SLEROZA MULTIPLA

• Cea mai frecventa afectiune cronica a adultului tanar care determina invaliditati
majore

• Debuteaza la adultul tanar intre 20-40ani, si este de 2-3 ori mai frecventa la
femei decat la barbati, si este mai frecventa in regiunile nordice

• SM este o afectiune cronica a SNC caracterizata prin episoade de inflamatie si

demielinizare focala cu localizari multiple , diseminate in timp si un proces de
degenerescenta axonala ( care se desfasoara in paralel cu o evolutie progresiva) ,la o
persoana cu susceptibilitate genetica pentru boala

• Mecanismul cel mai probabil este autoimun , anticorpi impotriva proteinelor

mielinei, mediat de limfocitele T si declansat de factori exogeni ( inca necunoscuti),
asociat cu un proces de degenerescenta si o functie oligodendrocitara anormala
< episoadele de inflamatie /demielinizare corespund puseelor clinice
( recaderi urmate de remisiuni –in prima parte a evolutiei bolii
< degenerescenta axonala este cauza invaliditatii progresive si ireversibile –fiind
procesul dominant in formele progresive de boala ( primara si secundara)
dar prezent in std precoce in toate formele cunoscute de afectiuni

FIZIOPATOLOGIE
SM este o boala autoimuna-argumente
- frecventa la femei
- asocierea cu antigene de histocompatibilitate HLA DR
- agregarea familiala
- asocierea altor boli autoimune
- raspuns favorabil la tratamentul Imunomodulator si imunosupresiv

• Conditia obligatorie- este modificarea complexa,focala la nivelul barierei

hematoencefalice(BHE)-permeabilizarea si pasajul din circulatia sistemica in
parenchimul SNC a mediatorilor celulari ai atacului imun (limfocitele T sensibilizate)

• Consecinta inflamatiei si baza fiziopatologica a puseelor clinice este procesul de

demielinizare, cu perturbarea transmiterii impulsului nervos la nivelul fibrelor nervoase
afectate, la care se adauga suferinta neuronala axonala si gliala ( oligodentrogliala
in grade variabile)

1
• Demielinizarea apare clinic in leziuni localizate oriunde in substanta alba a
SNC( dar si a fibrelor mielinizate care traverseaza substanta cenusie , scoarta cerebrala
si ganglionii bazali) aflate in diferite stadii de evolutie care coexista cu focare de
remielinizare incompleta , disfunctionala a carui stadiu final este cicatricea
astrogliala( denumirea veche de scleroza in placi)

DIAGNOSTIC CLINIC

• Diagnosticul de SM se bazeaza pe asocierea de semne clinice si paraclinice –Nu

exista un semn sau investigatie cu valoare patognomonica

• Criteriile Mc Donald publicate in 2001 si revizuite in 2005 de catre un comitet de

experti din Amsterdam –pun diagnosticul de SM

• Baza diagnosticului trebiue sa obiectiveze diseminarea in timp si spatiu a

leziunilor cu caracter inflamator

• Manifestari clinice sugestive

< 1 anomalii senzitive-parestezii, dureri, semnul Lhermitte
< 2 anomalii motorii- deficit motor de tip piramidal, spasticitate, contractii spastice
(in flexie, in extensie)
< 3 anomalii vizuale-nevrita optica (pierderea monoculara a vederii , dureri oculare,
scotoame)
< 4 anomalii cerebeloase-ataxie, incoordonare, tremor cerebelos asociat uneori cu
tremor de postura , dizartrie cerebeloasa
< 5 anomalii ale functiilor trunchiului cerebral- diplopie, dizartrie, disfonie, disfagie,
parestezii la nivelul fetei, pareza faciala, oftalmoplegie internucleara, nevralgie
trigeminala, vertij
< 6 alte anomalii – anomalii paroxistice(sec/min) repetate timp de mai multe
saptamani , anomalii vezicale, anomalii sexule, tulburari cognitive

• Puseu (atac, recadere)-tulburare neurologica sugestiva pentru SM cu durata de

minimun 24 de ore ,in absenta febrei, 30 zile interval minim de timp intre doua pusee
diferite

• 3 variante de diagnostic
a .SM certa
b. SM posibila- clinic sugestiv pentru SM care nu a fost complet evaluat,
c. SM absenta

