BOLI DEMIELINIZANTE

ale SNC

CONF. UNIV. DR. ROMAN-FILIP CORINA

 CLASIFICAREA AFECTIUNILOR
DEMIELINIZANTE:
• 1. Afecţiuni demielinizante monofazice/focale
• NOA(nevrita optica acuta)=nevrita optica retrobulbara
• Mielita transversă acută (completă şi incompletă)
• Sindroamele de trunchi cerebral (demielinizarea acută in
trunchiul cerebral)
• 2. Sindromul clinic izolat
• 3. Afecţiuni demielinizante monofazice /multifocale
• Encefalomielita acută diseminată şi variantele ei
(encefalomielita post-infecţioasă sau parainfecţioasă;
encefalomielita postvaccinare; encefalomielita pojarului;
encefalomielita varicelei)
• 4. Afecţiuni demielinizante polifazice/multifocale-
scleroza multipla ,neuromielita optica
 Nevrita optică acută (NOA)

• Incidenta - In Suedia si Danemarca – 4-5/100000

locuitori.
• Rasa - Cel mai mult este afectata rasa caucaziana.
• Sex – Raportul F: B= 2:1.
• Varsta - Frecvent sunt afectati pacienti cu varsta
intre 20-45 ani, cu o varsta medie de debut de 30
de ani.
• Factorii genetici - Haplotipul HLA DR 2 este
frecvent intalnit la pacientii care fac nevrita
optica.
• Tablou clinic:
• Triada simptomatica clasica este :
1. Diminuarea AV pana la pierderea temporara vederii,

2. Durere oculara,
Apare de obicei inainte de a aparea afectarea vederii, se
amelioreaza dupa cateva zile . Aceasta durere este
accentuata de miscarile oculare.

O parte a pacientilor isi revin in mod spontan, vederea

incepe sa se amelioreze si ea dupa 2 - 3 saptamani si se
stabilizeaza in decursul urmatoarelor luni.
• 3. Discromatopsie
EXAMINARI PARACLINICE Nevrieta optica :
• 1. Examinarea fundului de ochi – care adesea este
normal.
• 2. Campimetria – Hemianopsie, cadranopsie, scotom
central si paracentral si hemianopsie orizontala.
• 3. Plansele Ishihara – se folosesc pentru evaluarea
vederii colorate si astfel evidentierea discromatopsiei.
• 4. Reactivitatea pupilara la lumina – pupila isi
pierde reactivitatea normala si nu se mai
contracta in prezenta unui stimul luminos.

• 3. Rezonanta magnetica nucleara – zone de

de hipersemnal la nivelul nervului optic afectat.
• 4. Analize serologice – utile pentru detectarea unor
anticorpi specifici proceselor autoimune
demielinizante astfel anticorpi antinucleari, enzima de
conversie a angiotensinei, mutatia ADN mitocondrial
pentru a exclude alte cauze de neuropatie optica.
• 5.Analiza LCR: benzi oligoclonale, cresterea sintezei si
a indexului Ig G crescut riscul de a dezvolta SM.
• 6. Teste de inflamatie.
• 7. Potentiale evocate vizuale
• Diagnosticul diferential se face cu:
• - alte neuropatiile optice ischemice acute
• - ocluzia arterei retiniene,
• - glaucom acut cu unghi închis,
• - dezlipirea de retină sau hemoragia la nivelul ei
• - maculopatie

• Tratamentul : se face cu metilprednisolon (1 g intravenos/zi) timp

de 3-5 zile, urmat de prednison (1mg/kg/zi) timp de 10 zile
determinand o recuperare rapidă a vederii, dar nu şi o îmbunătăţire pe
termen lung a acesteia.

