SCLEROZA MULTIPLĂ

• cea mai frecventă dintre afecţiunile demielinizante ale sistemului

nervos central ,
• mai rare- encefalomielita acută diseminată,
• neuromielita optică (sindromul Devic),
• scleroza cerebrală difuză (boala Schilder) şi
• leucoencefalita acută hemoragică necrotizantă.
• Scleroza multiplă este o afecţiune degenerativa inflamatorie autoimună,
cu o evoluţie de obicei cu pusee şi remisiuni, dar şi cu un caracter
constant de progresivitate care în timp duce la acumularea de deficite
neurologice.
• Caracteristică este diseminarea leziunilor “în spaţiu şi timp", la nivel
cerebral şi spinal, ceea ce duce la o mare diversitate a semnelor clinice.
• Prevalenţa variază, în principal cu latitudinea (e mai rară În apropierea
ecuatorului şi mai frecventă în apropierea polilor), situându-se între 1 şi
250 de cazuri/100.000 de locuitori, probabil recunoscând factori de risc
atât genetici, cât şi legaţi de mediul înconjurător.
• Între 10-15% dintre pacienţii cu scleroză multiplă au o rudă afectată de
boală şi riscul de a dezvolta boala este semnificativ mai mare la gemenii
monozigoţi decât la cei heterozigoţi (25% faţă de 5%).
•
• După traumatisme, scleroza multiplă este a doua cauză de invalidatate a
adulţilor tineri.
• Este o afecţiune mai frecventă la femei decât la bărbaţi (raport global
2:1), şi
• debutează de între 18 şi 50 de ani, cu un vârf de incidenţă în jurul vârstei
de 30 ani
• Sarcina şi tratamentul cu anticoncepţionale scad semnificativ riscul de
noi pusee, perioada postpartum creşte acest risc.
• Astfel, atât susceptibilitatea de a dezvolta boala, cât şi evoluţia acesteia
este controlată de factori endocrini
• Patogenie. Până În prezent nu a fost identificat nici un factor etiologie.
• Evenimentul declanşator al atacului autoimun asupra axonilor mielinizaţi
din sistemul nervos central este necunoscut.
• Bariera hemato-encefalică suferă tulburări de permeabilitate,
• În zonele de inflamaţie se pune în evidenţă infiltrat perivascular bogat În
mononucleare.
• Scenariul patogenic actual presupune că
• apariţia de focare inflamatorii minore la nivelul venulelor postcapilare,
probabil într-un context infecţios intercurent
• Această inflamaţie iniţială, În condiţiile unei reacţii particulare a
sistemului imun,
• cu proliferarea unor clone de limfocite T citotoxice şi
• defecte de apoptoză limfocitară (capacitate redusă de a "stinge
inflamaţia"), este
• Inflamaţia este întreţinută şi amplificată aberant
• Deschiderea barierei hematoencefalice asigură mai departe
• accesul celulelor limfocitare către substanţa aibă nevraxială,
• atacul imun fiind cu timpul direcţionat nu numai împotriva mielinei, ci şi
a axonilor şi oligodendrocitelor,
• Boala se caracterizează astfel prin
• demielinizare progresivă,
• deficit de remielinizare,
• modificări distrofice axonale,
• pierdere celulară (atât neuroni, cât şi oligodendocite, apoptoză) şi
• glioză reactivă, având şi un caracter neurodegenerativ.
• Cicatricele gliale astfel formate au aspect de plăci- scleroza in plăci
• În scleroza multiplă, din cauza diseminării şi localizării impredictibile a
noilor leziuni, poate apărea orice semn sau deficit neurologic .

