilitate profundă se pot asocia cu:

- ataxie mioartrokinetică ( tulburări de ortostatism, de mers, de cooordonare

segmentară).
- apar în leziuni parietale, talamice, leziuni medulare compresiuni medulare,
scleroze combinate), tabes.
  Sensibilitatea vibrațorie

- se examineaza simetric (stânga – dreapta) cu diapazonul, care se pune în

vibrație- se folosesc infrasunete ( piciorul diazaponului se aseaza pe
proeminenta oaselor dinspre inferior spre superior: falange, metatarse, maleole,
creasta tibiei, rotule, creasta iliaca, olecran, stern, acromion, menton, vertex).

- pacientul are ochii închisi, în mod

normal el simte o vibrație “ curentare”
la locul aplicarii diapazonului
- sensibilitatea vibratorie dispare
anterior celei mioartrokinetice.
- este diminuată la nivelul membrelor
inferioare la vârstnici.
- tulburările de sensibilitate vibrațorie
apar în aceleasi afecțiuni ca și
tulburările de sensibilitate
mioartrokinetică.
 Sensibilitatea barestezică (simtul greutăților)
-pacientul este cu ochii închisi, examinatorul ii aseaza în cele doua mâini
concomitent doua obiecte identice (cuburi, sfere ) dar de greutăți diferite.
-în mod normal, el va sesiza diferența de greutate dîntre cele doua obiecte.

 Sensibilitatea profundă inconștienta

-examinarea să se face indirect (acest tip de sensibilitate este condusă prin
căile spinocerebeloase directe și incrucisate), prin evidentierea unor
tulburări de tonus muscular , de echilibru și de coordonare segmentară.

1.c) Sensibilitatea viscerala (interoceptiva)

-la nivelul organelor interne există diferiti
interoreceptori (algo, termo, osmo, baro, chemoreceptori), de unde pleaca căile
sensibilității viscerale.
- în practica, se examineaza sensibilitatea viscerala dureroasa la presiunea
viscerelor situate relativ superficial (ficat, etc.).
 2. Sensibilitatea diferențiata (epicritica)
 cuprinde o serie de senzatii complexe, rezultate din analiza și sinteza senzatiilor elementare
superficiale, profunde și viscerale, procesele de analiza și sinteza efectuandu-se la nivelul
ariilor parietale A2,5,7 Brodmann, iar simtul schemei corporale la nivelul A39 Brodmann din
lobul parietal drept
 modificarile sensibilității diferențiate au valoare diagnostica, daca sensibilitatea elementara
este normală
 de aceea, la examenul sensibilității se va incepe mereu cu sensibilitatea elementara.

Sensibilitatea diferențiata are următoarele componente:

 simtul localizarii tactile și dureroase (topognozia)

-reprezintă posibilitatea de a recunoaste cu ochii închisi zonă cutanata unde s-a aplicât o
excitație tactilă (atingere cu vata) sau algica (intepare cu acul)
-imposibilitatea de a localiza locul excitării se numeste atopognozie.

 simtul discriminarii tactile și dureroase

-reprezintă posibilitatea de a percepe (recunoaste) separat (distinct) 2 excitanti tactili sau/si
algici aplicâti concomitent pe piele la o distanta variabila între ei
-distanta minima la care cei 2 excitanti aplicâti concomitent sunt perceputi distinct reprezintă
indicele de discriminare.
-el variaza fiziologic, în funcție de porțiunea tegumentelor examinate
-la nivelul buzelor, pleoapelor, varfului limbii (1-3 mm), la pulpa degetelor (1cm), stern (4
cm), coapse și spate (8-10 cm)
-examinarea practica se face cu compasul Weber (2 brațe ce se termina cu un ac sau cu o
pensula )
-determinarile se fac pe zone simetrice ale corpului pacientului ce are ochii închisi.
 simtul dermolexic (dermolexia)
-reprezintă posibilitatea pacientului de a recunoaste cu ochii închisi cifrele sau
literele care sunt desenate de examinator pe pielea pacientului (se utilizeaza un
excitant tactil)
-nerecunoasterea lor se numeste adermolexie

 simtul stereognozic (simtul formelor)-stereognozia

-reprezintă posibilitatea bolnavului de a recunoaste cu ochii închisi forma
diverselor obiecte care ii sunt asezate în mână de către examinator.
-aceasta recunoastere se realizeaza prin sinergia senzatiilor elementare (tactile,
termice, dureroase, barestezice- identificandu-se forma, volumul, greutatea,
temperatra obiectului respectiv).
-bolnavul poate recunoaste cu ochii închisi, forma obiectului respectiv
(morfognozia) sau materialul din care este format (hilognozia).
 gnozia tactilă
-reprezintă posibilitatea bolnavului de a recunoaste cu ochii închisi obiectele
care ii sunt asezate în mână de către examinator.
-examinarea practica se face astfel: bolnavul va trebui să recunoasc ă cu ochii
închisi, obiectul pus de către examinator în mână (creion, cheie, mar, etc)
-în mod normal, pacientul va identifica obiectul respectiv
-nerecunoasterea obiectului pus în mână poarta denumirea de agnozie tactilă, ce
apare în leziunile A 5,7 Brodmann

 simtul schemei corporale (somatognozia)