• Prognosticul:
• - in primii 2 ani dupa diagnosticarea NOA - 20% dezvolta SM
• - in 5 ani – cca 40%
• - in 10-15 ani- 50-80%
 Mielita transversă acută (MTA)

• Incidenta: 1-5/1000000 locuitori

• Etiologie:
• - postinfectioasa –Virala: herpes simplex, herpes zoster,
citomegalovirus, Epstein-Barr , enteroviruses, poliomielita,
Coxsackie, virusul varicela-zoster, virusul rabiei,Bacteriana:
Mycoplasma pneumoniae, streptococ, stafilococ auriu, sifilis,
tuberculoza
• -asociat bolilor autoimune sistemice : LES, Sarcoidoza,
sindromul Sjogren, SM,
• - vasculara: tromboza de artera spinala, vasculita secundara
abuzului de heroina, malformatie arteriovenoasa spinala
• - postvaccinala: post vaccin antirabie, antitifos, antivariola
• Tablou clinic:
• - dupa evolutia in timp avem 3 tipuri: mielita
acuta (cu tablou clinic complet in cateva ore-
zile), mielita subacuta ( cu tablou complet in 2-
6 saptamani) si mielita cronica (cu un tablou
complet la peste 6 saptamani).
• - 45% din pacienti au o evolutie acuta a
simptomelor in primele 24 ore;
• Exista doua sindroame clinice importante :
MTA completa si MTA incompleta.
• MTA completa
• - poate aparea la 1-4 saptamani dupa o infectie virala
• - Clinic avem initial dureri sub forma de centura,
ulterior parapareza sau tetrapareza, diminurea
sensibilitati tactile, vibratorii, mioartrokinetice sub
nivelul medular afectat si o zona de hiperestezie
exteroceptiva in banda la nivelul zonei medulare
afectate, areflexie, tulburari sfincteriene vezicale si
rectale si febra .
• In MTA incompleta apar tulburarile de sensibilitate
sub nivelul medular afectat asociate cu un deficit
motor frust, semnul Lhermitte, iar febra este in
general absenta.
• Explorari paraclinice:
• IRM spinal – poate fi normal sau poate evidentia o
zona de hipersemnal in secventa T2 ponderat.
• Analiza LCR evidentiaza o pleiocitoza.(cresterea
numarului de elemente ,normale fiind 3/mm3)
• Uneori apare o sinteza Ig G intratecala sau benzi
oligoclonale.
• Electroneurografie: undele F (in cazul suspiciuni
privind implicarea radacinii in cadrul unei
mieloradiculite)
• Biologic: VSH, semne de inflamatie.
• IRM cerebral- pentru confirmarea sau infirmarea
diagnosticului de SM.
• Dignosticul diferential se cu afectiunile ce determina
compresia acută a măduvei:
– tumori
– abces
– hernie de disc
– stenoza
– infarctul medular – apare deficit motor si tulburari ale sensibilitati
exteroceptive cu pastrarea celei proprioceptive sau vibratorii.
• Tratament:  
• Se administreaza metilprednisolon (1 g/zi intravenos timp
de 3-5 zile) urmat de 14 zile de prednison la pacienti cu MTA
completa cu deficit motor important. La cei cu MTA
incompletă nu se administreaza corticosteroizi, decât dacă
deficitul motor este atât de important încât interfera cu
desfăşurarea activităţilor zilnice.
 SINDROMUL CLINIC IZOLAT (SCI)

• Termenul de “sindrom clinic izolat” este folosit sa

descrie un episod neurologic care dureaza cel
putin 24 de ore si este cauzat de inflamatia si
demieinizarea intr-una sau mai multe zone ale
sistemului neros central.
• Manifestarea clinica a SCI,ar putea fi SM(scleroza
multipla), dar nu indeplineste criteriul de
diseminare in timp –necesar ptr.dgn SM.
• SCI-este urmat de recuperare completa sau
incompleta,si nu este insotit de infectie sau febra.
• Exista 2 tipuri de SCI :
• Episod monofocal - cand pacientul are un singur
semn neurologic – de exemplu un atac de nevrita
optica- fiind cauzat de o singura leziune.
• Episod multifocal - cand pacientul are concomitent
mai multe semne sau simptome neurologice- cauzat
de mai multe leziuni de exemplu atacul de nevrita
optica asociat cu deficit motor unilateral- cauzat de
mai multe leziuni,cu localizare diferita.
• Tablou clinic:
• - un episod clinic al NOA, MTA incompletă sau al
sindromului de trunchi cerebral
• - două sau mai multe leziuni periventriculare sau
leziuni ale substantei albe la IRM cerebral
• - absenta altor afectiuni care sa explice simptomele
neurologice.

