SCLEROZA MULTIPLA

Scleroza multipla

Sef Lucrari Dr. Hreniuc Catalin

Curs nr 6
Introducere

Scleroza multiplă (SM) este cea mai frecventă afecţiune neurologică a adultului tânăr care
determină invalidităţi majore, cel puţin în ţările Europei şi Americii de Nord (1,2).
Definitie
Scleroza multiplă este o afecţiune cronică a sistemului nervos central (SNC), caracterizată prin
episoade de inflamaţie şi demielinizare focală cu localizări multiple diseminate în timp, şi
printr-un proces de degenerescenţă axonală, la o persoană cu susceptibilitate genetică
pentru boală.
Epidemiologie
Este o boală care debutează la adultul tânăr (20- 40 ani), si este de 2-3 ori mai frecventă la
femei decât la bărbaţi.

Diagnostic clinic si clasificari : Diagnosticul de scleroză multiplă este stabilit folosind

criteriile Mc Donald
Diagnostic clinic
a. anomalii senzitive
• parestezii, adesea sub formă de amorţeli
• dureri
• semnul Lhermitte
b. anomalii motorii
• deficit motor de tip piramidal
• spasticitate
• contracţii spastice (în flexie, în extensie)
c. anomalii vizuale
• nevrită optică (pierderea monoculară a vederii, însoţită eventual de durere şi scotom
central)
d. anomalii cerebeloase
• ataxie, incoordonare
• tremor cerebelos (asociat uneori cu tremor postural)
• dizartrie cerebeloasă
e. anomalii ale funcţiilor trunchiului cerebral
• diplopie
• dizartrie, disfagie, disfonie
• parestezii la nivelul feţei
• pareză facială
• oftalmoplegie internucleară
• nevralgie trigeminală
• vertij
Clasificare
Sunt posibile 3 variante de diagnostic:
1. SM certă
2. SM posibilă: pacient cu tablou clinic sugestiv pentru diagnosticul de SM, care nu a fost
complet evaluat sau a cărui evaluare întruneşte o parte, dar nu toate criteriile necesare
pentru diagnostic.
3. SM absentă.

Criterii de diagnostic
Criteriile Barkhof de diagnostic prin RM
criterii cu valoare predictivă, ce se aplică pacienţilor care se prezintă pentru prima oară la
neurolog, având sindroame clinice izolate, sugestive pentru diagnosticul de SM (7).
Întrunirea a 3 dintre urmatoarele 4 criterii are valoare predictivă pentru instalarea la un
pacient a SM definite clinic (“IRM pozitiv pentru SM”):
1 leziune cerebrala sau spinala Gd-captanta sau 9 leziuni T2 hiperintense cerebrale si / sau
spinale daca nu exista nici o leziune Gd-captanta
1 sau mai multe leziuni cerebrale infratentoriale sau spinale
1 sau mai multe leziuni juxtacorticale
3 sau mai multe leziuni periventriculare

Criterii de diagnostic
Criterii de improbabilitate a diagnosticului
Prezenţa oricăruia dintre următoarele criterii nu exclude diagnosticul de SM, dar îl face foarte
improbabil şi impune investigaţii suplimentare de diagnostic diferenţial:
1. antecedente heredo-colaterale de suferinţă neurologică
2. debut la sub 15 sau peste 55 de ani
3. simptome şi semne sugestive pentru leziune unică a sistemului nervos
4. leziune spinală cu nivel clinic cert
5. sd. spinal pur (fără afectare supraspinală)
6. semne de afectare de neuron motor periferic
7. tablou clinic pur psihiatric
8. tablou clinic de hemiplegie
9. boală continuu progresivă de la debut
10. absenţa benzilor oligoclonale în LCR

Clasificarea formelor de SM funcţie de evoluţia clinică

Forma recurent-remisivă (SMRR)
Forma secundar progresivă (SMSP)
Forma primar progresivă (SMPP)
Forma progresivă cu recurenţe (SMPR)

Forma recurent-remisivă (SMRR)