• Mai frecvent se întâlnesc

• nevrita optică retrobulbară cu afectarea vizuale,
• deficite motorii cu distribuţie variată (adesea parapareză), semne
piramidale (abolirea reflexelor cutanate abdominale, apariţia reflexelor
patologice, reflexe osteotendinoase vii
• parestezii,
• diplopie (adesea oftalmoplegie internucleară),
• ataxie, vertij,
• tulburări micţionale (retentie de urină sau incontinenţă),
• semn Lhermitte,
• Semne generale
• frecvent fatigabilitate, artralgii, mialgii şi scădere ponderală.
• Tulburarea cognitivă este frecventă, afectând, la un moment dat în
evoluţie, aproape jumătate dintre bolnavi,
• depresia (secundară) poate fi importantă, mai ales la pacienţii cu boală
avansată şi invaliditate importantă.
• La primul puseu de scleroză multiplă, -
• deficit motor sau tulburare de sensibilitate în peste 50% dintre cazuri,
• nevrită optică În 25% dintre cazuri şi,
• mai rar, mielită transversă,
• sindrom cerebelos cu ataxie sau
• sindrom de trunchi cerebral (o prezentare particulară spre exemplu este
cu nevralgie de trigemen).
• Forme clinice. :
• L Forma recurent-remisivă (75%) caracterizează afecţiunea în primii ani
de la debut.
• Deficitul neurologic se instalează relativ rapid (ore sau zile).
• După un puseu, deficitul neurologic se remite, puseele fiind separate în
timp de obicei de luni sau ani.
• 2. Forma primar progresivă (10-15%) se caracterizează prin deteriorare
progresivă, fără remiterea deficitelor neurologice, care se instalează mai
lent şi treptat (săptămâni).
• În această formă a afecţiunii, leziunile spinale sunt de obicei
preponerente faţă de cele cerebrale.
• Debutul tardiv este un factor de risc pentru forma primar progresivă.
• 3. Forma secundar progresivă survine la un moment dat în evoluţia
• pacienţilor cu formă recurent-remisivă, când deficitele din cadrul
puseelor încep să nu se mai remită.
• 4. forma recurent-remisivă progresivă este rară şi defineşte
• o evoluţie în pusee, a căror remitere însă nu este completă încă de la
debut
• Termenul de sindrom clinic izolat se referă la primul episod de deficit
neurologic cu durată de peste 24 de ore, produs de inflamaţie şi
demielinizare În SNC.
• Între 30% şi 70 % cu sindrom clinic izolat dezvoltă scleroză multiplă, Însă
• dacă RMN demonstrează prezenţa a numeroase leziuni În SNC, clinic
mute, riscul de a dezvolta SM este ridicat .
• Termenul de scleroză multiplă benignă care este folosit uneori se referă
la o formă de boală cu pusee foarte rare, evoluţie lungă şi remisiune
completă sau aproape completă a deficitelor
• Forma fulminantă (acută) a sclerozei multiple (varianta Marburg) se
caracterizează prin instalarea brutală a unor deficite neurologice
importante, cu un curs rapid progresiv.
• IRM cerebrală evidenţiază de obicei leziuni inflamatorii de substanţă
aibă la multiple niveluri (cerebral, trunchi cerebral, cerebelos şi măduva
spinării).
• După câteva săptămâni de evoluţie pacienţii se află de obicei În stare de
comă sau decerebrare şi în câteva luni survine decesul
• Diagnosticul sclerozei multiple- prezenţa a cel puţin două leziuni diferite
În timp şi spaţiu. Acest principiu se traduce clinic prin prezenţa a două
pusee, cu deficite neurologice distincte (care să traducă leziuni diferite)
şi la distanţă În timp
• RMN cerebral este, pe lângă anamneză şi examenul clinic neurologic, o
investigaţie obligatorie pentru diagnostic.
• IRM identifică cu acurateţe focarele inflamatorii active (prind contrast la
examinarea cu gadolinium) şi plăcile simptomatice şi asimptomatice de
la nivelul substanţei albe de la orice nivel.
• Adesea, IRM cerebrală evidenţiază şi atrofie cerebrală, secundară
pierderii axonale şi morţii celulare.
• Rar se întâlnesc leziuni mari care determină efect de masă şi uneori
ajung să fie biopsiate pentru elucidare diagnosticului.
• Examenul LCR este modificat la peste 90% dintre pacienţi.
• Pleiocitoză monocitară moderată (zeci de celule/mm3) se Întâlneşte mai
ales la debut şi În timpul puseelor, momente care corespund unei
exacerbări a procesului inflamator.
• La aproximativ jumătate dintre pacienţi proteinorahia este peste
limitele normale.
• Apariţia benzilor oligoclonale În LCR (expresia imunoglobulinelor
sintetizate la nivelul sistemului nervos) este un test cu sensibilitate
ridicată (peste 90% dintre pacienţi) dar cu specificitate redusă.
• IgG crescute in LCR in puseul de acutizare
• Potenţialele evocate vizuale sunt capabile să detecteze leziuni
asimptomatice (demielinizare parţială) la nivelul nervilor optici.
• Criteriile de diagnostic actuale (McDonald) folosesc informaţiile
clinice, imagistice şi paraclinice şi de laborator în stabilirea
diagnosticului
• Prognosticul este mai bun la pacienţii cu debut până la vârsta de 40 de
ani,
• cu debut monosimptomatic,
• cu formă recurent remisivă şi la care examinări IRM repetate nu relevă
noi leziuni.
• Tratamentul. Scleroza multiplă este o boală incurabilă.
• Terapiile actuale se adresează numai formelor recurent-remisivă şi
secundar progresivă, pentru forma primar progresivă nici o terapie
nedovedindu-se eficace.
• Tratamentul puseelor se face, cât mai curând posibil, cu
metilprednisolon În perfuzie, În "pulsterapie" (1 g/zi timp de 3-5 zile
sau 500 mg/zi timp de 5 zile cu scădere progresivă a dozei pe o
perioadă de 10 zile). Metilpredniosolonul scurtează semnificativ
durata puseelor, dar nu afectează progresia generală a afecţiunii.
• Tratamentul de prevenţie a recăderilor. Mai multe medicamente s-au
dovedit eficace În scăderea frecvenţei şi intensităţii puseelor:
interferonul beta-la (Rebif, şi beta-lb (Betaferon ), şi glatiaramerul
acetat (Copaxone .
• Recent a fost aprobat ca tratament de prevenţie a recăderilor şi
Natalizumabul (Tysabri, care rămâne deocamdată un tratament de
linia a doua, Întrucât se poate asocia, foarte rar, cu
leucoencefalopatia multifocală progresivă , afecţiune deseori fatală.
• Dintre imunosupresoare pot fi folosite în cazuri selecţionate cu pusee
frecvente: mitoxantrona, metotrexatul, ciclofosfamida şi azatioprina,
toate având reacţii adverse importante şi eficacitate limitată.
Encefalita herpetica