• Explorari paraclinice:
• IRM cerebral- releva leziuni de demielinizare.
• Analiza LCR- evidentiaza benzi oligoclocale si o rata de
sinteza crescuta de IgG intratecala.
 SCLEROZA MULTIPLA

• Afecţiune autoimună inflamatorie

demielinizantă/degenerativă multifocală primară a
SNC, la care se adaugă leziuni axonale, indusă de
factori din mediul extern încă necunoscuţi, la
adulţii tineri susceptibili din punct de vedere
genetic.
• Este cea mai frecventă dintre afecţiunile
demielinizante ale SNC, cu afectarea predominantă
a adultului tânăr
• Debutul maxima incidenta (70-80%)-intre 20-40
ani,
• Etiologia
• Până în prezent nu a fost identificată o cauză a
acestei boli.
• Există discuţii în continuare despre caracterul
primar al procesului patologic: unii susţin
scleroza multiplă drept boală demielinizantă
primară, iar fenomenul degenerativ secundar;
pe când alţii considera această boală drept
una neurodegenerativă primară, iar
demielinizarea apare numai ca epifenomen.
• Exista o prevalenta mai mare a SM in zonele cu
clima temperata,in Romania,prevalenta e
medie spre mare
• Factorul genetic-exista o predispozitie genetica pentru boala:
-antigenele HLA-DR2,DW2- ptr. forma recurent-remisiva si antigenul HLA-
DR 4,pentru forma primar progresiva

• Factorii de mediu:
• agentii infectiosi implicati :Epstein Barr virus1,2 ,alte virusuri:
(cytomegalovirus, human herpesvirus 6, endogeneous retroviruses3?)

• Tot ca si factor de mediu implicat posibil in patogeneza SM,este

hipovitaminoza D,cauzata de lipsa expunerii la radiatiile UV..explicata prin
latitudinea geografica (incidenta crescuta a bolii in zonele temperat
continentale)

• Fumatul...factor de risc posibil prin radicalii liberi neurotoxici

• Preponderenta a bolii la femei,dar cu severitate mai mare la barbati(riscul

de 1,5-2x mai mare la femei)
• Mecanismele imunopatogenetice: sunt complexe şi
dinamice. S-au identificat antigene inductoare ale cascadei
autoimune:
• - PBM (proteina bazică mielinică)
• - MOG (glicoproteina mielinică oligodendrolitică)
• - PPL (proteina proteolitică)
• Aceste antigene rezultă din agresiunea inflamatorie a SNC
prin viruşi, bacterii şi alţi factori neidentificaţi.
• Există celule prezentatoare ale antigenului (APC):
– macrofage
– celule β
 care exprimă pe suprafaţa lor părţile imunogene ale
antigenului şi sunt în strânsă legătură cu complexul major de
histocompatibilitate (CMH).
 MECANISME PATOGENICE IN SM
• Boala autoimuna cu implicarea imunitatii celulare si
umorale
• Antigenul,in singele periferic,este “prezentat” limfo-
citelor T(CD4-LT hepler),care se diferentiaza in periferie in
LTh1 si LTh2
• LTh1 produce citokine proinflamatorii,(interleukina 2,
IL 12,interferonul gama,factorul alfa de necroza
tumorala(TNalfa),care produc activarea macrofagelor
• Limfocitele Th2,produc citokine antiinflamatorii,IL-4,
IL-5,si IL-10,ele au efect reglator,dar si de activare a LB in
producerea de imunoglobuline
• Bariera heamtoencefalica(BHE),la nivelul endoteliului
capilar,este in mod normal “impermeabila”ptr.celulele
din torentul sanguin
• In timpul raspunsului inflamator ,TNF alfa si IFN gama,
induc la nivelul endoteliului BHE molecule de adeziune (VCAM si
ICAM),care cresc pemeabilitatea BHE pentru
celulele T activate.

• Dupa ce limfocitele T si alte celule imune s-au raspindit in

substanta alba a SNC,raspunsul imun este centrat asupra
complexului mielinic

• Anticorpii secretati de limfocitele B,actioneaza asupra

proteinei bazice mielinice,dar si asupra proteinei
oligodendrocitelor.