Se caracterizează prin pusee clinic certe, cu recuperare clinică completă sau incompletă (cu
sechele).
Unele pusee pot să nu aibă deloc recuperare clinică. Între pusee, deficitele neurologice se
datorează acumulării sechelelor, fără progresie clinică.
Recidivă (recurenţă, recăderea sau puseul): semne clinice noi sau reapariţia celor anterioare,
cu durată de minim 24 de ore.
Recidivele tipice se instalează de obicei în câteva zile, durează câteva săptămâni/ luni şi apoi
sunt urmate de remisiune.
3 tipuri de recăderi sunt aproape tipice
în SM:
nevrita optică,
mielopatia (adesea manifestată doar prin sindrom senzitiv cu nivel superior, la care se
asociază în formele mai severe deficit motor de tip paraparetic, mai
rar tetraparetic, cu tulburări de mers şi instabilitate)
anomalii de trunchi cerebral : Modificări ale funcției trunchiului cerebral, care pot afecta
diverse funcții, cum ar fi echilibrul și coordonarea motorie.
Remisunea: recuperarea completă sau parţială (cu deficite reziduale), dar caracterizată prin
lipsă de progresie a semnelor clinice.
După mai multe recăderi, cei mai mulţi pacienţi pot prezenta unele deficite reziduale,
precum: reducere moderată a acuităţii vizuale la un ochi, diplopie, imperfecţiuni ale
mişcărilor conjugate ale globilor oculari, prezenţa reflexelor patologice caracteristice
sindromului piramidal, dificultăţi de mers, scăderea sensibilităţii proprioceptive la membrele
inferioare (în particular cea vibratorie), disurie.
Forma recurent-remisivă de SM (SMRR) este cea mai frecventă formă clinică (60-70%
cazuri); ea apare mai frecvent la femei (F:B = 1,8) şi debutează cel mai adesea în jurul
vârstei de 30 ani.

Forma secundar progresivă (SMSP)

Se caracterizează prin recuperare parţială după pusee şi progresie continuă întreruptă sau nu
de pusee, ocazional cu faze de platou. Reprezintă transformarea tipului recurent-remisiv,
după în medie 10 ani de evoluţie.
Unele caracteristici ale formelor de SMRR pot identifica riscul crescut al anumitor pacienţi de
a evolua către o formă de SMSP: vârsta mai înaintată la debut (peste 35 ani) şi debutul cu
determinări multiple (în special cu tulburări motorii şi sfincteriene); mai mult de două
recăderi în primul an; creşterea frecvenţei recăderilor în ultimii ani de evoluţie a bolii;
remisiune slabă după recăderi; atingerea unui scor EDSS > 3,5 la un moment dat al evoluţiei;
scor EDSS > 3 după primii 3 ani de evoluţie; deficite moderate de tip piramidal; prezenţa unui
mare număr de leziuni la examenul IRM.
In sfarsit, s-a constatat ca eticheta de SM benigna (pacienti cu boala evoluind de peste 10 ani
si care au EDSS 2) este temporara de cele mai multe ori, deoarece 50-70% din pacientii
considerati a apartine acestei entitati dezvolta faza secundar progresiva.

Forma primar progresivă (SMPP)

Se caracterizează prin progresie continuă de la debut, ocazional cu faze de platou şi
ameliorări minore, temporare. Acestă formă are distribuţie relativ egală între sexe,
debutează în jurul vârstei de 40 ani şi afectează mai frecvent şi mai sever, încă de la debut,
măduva spinării.

Forma progresivă cu recurenţe (SMPR)

Caracterizată prin progresie continuă de la debut, dar cu episoade acute de agravare a
tabloului clinic, cu sau fără recuperare completă. Este de fapt o formă particulară în care
poate evolua forma primar progresivă, dar importantă din punct de vedere terapeutic (v. mai
jos).
În funcţie de severitatea clinică, se mai descriu, ca forme particulare de SM, o variantă
malignă (formă rapid progresivă, cu invaliditate severă sau deces în timp relativ scurt de la
debut) şi una benignă (mai mult o apreciere prognostică decât o formă clinică propriu-zisă,
diagnosticată atunci când la peste 10 ani de la debut nu există agravare clinică sau nu s-a
depăşit scorul EDSS de 3).