• Encefalita herpetica este cea mai frecventa printre encefalitele virale

primare sporadice. Spontana, encefalita herpetica este cel mai
frecvent mortala.
• encefalita herpetica neonatala, se datoreaza virusului herpetic de
tipul II,
• encefalitele herpetice ale adultului si copilului sunt provocate de
virusul de tipul I, responsabil de infectiile sferei bucale.
• Ea poate fi consecinta unei primo-infectii sau a reactivarii virusului.
• Afectarea primordiala a sistemului limbic a dus la presupunerea, ca
virusul ar putea afecta creierul pe cale olfactiva.
• O alta ipoteza se bazeaza pe frecventa, cu care virusul herpetic de
tipul I este depistat in ganglionul Gasser in cursul unor autopsii
sistematice;
• encefalita herpetica ar putea rezulta din reactivarea acestui virus,
prezent in stare latenta.
• Anatomie patologica
• Semne si simptome
• Evolutie
• Investigatii
• Tratament
Anatomie patologica

• In regiunile afectate, creierul este edematos cu mici focare

hemoragice.
• Tumefierea cerebrala poate fi responsabila de angajarea temporala,
ce sta la originea hemoragilor secundare in trunchiul cerebral.
• Leziunile sunt localizate predominant in lobul temporal si in special in
regiunile hipocampului, insulei, fetei orbitale a lobului frontal,
circonvolutiunii cingulare.
• Ele sunt de obicei bilaterale, dar deseori asimetrice.
• Histologic, leziunile asociaza placi de necroza, focare hemoragice,
infiltrate inflamatorii perivasculare, focare microgliale, alterari ale
neuronilor cu aspect de neuronofagie
• Incluziunile intranucleare sunt deseori evidentiate in neuroni si
celulele gliale.
• Microscopia electronica permite se pot observa particulele virale, dar
etiologia herpetica a encefalitei nu poate fi afirmata decat prin
imunofluorescenta sau cultura.
Semne si simptome

• Febra este practic constanta in encefalita herpetica.

• Cefaleea este un semn precoce frecvent.
• Modificarile comportamentului trebuie sa atentioneze: bolnavii-
bizari pentru cei din jur, confuzi, deseori sunt decelate tulburari de
memorie.
• elemente afazice -atrage atentia asupra lobului temporal.
• Crizele de epilepsie sunt frecvente in encefalita herpetica: poate fi vorba
de
• crize generalizate de tip grand mal sau de
• crize focale, si in special
• crize temporale, ce pot lua aspectul crizelor olfactive, auditive sau crize
psiho-motorii.
• tablou clinic nespecific de encefalita, asociind o stare febrila, o alterare a
constientei, un element de confuzie, crize convulsive generalizate sau
partiale.
• Etiologia herpetica poate fi suspectata pe baza sindromului
amnestic pronuntat sau
• a semnelor de localizare temporala predominanta(afazie, crize
temporale).
• Evolutia spontana a encefalitei herpetice cel mai frecvent este severa,
Evolutie
deoarece det mortalitate in 70% cazuri,
• Deces mai frecvent in primele saptamani de evolutie, prin coma cu
angajare temporala,
• dar uneori pacientii supravietuiesc intr-o stare vegetativa mai mult sau
mai putin pronuntata.
• practica biopsiei cerebrale a demonstrat, ca encefalitele herpetice
autentice pot avea o evolutie relativ favorabila.
• Sechele uneori severe –
• unui sindrom amnestic,
• a afazie, sau
• a tulburarilor de comportament
Investigatii