• Efectul combinat al anticorpilor,citokinelor proinflamatorii,

complementului,si macrofagelor,conduc la distructia mielinei
neuronale si la leziuni oligodendrogliale.
 Placile demielinizante marca a procesului
patologic in SM
• Placile demielinizante-rotunde sau ovalare sunt
dispuse in substanta alba cerebrala in SNC:
-la nivelul nv.optic
-periventricular
-trunchiul cerebral
-cerebel
-maduva spinarii
 Patologia axonala
in scleroza multipla

• a fost descrisa in detaliu cu mai mult de 130 ani in urma

• SM este o boala in care apare procesul demielinizant,cu pastrarea
integritatii axonale
• exista leziuni axonale,care se produc odata cu debutul
demielinizarii;ele sunt direct proportionale cu gradul de infiltrarea
al macrofagelor
• remielinizarea este un proces protectiv,previne pierderea definitiva
a axonilor.
• distructia completa a axonului determina deficitul clinic permanent
si nu placa in sine;astfel procesul de remielinizare explica
recuperarea partiala sau totala a deficitului dupa o acutizare a bolii.
Systemic Immune
Compartment
• Tabloul clinic
• Scleroza multiplă este o boală cu evoluţie (cel mai frecvent)
în pusee şi remisiuni, dar cu elemente de progresivitate
continuă în timp.  
• Aspectele clinice care definesc tabloul clinic al SM sunt:
• PUSEUL care este definit prin apariţia unor semne şi
simptome neurologice subiective sau obiective cu durată
de cel puţin 24 de ore, sau prin agravarea şi reapariţia unor
simptome care au regresat şi s-au stabilizat de cel puţin o
lună.
• REMISIUNEA reprezintă o ameliorare de cel puţin o lună a
unor semne şi simptome neurologice, care au durat cel
puţin 24 de ore.
• PROGRESIA corespunde unei evoluţii a bolii caracterizată
prin handicap, cu accentuarea semnelor existente şi fără
• Formele clinice-evolutive ale bolii sunt:
• Scleroza multiplă formă recurent – remisivă (SM-RR) sau cu pusee
şi remisiuni
• Scleroza multiplă forma secundar – progresivă (SM-SP) atunci când
după o perioadă de evoluţii cu pusee, semnele şi simptomele bolii
nu se mai ameliorează după pusee, având tendinţa de agravare
progresivă.
• Scleroza multiplă fromă primar-progresivă (SM-PP) când pacienţii
au de la început o agravare permanentă, progresivă a semnelor şi
simptomelor bolii fără perioade de ameliorare.
• Scleroza multiplă forma progresivă cu recurenţe (SM-PR), în care
pe fundalul unei insidioase agravări ale semnelor şi simptomelor,
apar pusee care duc la deterioarea rapidă a stării clinice, urmată
de ameliorare, dar care nu duce la revenirea anterioară a puseului.
• Boala poate debuta monosimptomatic (45%)
sau polisimptomatic (55%).
• Monosimptomatic: - nevrită optică
- parestezii
- deficite motorii
• după care urmează alte recăderi cu
completarea tabloului clinic.
• Polisimptomatic: - pacientul prezintă de la
debut deficite motorii asociate cu parestezii
sau vertij, sau tulburări de echilibru sau
tulburări de sfincteriene
• Deficitele motorii – de obicei se instalează gradual, la
început un membru inferior, apoi celălalt, bolnavii
constatând o dificultate la mers.
• Membrele superioare sunt afectate mai târziu şi în
grad mai mic
• Sindromul piramidal se completează rapid cu
instalarea spasticităţii, exagerarea ROT, apariţia
clonusului şi a semnelor patologice.
• Tulburările sinestezice – Bolnavii se plâng de o paletă
largă de parestezii (furnicături, înţepături, amorţei...)
La început paresteziile pot să remită, apoi, în fazele
cronice ale SM devin permanente.
• Tuburările cerebeloase – pot fi prezente atât la
debutul bolii, cât şi în stadiile avansate.
• Mersul este titubant, ezitant, de tip ebrios
(spastic-cerebelar), tipic pentru SM.
• Vocea este sacadată, scadentă, necontrolată şi
explozivă.
• Semnele cerebeloase au o semnificaţie
prognostică nefavorabilă.
• Tulburări vestibulare – vertijul poate fi întâlnit la
aproximativ 60% dintre bolnavi. Nistagmusul
este prezent aproape la majoritatea bolnavilor.
• Tulburări ale sistemului oculomotor –
oftalmoplegie intranucleară anterioară şi
posterioară este cea mai frecventă patologie
oculomotorie a pacientului cu SM (≈ 30% dintre
bolnavi).
• Tulburările vizuale – Nevrita optică este
manifestarea cea mai frecventă în SM. Defectul
cel mai frecvent al câmpului vizual este
scotomul central, iar la examenul fundului de
ochi-aspect normal la debutul bolii,cu timpul
apare decolorarea temporala a papilei nervului
optic.
• Tulburări sfincteriene – de obicei la debutul
bolii aceste tulburări sunt rare; apoi, în cursul
bolii devin foarte frecvente (60-70%).
• Tulburări psihice:
- tulburări nevrotice
- tulburări cognitive
- depresia
- euforia (optimismul exagerat al bolnavului
cu SM)
- stările demenţiale (în stadiile avansate ale
bolii)
• Alte manifestări clinice:
• Rar: - fenomene extrapiramidale
- paralizia nervilor cranieni (nervul facial, nervii
bulbari)
- crize epileptice
• După 5 ani de la debutul bolii:
- sindrom piramidal (85%)
- sindrom senzitiv (80%)
- sindrom cerebelar (70%)
- sindrom de trunchi cerebral (65%)
- tulburări sfincteriene (55%)
- tulburări vizuale (50%)
• Criteriile de diagnostic pentru SM:
• CRITERIUL TEMPORAL: pacientul trebuie să fi suferit
cel puţin două episoade de manifestări neurologice
asociate cu boala demielinizantă, sau să fi avut un
curs progresiv al bolii pe o durată de minim 6 luni.
• CRITERIUL ANATOMIC: pacientul trebuie să prezinte
cel puţin 2 leziuni ale substanţei albe, separate din
punct de vedere al dispunerii anatomice în SNC,
evidenţiate prin IRM sau potenţiale evocate.
• CRITERIUL DE EXCLUDERE: trebuie să nu existe nici o
altă explicaţie pentru simptomele şi semnele
pacientului.