2
DG PARACLINIC

• MODIFICARILE LCR
- sugestive pentru SM-pleiocitoza moderata sub 50/mmc, discreta
hiperproteinorahie sub 0,8 g/l, cantitate crescuta de IgG cu un index mai mare de
0,7 (fata de cantitatile de IgG si albumina din ser), distributie oligoclonala a IgG la
electroforeza in gel
-nu sunt patognomonice pentru SM( in noile criterii revizuite nu mai constitute o
necesitate dar ofera un confort crescut pentru diagnosticul bolii la debut

• Masurarea POTENTIALELOR EVOCATE (PEV SI PEA)

< PEV –cresterea latentei undei P100 de partea ochiului afectat (>120msec) cu o
usoara scadere a amplitudinii acesteia
- val mare pentru dg -la bolnavii cu clinica sugestiva pentru SM dar RMN
cerebral este normal, sau la cei cu maniferstari de tip mielinic

• RMN (MRI) –Criteriile Barkhof care au valoare predictiva pentru sindroamele

clinice izolate sugestive pentru SM

• MRI pozitiv pentru SM cuprinde 3 din 4 criterii

< 1 lez cerebrala sau spinala Gd-captanata sau 9 leziuni T2 hiperintense cerebrale
sau spinale daca nu exista nici o lez Gd –captanata
< 1 sau mai multe lez cerebrale infratentoriale sau spinale
< 1 sau mai multe leziuni juxtacorticale
< 3 sau mai multe leziuni periventriculare

• Criteriile MRI de diseminare in timp ( Comitetul de la Amsterdam 2005)

- o noua lez T2 achizitionata in cel putin 30 zile de la debutul clinic
- detectia unei lez captante de Gd dupa cel putin 3 luni de la debutul clinic

• Criteriile MRI de diseminare in spatiu (Comitetul de la Amsterdam -2005)

• - Prezenta a trei dintre urmatoarele

< cel putin o lez captanta Gd sau 9 lez hiperintense daca nu exista nici o lez.
captanta
< cel putin o leziune infratentoriala
< cel putin o lez juxtacorticala
< cel putin 3 leziunii periventriculare

• Lez trebuie sa masoare cel putin 3mm

• Lez medulara trebuie sa fie focala si este echivalenta cu cea infratentoriala, si

3
cea captanata echivalenta cu cea supratentoriala

SCLEROZA MULTIPLA
DG DIFERENTIAL

• Boli considerate a fi variante ale SM

< scleroza concentrica Balo
< demielinizare subpiala diseminata
< neuromielita optica NMO
< varianta Marburg a SM acute
< SM pseudotumorala
< leucoencefalopatia lacunara concentrica
< scleroza mielinoclastica difuz a Schilder

• Boli care seamana clinic cu SM

• Alte boli infectioase

-encefalite/encefalomielite postinfectioase( postvaccinale)
-mielita acuta transversa
- encefalomielita acuta diseminata
-leucoencefalita acuta hemoragica
-infectii cu spirochetii( neuroborelioza si sifilis)
- infectii cu retrovirusi ( HTLV-1, HIV 1)
- infectii cu vir herpetici
- sarcoidoza
- boala Behcet
- LED si alte boli de colagen
- metastaze septice
-meningita cronica
- sindromul antifosfolipidic

• Sindroame paraneoplazice

• Tulburari metabolice si endocrine

4
 < disfunctii tiroidine
< deficit de vit B12, vit E, de folati
< homocisteinemia
< mielinoliza centrala pontina

• Boli genetice si neurodegenerative

< leucodistrofiile ( adrenoleucodistrofia)
< ataxiile primare
< boala Wilson
< boala neuronului motor
< vasculopatia cerebroretiniana ereditara
< sd malformatiilor cerebrovasculare

• Boli ale caror modificari RMN seamana cu SM

< leucoencefalopatia multifocala progresiva(LEMP)
< boala de vase mici
< embolii cerebrale multiple
< vasculite ale SNC
< migrena
< CADASIL
< boli inflamatorii si leucodistrofiile

• # Boli neoplazice
< limfom intravascular
< metastaze SNC
< tumori cerebrale primare

• # Anomalii structurale cranio-cerebrale si ale coloanei vertebrale

< chisturi arahnoidiene
< arahnoidite
< malformatia arnold-Chiari
< discopatii vertebrale
< siringomielie/siringobulbie