• Un lichid cefalo-rahidian normal la debut nu elimina diagnosticul,

totusi in marea majoritate a cazurilor,
• LCR este anormal chiar la prima punctie lombara.
• Exista o hipercitoza moderata cu predominanta limfocitara, cu
posibilitatea predominarii polinuclearelor la debut.
• Proteinorahia este crescuta, dar cel mai frecvent mai joasa de 1 g/l.
• Glicorahia este de regula normala.
• PCR-ul permite evidentierea prezenta ADN-ului viral.
• Electroencefalografia este constant anormala.
• anomalii focalizate in regiunea temporala sau frontala,
• aspectul de varfuri lente sau unde lente , repetandu-se cu frecventa de
1-2 pe secunda.
• Tomografia computerizata demonstreaza
• leziuni constituite - hipodensitate mai mult sau mai putin extinsa,
• deseori cu acumularea contrastului si efect de masa.
• Topografia leziunilor este mai caracteristica decat aspectul lor,
interesand de obicei lobii temporali bilateral, regiunile insulare si fronto-
orbitare.
• Rezonanta magnetica nucleara este semnificativa in stadiile mai precoce
(din ziua a 2-a) si mai fidela, demonstrand leziuni sub forma de zone de
hipersemnal, interesand cortexul si substanta alba in regiunile temporale
interne si frontale inferioare.
• Biopsia cerebrala permite stabilirea certă diagnosticul in faza initiala a
bolii.
• Elementul esential este evidentierea virusului prin microscopie
electronica si imunofluorescenta, rezultatele carora sunt obtinute timp
de cateva ore.
• Alte metode utilizate:
• culturi din LCR;
• cresterea nivelului de anticorpi in ser si in lichid, acest raport fiind
inferior sau egal cu 20 in encefalitele herpetice;
• dozarea interferonului in LCR si PCR in lichidul cefalo-rahidian.
 Tratament
• Aciclovirul in doza de 30 mg/kg/zi timp de 10-14 zile in perfuzie.
• Mortalitatea este redusa la 20%, reluarea activitatilor normale dupa luna
a 6-a este obtinuta in mai mult de jumatate de cazuri.
• Precocitatea tratamentului este esentiala din momentul, suspicionarii
dg pe baza
• datelor clinice,a examenului LCR, EEG si CT,
• toleranta aciclovirului fiind excelenta.
• tratamentului simptomatic si in special al edemului cerebral cu manitol
care pot avea o indicatie vitala, daca exista primejdia angajarii cerebrale.
•
 Manifestarile neurologice ale infectiei cu
HIV la nivelul SNC
• Infectia primara cu virusul HIV se poate asocia cu
• meningita aseptica si
• Encefalopatia acuta,
infectii oportuniste sau
• infectii sistemice de organ care urmeaza
imunodeficientei indusa de infectia HIV.
• Printre cele mai importante complicatii in infectia cu
HIV se numara:
•· toxoplasmoza cerebrala
•· limfomul primar al sistemului nervos central
•· leucoencefalita multifocala progresiva.
• Meningita aseptica asociata cu HIV se caracterizeaza prin
• febra, cefalee
• semne meningeale si uneori
• paralizii ale nervilor cranieni V, VII si VIII.
• LCR - pleiocitoza mononucleara, proteinorahie crescuta si glicorahie
normala.
• Diagnosticul de meningita aseptica cu HIV este stabilit prin
documentarea
• seroconversiei anticorpilor anti-HIV si
• a sintezei intratecale de anticorpi anti-HIV.
• Progresia infectiei cu HIV se asociaza cu o incidenta crescuta a
encefalopatiei si a Dementei
• Demenţa din cadrul acestei infectii mai este cunoscuta si ca dementa
complexa din SIDA sau complexul motor/cognitiv asociat cu HIV.

• Clinic, acesti pacienti sufera de un deficit de concentrare, pierderea

memoriei, lentoare in gandire, apatie,
• Depresie, izolare sociala si modificari de personalitate.
•
• La ½ din pacienti se intalneste
• deficit motor- parapareza
• dificultati de echilibru, ataxie
• Tremor
• Neuronii pot fi afectati prin eliberare de citokine, neurotoxine si altor
factori solubili din celulele imune infectate, macrofage sau celule
gliale.
• Durata medie de supravietuire in cadrul dementei severe rareori
depaseste 6 luni de la debutul simptomelor.
• La un 1/4 din pacienti se constata la
• in LCR pleiocitoza limfocitara
• proteinorahie crescuta.
• CT si IRM (imagistica prin rezonanta magnetica) pun in evidenta o atrofie
cerebrala difuza si o marire a ventriculilor.