Prezentare clinică
 ≥2 pusee; semne clinice
obiective pentru 2 sau mai
multe leziuni sau semne
clinice obiective pentru o
leziune asociată cu semne
anamnestice justificate pentru
un puseu anterior
 ≥ 2 pusee; semne clinice
obiective pentru 1 leziune
1 puseu; semne clinice
obiective pentru  ≥2 leziuni
Date adiționale, necesare diagnosticului de
scleroză multiplă
Niciuna
Diseminare în spațiu, demonstrata prin:  ≥ 1 leziune în T2
în cel puțin 2 din 4 regiuni ale SNC, tipice pentru
SM(periventriculară, juxtacorticală, infratentorială sau
medulară); sau, se așteaptă un ulterior puseu, implicând
alte localizeri în SNC
Diseminarea în timp, demonstrată prin: prezența
concomitentă a leziunilor asimptomatice gadolinium
captante si noncaptante în orice moment; sau , o nouă
leziune în T2 sau/și gadolinium –captantă pe IRM de
monitorizare, idiferent de momentul apariției acesteia, cu
referire la explorarea imagistică de bază; sau, se așteaptă
cel de-al doilea puseu
 Date adiționale, necesare diagnosticului de
Prezentare
scleroză multiplă
clinică
1 puseu; semne
clinice obiective Diseminare în timp și spațiu, demonstrată prin: pentru
pentru 1 leziune DIS:  ≥ 1 leziune în T2, în cel puțin 2 din 4 regiuni ale
(sindrom clinic
izolat) SNC, tipice pentru SM(periventriculară, juxtacorticală,
infratentorială sau medulară); sau , se așteaptă cel de-al
doilea puseu, implicând alte localizări în SNC; Pentru DIT
: prezența concomitentă a leziunilor asimptomatice
gadolinium captante și non-captantante în orice moment;
sau o nouă leziune în T2 sau/și gadolinium –captantă pe
IRM de monitorizare, idiferent de momentul apariției
acesteia, cu referire la explorarea imagistică de bază; sau,
se așteaptă cel de-al doilea puseu
Prezentare Date adiționale, necesare diagnosticului de scleroză
clinică multiplă