• # Boli toxice
< leucoencefalopatia postchimioterapie
< lez de iradiere
< nevrita subacuta mielo-optica
SCLEROZA MULTIPLA
Criterii de improbabilitate a diagnosticului-nu exclude diagnosticul de SM dar il face
f. improbabil
- AHC de suferinta neurologica
- debut <15 ani si > 55 ani
- simptome si semne pt o leziune unica a SNC
5
 - lez spinala cu nivel clinic cert
- sindrom spinal pur fara afectare supraspinala
- semne de nmp
- tablou clinic pur psihiatric
- tablou de hemiplegie
- boala continuu progresiva de la debut
- lipsa benzilor oligoclonale LCR
RMN in SM

SCLEROZA MULTIPLA
FORME CLINICE

• I Forma recurent remisiva ( SMRR)

- este cea mai frecventa -60-70%, mai frecventa la F , debuteaza in jurul varstei de
35 ani
- pusee clinice certe cu recuperare clinica completa sau incompleta
- recidiva( recurenta , recaderea sau puseu)- semne clinice noi sau reaparitia
celor anterioare cu durata de minim 24 ore
- se instaleaza in cateva zile si dureaza sapt/luni, urmate de remisie
- exista 3 tipuri tipice-nevrita optica, mielopatia( sd senzituv cu nivel superior cu
deficit motor para/tetraparetic), anomalii de trunchi cerebral
- remisiunea –recuperarea completa sau partiala este caracterizata prin lipsa de
progresie

• II Forma secundar progresiva (SMSP)

-recuperare partiala dupa pusee si progresie continua, intrerupta sau nu de pusee,
ocazional cu faze de platou
-transformarea tipului recurent –remisiv dupa aproximativ 10 ani de evolutie( varsta
>35 ani, debut cu determinari multiple –tulb motorii si sfincteriene, > 2 recaderi in
primul an , cresterea frecventei recaderilor in ultimii ani, remisie slaba dupa
recadere, EDSS >3,5 , prez unui nr mare de lez pe MRI

• III Forma primar progresiva( SMPP)

- progresie continua de la debut, ocazional platou si ameliorari minime, temporare
- distributie egala pe sexe
- debut in jurul varstei de 40 ani
- afecteaza maduva spinarii mai frecvent si mai sever
6
• IV Forma progresiva cu recurente (SMPR)
- progresie continua de la debut, cu episoade acute de agravare a tabloului cu sau
fara recuperare completa
- poate evolua forma primar progresiva
. V Forme particulare de SM
- varianta maligna –forma rapid progresiva cu invalidare severa sau deces
- varianta benigna –timp de aprox 10 ani de la debut nu exista agravare clinica sau
scorul EDSS <3 ( grad de invaliditate a pacientului)

• Sindromul clinic izolat ( Clinically isolated syndrome, CIS)

< -prim episod neurologic care dureaza cel putin 24 de ore avand substrat
inflamator/demielinizand la nivel SNC
-monofocal (un singur semn) –nevrita optica
-multifocal- nevrita optica insotita de hemipareza datorate mai multor lez. SNC
< - pot dezvolta SM clinc definita (SMCD)

• CIS-forme clinice
> nevrita optica retrobulbara-21%
> mielita
> oftalmoplegie internucleara
> parapareza/hemipareza -46%( cai lungi)
> simptome senzitive/semnul Lhermitte
> diplopie
> crize comitiale

• Risc crescut de evolutie a CIS spre SMCD( SM clinic definita) la :

-femei tinere cu nevrita optica unilaterala, cu durere oculara si papila optica normala
(FO)-fata de copii si barbati cu nevrita optica bilaterala , nedureroasa si edem
papilar (risc mai mic)
-mielita acuta transversa incompleta asimetrica fata de mielita transeversa completa ,
simtrica si insotita de edem
- MRI cu modificari si cu nevrita optica fata de cei cu MRI normal

SCLEROZA MULTIPLA
DG diferential al CIS
- LED, sd anticorpi antifosfolipidici( APS), sd Sjogren
Tratamentul CIS-se incepe trat imunomodulator dupa demonstrarea diseminarii
subclinice RMN si profilul oligoclonal al IgG in LCR

• NEUROMIELITA OPTICA –BOALA DEVIC

-afectiune rara , inflamatoare demilienizanta idiopatica cu mecanism autoimun
-clinic- nevrita optica bilaterala si dezvolatera unei mielite transverse ulterioare in
7
 interval de cateva zile sau saptamani
- F/B: 9/1
- evolutie monofazica sau cu recaderi
-MRI lez hiperintensa in T2 de-a lungul a mai mult de 3 segmente vertebrale, cu edem
al maduvei si poate capta Gd
- Antigenul tinta in NMO este canalul de apa aquapurina-4 , iar markerul specific bolii
este prezenta Ac IgG antiAQ4 care are rol in confirmarea dg de NMO, si in
aprecierea prognosticului ( indiciu de recaderi)
- dg cert- nevrita optica si mielita transversa
- criterii suportive-lez spinala cu mai mult de 3 segmente vertebrale , MRi cerebral fara
criterii pt SM, test poz pe Ac antiAQ4