-reprezintă capacitatea pacientului de a recunoaste cu ochii închisi diverse
segmente ale corpului
-pacientul cu ochii închisi este invitat de către examinator să identifice cu mână
dreapta mână sau antebrațul stang
-nerecunoasterea hemicorpului sau stang constituie hemiasomatognozia (apare
în leziunile A 39, 40 din lobul parietal drept)
 Modificari patologice ale sensibilității obiective

Se pot observa: anestezii, hipoestezii sau hiperestezii

Anestezia (abolirea sensibilității) poate fi:

 globala (pentru toate tipurile de sensibilitate obiectivă) sau
 numai anumite tipuri de sensibilitate sunt afectate (numai cea mioartrokinetică,
etc).
 Anestezia globala denota o leziune totala a căilor sensibilității.
-leziunea poate fi situata la nivelul unui nerv, rădăcina, măduva spinării, trunchi
cerebral, talamus sau lob parietal

a) anestezia nevritica
 pe teritoriul unui nerv periferic (median, sciatic).
 b) anestezia radiculara
 pe un dermatom (arie cuatanata inervata senzitiv de o rădăcina spinala posterioară):
 anestezia în benzi longitudinale la nivelul membrelor și, respectiv, în benzi
transversale, la nivelul trunchiului.

c) anestezie polinevritica
 anestezie distala, simetrica, bilaterală, cu limita superioara stearsa

d) anestezia de tip paraplegic

 anestezie ce insoteste paraplegia. Nivelul superior al leziunii medulare corespunde
nivelului superior al anesteziei pentru sensibilitatea dureroasa.

e) anestezie de tip hemiplegic

 anestezie pe o jumatate (dreapta sau stânga) de corp
 apare în leziunile unilaterale ale căilor sensibilității de la cortexul parietal pana la
nivel bulbar inferior
f). sindromul Brown-Sequard
hemisecțiunea dreapta/stânga a măduvei
spinării determina:
 hipoestezie termoalgicaheterolaterală
(afectarea fasciculelor spinotalamice
homolaterale, ce se incruciseaza
periependimar).
 hipoestezie profundă homolaterală (afectarea
fasciculelor Goll și Burdach homolaterale, ce se
incruciseaza în bulb).
 hemiplegie/monoplegie crurala homolaterală
cu leziunea, fasciculele piramidale
incrucisandu-se la nivelul decusatiei
piramidale, la limita dîntre bulbul rahidian și
măduva spinării.
 anestezie radiculara homolaterală, prin lezarea
cornului posterior, unde este situat
deutoneuronul caii sensibilității superficiale.
 hiperestezie superficiala, datorata edemului
perilezional.
 g). leziunile trunchiului cerebral
(sindroame alterne de TC)
 produc de partea opusa leziunii:
paralizie, tulburări de sensibilitate
profundă sau/si superficiala
 de partea leziunii-semne de afectare a
nervilor cranieni (ex V-VII în punte)

h). leziunile talamice

 hemihipoestezie de partea opusa leziunii,
eventual cu durere talamica

i). leziunile parietale

 hemihipoestezie de partea opusa leziunii,
interesand sensibilitatea profundă
 Disociațiile de sensibilitate

 Intrucât diferitele tipuri de sensibilitate sunt conduse prin cai diferite: sensibilitatea
superficiala (prin fasciculele spinotalamice), sensibilitatea profundă (prin fasciculele
Goll și Burdach) există posibilitatea ca, anumite afectiuni să produca modificarea
unui anumit tip de sensibilitate, cu crutarea altuia.

1.disociața de sensibilitate siringomielica

constă în abolirea sensibilității termoalgice, diminuarea sensibilității tactile, cu
conservarea sensibilității tactile și profunde
a). apare în leziunile bilaterale medulare (siringomielie, hematomielie, tumori
intramedulare, afectiuni ce intereseaza regiunea adiacenta a canalului ependimar),
disociața de sensibilitate fiind bilaterală, simetrica și suspendata, corespunzând
segmentului medular lezat.
b). apare în leziunile unilaterale medulare (sindromul de hemisecțiune medulara
Brown-Sequard) (vezi anterior)
c). apare în leziunile unilaterale de TC (sindroame de calota pontina, sindrom
retroolivar Wallenberg)
In leziunile unilaterale ale măduvei spinării (situația b) sau de trunchi cerebral (situația
c), disociața de sensibilitate de tip siringomielic este de partea opusa leziunii, prin
lezarea fascicului spinotalamic posterior.
2. disociața de sensibilitate de tip tabetic (tabetiform/mioartrokinetic)

- constă în abolirea sensibilității profunde conștiente, diminuarea sensibilității

tactile cu pastrarea sensibilității termoalgice.
a). în leziunile bilaterale ale fasciculelor Goll și Burdach din leziunile
medulare posterioare (tabes, scleroze combinate, compresiuni spinale
posterioare), disociața tabetiforma este bilaterală
b). în leziunile unilaterale ale TC (regiunea preolivara bulbara, piciorul puntii,
pedunculii cerebrali), disociața tabetiforma este unilaterală, de partea
opusa leziunii (fibrele care conduc sensibilitatea profundă
mioartrokinnetica s-au incrucisat la nivel bulbar)