Progresia Progresie a bolii timp de 1 an (documentată

neurologica retrospectiv sau prospectiv), plus 2 din
insidioasă, următoarele 3 criterii: (1) semne pentru DIS în
sugestivă creier , bazată pe ≥1 leziune în T2 în regiunile
pentru caracteristice pentru SM (periventriculară,
SM(SM-PP) juxtacorticală, infratentorială sau medulară); (2)
semne entru DIS în măduva spinării , bazată pe
≥2 leziuni în T2 medulare; (3) LCR
pozitiv(semne izoelectrice focalizate ale benzilor
oligoclonale și/sau indexul IgG mărit)
• Examinări paraclinice
• Rezonanţa magnetică (IRM)
• IRM este metoda neinvazivă cea mai sensibilă pentru
diagnosticul corect al SM.
• În secvenţele T1: - leziunile apar în hiposemnal, aşa
numitele „găuri negre” – „black holes”
- cu cât intensitatea de hiposemnal
este mai accentuată la nivelul acestor leziuni, cu atât
leziunea este mai veche
• În secvenţele T2: - leziunile apar în hipersemnal
- este secvenţa cea mai sugestivă
pentru diagnosticul SM
• În secvenţele T2 FLAIR: - leziunile apar în hipersemnal
mai vizibile din cauza scoaterii semnalului intens al
sistemului ventricular şi al spaţiului subarahnorahidian al
LCR
IRM CEREBRAL IN SM
• Examenul LCR
• - LCR este limpede, incolor, cu un număr mic de celule
< 5 cel/mm3 şi rareori depăşeşte 50 cel/mm3
• - proteinele în LCR sunt de obicei normale, sau
rareori, crescute
• - glucoza normală în LCR
• - nivelul total al IgG în LCR este crescut la 80-90%
dintre pacienţi
• - BENZI OLIGOCLONALE!!
• În acelaşi timp, trebuie ştiut că modificări similare în
LCR apar si în alte afecţiuni inflamatorii înafară de SM.
• Diagnosticul diferenţial
• Unul din 20 de bolnavi care au criteriile de diagnostic
pentru SM pozitive, nu au SM. De aceea este important să
cunoaştem patologiile asemănătoare SM (clinic,imagistic
şi laborator).
• Scleroza multiplă trebuie diferenţiată de:
– lupusul eritematos sistemic
– boala Sjogren
– boala Lyme
– vasculita SNC
– afecţiunile cerebrovasculare
– Neurolues
– Sarcoidoza
– tumori
– complicaţii virale ale SNC
• Tratamentul in scleroza multipla: 

I. Tratamentul puseelor
-Corticoterapia
-Plasmafereza
II. Tratamentul de fond (Imunomodulator)
-Imunoreglator
-Imunosupresor
III. Tratamentul simptomatic
IV. Terapia fizică recuperatorie şi
ocupaţională
• Corticoterapie
• - se administrază pe termen scurt
- reduce durata unui atac
- nu este eficientă în SMPP, SMSP
• IN SM: MECANISMUL DE ACTIUNE AL
GLUCOCORTICOIZILOR
• Scaderea productiei de
citokine,leucotriene,implicate in inflamaie
• Inhiba productia de citokine proinflamatorii(IL-1,
IL-2,IL-6 si interferon gama.)
• Inhiba permeabilitatea BHE
TERAPII IMUNOMODULATOARE – DE RECONSTRUCTIE
IMUNA

• Singurul tratament modificator al evolutiei bolii eficient

aprobat la pacientii diagnosticati cu scleroza multipla, pe
plan intern si international, este cel imunomodulator,