• Forme clinice de Boala DEVIC

- b standard sau completa –prez simultana sau consecutiva a afectarii nervilor optici si
a maduvei spinarii cu Acantia AQ4
-b incompleta ( limitata) – evenimente repetate de nevrita optica sau mielita
transversa acuta si cu status poz de Ac AQ4
- nevrita optica sau mielita acuta asociata cu boli autoimune (LED, Sd Sjogren, Sd
anticorpilor antifosfolipidici)
- nevrita optica sau mielita transversa asociata cu lez specifice in anumite zone ale
substantei cerebrale-hipotalamius, tr cerebral
SCLEROZA MULTIPLA
TRATAMENT

• Nu exista inca un tratament etiologic

• A. Tratamente care modifica evolutia bolii

1. imunomodulator- interferoni
beta 1a –Avonex -1 doza im /sapt
beta 1a-Rebif- 3 doze sc /sapt
beta 1b-Betaferon-1 doza sc la 2 zile
glatiramer acetat –Copaxone- 1 doza sc/zi
2. ANTICORPI MONOCLONALI –natalizumab-Tysabri-in pev 1 cura la 4
saptamani
3. imunosupresoare
mitoxantrone
azatrioprina
metotrexat
ciclofosfamida

• B. Tratamentul puseului
- metilprednisolon( Medrol)-1g in pev timp de 3-5 zile
- prednisolon oral
- dexametazona -8-12 mg in pev la 8-12 ore timp de 3- zile,, urmat de adm orala
-prednison oral 60-80 mg /zi -7 zile cu scadere a 10 mg la fiaecare 4 zile timp de o
8
 luna

• Tratamentul NMO( neuromielita optica)

- cortizon iv in per de activitate a bolii
- plasmafereza -7 sedinte ( daca cortizonii sunt ineficienti)
- IgG IV
- azatioprina
- nu exista date pentru imunomodulatori

Poliradiculonevrita acuta (polineuropatia acuta inflamatorie sau sindromul Guillain-

Barre)

• Clinic: o paralizie cu caracter ascendent a tuturor membrelor, si uneori a nervilor

cranieni si a muschilor respiratori, insotita de tulburari de sensibilitate distale si de dureri
radiculare, care apare la 3-4 saptamani dupa o infectie virala sau dupa un vaccin(ex:
vaccinul gripal),

pericol vital: formele de boala cu paralizia muschilor respiratori.

Poate apare la orice varsta,

Cu 3 saptamani inainte: o usoara infectie virala de cai respiratorii sau digestive,

Asociere demonstrata in multe cazuri cu prezenta lui Campylobacter Jejuni,

Virusul Epstein Barr, Citomegalovirusul, virusi gripali si paragripali, virusul HIV,

Imunizari(ex: dupa ultimul vaccin pentru gripa porcina H1N1 din 2009 s-au
raportat un numar mai mare de cazuri de sd Guillain-Barre.

Infectia declanseaza o reactie autoimuna mediata celular si umoral, cu infiltrarea de

leucocite perivenulara, eliberarea de anticorpi antimielina inflamarea si demielinizarea
radacinilor nervoase si a nervilor.

Clinica

9
• Cea mai frecventa forma este cea ascendenta: incepe la membrele inferioare,
urca apoi la membrele superioare, uneori atinge apoi si extemitatea
cefalica(ex:bipareza de facial cu diplegie faciala/nu mai poate inchide ochii!),
oftalmoplegii sau tulburari de deglutitie ,si in cazurile cele mai grave, prinde si muschii
respiratori:diafragma si muschii intercostali : risc vital.