• Markerii neuropatologici ai encefalitei determinata de HIV sunt reprezentati de

prezenta unor celule gigante multinucleate prezente atat la nivelul cortexului,
cat si la nivelul substantei albe. Aceste celule gigante contin particule HIV.
Nu exista un tratament eficient pentru dementa asociata cu HIV.
• Tratamentul este simptomatic si cuprinde administrarea de zidovudina si
didanozina. S-a constatat ca pacientii care primesc doze mai mari de zidovudina
(1.000 mg/zi) au o evolutie mai buna fata de cei care primesc doze uzuale.
 Manifestarile neurologice periferice ale
infectiei cu HIV
Chiar si in stadiile initiale ale infectiei cu HIV, poate sa apara
• Polineuropatia distala senzoriala si motorie.
• Mai frecvent sunt afectate membrele inferioare –
• prin durere la nivelul membrelor inferioare si/sau superioare
cu caracter de arsura sau furnicatura care se exacerbeaza in
cursul noptii.
• Durerea se insoteste si de parestezii ale membrelor.
• se localizeaza initial la nivelul plantelor si gambelor, apoi cu
timpul urca spre coapse si afecteaza apoi bazinul si regiunea
lombara.
• In general simptomele sunt simetrice.
• Durerea poate sa aiba un caracter foarte viu, putand imobiliza
pacientul la pat.
• Uneori chiar si simpla atingere a picioarelor exacerbeaza crizele
dureroase. –
• Bolnavul nu suporta articolele de imbracaminte sau cearceaful care-l
acopera din cauza durerii insuportabile – allodinie- hiperalgezie –
durere neuropată
• Ex neurologic releva scaderea sensibilitatii vibratorii la niv
mb inf ,
• scaderea temperaturii la nivelul membrelor inferioare si
• reflexe osteo-tendinoase diminuate sau abolite (reflexul
achilian si rotulian).
• Modificarile motorii ca paralizii sau atrofii sunt discrete in
comparatie cu semnele si simptomele senzitive.
• Daca apar paralizii, acestea se limiteaza la musculatura
intrinseca a piciorului.
• Modificari trofice ca atrofia cutanata, pierderea pilozităţii
la niv gambelor, anomalii de crestere a unghiilor, edeme si
tulburari vasomotorii.
• Forta musculara in general nu este afectata.
• In stadiile avansate de infectie cu HIV, unii pacienti pot dezvolta o
neuropatie autonoma care se manifesta prin:
•· diaree
•· aritmii cardiace
•· hipotensiune ortostatica.
• Medicamentele imunosupresoare pot sa agraveze
• polineuropatia senzitivo-motorie prin cresterea incarcaturii virale a
organismului.
• Examenele de laborator obiectiveaza scaderea vitezei de conducere
nervoasa, iar
• electromiografia arata neuropatie axonala atat la nivelul fibrelor mici cat
si la nivelul celor mari.
Polineuropatia senzitivo-motorie mai poate rezulta si din
• intoxicatia cu alcool,
• deficit de vitamina B12, tiamina, piridoxina.