• Acest tip de tratament este unul de preventie secundara

a invalidarii severe (fizice si mentale) la pacientii cu
scleroza multipla , intrucat in aceasta afectiune, nu se
cunoaste in prezent un tratament curativ.
Evolutia in timp a tratamentului imunomodulator in SMRR
 TRATAMENTUL IMUNOMUDULATOR IN SM
• Are rolul de a incetini evolutia bolii,reduce rata puseelor
• INTERFERONUL BETA –in tratamentul SM
Se utilizeaza interferonul beta 1a si interferonul beta 1b
• Nu traverseaza BHE,efectul lor asupra SNC,este indirect
prin intermediul limfocitelor T si macrofagelor,
• Interferonul beta 1a- (Avonex se adm.1 f imsc/sapt,
la pacientii cu SM RR-recurent-remisiva)
-Rebif,se adm.sc de trei ori/sapt,
in forma recurent-remisiva a bolii).
• Interferonul beta 1 b-(Betaferon se adm sc ,la fiecare doua
zile,in forma recurent remisiva si secundar progresiva a bolii.
• Glatiramer acetat
• Mecanismele de acțiune nu sunt pe deplin cunoscute
însă probabil sunt legate de efectele antiinflamatorii
promovate de limfocitele T CD4+ Th2 glatiramer acetat
reactive. Acestea se acumulează în SNC și eliberează
citokine anti-inflamatorii. Glatiramer acetatul se
administrează subcutan în doză de 20 mg o data pe zi.
• Aplicarea acestui tratament pacienților cu SM RR a arătat
reducerea semnificativă a ratei recidivei anuale dar și
reducerea activității leziunilor RMN gadolinium pozitive.
În cazul pacienților cu sindrom clinic izolat și leziuni
RMN silențioase, tratamentul cu glatiramer acetat a
prelungit apariția unui puseu de SM sau a unor noi
leziuni
• Imunoglobulinele
• - sunt preparate din plasmă umană şi conţin
peste 95% IgG, sub 2,5% IgA, restul fiind IgM
• Scheme de tratament:
- i/v în doze zilnice de 0,4 gr/kg corp timp de
cinci zile, urmate de alte 6 doze de 0,4 gr/kg corp
din două în două săptămâni [4]
Rezultate:
- s-a obţinut atât reducerea ratei puseelor în
SMRR (apropiată de cea a Interferonului β), cât şi
diminuarea deficitului motor la cazurile cu SMSP.
• Tratament imunosupresor
 
• Azatioprina (IMURAN)
 
• - folosită în doze de 2 – 2,5mg/kg/zi
- este indicată atunci când terapia cu Betaferon
nu este disponibilă, sau în asociere cu aceasta
- pare a avea efect în reducerea ratei puseelor şi
mai puţin dovedit în prevenţia dizabilităţii din SM
- s-au notat efecte adverse importante ce pot opri
tratamentul (neoplazii secundare, pancitopenii...)
• Mitoxantrone (NOVANTRONE)
 
- preparat folosit iniţial în tratamentul
neoplaziilor maligne
- este indicat ca terapie de inducţie la pacienţi cu
SM SP,sau ca tratament alternativ (de salvare) la
cei ce nu răspund la Betaferon sau Copaxone
Doze recomandate: - 12 mg/m2 i/v repetat la
trei luni timp de doi ani (utilizare limitată din
cauza cardiotoxicităţii – insuficienţă cardiacă
severă)
• Natalizumab
• Natalizumab este un anticorp monoclonal împotriva
integrinei-α4, blocand interacţiunea cu liganzii. Acest
tratament previne aderarea leucocitelor activate de
endoteliu, inhiband astfel migrarea celulelor inflamatorii
în SNC. Natalizumab se administrează iv în doză de 300
mg la 4 săptămani.
• Studiile de fază III pe SMRR, au demonstrat că
monoterapia cu natalizumab reduce rata de recidivă
anuală cu 68%, rata de progresie a dizabilităţii cu 54% şi
numarul leziunilor RMN gadolinuim pozitive cu peste 90%.
• Tratamentul cu natalizumab este de obicei bine tolerat,
însă aceste medicament este asociat cu riscul crescut de
a dezvolta leucoencefalopatie multifocală progresivă
• Alemtuzumab
• Almetzumab este un anticorp monoclonal
recombinat direcţionat împotriva antigenului
de suprafaţă CD52 pezent la nivelul
limfocitelor T şi B. Acest preparat se
administrează iv în două etape de tratament.
În prima etapă se administrează 12 mg de
alemtuzumab pentru 5 zile consecutive(doza
totală 60 mg), în a doua etapă, 12 mg/zi timp
de 3 zile consecutive(doza toatala 32 mg) după
12 luni de la debutul tratamentului.
 Este NMO sau nu o formă distinctă de boală
demielinizantă a sistemului nervos ?