• Parestezii in extremitati, dureri musculare si dureri cu caracter radicular, la

radacina membrelor,

• Durerile radiculare sunt exacerbate de manevrele de elongatie radiculara:ex

manevra Laseque:ridicarea in extensie a membrului inferior este blocata de durerile
care apar in spatele genunchiului si in regiunea lombara(ca in criza de sciatica sau ca in
meningita!), sau extensia bratului induce durere la nivelul umerilor.
Manevra Lasegue
Paresteziile sunt asociate cu hipoestezie sau anestezie distala, cu distributie in
“manusa si ciorap”,
Imediat incepe sa se instaleze si deficitul motor ,de obicei simetric si initial mai
accentuat la centuri ,initial la membrele inferioare(parapareza), mersul devenind
dificil, si apoi bolnavul fiind imobilizat la pat,
In majoritatea cazurilor parapareza nu este insotita de tulburari sfincteriene(spre
deosebire de parapareza medulara sau cerebrala),
Apoi deficitul motor urca la membrele inferioare, uneori sare la extremitatea
cefalica( diplegie faciala, oftalmoplegie, tulburari de deglutitie), si abea apoi, in
anumite cazuri prinde muschii respiratori
Sd FISCHER-oftalmoplegie, ataxie, areflexie
Pareza faciala in sd Guillain Barre

Clinica

• In 10-14 zile se atinge maximul bolii, dupa care simptomele se amelioreaza tot
in acelasi interval de timp, disparand in ordinea inversa a aparitiei.

• Cazuri cu evolutie fulminanta:in cateva zile sunt prinsi muschii respiratori,

• Disparitia reflexelor osteotendinoase este specifica !, ea insoteste instalarea

simptomelor sensitive si motorii, si apoi, in perioada de vindecare, reflexele reapar.
Manifestari vegetative

• Exprima prinderea fibrelor vegetative,

• Tulburari de ritm cardiac,tahicardie, mai rar bradicardie, subdenivelare de ST,

10
• Oscilatii ale tensiunii arteriale:hipo/hipertensiune arteriala,

• Inrosirea tegumentelor fetei,

• Transpiratii profuze sau tegumente uscate,

• In doar 15% din cazuri:retentie de urina, dar cateterizarea vezicala de obicei e

necesara doar cateva zile
Diagnostic

• Clinica:parapareza sau tetrapareza simetrica ,ascendenta, insotita de tulburari de

sensibilitate distale(polineuropatice) si de dureri si sindrom radicular(probe de elongatie
radiculara pozitive), cu diminuarea si disparitia ROT,

• Paraclinic:in LCR celularitate normala dar proteinorahie crescuta, exprimand

inflamatia radiculara.

• EMG: scaderea vitezei de conducere (demielinizare), stimularea electrica la nivel

radicular nu recruteaza decat putine unitati motorii( datorita inflamatiei radiculare),

• RMN: RADACINI INFLAMATE!

EMG
Examen LCR:celule normale +proteine crescute
RMN: radacinile inflamate,ingrosate la nivelul conului si a caudei equina
Tratament

• Suportiv: pentru formele autolimitate, fara determinare respiratorie,

• Cand apar tulburarile respiratorii: ventilatia asistata,

• Intubatia si sonda nazogastrica pentru a preveni aspiratia in plamani, cand exista

tulburari de deglutitie severe

• Pareza muschiului trapez(nu poate ridica umarul) exprima riscul parezei

diafragmului si a tulburarilor respiratorii,

• Tulburarile respiratorii diagnosticate inainte de aparitia dispneei prin scaderea

capacitatii vitale la probele ventilatorii si prin scaderea presiunii partiale a
oxigenului(pulsoximetru).
-Traheostomie si ventilatie asistata
-Plasmafereza
11
 Tratament

• In formele grave,sau rapid progresive, sau cu tulburari respiratorii:plasmafereza:

elimina autoanticorpii antimielina care intretin inflamatia radacinii si a nervului,

• Terapia cu imunoglobuline intravenos: blocheaza autoanticorpii: tratament

eficace dar foarte costisitor/in prezent este asigurat gratuit, prin program national!

• Tratamentul cu corticosteroizi nu este eficace in sindromul Guillain-

Barre( ci doar in polineuropatia inflamatorie demielinizanta cronica)

Evolutie

• Boala este autolimitata si in decurs de 3-4 saptamani se remite!

• Daca tabloul clinic dureaza mai mult luni si boala are un aspect fluctuant, cu
recaderi, este vorba de o alta entitate clinica : CIDP(Polineuropatia inflamatorie cronica
demielinizanta),

• CIDP poate raspunde pozitiv la tratamentul cu corticosteroizi, administrati timp

indelungat (2ani), de asemenea se trateaza cu sedinte repetate de plasmafereza sau cu
cure repetate de imunoglobuline intravenos.

12