Clinical features
TRATAMENT
A. Tratamente care modifică evoluţia bolii
A.1. Imunomodulator
A.2. Imunosupresor
B. Tratamentul puseului
C. Tratamentul simptomatic şi recuperator

A. Tratamente care modifică evoluţia bolii

În prezent, pe plan internaţional sunt acceptate ca fiind medicamente care modifică evoluţia
bolii următoarele:
a. imunomodulatoare:
– interferonul beta 1a (REBIF), cu administrare s.c. 3 doze pe săptămână
– interferonul beta 1a (AVONEX), cu administrare i.m. 1 doză pe săptămână
– interferonul beta 1b (BETAFERON, EXTAVIA), cu administrare s.c. 1 doză la 2 zile
– glatiramerul acetat (COPAXONE) cu administrare s.c. câte 1 doză în fiecare zi
b. anticorpi monoclonali: - natalizumab ( TYSABRI ) cu administrare în piv, 1 cură la 4
săptămâni
c. imunosupresoare: – mitoxantrona (Novantrone) : în forma secundar progresivă a SM sau în
cazul eşecului tratamentului imunomodulator.

Contraindicaţii ale tratamentului imunomodulator:

• lipsa criteriilor de certitudine a diagnosticului de SM
• SM formă primar-progresivă
• tulburări psihiatrice, în special depresia medie sau severă (pentru interferon)
• sarcină în evoluţie
• alte afecţiuni: afecţiuni hematologice grave, afecţiuni hepatice grave, neoplazii
• intoleranţă la unul dintre medicamentele imunomodulatoare

Eşecul tratamentului imunomodulator

progresia continuă a bolii sau reacţii adverse severe - in aceste condiţii se iau în considerare:
– întreruperea tratamentului imunomodulator
– schimbarea medicamentului imunomodulator
– asocierea altor medicamente simptomatice
– asocierea corticoterapiei de scurtă durată
– administrarea unui medicament imunosupresor.

Tratamentul puseului
Glucocorticoizii reprezintă indicaţia majoră de tratament al recăderilor în orice formă clinico-
evolutivă de scleroză multiplă, în doze mari administrate
Preparate şi doze:
1. Metilprednisolon în doze mari: 1 gr in p. i.v. în 1- 2 h zilnic timp de 3-5 zile. Cele mai multe
protocoale întrerup apoi brusc corticoterapia. Există însă şi autori care recomandă scăderea
progresivă ulterioară a dozelor cu prednison per os 60-80 mg/zi, 7 zile, cu scăderea a 10 mg
la fiecare 4 zile, timp de 1 lună.
2. Prednisolon oral – studii recente au arătat că şi dozele mari administrate per os ar avea
eficacitate similară.
3. Dexametazona – 8-12 mg p. i.v. la 8-12 ore timp de 3-7 zile, urmată de administrare orală.
4. Prednison – 60-80 mg/zi 7 zile, cu scăderea a 10 mg la fiecare 4 zile, timp de 1 lună.
Eficacitatea lor se manifestă doar pe termen scurt şi nu este influenţată semnificativ de tipul
preparatului, doza sau calea de administrare
Management

Concluzii

Diagnosticul pozitiv al sclerozei multiple (SM) se bazează pe date clinice și imagini IRM,
conform criteriilor stabilite de McDonald și colab., iar investigațiile paraclinice
suplimentare sunt necesare doar în absența certitudinii diagnostice sau pentru diagnosticul
diferențial.
Stabilirea diagnosticului cert al SM implică identificarea formei clinice și evaluarea gradului
de invaliditate utilizând scale specifice (EDSS).
Tratamentul puseului de SM se realizează cu doze mari de glucocorticoizi administrate
intravenos pe termen scurt. Inițierea rapidă a terapiei imunomodulatoare în stadiul de CIS
(sindrom clinic izolat) poate reduce dizabilitatea pe termen scurt și lung. Toate cazurile de SM
cu recurențe remitente (SMRR) necesită un tratament imunomodulator pe termen nelimitat.
SM este o boală cronică, iar tratamentul trebuie menținut pe toată durata vieții. Schimbarea
terapiei poate fi necesară dacă un anumit tip de tratament nu este tolerat sau nu are succes.
Evoluția pacienților trebuie monitorizată clinic și prin IRM, iar ajustările la tratament trebuie
făcute înainte de apariția pierderii ireversibile a funcției neurologice.
Cazurile de SM secundar progresiv (SMSP) necesită un tratament agresiv timpuriu, iar
beneficiile clinice sunt mai mici dacă tratamentul este întârziat. Formele primar progresive de
boală (SMPP) au un răspuns mai redus la tratamentul modificator al evoluției bolii.
Tratamentul simptomatic și recuperator este la fel de important ca și tratamentul modificator
al evoluției bolii pentru îmbunătățirea calității vieții pacientului și familiei sale.