Neuromielita optica – boala Devic este o afecţiune rară,

demielinizantă, mediată imun, a sistemului nervos central, ce
afectează predilect maduva spinării şi nervii optici.

Cauze de confuzie cu scleroza multiplă sau cu alte boli

demielinizante autoimune:

• semne clinice asemanătoare;

• susceptibilitatea pacienţilor cu NMO de a exprima un număr
variat de autoanticorpi.
 Epidemiologie- insuficient cunoscută
 predomină la femei (80-90 %); 3-1

 este prezentă în toată lumea ( nu predomină în zona temperatî şi la

caucazieni) cu o frecvenţă mai mare la africani şi la asiatici;

 rară în Vest (1 caz din 200 cazuri de boli demielinizante în UK);

 din copilărie până în decada a IX-a;

 debut ~ 29 ani (1-54 ani) – forme monofazice şi 39 ani (6-72 ani)

pentru formele cu recăderi;

 susceptibilitatea genetică este doar sugerată: alele HLA-DPB1*0501

mai frecvent asociate cu Devic decât HLA-DRB1*1501 în SM.
 Aspecte clinice
Forme clinice evolutive:

• Tipul monofazic ( 20 %):1 episod de nevrită şi 1episod de

mielită (simultane sau succesive indiferent de ordine).
• Tipul cu recăderi (mai frecvente decât în MS, survin în
ciorchine şi pot varia ca număr de la 1atac la 10 ani la 10
atacuri pe an).

Caracteristici predictive pentru recăderi:

• sex feminin;
• vârstă mai înaintată la debut;
• interval de timp lung între evenimentele ( 3 luni);
• prezenţa altor fenomene autoimune sistemice.
 Anticorpii antiaquaporin 4 cheia diagnosticului ?

 Specificitate 94%; sensibilitate 99% prin combinaţia a cel

puţin 2 noi criterii secundare de diagnostic.

 Utilitate:
• - accelerarea diagnosticării şi instituirea precoce a trata-
mentului imunosupresiv;
- evaluare prognostică (66% recădere în interval de ~ 1 an).

 Lărgirea spectrului clinic

 Diferenţe semnificative între B. Devic şi Scleroza multiplă

Caracteristică b. Devic Scleroza multiplă

Afectare multiplă a SNC rară frecventă
Atacuri bilaterale frecvent rar
Benzi oligoclonale în lcr Rar (15 %) > 90 % cazuri
RMN – leziuni medulare Centrale, > 3 Periferice, <2
segmente segmente
RMN –leziuni în substanţa Rare, nespecifice frecvente
albă cerebrală
Aspect “mielită transversă” 20 % cazuri rar
Edem - RMN frecvent mai rar
Necroză şi cavitaţie mai des mai rar
Hiperalbuminorahie mai des mai rar
 Tratament
Fundamentare: serii mici de cazuri, absenţa trialurilor.
Scopuri:
• Tratarea atacului acut
• Profilaxia atacurilor viitoare
• Prevenirea complicatiilor medicale, recuperare

Tratarea atacului acut

1. Corticosteroizi: Methyl prednisolon 1000mg I v - 5 zile +
corticoterapie orala
2. Plasmafereza (forme evolutive sau rezistente la
corticoizi)
Profilaxia
3. Azathioprine (2.5-3.0 mg/kg/d) + prednison (~1mg/kgzi).
4. Mycophenolate mofetil 2000 mg /zi + prednison
5. Rituximab (anticorp monoclonal chimeric anti-CD20 )
6. Mitoxantrone
7. Imunglobuline iv
8. Cyclophosphamida
Va multumesc!