Alte cauze mai sunt diabetul zaharat si unele

• medicamente antivirale (didanosina, stavudina, zalcitabina sau
dideoxicidina) ale caror efecte adverse se traduc prin exacerbarea
polineuropatiei.
• Este foarte important sa se diferentieze infectia cu HIV de alte cauze
care pot determina polineuropatie senzitivo-motorie.
•
• Multi pacienti aflati in stadii avansate de infectie cu HIV dezvolta o
poliradiculopatie cu virusul citomegalic.
• Anatomopatologic, aceasta poliradiculopatie incepe cu afectarea
radacinilor lombosacrate, iar clinic bolnavii acuza durere si pierderea
sensibilitatii la nivelul plantelor si gambelor.
• Unii dintre acesti pacienti prezinta asociat semne si simptome de
mielita.
• In LCR se constata o pleiocitoza polimorfonucleara, iar cu ajutorul
reactiei de polimerizare se poate detecta ADN-ul virusului citomegalic.
• Pacientii care prezinta infectie cu virusul citomegalic trebuie tratati cu
ganciclovir sau foscarnet.
• Pentru terapia durerii se pot folosi cu succes analgezice, antidepresive
triciclice, anticonvulsivante si unguente cu capsaicina.
• Pentru hipotensiunii posturale se administreaza mineralocorticoizi ca
fludrocortizonul.
• La un sfert din pacientii infectati cu HIV se dezvolta o mielopatie cronica
progresiva care afecteaza coarnele posterioare si laterale ale maduvei.
• Clinic, la acesti bolnavi se obiectiveaza o parapareza spastica ataxica cu
diminuarea sensibitatii vibratorii si posturale si incontinenta urinara
• Majoritatea pacientilor prezinta asociat si o encefalopatie sau dementa
HIV.
• Morfopatologic, se constata o degenerescenta vacuolara a substantei
albe de la nivelul coarnelor posterioare si laterale, rezultata prin edem
sever a tecii de mielina a fibrelor nervoase.
• Se mai pot intalni ganglionite ale ganglionilor radacinilor nervilor spinali
lombari si sacrati, aceste manifestari aparand si in
• degenerescenta secundara a fascicolului gracilis din coarnele
posterioare.
• Tratamentul mielopatiei consta in administrarea de zidovudina si
didanozina care nu aduc o ameliorare prea mare.
Miopatia HIV, afectiune care nu este legata de un stadiu anume al
infectiei HIV, ea putand aparea in oricare etapa.
Clinic, miopatia se caracterizeaza printr-o paralizie musculara proximala si
mialgii. Analizele de laborator evidentiaza enzime musculare crescute ca
aldoloaza, creatinkinaza, lactatdehidrogenaza.
Biopsia musculara poate fi uneori necesara pentru tratament, biopsia
relevad o inflamatie sau degenerescenta si necroza miofibrilelor
• Miopatia mai poate sa apara si ca reactie adversa la medicamentul
zidovudina folosit in terapia infectiei HIV.
• De obicei, acest efect apare la 6 luni de la tratament si se insoteste de
dureri mult mai intense decat miopatia data de infectia HIV, iar
concentratiile enzimatice in ser sunt crescute. Biopsia musculara este
necesara pentru diferentierea de miopatia HIV,
• la examenul microscopic observandu-se o necroza mai pronuntata a
fibrelor musculare si o reactie inflamatorie mai redusa.
• Tratamentul cel mai eficient este intreruperea medicatiei cu
zidovudina care duce la disparitia simptomelor.
• Daca este neaparat necesara administrarea in continuare a
zidovudinei, se poate asocia la aceasta glucocorticoizi care mai reduc
din efectele adverse ale zidovudinei.
 Meningita tuberculoasa
• Meningita tuberculoasa este inflamatia meningelor cerebrale datorate
infectiei cu Mycobacterium tuberculosis.
• Meningita tuberculoasa reprezinta cea mai frecventa forma a
tuberculozei sistemului nervos central.
• Simptomele cardinale ale meningitei tuberculoase sunt febra si cefaleea.
• Simptomele meningiene pot lipsi la circa 1/5 din pacienti, insa pot fi
prezente semne de focar.
Anatomie patologica
• Meningita tuberculoasa este o meningita granulomatoasa.
• Predomina infiltratia meningelor de la baza creierului.
• Apare ca urmare a diseminarii unor mici tuberculi: focare de necroza
tuberculoasa, inconjurate de celule epitelioide si o coroana limfocitara.
• Acesti tuberculi, in care poate fi evidentiat bacilul Koch, sunt inconjurati
de un exudat, constituit din limfocite si celule mononucleare.
• Condensarea exudatului evolueaza spre fibroza si tinde sa blocheze caile
de circulatie a lichidului cefalo-rahidian;
• in plus, prelungindu-se de-a lungul invelisurilor arteriale, leziunile
produc focare de necroza in interiorul parenchimului cerebral.
• Pe suprafata convexă a creierului leziunile converg pentru a constitui
placile meningeale
 Semne si simptome
• Meningita tb se prezinta intr-o jumatate de cazuri sub forma unui
• sindrom meningeal febril, ce necesita punctie lombară
• Uneori semiologia poate fi stearsa, este o meningita subacuta: astenie,
febra prelungita dar moderata ce insotesc instalarea sindromului
meningean.
• Cefaleea atrage atentia intr-un context de fatigabilitate intelectuala,
iritabilitate pana la confuzie.
• Durerile cranio-cervicale, durerile radiculare, durerile abdominale pot
fi derutante.
• Rigiditatea occipitala poate fi moderata.
• Semnificatia acestor simptome insa este deseori denaturata de unele
anomalii la examenul neurologic: abolirea reflexelor tendinoase,
paralizia unui nerv cranian, unele anomalii pupilare, retentia de
urina.
• Uneori manifestarile initiale in meningita tb sunt nespecifice:
• Unele forme pot realiza diverse sindroame topografice si intr-un context
febril pot evoca un abces.
• Afectarea nervilor cranieni asociata cu cefalee si cu varsatura simuleaza
o tumora de fosă posterioară.
• Crizele de epilepsie pot surveni la debut.
• Semne neurologice izolate si tranzitorii pot preceda aparitia semnelor
meningiene evidente.
• In unele cazuri tulburarile de constienta predomina :
• coma postcritica,
• tabloul confuzional sau in raport cu tulburari electrolitice (in special
un sindrom Schwartz-Bartter, asociind hiponatremie si hemodilutie
cu conservarea natriurezei).
• In sfarsit, existenta formelor febrile pure justifica examenul LCR la
orice persoana cu febra prelungita neexplicabila.
Investigatii
• Lichidul cefalo-rahidian in meningita tb este clar.
• Hipercitoza este evidenta, 200-300 elemente cu o predominenta
limfocitara.
• Hiperalbuminorahia este pronuntata, atingand 2-3 g/litru.
• Hipoglicorahia (ce trebuie interpretata in functie de glicemie) are o mare
semnificatie.
• Diminuarea clorurilor este mai putin semnificativa, fiind o reflectare
simpla a hipocloremiei.
• Depistarea bacterioscopica a BK nu este pozitiva decat in 20-30% cazuri
de meningita tuberculoasa.
• Cultura pe mediul Lowenstein si inocularea la cobai vor furniza rezultate
numai peste cateva saptamani.
• PCR este metoda de electie, cand nu exista
• probe specifice, pozitive pt depistarea BK.
• Caracterul specific al LCR si contextul semiologic au o importanta mare.
• mai importanta este stabilirea legaturii dintre afectiunea meningeala si
tuberculoza.
• O infectie tuberculoasa primara recenta,
• depistarea tuberculilor Bouchut cu aspectul de noduli albiciosi la fundul
de ochi sau
• a tuberculozei miliare pulmonare
• In alte cazuri trebuie interpretate reactiile tuberculinice; de discutat si
controlat vaccinarea BCG anterioara; de cautat o tuberculoza viscerala.
 Tratament

• Tratamentul a transformat radical prognosticul meningitei tb care era

constant fatal.
• Streptomicina administrata pe cale IR (0,25 g) si pe cale parenterala (2
g/zi) poate determina complicatii cohleo-vestibulare, care au dus la
restrictii in utilizarea sa.
• Tratamentul se bazeaza pe asocierea a 3 preparate antituberculoase
majore: izoniazida, rifampicina, ethambutolul si pirazinamida.
• In formele grave, comatoase, este asociata corticoterapia.
• Evolutia este urmarita in baza datelor clinice si biologice.
• Tratamentul poate fi peste trei luni, dar durata sa totala va fi de 12-18
luni.
• Efectele secundare datorate tratamentului justifica urmărirea
• audiologica (streptomicina),
• oftalmologica (ethambutol) si
• hepatica (rifampicina, izoniazida).
• Prognosticul in meningita tb este sever in formele diagnosticate si
tratate tardiv cu o mortalitate de circa 15-20% la adult si
• sechele: hemiplegie, paralizie oculo-motorie, atrofie optica,
surditate, epilepsie.
• Sunt posibile complicatii tardive - hidrocefalia normotensiva.
Boala Creutzfeld Jakob
Bolile prionice sunt cauzate de infectarea sistemului nervos central cu
prioni – categorie aparte în clasificarea organismelor lumii vii.
Prionii reprezintă, în concepțiile actuale, niște molecule proteice care
acţionează lent asupra substanței cerebrale, sunt contagioase și nu pot fi
tratate deocamdată.
Aceste boli sunt cunoscute de mai bine de 200 de ani, însă doar în secolul
trecut au început să fie studiate de către oamenii de știință.
• Scurt istoric

• Bolile prionice au fost descrise pentru prima dată la populația de

papuași din insulele Noua-Guinee, explicate prin ritualurile de
consumare a creierului decedaților.
• Boala se manifesta prin leziuni cerebrale degerative grave și a încetat să
mai apară după ce obiceiurile canibaliste au fost interzise.
• La sfârșitul secolului trecut, au devenit tot mai frecvente cazurile de
îmbolnăviri cu varianta umană a așa-zisei boli a vacii nebune –
Creutzfeldt-Jacobs, în Marea Britanie înregistrându-se circa 1.000 de
cazuri.
• Din acest motiv, mai multe țări europene, dar și SUA, Canada și altele au
interzis preluarea de sânge pentru transfuzii de la donorii de origine
engleză sau de la persoanele care au locuit în Marea Britanie o anumită
perioadă de timp.
 Etiologia bolii și căile de transmitere

• Proteina răspunzătoare de apariția bolii Crz- Jk –

• Prion Protein (PrP) cunoaște doua conformații.
• Prima este o proteină membranară hidrosolubilă și se găsește
în celulele sănătoase ale țesutului nervos, dar și în cel muscular,
la om, mamifere, păsări, unele ciuperci și unele animale.
Proteina este codificată de gena Prnp.
• Cea de-a doua – forma infecțioasă – PrPSc, are aceeași
structură ca și forma normală, însă prezintă o altă conformație
spațială. Această particularitate o face invincibilă la acțiunea
proteazelor și factorilor fizici cum sunt temperatura,
substanțele dezinfectante, radiațiile UV și gamma.
•
• Boala Crz -Jk se transmite prin
• ingestia creierului sau a cărnii de bovină infectată,
• prin produse recoltate de la donori de tipul imunoglobulinelor,
• hormonilor de creștere, grefelor durale, de cornee,
• prin implantarea de electrozi și
• genetic.
• Totodată, infecțiile cu prioni sunt considerate nosocomiale în secțiile de
neuro-chirurgie.
• Pe lângă aceste căi de transmitere, există posibilitatea îmbolnăvirii prin
mutația spontană a genei care codifică PrP (în forma sporadică).

Studiile efectuate au demonstrat că șansele de infectare cu prioni sunt

mai mari (de un milion de ori) la administrarea enterală, față de cea
directă intracerebrală.
• Proteinele prionice nu posedă structură antigenică, ceea ce înseamnă că
sunt imune la mecanismele de apărare specifică, deoarece nu sunt
recunoscute de către organismul receptor ca elemente străine.
• Un rol tot mai important în etiologia acestei boli îi este atribuit factorului
genetic.
Mecanismul de infectare
• Prionii ajunși în tractul digestiv pe cale enterală, se agață de
• structurile limfoide ale intestinului subțire, pe cale limfatică se propagă
la următoarele stații ganglionare, unde se colectează.
• Urmează deplasarea acestora spre terminațiunile nevoase, apoi spre
axoni.
• Când numărul proteinelor devine important, infectarea evoluează în
sensul componentelor sistemului nervos central – măduvei spinării și
creierului.
• Într-un gram de țesut infectat pot exista până la un milion de proteine
prionice.
• La nivel cerebral, ele induc moartea neuronilor
 Diagnostic
• Boala CrJk se diagnostichează pe baza
• electroencefalografiei
• examinăriii lichidului cefalorahidian și
• RMN.
• Dintre metodele recente de detecție, cea mai promițătoare pare a fi
tehnica SOFIA, în care se pot folosi sânge sau fragmente de țesuturi
pentru a depista boala, chiar la subiecți aparent sănătoși.
• diagnosticarea fiind confirmată prin biopsia prelevată de la nivel
cerebral.

• Aplatizarea girusurilor și scăderea în greutate a masei cerebrale sunt

modificări specifice bolii Creutzfeldt-Jakob, ce pot fi detectate post-
mortem la examenul macroscopic al organelor.
• Microscopic, există patru criterii clasice care confirmă boala:
• modificări spongiforme ale materiei cenușii,
• scăderea numărului de celule neuronale,
• apariția unor plăci de amiloid (în noile forme de boală), precum
și
• creșterea numerică a astrocitelor, care suferă fenomene de
proliferare și ocupă locul neuronilor diminuați.
• Vacuolele numeroase responsabile de aspectul spongios pot
fuziona, dând naștere unor microchiste, proces care se extinde
la talamus sau la celelalte structuri de vecinătate.
Boala Cr-Jk se deosebește de alte boli de natură virală prin
absența fenomenelor de demielinizare a fibrelor nervoase,
precum și a celor inflamatorii.
Formele clinice ale bolii Creutzfeldt-Jakob
Forma sporadică. Cu o prevalență de un caz la un milion, interesa adulții
și putea să dureze în mediu 6 luni (cazurile extreme fiind de câteva
săptămâni sau până la opt ani).
•
Forma iatrogenă. În funcție de metoda de infectare și poarta de intrare
(enterală sau direct cerebrală), perioada de incubare variază de la un an
la doi ani și jumătate sau mai mult (în administrările de tratamente
hormonale).
•
Forma ereditară. În proporție de 10-15%, boala poate interesa
descendenții familiilor în care au existat astfel de îmbolnăviri.
•
Forma atipică. Este cauzată de ingestia de alimente infectate, în acest
caz perioada de incubare poate dura și 20 de ani. Specific formei, sunt
afectate cu predilecție, persoanele tinere.
Tabloul clinic
• Există 3 sindroame majore în manifestarea bolii Creutzfeldt-Jakob:

• tulburările de sensibilitate și afectarea organelor de simț,

• afectarea motricității și
• tulburările de ordin psihic.

• Simptome posibile:
•· pierderea sensibilității tactile, termice și dureroase;
•· pierderea capacității de a citi, acuitatea vizuală e păstrată (alexie);
•· afazie
•· tulburări comportamentale;
•· tulburări de afectivitate (apatie sau euforie);
•·
• tulburări de memorie;
•· tulburări de atenție;
•· halucinații;
agnozie vizuală – imposibilitatea identificării vizuale a formelor
și caracteristicilor obiectelor;
•· demență;
•· pierderea competențelor profesionale;
•· pareze spastice;
•· pierderea coordonării mișcărilor în spațiu;
•· tulburări de coordonare a mișcărilor - ataxie;
•· mișcări involuntare neepileptice (hiperkinezie);
•· apariția sd Parkinsonian;
•· afecțiuni diverse muculare și neuronale
• Tratament
• Tratamentul în boala Crz-Jk este simptomatic și vizează ameliorarea
simptomelor, însă nu poate trata cauza.

Prognosticul este nefavorabil.

• Prevenirea bolii Creutzfeldt-Jakob
• 1. Asigurarea măsurilor de igienă veterinară. Animalele bolnave nu
trebuie să ajungă pe masa consumatorului, ci se sacrifică orice animal
suspectat.
2. Igiena alimentației. Prepararea termică corectă a produselor din
carne, evitarea consumului de creier.
3. Evitarea folosirii în preparatele farmaceutice a materialelor biologice
de proveniență animală, de la specii care deja se cunoaște că pot face ac
boală
•